「『平穏死と在宅医療』を考えるフォーラム」

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(1)2013 年度（前期）指定公募① 「市民講座開催への助成」完了報告書「平穏死と在宅医療」を考えるフォーラム ■：基調講演：基調講演：「平穏死という親孝行」（長尾和宏氏）－人生の最期をどこで、どのように迎えますか－ ■：「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジウム. 主催/ 主催. ＮＥＸＴＡＧＥ研究所. 共催/ 「ＮＰＯ法人シニア生き甲斐ネット」「すこやかおもちゃ病院」共催「大人の学校」後援/ 後援. 奈良県,奈良県病院協会、奈良県看護協会、奈良県社会福祉協議会、奈良県訪問看奈良県奈良県病院協会、奈良県看護協会、奈良県社会福祉協議会、奈良県訪問看. 護ステーション協議会、奈良県介護支援専門員協会、橿原市、橿原市社会福祉協議会護ステーション協議会、奈良県介護支援専門員協会、橿原市、橿原市社会福祉協議会奈良新聞社、朝日新聞奈良総局、毎日新聞奈良支局、読売新聞奈良支局、産経新聞奈良支局、京阪奈情報教育出版株式会社. 2013 年 10 月 7 日提出ＮＥＸＴＡＧＥ研究所所長竹内奉正. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団助成事業. 1.

(2) １、はじめに１、はじめに・・企画の目的人生 90 年が当たり前になった今、人生 50 年の短命時代では考えられなかった認知症・介護・お一人暮らしの最期・終末期のあり方等が,人生の＜生＞と＜死＞の間にどっかりと占めるようになった。一方、戦後の高度経済成長・人口増加時代の社会は、核家族化が３世代家族の、都市化がコミュニティの崩壊をもたらし、自宅・コミュニティで何とか担い、継承していた介護や自宅での看取り・葬儀・死後の処理など,生老病死＆死後のライフサービスの担い手は、家庭外の専門集団にとって代わられ、社会化された。しかも、200５年人口増加がピークを迎え、以後は何も施策がなされなければ３～４０数年間、史上初めての人口減少・少子・高齢・大介護・多死社会がやってくる時代をむかえている。人生とは、１００人１００様だが、「終わりよければすべてよし」といわれている。この世に生まれてきたことに感謝はしても、＜誕生＞は自分で選択し望んだものではない。せめても、人生一度なら自分の最期は自分で決めたいではないか。老人問題は客観的な社会課題だが、老後問題は、当事者の課題である。平均寿命が 30～40 年延びたということは、老いる時間が延びたことに他ならない。伸びた 30～40 年を自分の好きなこと、やりたいことで元気で楽しみながら生きつつ、忍び寄ってくる老・病・死に向き合い、介護や死や最期のあり方を、自分で考え、決定せざるを得なくなってきたということになる。「自分らしい最期を迎える」ということは、そういうことを考える時間をプレゼントされたとも言える。しかし、戦後は、生きることだけ考えるのに精一杯。何故か死はタブー、忌避されてきた。戦後しばらくは自宅での看取りや葬儀も見られたが、病院や主治医・葬儀場に取って代わられ、死が日常から遠くになってしまった今、我々は死生観の空洞の中にいる。従って、自分らしい最期を過ごすためには、それなりの知識を得る努力がいる。作法がいる。そして、自分がこの世に生を受け、次世代にバトンタッチしていく役割と使命があることに気づかせる必要がある。自分の尊厳死・自分の最期は、元気なうちに、考え、準備し、覚悟しておくことと同時に、家族に書き記すか、家族に伝えておくことが必要になってくる。何故ならば、家族が当事者に代わって決断をせまられる病気・介護・死後の処理、そして弔いを継承してくれるからである。それは当事者の問題であると同時に、また当事者の家族の問題でもある。今回の市民講座は、当事者と当事者夫婦・親子のケアされる立場の人に、より多く参加いただくことを目的としたものです。現在、尊厳死問題の第一人者であり、｢平穏死｣を提唱され、２４時間３６５日、最期の看取りに多忙な自称「尼崎の町医者」長尾クリニック院長、長尾和宏氏に基調講演「平穏死という親孝行」を、そしてそれをベースに奈良県の「在宅医療・看護・介護」の現場の第一線で実践されているご専門家の夫々の立場からの現状と今後について討論していただくシンポジウムの二つを企画した次第。. 2.

(3) ２、イベント情報告知の方法・主催のＮＥＸＴＡＧＥ研究所が無名・非力なため、後援名義の借用後援名義の借用で「信頼」「信用」を後援名義の借用得るため奈良県はじめ、医師会・社会福祉協議会・訪問看護ステーション協議会などの協力得ること。・信用（後援）とイベント情報の掲載で集客効果を得るため、奈良新聞社・朝日・毎日・読売・産経新聞奈良支局などのマスコミ媒体の協力を得ること（奈良新聞社、毎日新聞奈良支局、読売新聞奈良支局に掲載していただく）・ＮＨＫニュース奈良ナビでイベント情報のプレゼンの実施・雑誌（月間奈良）、フリーペパー（読みっこ・奈良リビング・ウーマンライフ）に掲載・「チラシ作戦」・・共催の「大人の学校」（代表. 溝口博巳）の個人ネットワークや個人. ３００数名に（５～５０枚）郵送。顔の見える人の口コミ・ Facebook の活用. 効果あり. ・メル友の活用. ・パネリストのネットワーク（業界の知名人であった効果）・講師長尾和宏氏の知名度力（特ダネで平穏死で放映８/13）・. いろんな各種イベントに参加して、チラシを配布・プレゼン. ・. 行政のイベントチラシ置き場に配置. ３、参加申込について・ＦＡＸの申込：120 件(205 名)―主力の申込方法. 管理はインターネット Fax（受信記録・. 名簿整理に非常に役立った）・電子メールでの申込：16 件(29 名) ―― Google の Gmail 活用. （インターネット. Fax と連携でき非常に良かった）・ハガキ申込：16 件(26 名)の内 9 件(13 人)（何か連絡があると思っていたが無かったのでだめだったと思い行かなかった）にはお詫びと当日の資料送付・電話申込 23 件(29 名) 新聞に掲載後１週間問い合わせ＆申込あり。同時にチラシを持っておられる人が刺激を受けるのかＦＡＸによる申込も伸びた。４、申込者と当日の参加者特性９月６日の申込者＆参加者. ２８９名. ボランティア２６名入れて３１５名３１５名. ７日出席者. ２６３名. （参加費）. ４１名（ボランティア＆ゲスト・パネリスト）欠席者計総参加者数 ※当日. ４６名. 当日参加３１名. ２８９名. 会場周辺の橿原市で３件、医療関係のイベントが重なり、予定の３５０人まで申. 込者が達しなかったのは残念であった。業界関係者約 80 名・夫婦（夫婦（22 ％）・一般市民(約７割の夫婦（組 44 人 15％）・一般市民約７割の 200 人)が参加されたのは良かった。. 3.

(4) まとめと感想（１）まとめ. Ｉ部. 基調講演：長尾和宏氏「平穏死という親孝行」 ― 人生の最期をどこで、どのように迎えますか ―. 講演のテーマのキーワードは「平穏死」「平穏死」「在宅医療」「親孝行」ということ「親孝行」ということ・・・ということ・・・から・・・から始まりました。 ● 平穏死とは、苦しまないで長く生きること、「生命の終わりに無理な延命治療を行わず、人間としての尊厳を保ちながら穏やかに旅立つこと」わず、人間としての尊厳を保ちながら穏やかに旅立つこと」。石飛先生は「平穏死」という言葉（造語です）を使われた。中村仁一先生は、「自然死」という言葉を使われた。私は、日本尊厳死協会の関西支部長を拝命している関係で「尊厳死」という言葉を使ってきた。３つの言葉は同じ意味です。 ● 私は平穏死を知るのに 10 年もかかった。年もかかった病院に勤務して 11 年目、それまでの疑念「毎日、末期がんや肝硬変末期の患者さんに延命治療を重ね、多くの壮絶な最期に立ち会いながら、人は死ぬ時、なんでここまで苦しまなあかんのやろう」が決定的となる一人の患者と出会いました。 “咽頭ガン末期で何も食べられない患者さんが、点滴を一切拒否されたのです点滴を一切拒否されたのです。一週間点滴を一切拒否されたのですぐらいの命と想定していたところ、最終的に３ヵ月間も生きられた。最期はまったく苦しまず、枯れるように死んでいかれたのです。”衝撃的な結果でした。この患者さんから「延命治療をしないほうが長く生きて、苦痛は軽減する」という「自然死」を学び、考え方が大きく変わったのです。初めて経験した「平穏死」でした。初めて経験した「平穏死」でした。その後、町医者としてこれまで７００人以上の患者さんを在宅で看取る中で、「満足死」を数多く見てきました。ほぼすべてが平穏死。病院での「苦しんでの逝き方」とはまったく違っていました。自分の問題として向き合い、穏やかな死の具体的処方箋として述べたのが、石飛先生の「平穏死」という言葉を使わさせていただいた著書「平穏死１０の条件」。老衰や認知症の終末期老衰や認知症の終末期、末期がん、臓器不全など、不治かつ末期状態に不治かつ末期状態に老衰や認知症の終末期陥った患者さんが、食べられなくなっても人工的な栄養補給しないで自然の死を迎えるのが、平穏死、自然死、尊厳死です。多くの方は、最期は穏やかに過ごしたいと思っています。しかし現実にはそうはならない。何故？そうならないか・・ ●わずか 40 年前、日本では年前、日本ではこの平穏死が当たり前だった。日本ではこの平穏死が当たり前だった。年間死亡者数の約８割がこの平穏死が当たり前だった。年間死亡者数の約８割が在年間死亡者数の約８割が在宅死。宅死。しかし、1970 年代に入って、医療の高度化や集約化（国民皆健康保険制導入 1961 しかし、 4.

(5) 年）・核家族化で在宅介護の担い手崩壊により、看取りの場所が病院へ移動。「在宅死」と「病院死」が逆転したのが 1976 年。今では、住み慣れた自宅で最期を迎える人わずか１割、８割以上が病院で亡くなっている。日本人の死因の１位である「がん」に限ると、約９割が病院で亡くなっている。つまり、ほとんどの人が「病院で死亡」しかも「大病院へ行けばよい治療がしてもらえる＝病院がベスト」と思い込んでいます。（自分の最期は、病院・主治医さんに依存している状況） ●死はいつも死はいつも他人事いつも他人事・・・他人事・・・「死の外注化」自分の問題として考えられない。病院・主治医に「こんな治療しかありませんがどうしますか・・と問われれば・・たとえ延命治療とわかっても・・」「先生にお任せします」といわざるを得ません。自分の最期は自分で決める、自己決定しなければ「いくら平穏な死を望んでも簡単には叶わない、人間らしく死に逝くことのできない時代」に生きています。 ●. 「超高齢社会」「多死社会」「直らない病気の増加」による最期の看取り場の環境変化 ↓ 日本は世界一の超高齢社会超高齢社会に突入した 24% の 3000 万人、４人にひとり超高齢社会に突入した→今、高齢化率に突入した. が高齢者の時代。高齢化率はまだ増加傾向で 2025 年には 3 人にひとりに・・。また、年間の死亡者数 120 万人が 20 年後には 160 万人という「多死社会」「多死社会」＆「人口減少」「多死社会」時代を迎えます。しかも、ガン（死因１位、二人に一人）や認知症（高齢者の 10％300 万人、要介護認定者 460 万人の６割）など治らない病気が増加します。今や「「がんと認知症」んと認知症の時代。 ↓ 末期の病気などで治らない状態なのに高齢の親を無理やり入院させたばっかりに、「寝たきりに」させて、「認知機能を奪ってしまう」ケース、それはゴールの見えない「延命治療」への序章となるのです。 ●「待てない」のが現代医療・・・「待てない」のが現代医療・・・大「待てない」のが現代医療・・・大病院では簡単には「平穏死」出来ない現実。・脱水. →. 点滴. ・低栄養. →. 胃ろう. ・貧血. →. 輸血. ・脱水. →. 脱水. ・高血糖. →. インスリン. ・高血圧. →. 降圧剤. ・高血圧低下. ・呼吸困難. →昇圧剤. →. 酸素吸入. 病院では上記のような延命治療をするが、寿命との分水嶺があるはず。両者を区別す 5.

(6) る高齢者医療へ。「是正すべき脱水」と「是正すべきでない脱水」（自然エネルギーに任せる・終末期の脱水は友だ） ↓ 「例えば、大腸がんや胃がんで腸閉塞になって食べられなくなった患者さんの場合、病院では高カロリー栄養を入れて、抗がん剤を打っている方がたくさんおられる。この場合、高カロリー栄養は先ず、がんにいくので、がんはどんどん元気になっていく。また、水分を入れることで、胸水や腹水がたまり、腸も動かない最悪の状態になります。」また、がんや認知症の終末期、あるいは老衰に近く回復の見込みがない場合でも、食事ができなくなると「胃ろう」が造設され、水が飲めなくなれば点滴で輸液が入れられ、呼吸ができなくなると人工呼吸器がつけられます。それで多少は生存期間が延びたとしても、自然に逆らう行為で生かされることによって、全身がむくみ、胸水や腹水がたまって、激しい苦痛を伴いながら最期を迎えることになるのです。何もしなくて只、痛みや苦しみをとりのぞくための緩和ケアだけで、穏やかな死、看取りが可能だが「病院ではできない」のだ。何故なら、多くの病院の医者にとって「延命」は至上命題だからです。余命数日と予測されるその段階でも、病院の主治医はまだ抗がん剤治療をあきらめていないケースがあります。 ↓ ●食べる＆「胃ろう」について・・・胃ろうという選択、しない選択食べる＆「胃ろう」について・・・胃ろうという選択、しない選択 ↓ 食べられなくなること、それは人間の寿命？「ハッピーな胃ろう」とは、生きて楽しむための胃ろう・・・胃ろうで食べられるよう「ハッピーな胃ろう」になる、元気になる、じょく瘡が治る、本人も家族も笑顔になるもの。老衰や認知症末期の「アンハッピーな胃ろう「アンハッピーな胃ろう」とは、本人の意識がなくなるか、意思表「アンハッピーな胃ろう示ができなくなった植物状態での胃ろう。平穏死の阻害の要素になっているもの。 ●多死社会への看取りの場所の対応は？・・看取りの場所の多様化多死社会への看取りの場所の対応は？・・看取りの場所の多様化病院は治療に専業、療養床できない状況へだが・・（認知症は神経科でベットが満杯）看取りの場としては今のベッド数ぐらいの横ばい。介護施設（特養・老健・有料老人ホーム・は総量規制）で不足。今後は、サ付高齢者賃貸住宅（10 年で６０万戸計画）で対応。後の不足分は、その他（小規模多機能型・在宅ホスピスなど民間依存）・「在宅療養＝在宅医療在宅療養＝在宅医療＋在宅在宅医療＋在宅介護」＋在宅介護」で期待されてというの介護」が実態。 ↓ 病院でも、施設でも、自宅でも、「平穏死」を迎えることができれば、場所はどこでもいいのです。 6.

(7) ● どこで最期をどこでどのように迎えたいか・・人間らしく「穏やかな死を迎えたい」と自己決定するには知識と情報が必要。 ↓ 「在宅は平穏死の可能性大」「病院は延命死＆？」「施設は延命死＆？」又は「納得死、満足死」という視点ではどうか平穏死できるためには ↓ 先ずは自己決定・・自分の最期は自分で決める先ずは自己決定・・自分の最期は自分で決めるリビングウイル（尊厳死宣言）＆エンディングノートで自己決定＆家族に伝える ※リビングウイル. 希望しているひと. 米国では 41％、日本 ※. 0.1％・・・日本は低い. 自己決定の文化の違い→. 欧米は本人の意思、日本は家族の意思重視. ↓ 「親の平穏死をぶっ壊すのはいつも親の平穏死をぶっ壊すのはいつも家族のはいつも家族」家族」・・・・特に遠くの長男「あなたさえいなけ・・・・特に遠くの長男「あなたさえいなければ・・・」（後悔しない親の看取り方をする知識と情報を知らない）がが少しでも長少しでも長く生きてもらいたい思いで、く生きてもらいたい思いで、医者・病院にお任せしますともらいたい思いで、医者・病院にお任せしますと判断・医者・病院にお任せしますと判断・決断し、結果として判断・決断し、結果として親決断し、結果として親不孝してしまう不孝してしまうケースが多い。してしまうケースが多い。従って、「おひとりさまの看とりが. 一番易しい」. 地域で平穏死・在宅医療地域で平穏死・在宅医療＝看取りできるための４つの課題在宅医療＝看取りできるための４つの課題 ① 本人（当事者）の課題（リビングウイル、エンディングノートで自己決定）本人（当事者）の課題（リビングウイル、エンディングノートで自己決定） ② 家族の課題. （親孝行の再考）. ・在宅での看取りの課題（知識と情報）を知ること・医療保険＆介護保険制度を知ること・在宅療養（在宅医療＋在宅介護・看護）看取りのチーム性を知ること・死が怖い（死生観）・家で死ぬと犯罪になると思っている。医師法家で死ぬと犯罪になると思っている。医師法 20 条の正しい理解を！ ↓ 「息を引き取る時間に医者はいなくても大丈夫。医者は死後でも行けば、死亡診断書は発行できる。死亡時間は推定でもいい。 ③ 病院＆現代医療の課題病院＆現代医療の課題（文化差をどう埋めるか）・. 延命治療と寿命の＜分水嶺＞を知る。. ・「待てない」現代医療の実態を知ること. 7.

(8) ④ 地域の課題（医療と介護の連携推進） ↓ ● エンド・オブ・ライフケア感覚を共有した中での医療連携、看取り・病院はかっては延命の重視 ↓↑. 価値の共有※. 在宅は生活重視 ※ 死生においてもシームレスな連携を ※ 医療と介護の連携の主役は看護師・今後の医者・介護に必要なもの ↓ ・ホスピスマインド食と栄養（在宅ＮＳＴ・・料理研究家食と栄養. 8. 辰巳さんの教え）.

(9) Ⅱ部「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジウム ● コーディネーター：なかたにみさこ ● パネリスト・長尾クリニック院長. 長尾和宏氏竹村恵史氏河田安浩氏. ・竹村医院院長・ちゅうわ往診クリニック院長. ・奈良県訪問看護ステーション協議会会長小松洋子氏柳川剛秀氏・奈良市二名地域包括支援センター長・多機能型介護ホーム芝の里取締役芳野正裕氏 ※ コーディネーター：なかたにみさこさんは「義父の看取りの体験者」「義父の看取りの体験者」で当日のレみさこ「義父の看取りの体験者」ジュメにその体験内容を掲載しております。その体験・反省から、実父（おひとりぐらし）の最期のあり方にどのように向き合っていけばいいかの「問いかけ」、そして市民の代表として「平穏死と在宅医療」に対する知識と情報市民の代表として「平穏死と在宅医療」に対する知識と情報を得ることを目的と市民の代表として「平穏死と在宅医療」に対する知識と情報しております。シンポジウムは、長尾先生の基調講演「平穏死と在宅医療」つまり. 自分の最期をどこ. でどのように過ごすか・人生の終末期のあり方ですが・・人生「終わりよければ全てよし」としてのそのその最期はその最期は、長尾先生によれば「尊厳死」最期は、長尾先生によれば「尊厳死」＝「平穏死」、長尾先生によれば「尊厳死」＝「平穏死」（自分の死に方は過度な延命治療をしないで、自然に、穏やかに死んで逝くこと）でありであり、その実現にはでありその実現には「尊厳死宣言リビングウイル」を書き残しておリビングウイル」を書き残しておくこと、くこと、「在宅死」在宅死」が現状を考えると一番可能性があるということです。シンポジウムは、あくまでも奈良における「在宅死」の現状実態と今後についての対応奈良における「在宅死」の現状実態と今後についての対応（終末期における在宅死＝在宅療養＝在宅医療＋在宅介護のシステム）についてということが焦点となります。従ってシンポジウムは、前述のとおり従ってシンポジウムは、前述のとおり医療の代表＜「医師会」「病院」「訪問医」「訪問看護師」＞介護の代表＜「地域包括支援セ介護の代表＜「地域包括支援センター（ケアマネジ包括支援センター（ケアマネジャンター（ケアマネジャー）」「介護施設「介護施設」施設」（代表施設（代表施設とし施設として小規模多小規模多機能型の代表者機能型の代表者）の代表者）するパするパネリストとしてネリストとして選択させていただきとして選択させていただきました。従いまして、参加従いまして、参加者の参加者の方者の方は、全は、全て在宅死・看取りの経験者です。１、最初は自己紹最初は自己紹介と夫々介と夫々の立場での看取り夫々の立場での看取り・在宅死の具在宅死の具体例を話していただきました。「平穏死」については、パネリストの皆さんはすべて既に実践・体験されておられてた方で、自分のやり方で間違っていなかったと確認された方、あるいは長尾先生の本で 9.

(10) 気がつき、今実践されている方たちでした。２、今後の「、今後の「最期のあり方最期のあり方」については医療側については医療側も介護側も介護側も厚生省が提案している提案している「地域包括「地域包括ケアシステム」包括ケアシステム」をケアシステム」を模索中模索中「地域包括「地域包括ケアシステム包括ケアシステム」ケアシステム」 ↓ 「生活支援視「生活支援視点活支援視点」医療側医療側（医療保（医療保険療保険）. ↓. 介護側介護側（介護保険（介護保険）. ↓. ↓. 「在宅療養支援診「在宅療養支援診療支援診療所」核所」核. 地域包括支援セ地域包括支援センター」包括支援センター」をンター」を核. ＜連携チ連携チーム＞ーム＞. ＜連携チ連携チーム＞ーム＞. ＋. ・「病院」病院」. ・訪問介護事業訪問介護事業所・訪問介護. ・かかりつけ医（主かかりつけ医（主治医）. ・介護施設介護施設ホーム施設ホーム. ・「訪問看護ステーシ「訪問看護ステーショ訪問看護ステーション」. ・サ付高齢者サ付高齢者住宅. ・「ナ「ナーシング・ホーム」ーシング・ホーム」. ↑ 「生活「生活支援視点」支援視点」. これに向かって夫々の立場で考えつつ、医療と介護の上手な連携を地域で模索されている。 3, 「在宅医療」在宅医療」のキーマン：「かかりつけ医」（主（主治医）の選択・治医）の選択・見分け方分け方 ↓ 医療保険・介護保険の両方に関係してくる。要介護認定には大切な人、大きな病院・専門医の紹介にも、そして在宅往診医として、死亡診断書を書いてくれる人としても ↓ ・地域のことは地域の人に聞地域のことは地域の人に聞く・普段のお普段のお付のお付き合い・情報・知識が必要い・情報・知識が必要・近くの地域くの地域包括支援セ地域包括支援センター・介護包括支援センター・介護施設ンター・介護施設・市施設・市町村・市町村福祉町村福祉課福祉課に相談・今日のパ今日のパネリストさんネリストさんに主治医さん治医さんのご相談するご相談する４、「当事者」＆「家族」はいつ、どん「当事者」＆「家族」はいつ、どんなことをきっかけにどんなことをきっかけに準備なことをきっかけに準備しておくべきか準備しておくべきか・親が大病（がん、認知症などのになったとき）自分の老いのレッスンとして・・あるいは、自分が老いをなんらかのきっかけで感じられたとき、「長尾先生」の「平穏死 10 の条件」「平穏死という親孝行」「ガンの花道」「家族が選んだ『平穏死』[胃ろうという選択、しない選択]などを、先ず読むべきです。そして人生の最期・死のイメージが必要。 10.

(11) 又は、75 歳の後期高齢の後期高齢から高齢から要から要介護認定、認知症が出介護認定、認知症が出てくる確率てくる確率が確率が高くなってくるのくなってくるで、先ずは、最期の締めの情報・知識を集めておくことが大切。元気なうちに何を考えておく必要があるかからはじめることが必要だ。エンディングノートで何を準備すべきかが必要。。５、今日テーマ「親孝行」家族とのコミュニ「親孝行」家族とのコミュニケーシミュニケーショケーションのあり方ンのあり方・子どものほうからはサインを出しにくいもの。出すとすれば、何気なく話題を出したり、尊厳死・平穏死という本、エンディングノートをさりげなく、目に付くところに老いたり、近所のだれだれさんが認知症なられたとか、亡くなられてとか、親族の死などをきっかけに・・・。・親の方からしっかり考えておくことが今の親の義務。尊厳死協会は入ったということも親からのサインの一つを投げたこと。そうなんだ、準備しているのだなということが分る。・とにかく家族が仲が悪い。家族仲良くが大事。お金のある人のほうが無い人より悪い。お金は葬儀・介護費用だけ置いて、後は全部自分のために使ってしまうこと宣言しておくことも大切。私もずっと親父とは仲が悪かったが、最期のお別れだけは何とかでき、納得死・満足死させることができたら・・仲が悪かったこともサぁっと消えてしまった。・がんになった時も直ぐに死ぬわけではないので・・それをきっかけに話せばいいぐらいに考えておいたほうがいい。人間必ず死ぬのだから・・そのきっかけから準備してもいい。もっと気楽に考えてもいいのでは・・。６、最期に本日の「平穏死と在宅医療」を考えるについてのひ最期に本日の「平穏死と在宅医療」を考えるについてのひとことを・長尾先生が１０年かかって平穏死に気づかれ、その普及に尼崎で２４時間・３６５日がんばっておられる。尼崎の人はホントに幸せ。大阪市の浪速区医師会では、地域病院の連携によって患者の医療情報を共有しており、それぞれの病院や医師による閲覧が iPad 上でできるようになっている。夜間や休日の救急時にも即座に患者情報が確認できるため、搬送病院での受け入れ円滑化などに役立っているという。奈良の医師会も在宅医療の地域連携でお役に立つこと考えないといけませんね。. ・８年前に平穏死を知って、人が信じられない程穏やかな死に出会った。衝撃的だった。これで私のライフワーク「往診クリニック」への道が決定された。・平穏死を現場で看取り、自分の最期もそうでありたいと思った。在宅での終末期は、看護ステーションも「より死の質を高めるよう」がんばっていきたいと思っています。. 11.

(12) ・仲の良くなかった父親の最期を何とか「平穏死・満足死・納得死」して送ってやれて、終わりよければすべてよしを実感した。・平穏死・死は医療がメインのことだと考えていたが・・介護側のケアマネージャーの役割も質も重要なポイント。質がいろいろあり、性格の合わないマネジャーはどんどん代えて質の高い死を達成すべきだ。 ● 長尾和弘氏長尾和弘氏のコ和弘氏のコメのコメントいつもは、平穏死について怒いつもは、平穏死について怒られてばっかり。今日は褒られてばっかり。今日は褒められてばかり。こんめられてばかり。こんな日もあるのだなぁあるのだなぁと気持ち気持ちよく聞よく聞かせていただきました。「在宅での平穏死、施設での平穏死、小規模多機能での平穏死。いろんな場での平穏死を話して頂いた。在宅医の先生は、「僕は平穏死を知るまで８年かかった」と言われました。私は１0 年かかったが、その先生はそれより早かった。石飛先生でも平穏死と出会うまで、４０年くらいかかっていると思う。こうした発言が飛び通ったデスカッションは、初めてです。内容も濃く、ハイレベルのものです。奈良はホントに進んでいると思いました。「平穏死という親孝行」の講演、そして「平穏死と在宅医療」のシンポジウム、実はこの２つのタイトルでの組み合わせは、ありそうでこれまでありませんでした。. 全国でこんなカタチで在宅医療のあり方をしたシンポジウムは初めてではないでしょうか。又、尊厳死協会の話がパネリストから出て、本当に嬉しかった。・かかりつけ医の選び方ですが、２本立てをお勧めします。病院の専門医と近くの主治医さん（近くがポイントです）との２本立てです。これは悪くない。浮気したと思われますがそんなんじゃない。かかりつけ医を判断される際、私の本を持って行ってください。こんな本あかんはと言う医者はさけられたらいい。・私は、「在宅医療」＝医療と介護の連携の主役は看護師さんだと思っています。訪問看護ステーション協議会の小松会長さんに、いろんなことを教えて頂きました。訪問看護は、奈良から始まったとのこと。それは、光明皇后の時代。看護師（のような職種）の方が、全国から大仏建立のためにやってきて病気になった人たちを訪問してケアしていたそうだ。訪問看護の発祥は奈良訪問看護の発祥は奈良！訪問看護の発祥は奈良最初は、えっと思ったが、よく考えれば納得がいきました。現在、がん患者さんの在宅看取り率のトップは奈良県ながん患者さんの在宅看取り率のトップは奈良県なのだ。がん患者さんの在宅看取り率のトップは奈良県な２０％近くあり、最低レベルの都道府県の３倍も看取っているのだ。現在、訪問看護ステーションは、全国に７０４２ケ所ある。奈良県には、８７ケ所ある。奈良県には、１２０００人の看護師がいるが、訪問看護に従事しているのは、４００人。 12.

(13) 奈良県の場合、看護師 30 人に 1 人が、訪問看護師。訪問看護の従事率は、たった３％。小松さんは 365 日. 24 時間. フルで精一杯やっていらっしゃるとのこと。しんどいんで投. げ出したいときもあるが・・奈良県は発祥の地だからがんばっていらっしゃるという。ほんとは、その 10 倍の、3 割くらいでもいいのでしょうが・・・・・。医療機関数は、10 万。在宅療養支援診療所は、1 万 2 千。訪問看護ステーションは、７千。 2025 年には 160 万人の多死時代を迎えますこれらの数字を、どう考えるのか。大きな課題です。. ● 感想・「平穏死＝最期」「在宅医療（＋在宅介護）＝在宅療養」「親孝行」がキーワードになる市民向けの講演とシンポジウム ↓ 目的はまずまず目的はまずまず達成はまずまず達成され達成されたされたのではないか・・のではないか・・（誰（誰に、何に、何を、気づを、気づいてもらうか）気づいてもらうか）・市民（６割）関係者（４割）―参加申込リストより・５０歳未満（４割）６０歳以上（６割）―勇美記念財団アンケート回収 173 名より・自分の幸せなカタチの最期は平穏死・尊厳死→そのためには自己決定がいるのための知識と地域情報がいる. →. 場所としては在宅が一番可能性あり・孫・子. どもに看取りを見せることが高齢者の役割・義務が鍵（家族が抵抗勢力. →そ. →家族へのコミュニケーション. 書き残すことが必要）. ・こういう流れ、何からはじめなければならないかがよくわかった。わかりやすかった。困った時にどこへ行けばいいのか、基調講演とシンポジウムを通して関係者の立場、仕組み等がよくわかった等、参加してよかったという声をいただきました。 ● 個人的には・あまり考えたくないテーマを、明るく前向きに向き合え、当たり前のこと、自然なことそして、自分で考え、自分で決定していくものだということに気づきました。ヒトは「人と人の間で生まれ、人と人の間で生き、人と人の間で病み、人と人の間で人間として死んで逝くの」が人間の生きる意味・人生・尊厳死＝平穏死. ＝尊厳生だというこ. とを学びました。結局、人生とはケアされ生き、ケアして生き、ケアされて生き抜くという唯一の動物が人間。在宅介護中の９５歳の母親（認知症・失明・身障２級）が、機嫌のいい時に言った「人間にうまれてきてよかったなぁ」という言葉の意味をかみしめながら彼女の最期を子ども、孫たちには見せてやりたいと思っております。以上. 13.

(14) 一般資料編一般資料編１、申込用申込用チラシ２、当日配布当日配布のレジュメ資料一式配布のレジュメ資料一式３、基調講演：長尾和宏氏「平穏死という親孝行」資料基調講演：長尾和宏氏「平穏死という親孝行」資料４、「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジウム４－１河田安浩氏プレゼン資料プレゼン資料４－２小松洋子氏プレゼン資料プレゼン資料４－３柳川剛秀氏プレゼン資料プレゼン資料４－４芳野正裕氏プレゼン資料プレゼン資料.

(15) 研究所主催「平穏死と在宅医療」を考えるフォーラム. 人生の最期をにう迎よえのますど、でか？こど. 平穏死という親孝行. 日時. 2013年 9 月 7日（土）. 会場. 奈良県社会福祉総合センター. 定員. 350名. 13 : 00∼16 : 30 大ホール 6階. 参加費. ※定員になり次第締め切ります. 500円. ●13 : 00∼. Ⅰ部基調講演：平穏死という親孝行長尾和宏（ながお. かずひろ）. 長尾クリニック院長。東京医大卒業後、大阪大第二内科入局。平成7年、尼崎市で「長尾クリニック」を開業。「苦しまない最期の医療」と「在宅での自然な最期をサポートする医療」 “人を診る”総合医療を目指し、外来診療から在宅医療まで365日24時間体制で従事。著書「平穏死」10の条件で平穏死のすすめを提唱、実践。ブログ（http://www.nagaoclinic.or.jp/doctorblog/nagao/）が大好評。. ●14 : 45∼16 : 30. Ⅱ部「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジウム ●コーディネーター：. ●パネラー：. なかたにみさこ. 長尾クリニック院長：長尾和宏氏. 奈良県訪問看護ステーション協議会会長：小松洋子氏. 竹村医院院長：竹村恵史氏. 多機能型介護ホーム芝の里取締役：芳野正裕氏. ちゅうわ往診クリニック院長：河田安浩氏奈良市二名地域包括支援センター長：柳川剛秀氏. ■共催／大人の学校、NPO 法人シニア生き甲斐ネット、すこやか「おもちゃ病院」 ■後援／奈良県、奈良県病院協会、奈良県看護協会、奈良県社会福祉協議会、奈良県訪問看護ステーション協議会、橿原市、橿原市社会福祉協議会、奈良県介護支援専門員協会、京阪奈情報教育出版株式会社奈良新聞社、朝日新聞奈良総局、毎日新聞奈良支局、読売新聞奈良支局、産経新聞奈良支局. ※このフォーラムは公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。.

(16) 「平穏死と在宅医療」を考えるフォーラム参加申込書. FAX 0742-90-1107. ■参加申込は、メール又はFAX・ハガキのいずれかでお願いいたします。メール：参加申込専用のE-Mail（[email protected] ）ＦＡＸ：0742-90-1107 ハガキ：〒630-0121 生駒市北大和2-12-2 NEXTAGE研究所宛 ■参加ご希望の方は、① 郵便番号 ② 住所（居住地又は送り先）③ 氏名（代表） ④ 電話番号 ⑤ FAX番号 ⑥ 参加人数を明記の上、上記の方法にてお申込ください。参加人数が複数の場合は、代表者がご記入ください。 ※ご応募は定員350名になり次第、申込受付を終了とします。個人情報は申込受付及び定員に達したときのお断り、次回の案内送付の際に利用しその他の目的では利用しません。. ① 郵便番号 ② 住所 ③ ふりがな氏名 ④ 電話番号 ⑤ FAX番号. メールアドレス. ⑥ 参加人数名 ⑦講演にご質問、要望があればご記入下さい。. ■交通ご案内Ｎ. Ｒ166. 線橿原近鉄. Ｒ165. Ｒ24 県立医大病院. Ｒ１６９橿原神宮前駅. 橿原神宮西口駅. 橿原公苑. 橿原神宮. 畝傍御陵前駅. 奈良県社会福祉総合センター. 研究所. その他お問合せ TEL:0743-79-3727 FAX:0742-90-1107 ※このフォーラムは公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。.

(17) ※. ９月７日に使用したレジュメです. 「平穏死と在宅医療」を考えるフォーラム平成 25 年 9 月 7 日（土）. ●13:00~. Ⅰ部基調講演：平穏死という親孝行講師：長尾和宏氏. ●14:45~16:30. Ⅱ部「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジュウム ● コーディネーター：なかたにみさこ ● パネリスト・長尾クリニック院長・竹村医院院長・ちゅうわ往診クリニック院長・奈良県訪問看護ステーション協議会会長・奈良県訪問看護ステーション協議会会長・奈良市二名地域包括支援センター長・多機能型介護ホーム芝の里取締役. 長尾和宏氏竹村恵史氏河田安浩氏小松洋子氏柳川剛秀氏芳野正裕氏. このフォーラムは公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています.

(18) Ⅰ部基調講演：「平穏死という親孝行」 ― 人生の最期をどこで、どのように迎えますかー長尾和宏氏：長尾和宏氏：長尾クリニック院長、東京医大卒業後、大阪大第二内科入局平成７年、尼崎市で「長尾クリニック」を開業。「苦しまない最期の医療」と「在宅での自然な最期をサポートする医療」“人を診る” 総合医療を目指し、外来診療から在宅医療 365 日 24 時間体制で従事。著書「平穏死」 10 の条件で平穏死のすすめを提唱、実践。ブログ（http://www.nagaoclinic.or.jp/doctorblog/nagao/）が大好評。. メモ.

(19) Ⅱ部「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジウム＜パネリスト＆コーディネーター＞パネリスト＆コーディネーター＞プロフィール ● 竹村恵史（たけむらけいじ） 1948 年奈良県で生まれる。1973 年名古屋大学医学部卒業。中部労災病院内科医師。 1978 年父を自宅で看取ると共に、竹村医院を継承し今に至る。 1988 年より特別養護老人ホーム大和園の配置医師に。この施設で 25 年間に約 150 人の方を看取る。 1994 年奈良県医師会理事、2010 年同副会長。2000 年から NPO 法人奈良県介護支援専門員協会に入会。現在理事長。. ● 河田安浩（かわだやすひろ） 1972 年. 奈良県橿原市で生まれる。. 1997 年. 近畿大学医学部卒業後、ホスピスに行くか、外科をするか迷った挙句に大阪市立総合医療センターにて複数科にわたり研修。. 1999 年. 大阪市立大学医学部付属病院. 胸部・腹部外科および救命救急センター勤務. 2004 年. 大阪市内一般病院にて終末期医療および在宅医療にふれ、「やっぱりホスピス！しかもこれからは在宅！」と、在宅ホスピスクリニックの設立をめざす。. 2006 年. 河田胃腸科医院にて在宅医療・在宅ホスピスを始める。. 2011年在宅療養支援診療所・在宅ホスピス緩和ケアクリニックとして訪問診療特化型「ちゅうわ往診クリニック」を開設。. ● 小松洋子（こまつようこ）医療機関で看護師勤務する。 1989 年～社団法人奈良県看護協会専務理事 2004 年～公益財団法人日本訪問看護財団理事 2008 年～㈱奈良在宅看護センター代表アンフィニ訪問看護ステーション運営 2010 年～社団法人奈良県訪問看護ステーション協議会会長 ●柳川剛秀（やながわたかひで） 1997 年：. 国立療養所. 2005 年：. 西奈良中央病院在宅介護支援センター. 2006 年：. 奈良市二名地域包括支援センターセンター長. 邑久光明園. 主任介護支援専門員.

(20) ●芳野正裕（ほうのまさひろ）勤務：有限会社. 祥寿会. 役職：取締役. 所属：多機能型介護ホーム芝の里（小規模多機能型居宅介護事業所）職務：介護支援専門員（計画作成担当者）介護経験：平成 17 年 4 月〜平成 20 年 4 月〜. グループホームこもれび多機能型介護ホーム芝の里. 資格：介護福祉士、介護支援専門員、認知症指導者、認知症ケア専門士日本認知症グループホーム協会奈良県支部. 副会長. 小規模多機能型居宅介護奈良県ネット—ワークの会桜井市地域密着型サービス部会奈良県介護保険研究会. 副会長. 代表世話人. 世話人. 認知症介護実践者研修及びリーダー研修の講師小規模多機能型居宅介護計画作成担当者研修の講師. ● なかたにみさこひとまち元気カンパニー代表大阪生まれの大阪育ち。高校生の頃よりアルフォンス・デーケン氏やキューブラー・ロス氏の書籍を学ぶ会に参加し、“死”について考える機会に恵まれる。その後社会教育団体において工藤信夫元平安女学院大学院教授と傾聴ボランティアの養成に取り組む中対人援助者が死生観を持つ必要性を提唱し、グリーフケア（喪失の悲嘆の回復）の講座等を開講してきた。奈良の財団法人たんぽぽの家発行の奈良の介護情報誌発刊に携わることから奈良の“介護”とのご縁ができる。障害者福祉関係の NPO、社会福祉法人にて障害者就労相談を経て現在は地域や福祉のコーディネートやコーチングの手法を使った起業サポート等やりたいことをやれる元気な人の暮らすまちづくりに取り組む。 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――. メモ.

(21) ＜在宅看取り体験者の発表＞義父を看取って気づいたことなかたにみさこ 2013 年９月７日 2012 年６月ずっと１人で暮らしていた 80 歳の義父が足を痛がり、確認するとかなりの腫れだったので病院へ連れていきました。義父の住まいからはかかりつけ医より近くに中規模の総合医院が歩いて５分のところにあり、今回もその総合病院で診察をしてもらった。足は三ヶ月間、体のしんどさからベッドで寝ずに座椅子で寝ていたことからうっ血したのではないかということだったのですが、そのしんどさの要因が肝臓ガンだったのです。そこで即入院。肝臓はもう真っ白でカテーテルでまず三分の一を処置しました。その三週間の入院期間、家族は夜間のみ見舞う毎日でした。義父にはガンのことは告知しませんでした。早く退院したがり脱走まで企てたほど帰りたがった義父でした。たまたまこの頃 47 歳の夫の会社で希望退職を募られ、今後の介護のことを考えて８月末に退職することにしました。退院後はまた一人で生活をしていました。夜には夫が見に行く毎日の中、７月の検診時に８月９日に二回目の手術が決まり、８月に再入院しました。二回目の手術も終え９月初旬に退院した後は、夫が炊事と義父の仕事（天理教教会長）の介助のため住み込むことになりました。浴槽が深いため入浴も難しくなり入浴介助とリハビリを受けたく介護認定を申請しました。要介護１でした。以前に義姉が舅と姑を家で介護し看取った経験があったことでどのようにすればいいかがわかっていたのは有難かったです。９月中旬の検診で体力が落ちてきたので三回目の手術を延ばすことになりました。 10 月に入り意識がおかしくなって２日に車椅子で総合病院へ連れていくと、便が詰まりアンモニア中毒と言われて点滴で処置しました。連れて帰り介護ベッドを導入したかったのですが要介護１では実費になるので義姉から借りることにしました。10 月３日に入浴のためデーサービス利用が始まりました。5,6 日に点滴の為に通院の際、病院内で転倒しそのことが起因したのか寝たきりになってしまいました。その為、地域包括支援センターに再度介護認定の再審査を依頼しました。10 月 25 日に来訪してもらえることになったが、10 月 15 日に三回目の手術の為に入院になり、26 日に手術の予定日に急変し、意識が無くなりました。ICU に入り余命２－３日と宣告されました。家族が集まり家と病院の往復の中、症状が回復して大部屋へまた戻りました。意識は回復せずこの日から夫だけでは大変なので義姉夫婦と４人交代で付き添いました。病院からもずっと付き添ってほしいと言われていました。血圧が低くなり小康状態がずっと続きましたが 11 月 15 日 3:00 に血圧が下がり脈も落ち個室に移されました。そして 17 日夜中に家族が見守る中息を引き取りました。個室に入ってからは点滴もなくなったせいかすっと息を引き取っていったように見えました。.

(22) まさか？のことが、病気―手術―介護の繰り返しで最期を看取るという、たった６ヶ月のあわただしいい出来事でした。その間、義父も家族も何の準備なしの出来事だったのです。以前から義父と死に方、死後のことにについて話していたことはなかったそうです。かかりつけの先生にも６月の時点で報告はしたのですが特に何もなかったそうです。義父はどんな死に方をしたかったのか今はもう聞くこともできません。義父は死ぬということを準備できなかったようにも感じます。残される家族が死を受け入れられなかったからなのか、義父には受け止められないという判断だったのか、義父には６月以降何も話しませんでした。これは実子である夫の判断でした。療養と介護が 1 度に始まった我が家。夫の看護、介護そして看取りを体験していろいろ今まで机上でわかっていたことを実感として感じました。体が大きかった義父の介護はかなりの重労働でした。トイレ介助で腰を痛めました。また血圧が下がり最後に入院した時はいつまで続くかわからない入院にほぼずっと付き添いを求められました。夫が仕事を辞めていたので出来たのですがそうでなければどうなっていたのだろうかと思います。また医療も介護も必要な情報をそれぞれに集めないといけないことも大変です。知っているからこそ使えるわけで、でも情報は待っていても誰も持ってきてはくれないのです。そのあたりを相談するのが病院になりがちになるのは介護よりも医療の方が先だったからでしょうか。今７７歳の実父には希望の死に方をさせてあげたいと思いつつも夫のような全力での看取りを出来るだろうか、そのための在宅医療をいかに手当てできるか･･･不安があります。私が長女で妹が３人いますがすべて関東在住のため、関西に住む父のサポートはやはり関西在住の私にかかることは覚悟しています。笑い話ですが今父の部屋にエアコンがついていない。妹はそれは虐待だと言ってきました。（もちろん扇風機はつけています･･･）もちろんそんなつもりもなく父が自分で希望してその部屋にいるのです。一昨年、母が急死した際はエンディングノートを記入してくれました。そこには延命は望まないことや葬儀はいらない等希望が書かれていました。父の希望もいろいろあるでしょうが、きっと妹たちとの調整がいっぱいでてくるのだろうと感じています。最近は今後の住まいについて父と話をすることがあります。父は施設を考えているようですが、妹たちはまだというかあまりその案に乗り気ではないようです。たまに集まる時に話をしてはそれぞれが意見を言うだけで先送りです。でもこんな感じで、ひとつずつ家族でコミュニケーションをとっていくしかないのでしょう。いまはまだ自分で生活ができる父なのですが、これでもし自分で食事ができなくなったら、家事ができなくなったらと思うと今の自分の生活がどうなるのだろうと漠然と不安が募ります。叶えてあげた気持ちと、どこまでできるのかの不安はありますがそこに目を伏せずに叶えてあげられる娘でいたいと思います。終末期あるいは人生の締めのことは、突然やってくる問題であり、父・当事者自らが考えると同時に、まだ早いという家族の問題であることに義父の終末期から気づいた次第です。.

(23) 平穏死と在宅医療平成２５年９月７日（土）. 長尾クリニック長尾和宏. 「がん」と「認知症」の時代 1.

(24) 今後の看取りの場所. 医療機関・介護施設数には限りがあり、自宅での看取りもほぼ横ばいと推測される。今後20年で急増する医療機関・介護施設数には限りがあり、自宅での看取りもほぼ横ばいと推測される。今後年で急増する高齢者死亡者を受け入れるためには、「その他施設（高専賃・有料老人ホーム等）」の役割が重要となる。 4. 平成20年2月13日「21世紀保健医療フォーラム」厚生労働省老健局老人保健課鈴木康裕課長の資料より引用. 2.

(25) 多様化する看取りの場所１病院６自宅３５６７７７７７７. 数字は死亡診断書に丸をする番号. 介護三施設老人ホーム７＝その他グループホーム小規模多機能が増えている！サ高住（尼崎だけ？？）託老所ウイークリーマンション友人、愛人の家お店. 息を引き取る瞬間に医者が居なくても大丈夫！医者は死亡後でも、行けば死亡診断書を発行できます。（医師法２０条の正しい理解を！）医師法２０条の正しい理解を！）記入する死亡時間は、推定でいい. 3.

(26) ２つの「つの「２４時間以内」２４時間以内」医師法２０条：２４時間以内に診ていれば往診不要（昭和２４年）医師法２１条：２４時間以内に警察に届け出が要る（明治７年）＊昭和２４年にできた法律が平成２４年に議論されている・・・＊実に多くの医師が、２０条と２１条を混同している現実！法律の誤解が、在宅看取りの阻害因子になっている。. ３つの病態を区別、意識しよう！. 4.

(27) JAAD. アルツハイマー型認知症の経過を追った症状の変化 MMSE の点数（発症前期） 30 不安，抑うつ，もの忘れ (MCI) 軽度. 知的機能障害. （初期）記憶・記銘力障害，失見当識（時間） 20 （中期）失名詞，着衣失行，構成失行視空間失認，錐体外路障害 10 精神症状問題行動（妄想，幻覚，徘徊）. 高度 0. （末期）人格変化，無言・無動失外套症候群. 1年. 認知症性老人の日常生活自立度. 3年. 5年. 自立困難. Ⅰ. Ⅱ. 7年. 要介護. Ⅲ. 10年. 経過. 介護困難・施設入所. Ⅳ. Ｍ. 介護者と被介護者の上下関係介護する人. 介護される人介護される人. 介護する人. 介護する人. 介護される人. 5.

(28) 最近の３冊「平穏死「平穏死のすすめ」. 石飛幸三著. 「大往生したけりゃ医療とかかわるな」中村仁一著「平穏死「平穏死・１０の条件」長尾和宏. 共通点：自然死、延命治療への疑問在宅か相違点：著者の年代、施設か著者の年代、施設か在宅在宅か. 6.

(29) 両者を区別する高齢者医療へ. ・是正すべき脱水・是正すべきでない脱水＝自然な省エネモード＝終末期の脱水は友！. 人生のステージ. みずみずしい柿干し柿. 7.

(30) 人生のステージ. アメリカ車燃費が悪いハイブリッドカー燃費が良い. がん性腹膜炎にＩＶＨしながらの抗がん剤治療. ・がん細胞が先にがん細胞が先にブドウ糖ブドウ糖を取り込みブドウ糖を取り込み →がんは急速に発育・増大がんは急速に発育・増大・腹水、腸閉塞に、さらに腹水、腸閉塞に、さらに水水を入れる →腹水穿刺、イレウスチューブ腹水穿刺、イレウスチューブ・抗がん剤（シスプラチン）という抗がん剤（シスプラチン）という毒毒 →最期のトドメ、最期のトドメ、安楽死という犯罪！？最期のトドメ、安楽死という犯罪！？. 8.

(31) 在宅≒ 在宅≒平穏死！！病院≒延命死！？施設≒延命死？？＊. 納得死、満足死という視点ではどうか？. 現状「ハッピーな胃ろう」と「アンハッピーな胃ろう」 QOL（命の質）と寿命の関係ＱＯＬＱＯＬがが高い. 胃ろうという選択、しない選択. ハッピーな胃ろう. ＱＯＬＱＯＬがが低い. しない場合. 寿命が短い. 胃ろうをした場合. アンハッピーな胃ろう. 寿命が長い. 9.

(32) あるべき姿あるべき姿「ハッピーな胃ろう」の時間を延ばすには・・・. 胃ろうをした場合. ＱＯＬＱＯＬがが低い. 口腔ケア、嚥下リハビリ. ＱＯＬＱＯＬがが高い. 胃ろうという選択、しない選択. ハッピーな胃ろう. しない場合. 寿命が短い. アンハッピーな胃ろう寿命が長い. 誤嚥＝誤嚥性肺炎、ではない！食べられるのに食べさせない現代医療「餓死させるのですか」で家族は胃ろう家族は胃ろう承諾ろう承諾その点、犬はいいなあ。入院もしなくていいし、抗がん剤も受けないでいいし延命治療という縮命治療も、受けなくていい。「平穏生」を全うした先に、平穏死がある・・・・. 10.

(33) 平成２４年６月２４日という日日本老年医学会「患者の不利益が利益を上回る場合は、水分・人工栄養補給の撤退も選択肢」日本透析学会「本人または家族が希望すれば透析の中止も可能」（読売新聞）. リビングウイル（ＬＷ）とは？不治かつ末期に陥った時の自分の延命措置に関する希望. ・米国・日本. 41％％ 0.1％％. ＊さらに、内容がオーダーメイドか既製品化の違いもある. 11.

(34) ＬＷ法制化の現状（Ｈ２４年８月現在）・ＬＷが文書で表明されていることが大前提ＬＷが文書で表明されていることが大前提・「不治」かつ「末期」を、２人以上の医師が判定・延命治療を差し控えても医師は免責される差し控えとは？１案＝不開始のみ２案＝中止のみ・難病、障害者は対象外従来の「阿吽の尊厳死」を否定するものではない. アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは？）とは？アドバンス・ケア・プランニング（. 「地域包括ケア」の中でのＡＣＰへ. 12.

(35) 多職種連携（チーム医療）かかり病院. 看護. 訪問リハビリ. ○多職種間での情報の ○多職種間での情報の伝達・共有に伝達・共有に手間・共有に手間 (時間、コスト) 時間、コスト)がかかる。かる。. つけ医つけ医. 訪問. ケアマネージャー. 利用者. 通所介護・通所リハ. 訪問介護ショートステイ. ○役割分担が不明確な役割分担が不明確な部分がある。部分がある。 ○顔が見えない中での顔が見えない中での連携。連携。. 訪問入浴. 足りない職種を、３つ考えて！足りない職種を、３つ考えて！. 「地域包括ケア」の本質「地域包括ケア」の本質・・・・・. 市町村単位で統一市町村単位で統一推進者は、誰でもいい！推進者は、誰でもいい！目指すは、地域完結型目指すは、地域完結型「食」と「緩和ケア」が柱「食」と「緩和ケア」が柱多職種と市民がまじ多職種と市民がまじくるまじくる. 13.

(36) 医療と医療と介護の連携介護の連携（夫婦生活）夫：医療保険５２歳：非営利妻：介護保険１２歳：営利ＯＫ！４０才の年の差婚４０才の年の差婚. ・如何に仲良くできるか？・如何に理解しあえるか？・如何に死生観を共有できるか？. 親の平穏死をぶち壊すのはいつも「家族」、特に遠くの長男いつも「家族」、特に遠くの長男「あなたさえいなければ・・・・」おひとり様の看取りが一番、易しい. 14.

(37) どちらが優先する？家族の意思. 欧米本人の意思. 日本・アジア. 自己決定の文化 →代理人の選定代理人の選定. 本人の意思. 家族の意思親孝行の文化. 「おひとりさま」の・在宅療養や・在宅看取りは、どうなのか？ 15.

(38) 実は、連続している？・・・. ・・・・・. 自殺安楽死尊厳死セデーション自然死（平穏死）. がん対策推進基本計画が提唱する緩和ケアのあり方今までの考え方緩和ケア. がん治療診断時. 死亡. これからの考え方. がん治療. 診断時 Cancer Pain Relief. 緩和ケア. 死亡. 世界保健機関編，武田文和訳：がんの痛みからの解放とパリアティブ・ケア, pp.5-13, 金原出版，東京 (1990) 一部改変. 16.

(39) 施設ホスピスＶＳ. 在宅ホスピス小川香代子さん（がん専門看護師）の場合ー白衣をもう一度からー. エンドオブライフケア感覚を共有したエンドオブライフケア感覚を共有した地域包括ケアの中での医療連携、看取り地域包括ケアの中での医療連携、看取り. 病院：かつては延命病院：かつては延命重視延命重視価値観の共有. 在宅：生活生活重視在宅：生活重視死生観においてもシームレスな連携を！死生観においてもシームレスな連携を！＊＊医療と介護の連携の主役は看護師医療と介護の連携の主役は看護師＊. 17.

(40) 今後の医療・介護に必要なもの. ・ホスピスマインド・食と栄養（在宅ＮＳＴ) 料理研究家の辰巳さん料理研究家の辰巳さんの教え・・・辰巳さんの教え・・・. 地域で平穏死できるためには地域で平穏死できるためには１本人の課題（ＬＷ，エンデイングノート）２家族の課題（親孝行の再考）３病院の課題（文化の差をどう埋めるか）４地域の課題（医療と介護の連携推進）. 18.

(41) 安心できる在宅のために！ちゅうわ往診クリニック河田安浩. 1.

(42) 生前遺影撮影. あのイオンまで・・・. 2.

(43) 慢性疾患の経過高い. 機能 55. 低い. 癌の経過高い. 機能 6. 低い. 3.

(44) でも家にいるっていいよね. 在宅医療·介護あんしん２０ 2012.08.20 １２. 地域包括ケアシステム. 4.

(45) • • • • •. 24時間対応訪問看護ステーション地域の医療・介護サービスと連携看取りや緊急対応の実績常勤医師3人以上（連携でも可）. • 連携医療機関に連携医療機関に病床有. 9. 強化型在宅療養支援診療所（病床有）. 訪看. 訪看. サ高住. 訪看. 小規模多機能介護ホーム. ○○診療所グループ. ○○診療所グループ. 訪看. 訪看. 訪看. ナーシングホーム. ○○病院 ○○診療所グループ. 10. ○○病院. 5.

(46) ほんまやなぁ！せやけど、あんた肥えすぎやで・・・. ばあちゃん！一緒に寝れる家はいいよね. ご清聴ありがとうございました [email protected]. 医療法人. 良翔会. 河田胃腸科医院ちゅうわ往診クリニック訪問看護ステーションみそら. 6.

(47) 平穏死と在宅医療訪問看護の役割. ⼀般社団法⼈奈良県訪問看護ステーション協議会小松洋子平成25年9月7日. 訪問看護ステーションのあゆみ① • 1992年(平成４年)4⽉に⽼⼈保健法の改正で登場した⽼⼈訪問看護制度当初は、「寝たきり⽼⼈の介護に重点を置いた看護とリハビリテーション看護」が目的 • 1994年(平成6年)10月に訪問看護制度になり訪問看護対象者は乳児、障害者等に拡大 • 2000年(平成12年)4月に介護保険スタート要介護者等に居宅サービスの⼀つとして訪問看護を提供(1割負担)5年ごとに介護保険制度改正がある. 1.

(48) 訪問看護ステーションのあゆみ② • 2006年に介護予防訪問看護 • 2006年に療養通所介護(医療ニーズの⾼い要介護者に看護と介護が⼀体的に通所サービスを⾏う) • 2012年4月から新たに「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」複合サービス(⼩規模多機能型居宅介護と訪問看護」が始まった • 介護職員の痰吸引等が合法化された • 第5期介護保険事業計画スタート、2025年を⾒据えて「地域包括ケア」の実現が始まる. ＊平成９年３月９年３月奈良県訪問看護ステーション協議会創設＊平成２４年４月一般社団法人奈良県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会（平成２５年４月１ヶ所の訪問看護ステーションが（平成２５年４月１日４月１日現在 74ヶ所の訪問看護ステーションヶ所の訪問看護ステーションが加入）奈良県ステーション数 87ヶ所（H25 H25年 H25 4.月 1日現在）全国〃 7042ヶ所（H25 H25年 H25 4.月 4. 1日現在）奈良県内の訪問看護師４００⼈（4,050 4,050人⇒ 4,050 ⇒27,572回訪問） 27,572 ≪活動内容≫ ≫ 訪問看護のあり方について実態調査や研究を⾏ない、ステーション間の連絡、協⼒、調整及び情報交換をする訪問看護の質保証のために、研究、研修会の実施医療、健康、福祉・⾏政等と連携をする. 2.

(49) 3.

(50) 訪問看護の目的 • 訪問看護とは • 対象者が在宅で主体性をもって健康の自己管理と必要な資源を自ら活用し、生活の質を高める事ができるようになること目指、訪問看護従事者は健康を阻害する因子を日常生活から見出し、健康の保持・増進・回復を図り、あるいは疾病や障害による影響を最小限にとどめる。また、安らかな終末を過ごすことが出来るように支援する。そのために、具体的な看護を提供し健康や療養生活の相談に応じ、必要な資源の導入・調整を図る。. (日本看護協会訪問看護検討委員会・１９９０年). 訪問看護ステーションの体制 • 指定訪問看護事業所(健康保険法) • 指定居宅サービス事業所 • 介護予防サービス事業所 • 管理者(保健師・助産師・看護師) • 訪問看護担当職員 • • • •. 保健師助産師看護師准看護師. 理学療法士作業療法士言語療法士. 事務員. 4.

(51) 訪問看護サービスの内容 ≪療養上のお世話≫ 病状観察と判断、療養指導栄養・食事の援助、排泄援助、整容、更衣、体位の変換、移動・移乗の介助、保清、環境整備、リハビリ、認知症・精神障害者のケア、家族支援、社会資源調整、退院支援 ≪医療処置≫ 酸素管理、吸引・吸入、膀胱留置カテーテル管理、膀胱洗浄、褥瘡予防・処置、創傷処置、在宅中心静脈栄養管理、経官栄養管理、人工肛門管理、人工膀胱管理、胃ろう管理、気管カニューレ管理、人工呼吸器管理、ＣＡＰＤ管理、緩和ケア、ターミナルケア、血糖値管理、服薬管理、注射・点滴管理、浣腸・摘便、検査補助、その他緊急時対応. 訪問看護の開始. • 訪問看護の利用は主治医が訪問看護の必要性を認めた者に限られる • 訪問看護の開始には「訪問看護指示書」が必要. 5.

(52) 主治医との連携 • 指示書⇒１～６か月の期間で主治医が記載(３００点) • 特別指示書は利用者に急性増悪の変化があれば必要(１００点) • 報告書⇒１か月に１回提出 • 計画書は、変化、修正があればその都度提出する。 • 緊急時報告⇒指示書に記載されている連絡先へ電話し、指示を受ける緊急でない時は、病状報告用紙に記入しＦＡＸ・メールする • 在宅療養支援診療所との連携２４時間往診可能な体制を確保している複数の訪問看護ステーションとの連携が可能. 在宅患者さんの紹介元 • • • • • • •. 居宅介護支援事業所病院から退院時診療所地域包括支援センター保健所介護老人保健施設本人・家族からの依頼. 6.

(53) 生きるのも死ぬのもあるがままにしたいそれを貫きたい • 自分の理想的な死とは何かＱＯＤ（クオリティ・オブ・デイス）死の質 • 誰かが何とかしてくれるだろう. 死を直面したときにさまざまな後悔がある. 朱雀門ご清聴ありがとうございました。せんと君. 7.

(54) 「平穏死と在宅医療」を考えるシンポジウム. 奈良市二名地域包括支援センターセンター長柳川剛秀. 地域包括支援センターとは平成１８年４月、介護保険制度改正に伴い各市町村に設置されました。現在、奈良県では全市町村で６１か所設置されています。地域包括支援センターの主な業務 • • • •. 高齢者総合相談支援事業介護予防ケアマネジメント事業権利擁護事業包括的・継続的ケアマネジメント事業. 1.

(55) もうひとつの大きな役割 • 地域包括支援センターの役割としてもうひとつ大きなものがあります。. 地域包括ケアシステムの構築. 2.