院外心肺停止症例に対する病着後二次救命処置施行時間に関する検討

原 著

頁 177~

581 平 成 昨 悶

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東 女 医 大 誌 第 腕 第5号

院外心肺停止症例に対する病着後二次救命処置施行時間に関する検討

東京女子医科大学医学部救急医学(指導:矢口有乃教授) モ ロ イ リュウイチ タ ケ ダ ムネカズ シマモト シュウジ ナ ミ キ ヤ グ チ ア リ ノ 諸 井 隆 一 ・ 武 田 宗 和 ・ 島 本 周 治 ・ 並 木 み ず ほ ・ 矢 口 有 乃 (受理平成 72 年8月42 日)

Duration Ioflatipsoh-n Advanced Cardiac efiL Support orflatipsoh-fo-tuO diacCar Arrest R y u i c h

i MOROI ， Munekazu T AKEDA ， ijuhS SHIMAMOTO ， Mizuho NAMIKI and Arino Y AGUCHI

D e p a r t m e n

t Cflaocitir erCa dna Emergency enicideM ， Tokyo Women's lacideM ytisrevinU loohcS Mfoenicide

The tnseepr ytdus htougs otyfiralc eht meti snoitatimil rof gnidiovrp latipsoh-ni advanced caidrac efil sup 四 p o r t (ACLS) tottaerlatipsoh-fo-tuo caidrac tserra (OHCA) iot veporm tneitap .sisongorp tn1ato ，l034 euonngodes p a t i e n t

s ithw OHCA who were derrefsnart ot our tnemrtpeda from February 0820 ot ayraunJ 3012 were -ni c l u d e d nisiht evitcepsorter lanoitavresbo .yduts A lcitsigo noisserger model was duse otetaulave ega ， rgende ， b y s t a n d e r -w i t n e s s e

d OHCA ， noitarud tforefsnar hotatipso ，lnoitarud ifloatipsoh-n ACLS ， amount afoenilanerd a d m i n i s t r a t e d lair， etra odolb asg seulva ， and margoidarcortcele htalatipso lavirra psalaitneto srotciderp rof -da m i s s i o n iotevisnetn erac tinu )UC1( retfa noitaticsuser and tneitap lavivrus rof regnlo anth 4 h2 . Among eht 034 p a t i e n t

s ， 8 were 9 detaticsuser and dteitmad tot eh 1CU ， and 54 pstneita deivrvus regonl anht h24 . Age ， niotarud o

f

ACLS ， and msiuasotp noiatrtneconc were detaicossa hwit 1CU niossimda and eht sddo soitar (95% )1C were 0

. 9

8 -59.0( .l)00 ， pニ;130.0 98.0)29.0-68.0( ， pく;100.0 and 46.0)87.0-5.0( ， p< 000. ，.yl1evitcepser The noitarud ACLS fo

( 0 . 9 5 J99.0-19.0[ ， p = 0)210. and miusastop noitratnecnco 07.0( 05.0[ .田lJOO ，p = 0)940. were detaicossa thwi lavivrus t i m e regnol anth h24 . There anc be a ulufes meti noitatimil rof eht noitarud ifloatipsoh-n ACLS taht rovesimp p a t i e n t outcomes retfa OHCA.

Key W :sdro advanced caidrac efil rtoppus (ACLS) f， o-tuo lati幽psoh caidrac tserra (OHCA) n， oitarud ACLSfo ， epr ・

d i c t i v e rotcaf noitati， mil meti ACLS fo 緒 亘 本邦では，毎年0 万人以上の院外心肺停止患者1 ( o u t hfolatipso caidrac tesrra : OHCA) が病院に救 急搬送されており，総務省消防庁の統計では，平成 25 年に救急搬送された OHCA は， 123 ，987 人で年々 増加傾向である1)近年，一般市民への AED -otua( mated alrnteex )rotallirbifed やBLS cisab( efil -ups p o r t ) の普及により， OHCA の社会復帰率は改善し つつあるが， 1ヵ月生存率においても，心肺停止時を 目 撃 さ れ た 心 原 性OHCA で1.18% ， 非 心 原 性 OHCA で9.5% と報告されており， OHCA は，未だ 予後不良の病態である1)また高齢化社会の本邦で は， OHCA の年齢区分をみると98---08 歳が最多で 33 .，%4 90 歳以上を含めると OHCA の47.3% を占 めている現況において 蘇生の可能性と限界を知る ことは重要と考える1)疾患による内因性 OHCA は， 病院到着時死後硬直を認める症例や，担癌症例で事 前に do nto attempt noitaticsuser (DNAR) が主治医 により明らかである症例以外は，来院後二次救命処 置(advanced ciadarc efil support : ACLS) が継続さ

図:諸井隆一 〒16668-26 東京都新宿区河田町1-8 東京女子医科大学救急医学 E -m a i l : ia-m@eiormo .pjl.en

-177-|402 OHCA I 7 under 18 years dol

.

1

4

PCPS

1

F i g . 1 ydutS tnapicitrap wolf amragid OHClatipsA:oh-fo-tuo caidrac tserra ， S:CLA dencadva c a r d i a c efil rpopus ，t DNA :R od ton tpmetta -aticsuser t i o n ， :PSCP suoenatucrep yranomlupiodrac roppus ，t ROSC: nruter sfosuoenatnop .noitalucric れる .OHCA 各々の症例において，自己心拍再開の 可能性や，その後の生存 社会復帰への可能性を予 測 し ACLS をいつまで継続すべきかの判断は難し し五 心停止から自己心拍再開 (nrtuer spon fo neousta c i r c u l a t i o n : ROSC) までの時聞が長いほど，また心 停止から 25 分以上経過しても ROSC が認められな ければ，生存率および社会復帰率は低下するとの報 告があるが， OHCA の場合，心停止時間が明らかで はないことも多く，心停止からの時間経過を判断す るには限界がある出特に，総頚や溺水，中毒による 外因性 OHCA は，心停止時間の判断が困難であるこ

とが多い. American Heart nioatiocssA (AHA) の ガイドライン 2010 では， OHCA に 対 し 院 外 で の ACLS について， 20 分継続しでも ROSC が認められ ない場合には， ACLS の終了について勧められてい る)4 米国の救急隊による搬送基準や活動基準が本邦 での基準とは異なること，また病院内の ACLS では ないことより，一概に本邦において上述の時間を導 入することは困難と考えられる. ROSC を予測する因子としては，呼気終末炭酸ガ ス濃度，心肺停止時の目撃者の有無，バイスタンダー c a r d i o pulmonary noitaticsuser (CPR) の有無，初回 心電図波形が vrlaucritne raidycaahct (VT) もしく は varluicrten noitallirbif (VF) で あ る ， 血 液 pH 値，血清カリウム濃度，血中 CRP 値，血中乳酸値な どが報告されているが，未だ一定の見解は得られて いない3)-15) 今回，我々は， ROSC 後の生命予後に来 院後の ACLS 施行時間が関与するかを明らかにす るために，内因性 OHCA を対象に ROSC 後生存に 関与する予測因子を検討した. 対象および方法 2008 年 2月1 日から 2013 年 1月1 日 ま で の 53 年間に，東京女子医科大学病院救命救急センターに 搬送された院外心肺停止症例 OHCA402 例のうち， 1 8 歳未満，来院時死後硬直を認めた症例あるいは DNAR 症例のため当院到着後 ACLS が施行されな かった症例，外因性 OHCA ，pnsoeuatucre -lupoidrac monary support (PCPS) を導入された症例，を除外 した 340 例を対象とした (.giF .)1 外因性 OHCA については， ACLS と同時に外傷に対する治療が介 入している可能性があること，病院への搬送判断が， 事件や事故の関与による社会的な配慮が介入してい る可能性があることより，本研究では除外対象とし た.対象症例 340 例に対し，カルテのデータを抽出 し後ろ向き研究を行った .340 例に対しては全例，当 院到着後， AHA のガイドライン 2005 に基づいて ACLS による心肺蘇生術が行われている)41 340 例 中， ACLS 中に， ROSC が一度も認められなかった， あるいは ROSC が認められたが再度 cardiopulmon -ary sterra (CP A) となり ICU 入室に至らず初療室に て死亡確認に至った症例，を非蘇生群 (Group 1)と し

， ROSC 後 ICU へ入室した症例を蘇生群 (Group I I ) と2 群に分類した. 2 群において，年齢(歳) ，性 別，心肺停止時目撃者の有無，救急隊覚知から病着 までの時間(分) ，病着後 ACLS 施行時間(分) ，病 着後 ACLS 中に使用したアドレナリン量 (mg) ，来 院時動脈血液ガス分析値 来院時心電図モニター波 形elotsysa( s，sleeslup lacirtcele ytivitca : PEA ， VF / VT) について比較検討を行った. ROSC 後 ICU 入室 に至る予測因子として，年齢(歳) ，性別，心肺停止 時の目撃者の有無，救急隊覚知から病着までの時間 (分) ， 病着後 ACLS 施行時間(分) ， 来院時 pH 値， 来院時動脈血カリウム ()K 値 (mEq/L) ，乳酸値 (mg/dL) ，来院時心電図モニター波形について検討 した.来院時心電図モニター波形については， VF/ VT を sblehocka 波形， aelotsys ， PEA を non -ckhos a b l e 波形と分類した. ROSC 後 ICU 入室するも 24 時間未満に死亡した群と 24 時間以上生存した群に ついて，年齢(歳) ，性別，心肺停止時目撃者の有無， 救急隊覚知から病着までの時間(分) ，病着後 ACLS 施行時間(分) ，病着後 ACLS 中に使用したアドレナ リン量 (mg) ，来院時動脈血液ガス分析値，来院時心 電図モニター波形 (elotsysa ，PEA ， VF /VT) ， ICU

入 室 時 収 縮 期 血 圧 (mmHg) を比較検討し， ICU 入 室 後24 時 間 以 上 生 存 す る 予 測 因 子 と し て 年 齢 (歳) ，性別，心肺停止時の目撃者の有無，救急隊覚 知から病着までの時間(分) ，病着後ACLS 施行時間 (分) ， 来 院 時pH 値 ， 来 院 時 動 脈 血 カ リ ウ ム K 値 (mEq/L) ，乳酸値(mg/dL) ，来院時心電図モニター 波形eblkaoch(s non ro e)blkaocsh ， ICU 入室時収縮 期血圧 (mmHg) についても検討した.さらに全症 例403 例において来院時動脈血K 値と，①救急隊覚 知から病着までの時間，②心肺停止時の目撃者の有 無，について比較検討した 統計学的解析において，連続変数については，平 均値±標準偏差値で示した群間比較には， χ2検定， Mann- Whitney U ttse ，相関関係については， -eaP s o n ' s noitalerroc tneiciffeoc を使用した. 蘇生あり， とICU 入室後24 時間以上生存，を各々目的変数と し年齢，性別，心肺停止時目撃者の有無，救急隊 覚知から病着までの時間， 病着後ACLS 施行時間， 来院時pH 値，来院時K 値，来院時乳酸値，来院時 心電図モニター波形を説明変数とし，ロジスティッ ク回帰分析を行った. ICU 入 室 後24 時間生存につ いては， ICU 入 室 時 収 縮 期 血 圧 を 説 明 変 数 に 加 え た. p<0.05 にて有意差ありとした.統計ソフトは R およびEZR 日)を使用した. 本研究は，東京女子医科大学倫理委員会において 研究計画，実施，結果発表について承認されている. 研 究 内 容 に つ い て は ， 東 京 女 子 医 科 大 学 の ホ ー ム ページ上と，同大学救命救急センター内で公開され ている. 結 果 対象症例340 例の平均年齢は，9.86 t:71 .4歳，男性 2 2 0 例，女性201 例 で あ っ た 340 例中，蘇生に成功 せ ず にU 入 室 に 至 ら な か っ た 症 例 は ， 242 例 (

7. 2 %) (Group 1 ，)1 ROSC 後ICU に 入 室 し た 症 例

は， 98 例8.82( %) (Group

)

I

I

であった. 89 例中， ICU 入 室 後24 時 間 未 満 に 死 亡 し た 症 例 は ， 44 例 ( 4 4 . 9 % ) ，24 時間以上生存した症例は，54 例1.55( %) で あ っ た 全340 例の24 時間生存率， 1ヵ月生存率， 3ヵ月生存率は，各々， 15.9% ， 4.7% ， 3.5% であり， 心肺停止時目撃者あり 912 例においては，各々， 25.6% ， 11. 3% ， 6.2% であった. 1 . 病着後ACLS 施行時間と蘇生群，非蘇生群，と ICU 入 室 後24 時間以上生存群と 24 時 間 未 満 死 亡 群の症例分布について 2a.ig(F ，)b 全340 例において，蘇生群 (Group

)

I

I

での最長 ACLS 施行時間は， 76 分であり， 86 分以上は，蘇生 群 で は1例も存在しなかった. ACLS 施 行 時 間20 分以内に蘇生群の占める割合が多かった.giF( .)a2 ICU 入室した89 例中， 24 時間以上生存した群の症 例の最長ACLS 施行時間は， 59 分であった.24 時間 以上生存群は24 時間未満死亡群と比較して， 2g.Fi a内の蘇生群ほどACLS 施行時間の短時間傾向は認 められなかった.giF( .)b2 2 . ROSC 後 ICU 入 室 に 関 与 す る 予 測 因 子 に つ いて bleTa( 1， Table )2 Group 1とGroup

I

I

の平均年齢，性別(男性/女性) は，各々，2.96 t:0.71 .sv 7.76 土7.81 歳p = 0( )256. ， /159 8 3 v.s 761/3 = 0p( )505. であり， 2群間でいずれも有 意差は認められなかった.救急隊覚知から病着まで の時間は， 2.23 t:0.9 .sv 9.33 土8.8 分p = 0( )013. で，

2

群聞において有意差はなかった.心肺停止時の目 撃者ありの割合は， Group 1で， 32.2% ， Group

I

I

で52.0% であり， Group

I

I

において有意に高かった

(p<.OO .病着後)1 ACLS 施行時間は， Group 1より

もGroup

I

I

に お い て 有 意 に 短 く 54( 4 :.t3.22 .sv 1 8 . 5 t:3.41 分， p<.OO 1)，使用したアドレナリン量も Group

I

I

に お い て 有 意 に 少 な か っ た8.7( t:0.4 .sv 3t:4. 0.3 mg ， p< .00 1).来院時の動脈血液ガス分析検 査では， pH は， Group

I

I

で有意に低く 7(1.0t:65.3 VS. 99.6 t:01.9， p<.OO ，)1 BE は， Group 1で有意に低 か っ た (-16 1.t:9.7 VS. 313.- t:.7，1 p = 0.)200. 乳 酸 値は， 2群間で有意差を認めなかった7.49( t:954. VS. 1 0. 2 1 t:5.65 mg/ dL ， p = 0.)253. K 値は， Group 1に お い て 有 意 に 高 値 で あ っ た 7(4 :.t6.2 VS. 5.5 t:. 6 1 mEq/L ， p<.OO 1).来院時心電図モニター波形では， Group 1に お い てelotsysa が 多 か っ た 7%0.(7 VS. 5 21.%) ()300.0=p eblTa( .)1 ROSC 後ICU 入 室 に 至る予測因子としてのオッズ比は，年齢89.0 (95% CI : 0-59. . 01)0 = 0p( 30. ，)1 ACLS 施行時間-68.0(98.0 0 . 9 2 ) (p<.OO ，)1 K)8直 0イ7.0-35.0(46. (p<.OO 1)であっ た leTab( .)2 3 . ICU 入 室 後24 時 間 以 上 の 生 存 に 関 す る 予 測 因子について leab(T 3， Table )4 24 時間未満に死亡した群 n =44)( と24 時間以上 生存した群 n(

=

)45 の性別は，各々，男性/女性に おいて， 30/14 VS. 2331/ であり有意差を認めなかっ たp = 0( .)493. 24 時間以上生存した群においては， 24 時間未満に死亡した群と比較して，有意に年齢が 低く8.36( 土9.81 VS. 7.27 t:71歳1.， p = 0)120. ， ACLS 施 行 時 間 が 短 く 3.51( t:6.21 VS. 6.22 t:3.51 分， p=

-179-( p e o p l e ) 50 45 ←一一一一一ω一一一"の F一 一一一一"“一 "一一一一一ーー“ 一一一目白 山

ロICU admission rftea ROSC (n=98) 園No ICU admission or no ROSC (n=242)

35 30 25 1- 一一一一一一 一ー 25Z 豆 半 O 」

Z

E

コ Z 40 n u 吋 4 1 5ー---+ 10 135< 孟125 話115 三105 話95 z玉85 話55 三65 玉75 D u r a t i o n s ACLS fo 話45 孟35 話25 話15 Z三5 (minute) ( p e o p l e ) 25 b ) 20

口svivorurs with longer than 24 hours niICU (n=54)

・

Non su刊rsovi within 24 hours (n=44) 1 5 E C ω E E 』 O 」 ω D E コ Z

一

阻

印

圃 勾 一

一口一刊

一 阻 均 一

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且 勾 一

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・

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臼

ーーニ く = 10 5 1 D u r a t i o n s ACLS fo F i g . 2 Dnoitubirtsi pfostneita gnirdocca otrieht noitarud fo ACLS The lacitrev sixa shows eht number pfostneita and ehtlatnoziroh sixa shows eht noitarud o

f ACLS ni.seutnim a

)noitubirtsiD fostneitap hitw and tuhoitw ICU noisismda gnidrocca ot eht noitardu fo ACLS. White rba stn， eitap detitmda ot eht ICU retfa ROSC; kcabl rab ， number pfostneita n

o

t dteitdma ot eht ICU ro ROS .C b

)noitubirtsiD pfostneita who edvviurs and did ton evirvus rgenol nhat h a42 retf ICU -da m i s s i o n . White rba st， neitap taht dvevirus ergnol nhat h42 ; kcalb arb st， neitap taht did ton s u r v i v e regnol nhat h42 .

ACLS: advanced caidrac efil orsppu ，t ROSC: nrutre fosueotannops noitalucric ， and :UCI i n t e n s i v e erac i tnu.

-180-Table 1 Csciitsretcarah pfo entsati between Group 1 and Group II T o t a l ( G n r = o u 2 p ) I24 p9u=orn(G 8E ) ( n = 3)04 p Age ， y 9.86 土7 .14 2.96 土0.71 7.76 t:7.81 256.0 Male gender ， n ()% 220 )7.46( 159)7.56( (16)2.26 505.0 Bystander sesdentiw ，日)%( 291)2.83( (78)2.23 (15)0.25 < .100 T r a n s f e r imet hotlatipso )nim( 7.23 t:9.8 2.23 t:0.9 9.33 土8.8 013.0 ACLS meit )nim( 3.73 t:7.32 5.54 t:3.22 5.81 t:3.41 < .100 A d r e n a l i n e mg)( 6.6 t:2.4 8.7 t:0.4 3.士4 0.3 < .100 pH 70.7 t:99.2 7.1 0 :t65.3 99.6 t:0.1 9 < .100 Base Excess -15.2 t:77. -16 t:1. 9.7 .3-13 t:7.1 200.0 K (mEq/L) 8.6 t:5.2 7.t:4 6.2 5.5 t:.16 < .100 L a c t a t e (mg/ )dL 6.69 土6.85 7.49 t:9 .54 .1Ol 2 :t5.65 253.0 F i r s t ECG ， n ()% 300.0 A s y s t o l e 222 3.56( 117)7.07( (15 25)1. PEA 101)7.92( 60 ()8.42 (41 4.1)8 VF/VT (17 5 助 11)5.4( 6 (6 .)1

ACLS: advanced cadirca efil rtpposu ， ECG: mariogcardortcele ， PEA: sseelslup lacirtcele ytivitca ， VF: v e n t r i c u l a r noitallirbif ， VT: ralcuirtnev .iadarchycat

Table 2 Predictors admission fo ICU to refta ROSC ( n = 3)40 OR (95% )1C p Age 89.0 -59.0( .1)00 130.0 Male gender .19 (0 0 .4)93.2-9 638.0 Bystander essedwitn .1) (1552.3-17.0 782.0 T r a n s f e r eimt hotlatipso .1 (10-79.0 .1)50 855.0 ACLS time 98.0)29.0-68.0( <.001 pH .13 (0-57.0 .1)24 358.0 K 46.0)87.0-35.0( < .100 L a c t a t e .100.1(-00.1)10 713.0 ECG ablehocks 39.0 0 .(1)36.5-5 739.0 ROSC: urnetr sfo nsueoanopt noitalucric ， ACLS: advanced c a r d i a

c efil suppor ，t OR: odds oitar ， :1C ecndeficno avernti .l ECG: .margoirdacortcele

0

.

0

0

3

)

，アドレナリン使用量も少なかった

9

.

2

(

t:

0

.

3

v

s

.

4

1.t:

9

.

2

mg

，

p = 0

.

)

7

0

0

.

K 値は，

4

2

時間以上生 存 し た 群 で 有 意 に 低 か っ た

0

.

5

(

t:.1

6

.

s

v

6

土1..1

4

mEq/L

.

，

)

l

O

O

.

<

p

来院時心電図モニター波形にお いては，有意な差は認められなかった p(

.

)

6

4

9

.

0

=

ICU

入室時の収縮期血圧は，

4

2

時間以上生存した群 で 有 意 に 高 値 で あ っ た

8

9

(

1.t:

8

2

4.

.

s

v

8

.1

4

t:

7

.

3

3

mmHg

， p

= 0

)

5

0

0

.

elbaT(

.

)

3

1CU

入室後

4

2

時間以 上の生存に関する予測因子としてのオッズ比は，

ACLS

施千子時間

5

9

.

0

(95%C1

)

9

9

.

0

-

: 0

1

9

.

p(

= 0

)

2

1

0

.

， K 値は，

0

7

.

0

-

0

5

.

0

(

.1

)

0

0

p(

= 0

)

9

4

0

.

であったelbaT( 4 ) .

4

.

来院時

K

値と関連する因子について

3

.

g

i

F

(

，

)

4

1)来院時 K値と心肺停止時目撃者の有無

)

3

.

g

i

F

(

来院時K 値は，心肺停止時目撃者無し (n

=

1

2

)に1 おいて， 目撃者あり

n = 1

(

)

9

2

と比較して有意に高 値であった

4

.

7

(

t:

6

.

2

.

s

v

9

.

5

土

0

.

2

mEq/L

，

p<

)

1

0

0

.

.

2

)

来院時

K

値と救急隊覚知から病着までの時間

(

F

i

g

.

4

)

全

0

3

4

例において，救急隊覚知から病着までの時 間と来院時

K

値については，相関係数

5

6

0

.

0

=

p

(

0

.

2

5

4

)

であり，相関関係を認めなかった. 考 察 本研究において，内因性

OHCA

症例が，自己心拍 を再開し

ICU

入室に至る因子としては，年齢，病着 後の心肺蘇生時間，来院時のカリウム値が関与する 結果であった.年齢が若く，病着後の心肺蘇生時聞 が短く，来院時カリウム値が低いほど，

ROSC

が得ら れ，その後

ICU

入室に至る可能性が高くなることが 示唆された.また

1CU

入室後

4

2

時間以上の生存の 有無についての予後予測因子も 病着後心肺蘇生施 行時間と来院時カリウム値であった.病着後の心肺 蘇生術時間が短いほど，来院時カリウム値が低いほ ど生存予後を良くする可能性が示唆された 血清カリウム値については 大石によると心停止 時間と血清K 値に有意な相関が認められ， K 値が心 停止時間推定に有用であり，心拍再開の予測因子の 可能性を報告している)11 また死後推定時間に血清 カリウム値が有意であるとの報告もある玖血清カ リウム値は，心肺停止時間と関連するということで

Table 3 Cscitsiertcarah sfo urvivors between within 24 hours and longer than 24 hours T o t a l inthiw h42 ours rgeonl anth 24 hrsou ( n = 9 8 ) (n=44) = 5n( )4 p Age ， y 7.76 t:7.81 7.27 t:711. 8.36 t:9.81 120.0 Male gender ， n ()% (162.26 30 ()2.86 (13 75)4. 493.0 Bystander sdenestiw ， n ()% (15)0.25 20 ()5.54 (13 75)4. 602.0 T r a n s f e r imet hotlatipso )nim( 9.33 t 8:8. 5.43 t:7.7 33t:1. 0.9 205.0 ACLS meti )nim( 5.81 t:3.41 6.22 土13.5 3.51 t:6.21 300.0 A d r e n a l i n e mg)( 土3.4 0.3 土4.1 9.2 9.2t:0.3 700.0 pH 99.6 土0.1 9 99.6 土002. 00.7 土0.1 8 947.0 Base Excess 3.31 t:7.1 2-14. t:5.7 -12土4. 7.6 0.1 22 K (mEQ/L) 5.5t:. 6 1 6.1t:. 4 1 0.5t:. 6 1

<

100. L a c t a t e (mg/ )Ld .1Ol 2t:5.65 121t:4. 551. 9.29 t 5:7.6 0.1 22 F i r s t ECG ， n ()% 649.0 A s y s t o l e (15 25)1. 2 (2)0.05 29 ()7.35 PEA (14 4. 81) (91)2.34 22 ()7.04 VF/VT 6 (6)1. 3 ()8.6 3 ()6.5 S y s t o l i c BP (mmHg) 8.09 土31. 6 81. 4 :t7.33 89t:1. 284. 500.0 ACLS: advanced ciadarc efil suppor ，t ECG: maogrdicarroectle ， PE :Asselselup lacirtcele ytivitca ， BP: odlob p r e s s u r e ， VF: ralcuirntev noitallirbif ， VT: ralucirtnev .aidraychcat

Table 4 Ptorsredic of surviving longer than 24 hours = 9n( )8 OR (95% )IC p Age 89.0 -59.0( . 01)1 0.1 13 Male gender 08.0)23.2-72.0( 576.0 Bystander sedwitnes . 321 (04 8)6.6.3- 495.0 T r a n s f e r time otlatipsoh 89.0 -29.0( . 01)4 625.0 ACLS imet 59.0)99.0-19.0( 210.0 pH 0.1 1 (2-10.0 4 8.) 0.1 67 K 07.0 -05.0( . 01)0 940.0 L a c t a t e . 001 (-99.0 . 01)0 952.0 ECG eablhocks 33.0 5-20.0( 1 2.) 0.4 27 S y s t o l i c BP . 011. 01(-0 . 01)3 0.1 13 ACLS: advanced cairdac efil suppor ，t BP: doobl -serp s

u r

e ， OR: odds oitar ， :IC ecneidfnoc varteni ，l ECG: e l e c t r o c a r d i o g r a m . ある.本研究では 心肺停止時に目撃者のありとな しの2群に分け，血清カリウム値を比較したが，心 肺停止時目撃者なしの群が目撃者ありの群に比べて 有意に来院時カリウム値が高かった心肺停止時目 撃者なしの症例は，心肺停止にいつ陥ったかが不明 であり，心肺停止状態が発見された時には，心肺停 止から時聞が経過しており，目撃者ありの症例と比 較して明らかに心肺停止の時間が長いと考えられ る.一方，救急隊覚知から病着までの時間と来院時 カリウム値には相関関係は認められなかった.

G

e

o

r

g

i

o

u

らは胸骨圧迫で総頚動脈において

0

0

3

m

/l

mm

の血流が期待出来ると報告しており， 目撃者の 有無を問わず，救急隊接触時から

CPR

が施行され， 組織潅流により細胞崩壊の速度が緩徐となり血中カ リウムの上昇が抑制されたと考えられる)71 救急隊 による

CPR

が有効であった可能性，

ROSC

には絶え 間ない心臓マッサージの重要性が示された.

ROSC

後

C

U

I

への入室，さらに24 時間以上の生 存の有無に，来院時カリウム値が関与しその値は， 心肺停止時間，すなわち心臓マッサージが行われて いない時間に関連すると考えられた. 病着後

ACLS

施行時間については，各症例を検討 しでも，

U

I

C

入室に至らず初療の段階で死亡確認と なった非蘇生群242 例の中には，

ACLS

施行時聞が

8

5

分以上の症例が

8

1

例存在したが，

C

U

I

入室に 至った蘇生群89 例の中には， 1例も存在しなかっ た.短い時間で蘇生する症例は，蘇生に長時間を要 する症例よりも，既往症の重症度や

CPA

に至る直 前の全身状態が良好であった可能性が高いと考えら れる.また蘇生しなかった症例に対しては，蘇生不 能との判断まで，あるいは家族到着まで蘇生術を継 続することがあるために

ACLS

施行時間が長時間 になったことも考えられる.しかし

C

U

I

入室後24 時間以上生存の有無においても，

ACLS

施行時間が 関与するという本研究の結果から，病着後の有用な

ACLS

施行時間には限界があることが示された.ど の症例においても病着後

ACLS

施行を一定時間施 行しでも

ROSC

が認められない場合は，生命予後が 極めて不良で、ある と考えられる.

AHA

では，院外 での

ACLS

を

0

2

分以上続けても反応のない患者に は蘇生努力を中止しでも良いと，

0

0

1

2

ガイドライン

-182-o a 汽MUO o

a

苛V O ( m E q / L ) 15 10 的志〉 ω 一 E コ 一 ω ω E o t 8

8

5 p < . O O l O W i t h dessentiw )921=n( F i g . 3 Ptneita msiutasop slevel talavirra rof stneitap thwi and tuohtiw -tiw-rednatsyb n e s s e d OHC A.

The lacitrev sixa shows lairetra iumasstop noitartneconc (mEq/L) taavirra .lThe -iroh z

o n t a

l arb ni heac box setacidni eht median uelav ， and eht box setacidni ehtelitrauqretni

r a n g e s .)sRQI( The lacitrev senil etacidni . 5 t1 semi eht IQ.R llA seualv edistuo foeseth l i n e s era shown open sa selcric ， pく00.0 .1 W i t h o u t dessetniw )112=n( ンは， 自己心拍を再開させるが，生存率や神経予後 には寄与しないと報告されている問-24) 高用量のア ドレナリン投与や繰り返されるアドレナリン投与が

ROSC

や生存に関していかに影響するかについての 報告は，我々の調べる限りでは見つけることができ なかったが，

ACLS

施行時間の長さとともに，

ACLS

で使用するアドレナリン使用量の有効性についても 限界があると考えられる. 本研究の限界として，

OHCA

の症例は予後が不良 であり，

1

ヵ月以上生存した症例が

6

1

例と少なく長 期生存予後および神経予後に関する検討までには至 らなかった.また後ろ向き研究のため入手できる データにも限りがあった.病着前での

BLS

の施行内 容，対象症例の既往症の重症度や治療歴についての 情報である.両情報ともに

ROSC

が得られる要因に 関与する可能性があるが本研究では検討できていな い.また

I

C

U

入室後の生存の有無については，

ROSC

を得られた後の治療も関与すると考えられるが，治 療介入と転帰との関連性が明確にしえない後ろ向き 研究の限界である.ただし単一施設研究であるた め，地域メデイカルコントロールの救急隊処置基準 による病院選定やプレホスピタル

CPR

が一定であ -183-では提示している.)4

SOS-KANTO

2

1

0

2

study group

からは，院内

ALS

が

0

2

分から

0

3

分にとどめること が妥当である可能性が報告されている玖本研究で は，

ROSC

後

U

I

C

入 室 に 至 っ た 症 例 の う ち 最 長

ACLS

施行時間は，

6

7

分であったが，本症例は，

C

U

I

入室後

4

2

時間未満で死亡となった

I

C

U

入室後

4

2

時間以上生存した症例では最長

ACLS

施行時間は

5

9

分であり，本研究においては，

4

2

時間生存には， 病着後の

ACLS

施行時間の限界は

0

6

分，と示すこ とはできるが，

0

6

分未満でも

ROSC

が得られなかっ た症例も

0

4

2

例中

5

9

1

例あり，一概に

0

6

分が有用な

ACLS

施行時間と言及できないと考える.

ACLS

施行中のアドレナリンの使用量について は，

I

C

U

入室に至らなかった症例，また

4

2

時間未満 の 生 存 例 で 有 意 に 使 用 量 が 多 か っ た 本 研 究 で は

AHA

のガイドラインにj合って

ACLS

を方面行ーしてお り，ガイドラインの時間通りにアドレナリン投与が 行われているため心肺蘇生時間とともにアドレナリ ン使用量が増えた一因と考えられる.高用量のアド レナリン使用効果についての多施設共同二重盲検ラ ンダム化比較試験報告5件とそれらの研究データを 基にしたメタアナリシスから 高用量のアドレナリ

( m E q / L ) 1 5 O O o 0 O O U ω

z

3 10 E CH コω ω 他O L 5

。

O O O

。

O o 00 O O O O 5 4 0 m 紅 白 A 斗 n u ， J

3

a

o

戸 = 戸 Ftvt 「 十 00 O O O

。

10 20 30 40 50 60 ( m i n u t e ) D u r a t i o n s tforefsnar tot he latipsoh c e n t r a t lO.n F i g . 4 Csnoitalerro between eht noitraud forefsnart ot eht latipsoh and musiastop -noc

The lacitrev sixa shows eht msuisatop noitartnecnoc talavirra (mEq /)L and eht -noziroh

t a l sixa shows eht noitraud tforefsnar ot eht latipsoh ni sinutem rof llastneitap n( = ;)043 r = .560.0 p = .452.0 ること，来院後のACLS 終了の判断， ACLS 施行内 容， ICU での治療内容が一定であることが多施設共 同研究よりも研究に影響するバイアスが少なくなる 可能性がある. 病着後ACLS 施行時間とそれに伴う ACLS 中の アドレナリン使用量 来院時カリウム値は， ROSC さらに 24 時間以上の生存の予測因子として重要と 考えられる.内因性 OHCA に 対 し 病 着 後 のACLS の施行時間は，他の要因を考慮しでも，一定な有用 時間の限界があることが示された. 結 論 当 院 に 搬 送 さ れ た 内 因 性OHCA340 例に対し， ROSC 後ICU に入室に至る，または24 時間以上の 生存に関する予測因子を検討した.病着後 ACLS 施行時間と蘇生術中のアドレナリン使用量，来院時 カリウム値は， ROSC 後ICU に入室に至る予測因子 として， また24 時間以上の生存の有無に関与する予 測因子であった.病着後 ACLS 施行時間には，ある 一定の有用時聞が存在する可能性が示唆された. 開示すべき利益相反状態はない. 文 献 1)総務省消防庁:第 4章 救 急 蘇 生 統 計 「 平 成62 年 版 救 急 救 助 の 現 況

.

J

4-1137pp ，東京)4102( 2 ) Polderman KH ， Herold :1citueparehT -erhotphy mia and dellortnoc haimretomron ni eht evisnetni c a r e :tinu lacitcarp .snoitaredisnoc edis.stceffe and c o o l i n g .odsthem tirC Care Med :73 1011 .-0211 0920 3 ) Oddo M ， Ribordy V ， hlieF F e at:l lyrEa srotciderp o f outcome cnieatosom srvoivrus vforalucirtne -bif r i l l a t i o n and ralucirtnev-non noitallirbif caidrac -ra r e s t detaert hitw :airmhetopyh a pevitecpsor .yduts C r i t Care Med :63 6922 -302 .18002 4 ) 1020 American tHear noitaicossA senilediuG rof C a r d i o p u l m o n a r y noitaticsuseR and Emergency C a r d i o v a s c u l a r Care noi. talucriC :221 S665 -.576S 2 0 1 0 5

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