不適合輸血を防ぐための検査（適合試験）には、 ABO 血液型検査、Rho（D）の抗原および受血者側 の不規則抗体スクリーニングの各検査と輸血前に行 われる交差適合試験（クロスマッチ）があります。 ここで実施の方法に言及しています。1）には患 者さんの血液型と不規則抗体の検査について、2） の（1）には「患者検体の採取」について書いてあり ます。下線はすべて私が引いたところです。ABO 血液型検体とは別の時点で採血した検体を用いて交 差適合試験を行うと書いてあります。これは、採血 時の患者誤認などによる過誤を防ぐために必要なこ とで、患者さんの検体の二重検査ということになり ます。 次に輸血用血液の選択についてです。まず、患者 と ABO が同型の血液を用いるということ。次に内 川さんのお話にもありましたが、患者さんが臨床的 に意義のある抗体を持っている時は、対応する抗原 を持たない血液（赤血球製剤）を用いるということ です。 スライド 3 スライド 4 スライド 5 次に術式のところで、いよいよ主試験、副試験と いう言葉が出てきます。ここには「主試験は必ず、 実施しなければいけない」とあります。 ここで「主試験が不適合である血液を輸血に用い てはならない」とあります。前席のお話と関係あり ますが、「臨床的意義のある不規則抗体により主試 験が不適合」と書いてあります。これは受血側の不 規則抗体のことです。輸血する製剤の赤血球が直接 抗グロブリン試験が陽性だからといって、使えない という理由はここには書いてありません。患者さん 側の抗体が問題となるわけです。 ここで交差適合試験の省略が出てきます。副試験 の省略の対象は赤血球濃厚液だけではなく、全血も 含まれています。赤血球濃厚液と全血の使用時に、 条件としてドナーさん側の血液型検査、間接抗グロ ブリン試験を含む不規則抗体検査が陰性である場 合、副試験は省略してもいい。ただしその真ん中の 囲んでいるところが大切なことで、「かつ患者の血 液型検査が適正に行われていれば」ということです。 スライド 6 スライド 7 スライド 8
第７回 東京都輸血療法研究会 第７回 東京都輸血療法研究会 また、大量輸血時の適合血にも、交差試験につい て言及している部分があります。「主試験を行って、 ABO の血液型の間違いだけは起こさないように配 慮する」。これが最も大切なことです。 おさらいになりますが、なぜ「副」試験と呼ぶのか、 わかっているお話を再度させていただきます。 主試験は、患者さんの血清中の抗体に対する輸血 製剤の赤血球抗原が反応しないかどうかを見る検査 です。その抗体で一番問題になるのは、抗Ａ抗体と 抗Ｂ抗体です。次に、先ほど臨床的に意義があると いう説明のあった不規則性抗体です。それらの抗体 がある患者さんに、対応する抗原を持つドナーさん の赤血球が入ってしまうと、溶血が起きて重篤な副 作用になる可能性があるわけです。 主試験が不適合の場合、輸血された赤血球に対す る充分な抗体が受血者側にあること、また、血液型不適合な輸血赤血球の抗原刺激により、免疫抗体の 産生が増し、さらに溶血が進むことになります。 一方、副試験のほうは Minor Test です。患者さん（受血者）側の赤血球抗原に対するドナー血漿中の 抗体が入った時に、抗体量が少ないということと、その受動抗体はただちに血漿で希釈されてしまって、 抗原抗体反応があっても、赤血球が著しく血管内で溶血するものではないということです。 ドナー血漿中の抗体は受動抗体ですから、入った抗体は受血者血漿中から消失していきます。IgM の 半減期は 5 日間、IgG でも 21 日間です。 「主」「副」という日本語から想像する英語は多分「main」と「sub」だと思うのですが、実はそうで はなくて、major と minor、主要なほうと重要でないほうというものです。副試験はマイナーなテストです。 スライド 9 スライド 10 赤血球輸血でどれくらいの血漿量が入るのか、具 体的に量で考えてみましょう。Hct（ヘマトクリット） 20％、ヘモグロビン７g/dL の患者さんが、赤血球 濃厚液（RCC − LR）を２u 輸血する場合、患者さん の体重が 50kg の例では、循環血漿量は約 2800mL となります。400mL 由来の RCC − LR を１バッグ輸 血すると、この中のドナー血漿量は計算上 2.4mL し かありません。体の中にドナーの抗体が入っても、 1000 倍以上に希釈されます。しかも、これは受動 抗体で、徐々になくなります。 こちらの表は当院で、実際に期限切れの RCC − LR が出るたびに、タンパク量として測った数です。タ ンパ除去率でいうと、もう平均して 94％という素 晴らしい成績になっています。 副試験を実施して反応したということで、それを 使用せずに血液センターにお返しすることではなく て、輸血の不適合の副作用を防ぐということでは、 実は私はこの５番あるいは６番のほうがより重要で はないかと考えます。 これは採血時の患者さんの取り違えを見つけると いうことで、ラベルを間違って貼ってしまったとか、 別の患者さんのところに行って採ってしまったとい スライド 11 スライド 13 スライド 12
過誤防止の例ですけれども、当院では、このスラ イドのような手順で採血時の確認をしています。検 体ラベルには、このように採血者の名前を記入して います。 こちらは輸血管理用のシステムです。このように、 システムを使って前回検査歴との違いを照合するこ と、あるいは患者さんと輸血する製剤との血液型を 照合するということができます。 ヒューマンエラーの防止には、このようなシステ ムは不可欠です。 次に、例えば物の管理として、検査試薬が果たし て本当に正しく反応しているかという精度管理を行 います。 あるいは血液製剤を正しい温度の保冷庫で保管が できているかということをチェックするなど、患者 さんの輸血の安全を守るためにやるべきことは複数 あります。 スライド 14 スライド 16 スライド 15 このスライドが、実際に慶應病院で検査した件数 ですが、記録が残っている期間で主試験だけ行って いる検体数はこれだけあります。これは間接抗グロ ブリン法の主試験だけ実施している数です。生食法 の室温での判定はしていません。 この９年半で、主試験のみのクロスマッチ件数は 10万件を超えました。毎年慶應におそらく7,000バッ グから 8,000 バッグの赤血球製剤が供給されていま すが、すべて副試験を省略しています。そのために 起こった副作用はありません。この 10 年間の実患 者数で、おそらく２万 5000 人くらいの患者さんが 当院で輸血を受けています。それで、副試験を省略したことによる副作用は１件もありません。 まとめとして、今回赤血球製剤について説明しま したけれども、クロスマッチにおいて副試験を省略 することは、その判断に何ら影響のあるものではあ りません。副試験を実施するということは、実は検 査を２倍しているということです。人手も時間も試 験管も試薬も２倍かけているということです。これ を主試験だけにすることで、コストも人手も半分に なります。その空いた時間で、より有効な、自分た ちの検査室でもっとどうしたら患者さんの輸血の安 全に寄与できるかを検討するということのほうが有 意義だと思います。以上です。 ＊＊＊＊＊ 座長（ 藤田）： ちょうど 10 分お話ししていただいてありがとうございました。フロアの方からご質問 をどうぞ。 藤田： 明快で症例数も多く検討されていると思います。異型適合血は副試験は省略しないわけですか。 上村： 異型適合血も副試験は実施しません。セグメントはそのままドナーさんの血漿は入ったままで すけれども、先ほどお示ししたように、バッグの中はもうそれが希釈されていて、10％以下の残 存量ですから、異型適合血でもしません。 スライド 17 スライド 18
第７回 東京都輸血療法研究会 座長（ 藤田）： ほかにありますか。ガイドラインでは副試験は省略してもよい。副試験はやってもよい と書き換えるためには、上村さんの主張を文章にするためにはどうしたらよろしいでしょうか。 上村： 「省略してもよい」を「しなくていい」という表現にしたらよいと思います。 座長（ 藤田）： こういう条件でしなくてもよいという…。変な質問ですみませんでした。 上村： 皆さんも ABO の不適合をシミュレーションして考えていただければよろしいかと思います。例 えばＯ型の受血者ですと、赤血球にはＡ抗原もＢ抗原もありませんから、ここで反応するものは ABO 以外の抗体です。先ほど内川さんが説明されたように、血液センターでは臨床的に意義のあ る抗体は排除しているわけですから、それ以外の抗体が出ていても問題はないわけで、守るべき は ABO の不適合を起こさないということではないでしょうか。 座長（ 藤田）： どうもありがとうございました。時間が押しておりますので、Ｑ＆Ａはこれで終わりに したいと思います。 座長（ 橋）： 先ほどは輸血の基本である血液型の問題、抗体の問題あるいはクロスマッチの問題でし たが、このシンポジウムでは輸血副作用に対してどういう対策を実施するかというテーマで行い たいと思います。 私は東京大学の高橋です。東京医科大学八王子医療センターの田中先生と２人で座長を務めさ せていただきます。 ３人の先生に詳しくお話をいただくのですが、その前にイントロダクションとして東京都輸血療法 研究会世話人代表の比留間潔先生にお話しいただきます。それでは比留間先生、お願いいたします。 本日はこの研究会にお集まりいただきまして、あ りがとうございます。皆さんとお会いできるのも１ 年に１回で非常に限られた時間ですが、日夜輸血の 臨床現場で活躍されて、いろいろ頑張っておられる 皆さんにとって、実際すぐに役立つテーマを何とか 選ぼうということで、今回は「輸血副作用の対策− 発生時の対応と再発防止−」というテーマを選びま
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シンポジウム
テーマ：輸血副作用の対策
− 発生時の対応と再発防止について −
【座長】 東京大学医学部附属病院 輸血部橋 孝喜
東京医科大学八王子医療センター 臨床検査医学科田中 朝志
スライド 1introduction
イントロダクション
東京都輸血療法研究会 世話人代表比留間 潔
この副作用の中身は特徴があります。赤血球製剤 ではもっとも多いのが発熱で、その次に多いのが皮 膚反応です。2007 年は呼吸不全がありますが、普 通は呼吸不全はあまりありません。血小板製剤で圧 倒的に多いのが、蕁麻疹や発疹を主体とした皮膚反 応です。ただし、呼吸不全も常に発生している状況 があります。また、新鮮凍結血漿では皮膚反応がもっ とも多いです。 このように多くは命に即関わることはありません が、特に血小板製剤などで呼吸不全を伴う場合は、 T R A L I と同様、重篤になるケースもあるということです。 このように現在、輸血副作用を考える場合、感染 性副作用よりも免疫性副作用のほうが問題になって きたと言えるでしょう。そして、患者さんに安全な 輸血を行うためには、免疫性の副作用を早く発見し て、それをよく知って適切な対処をすることが大事 だというのが、去年のテーマでした。 今年はそれに続いて、では具体的にしょっちゅう 起こっている輸血の非感染性副作用にどう対処すべ きかということに関して、実際輸血管理現場で頑 張っておられるエキスパートの先生にお願いして、 対応策をお示しいただきたいと思います。 ぜひ皆さん、本日のシンポジウムで実際に役立つ情報を持って帰っていただけたら幸いです。どうも ありがとうございます。 スライド 4 スライド 5 その背景を見ますと、輸血の副作用というと 1980 年代の薬害エイズ、さらに nonA nonB のＣ型肝炎 という時代がありましたが、その多くの暗い事例を 克服して、今ではかなり感染症に関しては安全にな りました。 これは日赤の遡及調査による推測値ですけれど も、Ｂ型肝炎は年間 13 人から 17 人、Ｃ型肝炎と HIV は年間１人未満であるというほど安全になってきた わけです。 ところが、それ以外の非感染性の主に免疫性の副 作用は、これに比較して相対的に重要なものになってきています。 ABO の不適合輸血は日本輸血・細胞治療学会の調査で、年間 1.6 人の方が亡くなられているというこ とであります。さらにそれ以外の副作用でも、特に今回のテーマとなる T R A L I でも、年間１人が亡く なるということです。これらは日本全国の病院ではないので、全部が把握されているわけではありませ んから、これ以上の患者さんが非感染性の副作用で亡くなられているという現状があるわけです。 実際、それ以外の副作用、死に至らない副作用は 日常よく遭遇することは皆さんご存じのとおりであ ります。駒込病院の過去５年間の各製剤の輸血本数 ベースの輸血副作用の発生率ですけれども、赤血球 においては約 0.6 から 0.7％の副作用が出ています。 血小板に関してはすごく多くて３％から４％ぐら い、患者をベースにするとこの 10 倍くらいになる ので、３人に１人は血小板輸血を受ける患者さんに 副作用が起こっているという事態であります。凍結 血漿も１％前後の副作用が出ています。 スライド 2 スライド 3
第７回 東京都輸血療法研究会 第７回 東京都輸血療法研究会 はじめに、東京都内、2000 年１月から 2008 年９ 月までに報告のあった副作用報告件数を取りまとめ ました。次に、報告された副作用の中で血漿タンパ ク質抗体が陽性になった症例の追跡調査、３番目と して呼吸困難症例の分析、４番目として輸血副作用 の低減化のために導入した保存前白血球除去の導入 前後の副作用報告件数について報告いたします。 まず、東京都内の血液センターへの副作用の報告 件数です。 年々副作用報告件数は増加しています。その中で 多いのが非溶血性副作用で、年々増加傾向にありま す。輸血後感染症（疑いを含む）に関しては、年に 30 前後の報告があります。ほかに GVHD の疑い、 溶血性副作用、血漿分画製剤による副作用が年間数 件の報告があります。 スライド 3 スライド 4 スライド 5 東京都赤十字血液センターの宇都木です。よろし くお願いいたします。 今日は東京都内の各血液センターに報告されてい る非感染性の輸血副作用の報告状況をまとめてみま したので、報告させていただきます。 まず、副作用・感染症自発報告の流れです。医療 機関で副作用が起こった場合、薬事法に基づいて厚 生労働省へ報告する直接報告書、また主治医の先生 が自発的に血液センターに報告し、その調査依頼を するという自発報告があります。 自発報告された副作用は、日赤で重篤と判断した ものを国へ報告するという流れです。 スライド 1 スライド 2
1.
非感染性輸血副作用の報告状況
東京都赤十字血液センター宇都木 和幸
こちらのスライドは、倉田先生らが取りまとめた 日本における非溶血性副作用の頻度です。2004 年 では約５％、2005 年では約７％の副作用頻度と報 告されています。 副作用の発生頻度ではなく、私どもの血液セン ターに報告された頻度です。 東京都の輸血状況調査集計結果から算出された輸 血患者数に対する報告数の割合は 0.2％です。また、 東京都センターの供給本数に対する報告数の割合は 0.04％ということで、実際院内で副作用が起こって いる割合と血液センターに報告される割合では、か なりの開きがあるというのが現況です。 血液センターでは、非溶血性副作用に対して、ス ライドにあるような検査項目を無料で行い、検査結 果を病院にフィードバックしています。すべて副作 用症例で、抗血漿タンパク質抗体、血漿タンパク質 の欠損を調べています。発熱や T R A L I、呼吸困難 の症例に関しては抗 H L A 抗体、T R A L I や呼吸困 難の症例に関しては抗顆粒球抗体を調べています。 患者検体が輸血前後、輸血後に関しては当日もしく は翌日採れた副作用症例に関しては、トリプターゼ の検査も行っています。 白血球抗体の交差試験は、T R A L I 症例で使用さ れた製品から抗白血球抗体が検出された場合、患者検体と対象製品の白血球抗体の交差試験を実施して います。 スライド 9 スライド 10 スライド 11 2000 年 1 月から 2008 年 9 月までに、2094 件の報 告がありました。内訳は、非溶血性副作用 1790 （85％）、輸血後感染症（疑いを含む）258（12％）、 溶血性副作用 32（2％）、GVHD の疑い 11（1％）、 分画製剤による副作用 3（0.1％）でした。 ここからは非感染性副作用の報告ということで、 溶血性副作用と非溶血性副作用について、詳しく報 告させていただきます。 溶血性副作用は 32 例の報告がありました。その うちの大部分が原因が特定できないものでした。原 因が特定されたものは、ABO 異型輸血が１件、輸 血後患者検体の不規則性抗体が陽性であったものが ８件、血液加温装置による過加熱が原因のものが２ 件ありました。 非溶血性副作用の報告件数です。輸血情報で全国 の報告件数を皆様にお伝えしていますが、東京都内 も同じような傾向です。一番多いのが蕁麻疹等で全 体の 43％、続いて発熱、呼吸困難、アナフィラキシー ショックとなっております。 また、呼吸困難症例の中で、T R A L I と確診され たものは 14 件ありました。 スライド 6 スライド 7 スライド 8
第７回 東京都輸血療法研究会 第７回 東京都輸血療法研究会 スライドは、副作用が再発した症例の一覧です。 17 症例で 21 回の副作用が再発しました。その中で その後に患者様の検体をいただいて、抗体価を調査 した結果、上昇が見られたのは１件のみです。 呼吸困難症例の分析ということで、2004 年に T R A L I の診断基準に基づき、本社血液事業本部で T R A L I か、もしくは possible T R A L I かを評価 しています。 東京都内では、14 件が T R A L I の確診として評 価されました。その中で、抗 HLA 抗体もしくは抗 顆粒球抗体が製剤から検出された症例は２番と６番 です。患者検体から検出れたものは９番と 13 番で す。残りのものは、抗 HLA 抗体も抗顆粒球抗体も 検出されなかった症例です。 スライド 16 スライド 17 スライド 15 東京都内で抗タンパク質抗体が陽性になった件数 です。193 症例の中で 207 件の抗タンパク質抗体が 検出されました。 抗血漿タンパク質抗体が陽性になった場合、追跡 調査を行っています。担当の MR が先生方にその後 の輸血に関して追跡調査の用紙をお渡ししていると 思います。その調査結果を報告いたします。 193 例中 120 例、約 62％の追跡調査ができました。 89 症例で 730 回の輸血がその後行われ、副作用が 再発した数は 21 件、約 2.9％程度となっています。 スライド 13 スライド 14 スライド 12
最後に、輸血副作用低減化のために導入された保 存前白血球除去ですけれども、その導入前後の副作 用の報告件数について調べた結果が次のスライドで す。 データは、血小板製剤と赤血球製剤に分けて集計 しました。まず血小板製剤では、全体の報告数に対 して、白除導入前後で報告数の割合はあまり変わっ ていません。 次に白除をすることによって、発熱反応が低減化 できるのであろうということで導入されましたの で、発熱反応をピックアップして集計を行いました。 白除導入前後で発熱反応の報告数の割合はあまり変 わりはありませんでした。 また、赤血球製剤に関しても、同様な集計結果で した。 まとめです。1. 医療機関からの副作用報告件数は 年々増加しています。2. 血漿タンパク質抗体が検出 された症例を追跡調査した結果、予防投与等の要因 も考えられますが、副作用の再発は少ないことが今 回確認されました。 3. BNP を測定した結果、呼吸困難症例の中に循 環負荷の可能性がある症例も示唆されました。4. 白 血球除去導入前後での副作用の報告件数に変化はあ まりなかった。これは、今まで医療機関において、 ベッドサイドで白血球除去フィルターの使用が多 かったことも一因ではないかと考えられます。 以上、非感染性輸血副作用の報告状況をとりまとめて報告させていただきました。 スライド 22 スライド 23 スライド 21 この２番と６番についてクロスマッチをした結果 が、こちらです。２番の症例では患者のＢリンパ球 と輸血製剤由来血清をクロスマッチしたところ、陽 性でした。 ６番の症例は、まだ生まれて間もない患者さん なのでクロスマッチ用検体の採取が困難だったこ ともあり、クロスマッチはできなかったのですが、 DNA タイピングを行った結果、患者の HLA 抗原 と反応する HLA 抗体が輸血血液から検出されまし た。 東京都血液センターでは、呼吸困難症例の中で心 原性の肺水腫を鑑別するという目的で、試行的に BNP を測定しました。 45 例しか測定できませんでしたが、その中の 18 症例で輸血後の値が輸血前の 1.5 倍以上、または 100pg/mL 以上に上昇していたことが確認されま した。呼吸困難として報告された症例ですけれども、 心原性の肺水腫が発症しているのではないかと示唆 されたデータです。 スライド 19 スライド 20 スライド 18
第７回 東京都輸血療法研究会 第７回 東京都輸血療法研究会 これら一連の対応はベッドサイドだけで解決でき る範囲を超えており、必ず輸血管理部門と相談しな がら進めていくことが重要です。 そして、血液センターに副作用を報告して原因検 索を依頼し、その原因検索の結果に基づいて輸血管 理部門に再度相談をしていきます。このベッドサイ ド・輸血管理部門・血液センターの３者の連携が成 り立ってこそ、はじめて輸血副作用の発生時の対応 と言うことができます。 言うまでもなく、日常的にも輸血副作用情報の交 換を行いながら、輸血療法適正化委員会で、その方 法について議論することが必要です。 輸血副作用の具体的な話に移ります。輸血副作用 は急性、遅延性、慢性と、その発症時期によって分 類されます。急性輸血副作用は、不適合輸血で生じ る急性溶血反応、アレルギー反応、重症アレルギー 反応、T R A L I のような免疫性の副作用と非免疫性 の副作用があります。 本日は、不適合輸血に伴う急性溶血反応の予防策 とアレルギー反応について、その治療とその予防策 のお話をしていきたいと思います。 ちなみに、急性輸血副作用については、高本班の 検討により、症状項目とカテゴリー分類による副作 用区分が導入されています。 スライドに示したような症状をベッドサイドから 報告してもらい、それをカテゴリー別に分けて原因 を検索していくというものです。 スライド 3 スライド 4 スライド 5 もし、われわれの医療機関で輸血副作用が発生し たら、どのように対応すればいいでしょうか。溶血 症状が見られた場合は言うまでもなく、不適合輸血 による急性溶血性の副作用を念頭におきます。ま た、日常よく見られる発熱や蕁麻疹などの症状以外 にも、非溶血性副作用として呼吸困難や血圧低下な どの重篤な副作用が知られています。 その場合、まずは輸血を中止して全身状態を確認 し、全身管理と原因調査後、原因治療を開始し、さ らに輸血部へ連絡して対応策について相談するとい うステップが必要になります。 さらに、全身管理を行いながら鑑別疾患を進め、 それから薬物治療を開始することになります。 一方、輸血由来の原因検索も必要になります。輸 血副作用の原因検索を行うために、バッグの回収や、 検査用輸血サンプルの採取も重要になります。 スライド 1 スライド 2
2.
不適合輸血および
非溶血性免疫性輸血副作用について
立川病院 血液内科石田 明
予防に向けての課題は、ガイドラインにも示され ているので改めて読み上げませんが、まず第１段 階として、各医療施設で医療スタッフがその輸血後 の安全についての認識が足りない場合は、個々のス タッフがしっかり認識してもらうように啓蒙してい くことが重要になります。 その次の段階として、各医療施設でシステムを改 善していくことになります。オーダリングシステム の検討やクロスマッチ検査の同時採血禁止等の解決 策を考える必要があります。 リストバンドを使用していない施設では、リスト バンドを用いる、あるいは輸血照合システムとしてバーコードシステムを導入するといった方法も有効 と考えられます。 しかしながら、これらで解決できない部分は、輸血学会あるいは国や東京都で、システムのグローバ ルな見直しを考えていく必要があるかもしれません。 輸血後アレルギー反応の話に移ります。先ほどの カテゴリー分類にも示しました、アレルギー反応は 皮膚症状に限られるアレルギー症状と、より重症な 皮膚症状に加えて全身症状を呈し、血圧低下や意識 障害を来す重症アレルギー反応に分けることができ ます。 主に血小板輸血の副作用であり、発生頻度は３％ から６％、頻回輸血患者や大量輸血患者では 20％ から 50％の頻度で発現すると言われます。このよ うに、非常に頻度の高い副作用であり、無視できな い副作用と考えられます。 予防策として、軽症例では抗ヒスタミン剤やステロイドの前投与によってある程度予防できますが、 中等度以上の症例では洗浄血小板による予防が有効とされています。 スライド 8 スライド 9 不適合輸血の話に移りますが、不適合輸血のわが 国における発生状況については、2000 年に柴田先 生が初めて全国レベルでアンケート調査を行われ、 実状が明らかになりました。最近では、先ほど比留 間先生がお示しになりましたように、輸血学会のア ンケート調査によって 2000 年から 2004 年までの不 適合輸血の発生件数が明らかにされています。 2007 年に藤井先生が日本輸血学会雑誌に出され た報告によると、５年間での発生件数は 60 件、そ のうち赤血球メジャー不適合によるものが 22 件、 マイナー不適合が 9 件、凍結血漿 19 件、血小板製 剤８件、不明２件という内訳になっています。８件で死亡例が認められていますが、この死亡例はすべ て赤血球メジャー不適合輸血となっています。 これらをまとめると、不適合輸血の推定発生頻度は 20 万件に１回、推定死亡頻度は 300 万件に１回と いうことになります。 不適合輸血の発生要因は、病棟やベッドサイドの 問題が最も多く、次いで患者・製剤の照合間違いが 27 件、そのほか血液型検体採血時における間違い が２件あります。輸血依頼伝票への血液型記入間違 いが８件ありました。また、輸血検査業務に問題が あったものとして、時間外医師による検査間違いが 10 件、時間外の輸血業務の間違いが６件、日勤時 間帯の輸血業務の間違いが４件となっています。 このように病棟やベッドサイドに問題があるもの は、昨年、一昨年の調査でも減少傾向にありません。 スライド 6 スライド 7
第７回 東京都輸血療法研究会 第７回 東京都輸血療法研究会 予防策ですが、このスライドは慶應大学病院で 2002 年から 2005 年までの間に血液センターに報告 した症例を示しています。アレルギー症状が 20 例 中 18 あります。症状に対して、われわれはどのよ うに対応したかを示しましたが、ご覧のように予防 薬だけで消失している症例もあります。また、血漿 減量、血小板・血漿の一部除去をして投与するといっ た処置によって副作用の頻度が減り、あるいは直接 消失した症例も経験しました。 血漿減量でも効果がない症例については、洗浄血 小板を使用することによって、完全に予防すること ができました。興味があることに、一部ＨＬＡの適合血を投与し、輸血不応に対して投与した症例ですが、 それによって副作用が消失という例もありました。 そこで、われわれが現在試みております血漿減量 製剤と洗浄血小板について説明いたします。血漿減 量製剤とわれわれが呼んでいるのは、血小板製剤に ACD−A 液を添加して、上清を100cc 残して、残り の血漿を除去したもので、この製剤には約 50％の 血漿が残っています。 一方、洗浄血小板は過去に報告された手順を用い、 ２回遠心分離を行った後に洗浄浮遊液を加えて水平 振盪をしたもので、この製剤中の血漿量は５％以下 になります。 血漿減量製剤によって、どのくらい予防できたか を症例ごとに見ていきます。未処理の段階で副作用 が発生した症例ですが、副作用が強く出た症例に対 して血漿減量を行うと、副作用の頻度が少なくなる ことがわかります。 スライド 13 スライド 14 スライド 15 症例を見ていただきます。この症例は急性骨髄性 性白血病、すなわち血液疾患で過去に何回も血小板 輸血をくり返している例です。前処置として抗ヒス タミン剤やステロイド剤を投与しましたが、輸血を 開始して１時間後に蕁麻疹が出現し、その後血圧が 低下し、アナフィラキシーショックになりました。 すぐに対応し、ショック体位と即効性ステロイド投 与によって、１時間後には改善いたしました。 繰り返し輸血を行い、前投薬を行っている症例、 つまり、これまでに蕁麻疹などの副作用情報が出て いるような症例では、アナフィラキシーショックが 起こる可能性があると考えられます。 スライドは、慶應大学病院で 2007 年に血液セン ターへ報告をした中等度以上の急性輸血副作用例で す。15 例中 13 例がアレルギー性副作用です。アレ ルギー性副作用は頻度が高いというだけでなく、中 等度以上の重症例も多いため、無視できない副作用 と考えることができます。 アレルギー反応の治療について簡単にまとめてみ ました。まずは一度輸血を中止して、その副作用の 程度を確認します。軽症の場合はゆっくり輸血を継 続しながら見ていくことも可能ですが、中等度以上 になりますと、副作用の改善を見るまでは輸血の再 開は基本的に行いません。重症例では ICU での集 スライド 10 スライド 11 スライド 12
慶應大学での輸血アレルギー反応予防策ですが、 軽度の場合は予防薬投与による効果が望める症例も 多いと思いますが、必要に応じて血漿減量を行いま す。 中等度以上の場合は血漿減量を行い、効果がみら れない場合は洗浄血小板を使用します。重症例はす みやかに洗浄血小板に変更するというフローチャー トになっています。 まとめです。不適合輸血の絶滅には、個別医療機 関の努力はもとより、安全な輸血システムの確立に 向けてグローバルな介入が必要です。また、輸血の アレルギー反応の激減に向けて、血漿減量血小板製 剤の普遍化ならびに重症例への洗浄血小板の標準化 に期待したいと思います。 最後のスライドになりますが、全血輸血が行われ ていた昔と比べて、成分輸血あるいは成分の精製が 行われることによって、輸血が効率的かつ安全的に 行えるようになってきました。 このように輸血が標準化された現在、輸血がさら にさまざまな分野での治療法として使われる可能性 が出てきています。これらの新しい輸血治療につい ても、輸血管理の立場にあるわれわれは積極的に関 わっていくべきと考えます。 以上です。どうもありがとうございます。 スライド 19 スライド 20 スライド 21 一方、洗浄血小板は、血漿減量で無効であった症 例に使用しています。血漿減量で全然副作用が軽減 しない症例に洗浄血小板を用いますと、副作用はほ ぼ完全に消失します。 頻度を見てみると、血漿減量血小板では軽減でき なかった副作用が、洗浄をすることによって 100％ 予防できました。 これらを数値化して評価するために、血漿減量を 行う前後の 10 回の輸血を取り出して、副作用の発 生頻度を確かめました。ピンクで示したところが副 作用ありになります。赤枠で囲んだところは輸血中 止例です。 血漿減量によって、少なくとも輸血を中止する必 要はなくなりました。副作用頻度も半分程度になり ました。 パーセントで示しますと、血漿減量前は 42％だっ たものが減量後に 18％と、25％程度減少しました。 半分程度の副作用が消失したと考えられます。 洗浄血小板について同じように検討しましたとこ ろ、副作用は洗浄後まったく見られなかったという 結果でした。洗浄血小板を用いること、すなわち血 漿を５％以下にすることによって、ほぼ 100％のア レルギー反応の予防が可能であるという結果が得ら れました。 このことから、50％程度の血漿減量によって半分 程度に副作用が減り、血漿量を５％以下にすると、 ほとんどの副作用を予防できると考えられます。 スライド 16 スライド 17 スライド 18
