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症 例 報 告
保存的治療が奏功した尿道カテーテルによる膀胱穿孔の 1 例
塩竃市立病院外科1），東北大学消化器外科学2） 三浦孝之1）2），與那嶺直人1），横山忠明1），福原賢治1） 要旨：症例は 89 歳，女性。子宮癌に対し子宮全摘術と放射線治療歴があり，これまで放射線性腸炎による腸閉 塞で複数回の入院加療歴があった。今回も放射線性腸炎のため入院となった。入院 3 病日に発熱および腹膜炎症 状が出現したため腹部 CT 検査を施行したところ腹腔内に free air を認め，さらに入院時に留置した尿道カテー テルが膀胱壁を貫いていた。圧痛は下腹部に限局しておりカテーテル先端を膀胱内まで引き抜いて減圧と抗菌化 学療法による保存的治療を行った。経過は良好で 28 病日に逆行性膀胱造影検査で穿孔部の閉鎖を確認し尿道カ テーテルを抜去した。膀胱鏡検査では放射線性膀胱炎が判明し，本例は膀胱壁の脆弱性を背景にカテーテル挿入 時の物理的な外力が加わって穿孔したと推察された。尿道カテーテル留置後に生じた急性腹症では膀胱穿孔を念 頭に置き，保存的治療も選択肢の 1 つにすべきと思われた。 【索引用語】尿道カテーテル，膀胱穿孔，放射線性膀胱炎は じ め に
尿道カテーテルによる重篤な合併症に膀胱穿孔があ る。腹膜炎症状を呈し，画像検査で free air を認める こともあるため，他の急性腹症との鑑別が重要である。 今回われわれは尿道カテーテルによる膀胱穿孔に対し 保存的治療が奏功した 1 例を経験したので報告する。Ⅰ．症 例
患者：89 歳，女性。 主訴：下腹部痛，嘔吐。 既往歴：1989 年子宮癌に対し子宮全摘術と放射線治 療が施行された（線量不明）。その後は放射線性腸炎 による腸閉塞のため複数回の入院歴があったがすべて 保存的に軽快していた。 現病歴：2016 年 12 月軽度の下腹部痛・嘔吐を主訴に 当院救急外来を受診した。腹部 X 線検査と CT 検査 で放射線性腸炎の再燃による腸閉塞との診断で入院し た。入院時に尿道カテーテル（14Fr ラテックス製） を留置し，絶飲食・補液による治療を開始したところ 入院 3 病日に発熱および下腹部痛が増悪した。 身 体 所 見：身長 145cm，体重 44.8kg，体温 38.2℃， 腹部は膨満し，下腹部を中心に強い圧痛および反跳痛 を認めた（入院 3 病日）。 血液検査所見：白血球 9,300/mm3（好中球 92.4％）， CRP 23.92mg/dL と炎症反応の上昇を認めた。また BUN 24.5mg/dL，Cr 1.27mg/dL，と腎機能障害が出 現した（入院 3 病日）。血液培養検査は陰性であった。 腹部造影 CT 検査：腹腔内に free air を認め，尿道カ テーテルは緊満した膀胱を貫きバルーンも腹腔内に迷 入していた。さらに腹水の貯留も認めた（図 1）。高 齢で全身麻酔や放射線照射後といった手術に伴うリス クは高く，また下腹部に圧痛が限局していたためカ テーテル先端を膀胱内まで引き抜いて膀胱内を減圧 し，抗菌化学療法（Meropenem 3g/ 日）とγグロブ リン投与による保存的治療を行った。 経過：手術治療の可能性を考慮しつつ保存的に経過観 察したところ，腹部症状と炎症所見はすみやかに軽快 した。泌尿器科へコンサルトし入院 28 病日に施行し た膀胱鏡検査で膀胱粘膜全体に慢性炎症所見を認め， 放射線性膀胱炎と診断された（図 2）。同時に逆行性 膀胱造影検査を施行し，造影剤の腹腔内漏出がないこ とを確認した（図 3）。尿道カテーテルを抜去し入院 51 病日に退院となり，現在まで再発なく外来経過観 察中である。Ⅱ．考 察
尿道カテーテル挿入・留置によって生じる合併症に は尿道損傷，尿路感染症および尿道・膀胱出血などが あげられる。膀胱穿孔はまれであるが重篤な合併症で あり1），診断には静脈内尿路造影検査，逆行性膀胱造 影検査や CT 検査が有用である2）。 医学中央雑誌で「膀胱穿孔」，「カテーテル」をキーワー ドに会議録を除いて検索したところ，尿道カテーテル による膀胱穿孔の本邦報告例は 5 例であった。自験例 を加え詳細および転帰をまとめ表に示した（表 1）1）～ 5）。 平均年齢は 83.8 歳と高齢で，男性では 4 例中 3 例で 前立腺肥大症を合併し慢性的な排尿障害や膀胱過伸展 状態が膀胱穿孔の一因になっている可能性が示唆され た。直前の尿道カテーテル挿入もしくは交換を行って 日本腹部救急医学会雑誌 38（7）：1185～1188，2018日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 38（7）2018 1186 から症状が出現するまでの期間は約 1 日であった。反 跳痛など強い腹痛を伴うため，腹膜炎・消化管穿孔と 診断され手術所見で膀胱穿孔が明らかとなった症例が 半数であった。穿孔部は全例膀胱頂部であり，尿道カ テーテル先端が直接膀胱壁に接する部位と一致している。 奥田ら4）は腹膜損傷を伴わない Retzius 腔への穿孔 を膀胱造影検査で診断し保存的治療が奏功した症例を 報告している。一方，尿道カテーテルが腹腔内へ穿孔 した症例で膀胱内の減圧と抗菌化学療法による保存的 治療が行われたのは本例のみであった。本例は当初手 図 1 腹部造影 CT 検査 腹腔内に free air を認め（矢印），尿道カテーテルは緊満した膀胱を 貫きバルーンも腹腔内に迷入していた（矢頭）。腹水の貯留も認める。 図 2 膀胱鏡検査 穿孔部は明らかではなく，粘膜全体が浮腫状で発赤や血管像の増強 した慢性炎症性変化を認める。 図 3 逆行性膀胱造影検査 膀胱の変形はなく造影剤の腹腔内漏出は認めなかった。
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 38（7）2018 1187 術治療も考慮したが，下腹部に圧痛が限局し vital sign が安定していたこと，子宮全摘・リンパ節郭清 後の放射線照射による腸管の癒着および組織の脆弱化 が予想され，手術に伴うリスクは高いと判断したこと から，十分なインフォームドコンセントのもと保存的 治療を選択した。本例の反省として消化管穿孔を合併 している可能性は低いと考えたが，積極的に膀胱穿孔 による尿性腹膜炎と消化管穿孔による腹膜炎を鑑別す るために，エコーガイド下に腹水穿刺を施行して腹水 の性状を観察しさらに腹水中アミラーゼ，クレアチニ ンおよび電解質など生化学検査を加えることが必要で あったと思われる。 本例は穿孔後に膀胱鏡検査を施行し慢性炎症所見を 有する放射線性膀胱炎が判明した。放射線性膀胱炎は 進行すると粘膜下組織・筋肉組織の線維化や血管の閉 塞に続発した上皮の萎縮・変性壊死・脱落などが生じ， さらに神経因性膀胱などによる膀胱内圧の上昇が誘因 となり自然破裂に至る例もある6）。破裂孔が小さい膀 胱自然破裂では，膀胱内の減圧と抗菌化学療法の保存 的治療で治癒したとの報告もあるが手術治療同様に再 発率の高さも指摘されている7）。本例は尿道カテーテ ル留置を契機に発症し，CT 検査で尿道カテーテルが 膀胱壁を貫いていたため自然破裂ではなく尿道カテー テルによる膀胱穿孔と診断した。放射線照射による膀 胱壁の脆弱性が背景に存在し，尿道カテーテル挿入時 の偶発的・物理的な外力が加わり穿孔が生じたものと 推察された。よって下腹部への放射線照射歴がある患 者に対しては放射線性膀胱炎の可能性を念頭に置いた うえで愛護的に尿道カテーテルを留置することが重要 である。
結 語
尿道カテーテルによる膀胱穿孔はまれであるが，尿 道カテーテル留置後に生じた急性腹症の鑑別診断とし て重要であり，手術治療の困難性が予測され腹膜炎が 限局している場合や膀胱の破裂孔が小さい場合には保 存的治療も考慮すべきと思われた。 なお，本論文の要旨は第 54 回日本腹部救急医学会 総会（2018 年 3 月，東京）において発表した。 表 1 尿道カテーテルによる膀胱穿孔の本邦論文報告例 報告年 著者 性 年齢 主訴 既往歴 交換後（日） 留置・ （術前）診断 確定診断 術式 / 治療 転帰 1980 Oka ら3） 男 76 腹痛 前立腺肥大症 ─ 腹膜炎 手術 切除，修復， ドレナージ術 死亡 2007 寺本ら1） 男 88 腹痛 パーキンソン病， 前立腺肥大症 1 消化管穿孔 手術 ドレナージ術 切除，修復， 軽快 2007 野﨑ら2） 男 77 腹痛 糖尿病，慢性肝炎 0 上部消化管穿孔 手術 修復術 軽快 2008 奥田ら4） 男 85 腹痛，発熱 脳梗塞，認知症， 前立腺肥大症 1 膀胱穿孔 CT/ 膀胱鏡検査 保存 軽快 2012 渡邉5） 女 88 下腹部痛 高血圧 1 膀胱穿孔 CT/ 膀胱 造影検査 ドレナージ術 修復， 軽快 2018 自験例 女 89 下腹部痛，発熱 放射線治療 子宮癌， 2 膀胱穿孔 CT 検査 保存 軽快 参 考 文 献 1） 寺本咲子，羽根田破，澤田智史，ほか：尿道カテーテ ル留置に起因した膀胱穿孔．泌外 2007；20：171 ─ 173． 2） 野﨑礼史，神賀正博，岡﨑雅也，ほか：膀胱留置カ テーテルによる膀胱穿孔の 1 例．日臨外会誌 2007； 68：1304─1307．3） Oka M, Tomoziri R, Nakashima K: Perforation of the urinary bladder induced by indwelling Foley cathe-ter. Eur Urol 1980; 6: 53─54.
4） 奥田英伸，鄭 則秀，志水清紀，ほか：保存的治療で 治癒した尿道カテーテルによる腹膜外膀胱穿孔の 1 例．泌紀 2008；54：501─504． 5） 渡邉雄一：尿道留置カテーテルによる膀胱穿孔の 1 例．西日泌 2012；74：31─33． 6） 若宮崇人，倉本朋未，稲垣 武：大網被覆を行った放 射線性膀胱炎による膀胱自然破裂の 2 例．泌紀 2016； 62：545─548． 7） 吉岡信也，高倉賢二，江川晴人，ほか：子宮頸癌術後 3 年経過して急性腹症として発症した膀胱自然破裂の 1 例．産婦の進歩 1995；47：77─82． 論文受付 平成 30 年 3 月 12 日 同 受理 平成 30 年 4 月 20 日
日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 38（7）2018
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Bladder Perforation due to an Indwelling Urethral Catheter which was Successfully Treated with Urethral Drainage and Antibacterial Chemotherapy：A Case Report
Takayuki Miura1）2）, Naoto Yonamine1）, Tadaaki Yokoyama1）, Kenji Fukuhara1） Department of Surgery, Shiogama City Hospital1）
Department of Surgery, Tohoku University Graduate School of Medicine2）
An 89─year─old woman was admitted to our hospital with lower abdominal pain and vomiting. She was diagnosed as having radiation enterocolitis, based on abdominal X─ray and computed tomography findings. She had a past history of a total hysterectomy followed by radiation therapy more than 27 years perviously. On hospital day 3, she developed a high fever and lower abdominal pain. Abdominal computed tomography revealed the balloon of the urethral catheter was outside the bladder. She was diagnosed as having intraperitoneal bladder perforation caused by the indwelling urethral catheter. Since abdominal pain with rebound tenderness was localized and gastrointestinal perforation could be ruled out, conservative treatment with urinary drainage and antibacterial chemotherapy was given, and her condition im-proved. Examination of the bladder using a cystoscope was performed, and she was diagnosed as having radiation cystitis. When we see a patient with acute abdomen who is fitted with an indwelling urethral catheter, bladder perforation could be a differential diagnosis.
