様 式２
診
医
設
開
）
等
人
法
（
師
非
療
（
書
請
申
可
許
設
開
所
）
令 和 年 月 日 枚 方市保健所長 様 開 設 者 所住 氏 名 電 話 ） （ （ 、印者表代人法・名氏・職者表代称法名、地在所の所務事るた主の人） 下 14 の法条第１項及び同施第行規則第１条の７法と開おり、診療所を設記したいので、医療 第 １項の規定により申請します。 1． 診 療所の 名 称 (フ ) リガナ ２ ． 開 設 の場所 開 〒 設場所 電 （ Ｆ Ｘ （ 話 ） Ａ ） ３ ． 診 療科目 ４ ． 開 設 の目的 ５ ． 維 持 の方法 ６ ． 管理者 （ 予 定者） 住 所 氏 名 生 日 昭 月年 年 月 成平・和日 医 日 昭 登録年月籍 月 年 成平・和日 医 号 番籍 号 提出部数 ２部 ※保健所受付印 ※保健所手数料収納済印様 式２ ７ ． 従 業 者 の定員 医 歯 薬 師 看 師 准 歯 師 科医師 剤 護 看護師 科 衛 生士 そ の他 名 名 名 名 名 名 名 ８ ． 敷 地面積 ㎡ 別 添敷地平面図１のとおり ９ ． 周 囲 見取図 別 り 添見取図２のとお 10 ． 建 物 の 構 造 概 要 及 び 平面図 建 積 物延床面 ㎡ う ㎡ ち診療所面積 構 別 造 ( ) 造種 階建 平 別 面 図 のおと添３図面平り 11 ． 病床数 床 ※有 阪床病た得を認承、し議協と府大床りよに書画計）床増（所療診数 （ 月 年 大 ）日認承府阪日 12 ． 歯 科 技工室 の 構 造設備 の 概要 施 無 有 設の有 ・ 無 構 別 造種 造 床 積 面 ㎡ 床 張 張 技 台 工 モ デルトリマー レ 器 ジン重合 鋳 器 造 技 工用エンジン 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 提出部数 ２部
様 式２ 13． 別 為例条は又行附寄・款定 紙のとおり 14． 令 開設予定年月日 月 年 和日 【 添付書類】 ◙ 敷地平面図 ◙ 周囲の見取図 ◙ 建物平面図 ◙ 条は又）明証本原要（為行附寄、款定例 ※ 有 -1-A 又 4-1-B 所請診療４式様、え加をに床本、は合場るす設開申 は様式 に よる申請も必要 提出部数 ２部
