2012.08.20
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強化型
在宅療養支援診療所
（病床有）
• 24時間対応
• 訪問看護ステーション
• 地域の医療・介護サービスと連携
• 看取りや緊急対応の実績
• 常勤医師3人以上（連携でも可）
• 連携医療機関 連携医療機関 連携医療機関 連携医療機関に に に病床有 に 病床有 病床有 病床有
910
○○病院
○○病院
○○診療所 グループ
○○診療所 グループ
○○診療所 グループ
小規模 多機能介護
ホーム サ高住
ナーシング ナーシング ナーシング ナーシング ホームホーム ホームホーム 訪
訪訪 訪 看 看看 看
訪 訪訪 訪 看 看看 看
訪 訪 訪 訪 看 看 看 看
訪 訪 訪 訪 看看 看看 訪訪訪
訪 看 看看 看 訪
訪 訪 訪 看看 看看
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ばあちゃん！
一緒に寝れる 家はいいよね
ほんまやなぁ！
せやけど、あんた 肥えすぎやで・・・
医療法人 良翔会
河 田 胃 腸 科 医 院 ち ゅ う わ 往 診 ク リ ニ ッ ク 訪問看護ステーションみそら
ご清聴ありがとうございました
[email protected]
1
平穏死と在宅医療 訪問看護の役割
⼀般社団法⼈奈良県訪問看護ステーション協議会 小松 洋子 平成25年9月7日
• 1992
年
(平成４年
)4⽉に⽼⼈保健法の改正で登場
した⽼⼈訪問看護制度
当初は、「寝たきり⽼⼈の介護に重点を置いた看
護とリハビリテーション看護」が目的• 1994
年
(平成6年
)10月に訪問看護制度
になり訪問 看護対象者は乳児、障害者等に拡大• 2000
年
(平成12年
)4月に介護保険スタート要介護者等に居宅サービスの⼀つとして訪問
看護を提供(1割負担)5年ごとに介護保険制度
改正がある訪問看護ステーションのあゆみ①
2
• 2006
年
に介護予防訪問看護• 2006
年に療養通所介護
(医療ニーズの⾼い要介護 者に看護と介護が⼀体的に通所サービスを⾏う
)• 2012
年
4月から新たに「定期巡回・随時対応型訪 問介護看護」複合サービス(⼩規模多機能型居宅
介護と訪問看護」が始まった• 介護職員の痰吸引等が合法化された
• 第5期介護保険事業計画スタート、2025
年を⾒据
えて「地域包括ケア」の実現が始まる訪問看護ステーションのあゆみ②
＊
＊
＊
＊ 平成平成平成平成 ９年９年９年９年３月３月３月３月 奈良県訪問看護ステーション協議会創設奈良県訪問看護ステーション協議会創設奈良県訪問看護ステーション協議会創設奈良県訪問看護ステーション協議会創設
＊＊
＊＊ 平成２４年４月平成２４年４月平成２４年４月平成２４年４月 一般社団法人奈良県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会一般社団法人奈良県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会一般社団法人奈良県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会一般社団法人奈良県訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ協議会
（平成２５年
（平成２５年
（平成２５年
（平成２５年４月１４月１４月１日４月１日日現日現現現在在在在 74ヶ所の訪問看護ステーションヶ所の訪問看護ステーションがヶ所の訪問看護ステーションヶ所の訪問看護ステーションがが加入）が加入）加入）加入）
奈良県ステーション数 87ヶ所 （H25H25H25年H25 44....月44 11日現在）11 全 国 〃 7042ヶ所 （H25H25H25年H25 4.4.月4.4. 1111日現 在）
奈良県内の訪問看護師４００⼈（4,0504,0504,0504,050人⇒⇒⇒⇒27,57227,57227,572回訪問）27,572
≪
≪
≪
≪活動内容≫≫≫≫
訪問看護のあり方について実態調査や研究を⾏ない、
ステーション間の連絡、協⼒、調整及び情報交換をする
訪問看護の質保証のために、研究、研修会の実施
医療、健康、福祉・⾏政等と連携をする
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4
訪問看護の目的
• 訪問看護とは
• 対象者が在宅で主体性をもって健康の自己管理と必要な 資源を自ら活用し、生活の質を高める事ができるようにな ること目指、訪問看護従事者は健康を阻害する因子を日 常生活から見出し、健康の保持・増進・回復を図り、あるい は疾病や障害による影響を最小限にとどめる。
また、安らかな終末を過ごすことが出来るように支援する。
そのために、具体的な看護を提供し健康や療養生活の相 談に応じ、必要な資源の導入・調整を図る。
(日本看護協会訪問看護検討委員会・１９９０年)
訪問看護ステーションの体制
• 指定訪問看護事業所(健康保険法)
• 指定居宅サービス事業所
• 介護予防サービス事業所
• 管理者(保健師・助産師・看護師)
• 訪問看護担当職員
• 保健師 理学療法士 事務員
• 助産師 作業療法士
• 看護師 言語療法士
• 准看護師
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訪問看護サービスの内容
≪
療養上のお世話
≫病状観察と判断、療養指導
栄養・食事の援助、排泄援助、整容、更衣、体位の変 換、移動・移乗の介助、保清、環境整備、リハビリ、認 知症・精神障害者のケア、家族支援、社会資源調整、
退院支援
≪
医療処置
≫酸素管理、吸引・吸入、膀胱留置カテーテル管理、膀 胱洗浄、褥瘡予防・処置、創傷処置、在宅中心静脈 栄養管理、経官栄養管理、人工肛門管理、人工膀胱 管理、胃ろう管理、気管カニューレ管理、人工呼吸器 管理、ＣＡＰＤ管理、緩和ケア、ターミナルケア、血糖 値管理、服薬管理、注射・点滴管理、浣腸・摘便、検 査補助、その他緊急時対応
• 訪問看護の利用は主治医が訪問看護 の必要性を認めた者に限られる
• 訪問看護の開始には「訪問看護指示 書」が必要
訪問看護の開始
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•
指示書
⇒１～６か月の期間で主治医が記載(３００点)
•
特別指示書は利用者に急性増悪の変化があれば必 要(１００点)
•
報告書
⇒１か月に１回提出
•
計画書は、変化、修正があればその都度提出する。
•
緊急時報告
⇒指示書に記載されている連絡先へ電話 し、指示を受ける
緊急でない時は、病状報告用紙に記入しＦＡＸ・ メー ルする
•
在宅療養支援診療所との連携
２４時間往診可能な体制を確保している 複数の訪問看護ステーションとの連携が可能
主治医との連携
在宅患者さんの紹介元
• 居宅介護支援事業所
• 病院から退院時
• 診療所
• 地域包括支援センター
• 保健所
• 介護老人保健施設
• 本人・家族からの依頼
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生きるのも死ぬのもあるがままに したい それを貫きたい
• 自分の理想的な死とは何か
ＱＯＤ（クオリティ・オブ・デイス）死の質
• 誰かが何とかしてくれるだろう
死を直面したときにさまざまな後悔がある
朱雀門
せんと君
ご清聴ありがとうございました
。1
「平穏死と在宅医療」を考える シンポジウム
奈良市二名地域包括支援センター センター長 柳川 剛秀
地域包括支援センターとは
•
高齢者総合相談支援事業
•
介護予防ケアマネジメント事業
•
権利擁護事業
•
包括的・継続的ケアマネジメント事業
平成１８年４月、介護保険制度改正に伴い 各市町村に設置されました。
現在、奈良県では全市町村で６１か所設置 されています。
地域包括支援センターの主な業務
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もうひとつの大きな役割
• 地域包括支援センターの役割としてもうひ とつ大きなものがあります。
地域包括ケアシステムの構築
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「地域包括ケア」とは
地域包括ケアは、地域住民が住み慣れた地域で安心して 尊厳あるその人らしい生活を継続することができるように、
介護保険制度による公的サービスのみならず、その他の フォーマルやインフォーマルの多様な社会資源を本人が 活用できるように、包括的および継続的に支援すること。
（出典：「地域包括支援センター運営マニュアル2012」,長寿社会開発センター）
＜地域包括ケアシステム＞
（人口１万人の場合）
通院
訪問介護・看護
・グループホーム
（17→37人分）
・小規模多機能
（0.22か所→２か所）
・デイサービス など
退院したら
住まい
⾃宅・ケア付き⾼齢者住宅
⽼⼈クラブ・⾃治会・介護予防・⽣活⽀援 等
生活支援・介護予防
医療 介護
・在宅医療等
（１日当たり 17→29人分）
・訪問看護
（１日当たり 31→51人分）
・24時間対応の定期 巡回・随時対応サー ビス（15人分）
・介護人材 (219→
364〜383人)
通所 在宅医療・訪問看護
※地域包括ケアは、
⼈⼝１万⼈程度の 中学校区を単位と して想定
※数字は、現状は2012年度、目標は2025年度の もの
改革のイメージ 病気になったら
・医療から介護への 円滑な移⾏促進
・相談業務やサービ スのコーディネート 元気でうちに
帰れたよ 亜急性期・回復 期リハビリ病院
救急・⼿術など⾼度医療
集中リハビリ
→早期回復 早期退院
（人員１.6倍
〜2倍）
急性期病院
日常 の医 療
・地域の病院、拠点病院、回復期病院の役割分 担が進み、連携が強化。
・発症から⼊院、回復期、退院までスムーズに いくことにより早期の社会復帰が可能に
包括的 マネジメント
・在宅医療連携拠点
・地域包括 支援センター
・ケアマネジャー
かかりつけ医 地域の連携病院
■ 高度急性期への医療資源集中投入などの入院医療強化
■ 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築
どこに住んでいても、その人にとって適切な医 療・介護サービスが受けられる社会へ
在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築 在宅医療の充実、地域包括ケアシステムの構築
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連絡調整
保健所・保健センター 医療機関・薬局
訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ 介護支援専門員
「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ
「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ
「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ
「地域ケア会議」を活用した個別課題解決から地域包括ケアシステム実現までのイメージ
民生委員 ＮＰＯ 住民組織
介護サービス施設・事業者 在宅医療連携拠点
警察署 消防署
民間企業等
市町村レベルの地域ケア会議 市町村レベルの地域ケア会議市町村レベルの地域ケア会議 市町村レベルの地域ケア会議 地域課題の発見・把握 地域課題の発見・把握地域課題の発見・把握 地域課題の発見・把握
社会福祉協議会 ボランティア
○地域包括支援センター(又は市町村)は、多職種協働による個別ケースのケアマネジメント支援のための実務者レベルの地域ケア会議を開催 するとともに、必要に応じて、そこで蓄積された最適な手法や地域課題を関係者と共有するための地域ケア会議を開催する。
○市町村は、地域包括支援センター等で把握された有効な支援方法を普遍化し、地域課題を解決していくために、代表者レベルの地域ケア 会議を開催する。ここでは、需要に見合ったサービス資源の開発を行うとともに、保健・医療・福祉等の専門機関や住民組織・民間企業 等によるネットワークを連結させて、地域包括ケアの社会基盤整備を行う。
○市町村は、これらを社会資源として介護保険事業計画に位置づけ、PDCAサイクルによって地域包括ケアシステムの実現へとつなげる。
地域包括ケアシステム 地域包括ケアシステム 地域包括ケアシステム 地域包括ケアシステム
の実現へ の実現へ の実現へ の実現へ
地域づくり・資源開発の検討 地域づくり・資源開発の検討 地域づくり・資源開発の検討 地域づくり・資源開発の検討
地域包括支援ネットワーク 政策形成 政策形成 政策形成 政策形成
社会基盤整備・介護保険事業計画等の 社会基盤整備・介護保険事業計画等の 社会基盤整備・介護保険事業計画等の 社会基盤整備・介護保険事業計画等の
行政計画への位置づけなど 行政計画への位置づけなど行政計画への位置づけなど 行政計画への位置づけなど
Ｂ地域包括支援センター 地域ケア会議
（個別ケース検討）
Ａ地域包括支援センター 地域ケア会議 (個別ケース検討）
圏域ごとの地域ケア会議 圏域ごとの地域ケア会議