はじめに
難治性根尖性歯周炎とは、通常の根管治療を 行っても効果がない、あるいは治癒しないものを いう。的確な根管治療が頻回に長期間にわたって なされたにもかかわらず、根尖病変の縮小を示さ なかったり、いつまでも歯肉の腫脹や瘻孔、打診 痛などの症状が消失しない。根管からの排膿や浸 出液が多く、いつまでも根管充塡ができない。Ｘ 線写真上で根管充塡は良好なのに、症状や根尖病 変が残存したり拡大している。このような難治に 陥った根管治療は臨床医なら誰でも経験するもの だが、この原因は何だろう？ この原因を検証し 解明することが治療するうえで重要である。 また、難治性根尖性歯周炎に対し、あきらめて 抜歯する前に外科的救済法として歯根端切除術や 意図的再植術があり、試みるべきだろう。「何と か歯を残したい」という患者さんの願望は強く、 それに答えるべく₁本の歯にこだわり、保存の限 界を広げることは大切であると考える。難治性根尖性歯周炎の病因論
根尖性歯周炎の原因は細菌感染であり、難治性 の場合はまだどこかに細菌の繁殖部（以下あえて 培地という）が残っていることによる。私は数多く の歯根端切除術を経験したなかで、難治性根尖性 歯周炎の原因を大きく₃つに分類する（図₁、₂）。 ①根管に由来する細菌感染の残存 ②歯根囊胞そのものが細菌感染源となっている ③根尖部の感染歯質として感染セメント質（壊 死セメント質）や感染象牙質が細菌の培地と なっている ほとんどの原因は①で、具体的には図₃に挙げ るものであり、的確な根管治療を行い、細菌感染 の原因を除去することで治癒へ向かう。しかし、 除去できなかったり、それに気づかないまま根管 治療が行われて難治性になっている。 では的確な高レベルの根管治療がなされ、根管 の問題がすべて解決されれば治癒へ向かうかとい えば、否である。最近では根管治療で治癒へ向か わないのは、根管治療薬に抵抗性を示す嫌気性菌 の残存や、根尖孔外における歯根表面の細菌バイ オフィルムが原因ではないかといわれている。し かし本当にそうだろうか？ 確かにＸ線写真から 原因を推測するのは困難であるが、歯根端切除術 の術中所見や経過を追っていくなかで、細菌バイ オフィルムでは説明のつかない難治性症例に多く 遭遇している。根管以外の原因に②と③が考えら れ、症例を供覧し説明してみたい。 原因②は、歯根囊胞そのものが細菌培地になっ ている場合である。的確な根管治療を行っている が、根管から多量の排膿を認めていつまでも止ま らない、などの症例がこれに当たる。 症例₁（図₄）は ₅歯肉腫脹と自発痛を主訴 に紹介来院。前医にて約₃ヵ月間の水酸化カルシ ウム製剤による根管治療が行われたが、根管から の多量の排膿と鈍痛は改善されなかった。当科で の根管治療も効果なく、歯根端搔爬術を行った。 粘膜骨膜弁を剝離し骨開窓、歯根囊胞を摘出、根 尖を精査したところ異常は認めないため、根尖切 除は行わず同時根管充塡をした。₁年後のＸ線写 真で根尖部の陰影は消失し、骨欠損部は正常骨で 満たされ治癒した。 この症例を検証すると、治療は囊胞を摘出し根 管充塡しただけであり、細菌感染の繁殖部（培地） は根管でも歯根歯質でもなく歯根囊胞そのもので、 排膿が止まらなかったのは囊胞壁に強い炎症が生 じて囊胞内腔へ多量の膿汁を産出していたと考え られる。このような症例の根尖病巣を摘出してみ ると、歯根囊胞は大きく、囊胞壁は非常に厚く、 内腔は凸凹して汚いことが多い（図₄ｄ）。膿汁 の量は、囊胞の大きさと囊胞壁（肉芽組織層）の 厚さと細菌の繁殖力によって決まる。根管治療に よって不活性化できなければ、囊胞摘出か抜歯す るしか方法はない。根尖部の壊死セメント質
原因③は感染歯根歯質の存在である。感染セメ ント質と感染象牙質に分類できるが、特に感染セ メント質はその状態から「壊死セメント質」と表 現してもよいと思われる。従来はＸ線写真から根 尖性歯周炎と診断され、根管治療を行って効果の ないものは根尖部の細菌バイオフィルムのせいに されてきたきらいがある。難治性根尖性歯周炎への対応①
歯根端切除術による救済
共済立川病院 歯科口腔外科笠崎安則
根管 感染歯根歯質 （壊死セメント質） 歯根囊胞 図❶ 難治性根尖性歯周炎（エンド不良）の₃つの原因 根管 治癒 感染歯根歯質 歯根囊胞 根尖病巣 感染セメント質 感染象牙質 図❷ エンド不良原因の₃つの輪（笠崎）症例1
図❹ａ パントモＸ線写真 図❹ｂ 当科初診、デンタルＸ 線写真 図❹ｃ 歯根端搔爬術を 行う。摘出物の病理検査 は歯根囊胞で、囊胞壁は 厚い 図❹ｄ ₁年後。骨欠損は正常 骨で満たされ、経過良好 図❸ 難治性根尖性歯周炎の原因が根管にある場合 ・根尖孔外への感染物や薬剤の漏洩、オーバーインス ツルメントによる刺激 ・根管閉鎖や強度の根管彎曲（根尖孔までの拡大が困難） ・複雑な根管系（根尖分岐、副根管、フィン、イスムス） ・根管壁に感染象牙質の残存 ・穿孔 ・根尖孔の破壊や開大、炎症性吸収 ・歯根の亀裂や破折 ・根管内異物（ファイルなど小器具破折） ・根管数の誤診（上顎₆の第₄根管、下顎₂や₄の₂ 根管など）しかし、実際に難症例をオープンサージェリー として見た場合、その根尖部はバイオフィルムど ころではなく（否定はしないが）、セメント質は肥 大し茶褐色で、表面は岩肌のごとくいびつに凸凹 として汚く、歯質が軟化、ひび割れのような小亀 裂が生じていたり、白色や黒色の石灰化物が沈着 している症例も散見される（図₅ｂ、17ｂ）。この 壊死セメント質そのものが細菌培地であり、その 場合は根管治療がどれほど的確であろうとも治癒 へは向かわない。歯根が長期間にわたって根尖病 巣の膿汁の中に浸かった状態にあると、反応性炎 症としてセメント質が肥大し、次いで腐敗や壊死、 剝離が生じると考えられる。 難治性根尖性歯周炎の原因を考えるうえで、図 ₂は「カイスのう蝕原因₃つの輪」に似せて「エ ンド不良原因の₃つの輪」としてわかりやすく記 したものである。根管治療で難治性になった場合 には、根管内の細菌感染源以外に、歯根囊胞その ものや根尖部の感染歯質に原因があることを示し ている。これらの₃つの感染原因が取り除かれた ところに根尖病変の治癒があると考えている。症 例₂（図₅）、症例₃（図₆）はいずれも難治性根尖 性歯周炎で、根管治療だけでは治癒困難と思われ る壊死セメント質が感染原因と考えられた症例で ある。
壊死セメント質は
Ｘ線写真でわかる？
術前のデンタルＸ線写真で図₅ａ、図₆ａのよ うな所見が得られた場合には、根尖部の壊死セメ ント質を疑い、根管治療は難治性であることを予 測する必要がある。Ｘ線写真では根管と根尖病変 に目がいってしまうが、根尖病変内の歯根にも注 目しなければならない。そのためには今のところ デジタル画像ではなく、コダック社のフィルムを 使用した平行法に近い撮影法によるデンタルＸ線 写真のほうが、歯槽硬線、歯根膜空隙、歯根外形線、 壊死セメント質を見るうえでは鮮明で優れている。 Ｘ線写真による壊死セメント質の読影 ₁．根尖病変を示す透過像内の歯根に注目する。 ₂．根尖部が膨らんでいる（セメント質肥大）。 対側の歯根と比べるとわかりやすい。 ₃．歯根外形線が不定形、凸凹、いびつ、不明瞭。 ₄．石灰化物が粒状不透過像として見えること がある。 ₅．セメント象牙境のラインが透過像として見 える場合がある。セメント質剝離に関係す る。固有歯槽骨（歯槽硬線）と肥大・壊死 セメント質を見間違えないこと（図₇ａ）。歯根端切除術による救済
難治性根尖性歯周炎に対し、外科的救済法とし て歯根端切除術があり、適応症を選び試みたいも のである。従来の歯根端切除術の成功率は約60％ といわれ、患者さんにあまり勧められるものでは なかった。根尖を切除しただけで終わったり、ア マルガム逆根管充塡であったため、辺縁封鎖に問 題があったことが原因であると思われる。イン ターネット検索すると、術後の経過不良や再発で 悩んでいる方が多いことに驚く。 当科での歯根端切除術は年々増加し（図₇）、 2012年の₁年間で215症例、最近10年間で1,220 症例を数え、長期に経過観察し90％以上の成功 を収めている。90％以上の成功を目指すには壊 死セメント質との戦いであり、敵をよく知り武器 を選んで戦いに挑んで勝つか、腐敗した歯根歯質 には白旗を挙げて早く撤退・抜歯するか、などと 考えている。歯根端切除術の成功率を高めるには 多くの注意すべきポイントがあり、私の考える歯 根端切除術を以下に紹介したい。適応症と非適応症
歯根端切除術の適応症は大きく₂つに分けられる。 ①根管治療が不可能なもの▶根管彎曲のため本来 の根管の治療ができない、冠やコアの除去が困難 あるいは歯根破折の危険性がある、根管閉鎖、ファ イルなど小器具破折、歯根端切除術の再発例など。 ②根管治療が不良なものや、できたとしても予後 不良の可能性が高いもの▶根尖病変が大きく根管 より排膿が止まらない、根尖孔の破壊や開大、根 尖の炎症性吸収、穿孔、根管の内部吸収や外部吸 収、副根管や側枝、過剰根管充塡、根尖部の感染 歯質や小亀裂など。 非適応症は、歯根に広範囲な亀裂や破折がある （図₈、₉）、歯根に広範囲な感染歯質（感染セメ ント質、感染象牙質）がある（症例₃、図₆ｃ）、根 尖病巣と歯周ポケットが交通している、などであ る。これらの場合は残念ながら、歯根端切除術を 行っても感染の細菌培地や通路をなくすことがで きず再発することが多い。もちろん、根管治療の 非適応症でもあるため注意が必要である。 適応される歯は、上顎の前歯から第₁大臼歯の 近心根と遠心根までは可能で、口蓋根はできない。 下顎は第₁大臼歯の近心根は可能で、遠心根は困 難。上下顎第₂大臼歯は手術視野が悪く根尖がみ えないためできず、意図的再植術で対応する。 250 200 150 100 50 0 症例数 年 1997 98 99 00 01 02 03 04 05 06 130 07 133 08 128 09 150 10 184 11 197 12 215 図❼ 立川病院歯科口腔外科における歯根端切除術の 症例数 図❽ 歯根端切除術の 非適応症 図❾ 骨開窓したとこ ろ₁歯根破折していた症例2
図❺ａ ₂読影 ・根尖病変₇×₅㎜ ・根尖が膨らんでいる（セメン ト質肥大） ・歯根外形は不定形で凸凹、い びつ、不明瞭 ・根尖の遠心に石灰化像 ・根管未根充 図❺ｂ 根尖部は壊死セメント 質。凸凹で汚く茶褐色、歯石様 石灰化物あり 図❻ｂ 歯根全体が肥大し、茶褐色 で軟化していた症例3
図❻ａ ₁ 読影 ・根尖病変₈×₅㎜ ・歯根外形に歯槽硬線様の白帯がみ られ、その内側に縦に走る透過線 を認める（剝離） ・根尖病変内に写っている白帯は歯槽 硬線ではなく、壊死セメント質である 図❺ｃ 根尖を₂㎜切断したところ。 セメント質は肥大し、セメント象牙 境に亀裂が認められた。細菌培地と なる。歯根端切除術の経過は症例 10に示す。根管治療は非適応である セメント象牙境の亀裂 図❻ｃ 切断していない状態。GP の 根管充塡はややアンダー。その周囲 の白色は象牙質。当科で₂回歯根端 切除術を行うも再発。症状はないが、 根尖病変は消失しない 茶褐色の肥大した 壊死セメント質歯根端切除術、失敗原因の４分類
失敗の原因は、まだどこかに細菌感染の培地が 残っているためである。歯根端切除術の予後不良 や失敗症例を検討してみると、その原因は₄つに 分類できた（図10）。 ①逆根管充塡に不備があり、根管での細菌の繁殖 が抑えられていない。（材質と術式） ②歯根に感染歯質（感染セメント質、感染象牙質） が残っている。 ③歯根に亀裂や破折があり、細菌の繁殖部となっ ている。 ④根尖病巣と歯周ポケットが交通している。 失敗原因のほとんどは①で、根尖を切断しただ けで逆根管充塡されていない、逆根管充塡材がう まく充塡されていない、逆根管充塡材自体がよ くない、などであった。根尖切除だけで逆根管充 塡をしない場合でも良好なことは例外的にあるが、 数年後には根管充塡材（酸化亜鉛やユージノール） の為害作用や溶解により辺縁漏洩が生じて感染し 再発することが多い。スーパーボンドを応用した
歯根端切除術
逆根管充塡材としては、アマルガム、CR レジン、 アイオノマー、EBA セメント（強化型亜鉛華ユー ジノール）、MTA セメント、接着性レジンなど が挙げられる。最近では水硬性の MTA の応用が 報告されているが、高価であるうえ、硬化に₅～ ₆時間かかることや、象牙質に接着しないことか ら辺縁漏洩の問題があり、私はまだ実用的ではな いと思っている。逆根管充塡材に求められる条件 は、①細胞毒性がなく安全であること、②根管を 封鎖するために象牙質との接着性があること、③ 経年的に材質が安定していること、である。 これらの条件を満たすものとして、4META/ MMA-TBB 接着性セメント（スーパーボンドⓇ［以 下 SB］：サンメディカル）が挙げられる。この 材料は脳外科や整形外科で用いられる骨セメント と同種で、医療材料として安全である。当科では 1992年から歯根端切除術の逆根管充塡材として SB を応用しているが、当初は造影性がなく、操 作性も悪く、硬化時間が長いため術中の止血処置 にも苦慮した。しかし、メーカーに依頼して硬化 の速い「クイック液」を開発してもらったり、さ まざまな工夫や器具の改良により、現在では安定 した手術が行えるようになった。ただし、SB の 弱点は硬化前に水分や血液に接触すると接着しな いことで、骨腔の止血処置や窩洞内の乾燥には十 分気をつけなければならない。 予後に関しては、術前に認めた症状の消失とと もに、約₁年後の多くの症例のＸ線写真で歯槽硬 線や歯根膜空隙が出現して（骨腔がφ10㎜以上 の症例では₁～₂年間かかっている）根尖病変の 治癒が得られている。これは、SB が歯槽骨やセ メント質、歯根膜に対し優れた組織親和性を示し ているためと思われる。逆根管充塡した SB の表 面に歯根膜が再生しているという研究報告もあり、 組織再生からみた SB の優越性がみてとれる。ま た、象牙質との接着性があるため、根管及び切断 面の象牙細管や微小亀裂を閉鎖して細菌培地をな くしている可能性もある。 ◉術式 当科での歯根端切除術の術式を紹介する（図11）。 ①▶円刃刀（15番メス）で歯肉を切開し、粘膜骨膜 弁を剝離翻転して骨を露出させる。ラウンドバー で骨削除して開窓した後、エキスカベータや鋭匙 を使って囊胞や肉芽組織をできるだけ一塊として 摘出する。マイクロミラーで根尖の状態や、歯根 の亀裂、歯根表面の壊死セメント質のチェックを 行い、根管治療不良の原因を探し出す。 ②▶ほとんどの原因は根尖部に限局しているため、 カーバイド・フィッシャーバー（横溝のないタイ プ）で、歯根軸に対して垂直に1.5 ～ 2.0㎜切断する。 当科での根尖切除は1.5㎜が多く、原因のみを切 除すればよいため、無用な切断は断面の象牙細管 を増すだけで不要と考えている。ただし、切断面 の歯根歯質（セメント質、象牙質）に感染部が残っ ていれば、0.2㎜ずつ追加切除していく。 ③▶小さいスプーンエキスカベータで、歯根の裏 側に残っている囊胞や肉芽組織を摘出する。従来 の成書にはこの肉芽組織を取り残さないように、 骨腔面近くまで歯根を切断しなさいと書いてある が、これは全くの間違いであり、小スプーンエキ スカベータを用いることで取り残しなくきれいに 除去できる。次いで、マイクロミラーで根尖切断 面を凝視して根管治療不良の原因をみつける。切 断面においては根管や根管充塡材の状態、肥大し たセメント質、壊死セメント質、セメント象牙境 の亀裂や剝離、セメント質と象牙質の色や軟化度 など、歯根表面においては小亀裂や色、軟化度を 再度チェックする。 ④▶逆根管充塡窩洞形成専用の超音波チップ（図 12、13）で窩洞形成する。チップ先端にはダイヤ モンドをコーティングしてあるため、根管の象牙 質やガッタパーチャポイントが削除しやすく、超 音波による象牙質の亀裂を防止できる。チップ先 は₄㎜あるので窩洞の深さは最長₄㎜まで形成で きる。従来のコントラ・ラウンドバーを使う方法 では、根尖を大きく斜めに切断しないと窩洞形成 できなかったが改善された。 ⑤▶ボスミン液を浸したガーゼを骨腔内に詰めて 止血する。取り忘れを考えて綿球での使用は避け たほうがよい。 ⑥▶ペーパーポイントを₄㎜の長さに切って準備 する。生理食塩水で洗浄した後、この小ペーパー ポイントで窩洞内を吸水、表面処理剤グリーンで エッチング、洗浄、吸水、エアーで乾燥する。ぬ れと流れをよくするため、ペーパーポイントに液 をつけ、窩洞に一層塗っておくとよい。そして筆 積み法あるいは混和法で、スーパーボンド・ラジ オペーク粉末とクイック液を混合させ逆根管充塡 を行う。約10分後に探針で完全硬化を確認した 後、表面の未重合部を一層削去する。術野をよく 洗浄した後、フラップを戻して縫合し手術を終え る。通常は拡大鏡を使って行い、手術時間は約₁ 時間である。 歯根端切除術の実際例を症例₄～14（図14〜 24）に示す。 ①逆根管充塡の不備 （材質と術式） ②感染歯質 （感染セメント質・感染象牙質） ③亀裂 ④根尖病巣と歯周ポケット との交通 図 歯根端切除術失敗の₄つの原因 ① 囊胞をできる だけ一塊とし て摘出する ② 歯軸に対して 垂直に切断 ③ 小スプーンエキス カベータで舌側の 病巣を摘出する ④ 超音波チップで逆 根管充塡窩洞を 形成 ⑤ ボスミンガー ゼで止血 ⑥ ペーパーポイン トでエッチング、 吸水 ⑦ エアーで乾燥 スーパーボ⑧ ンドで逆根 管充塡 図 歯根端切除術の術式 図 超音波チップ で逆根管充塡のため の窩洞を形成する 図 ①ナカニシ： E32D、 ② オ サ ダ： ST37-90、 ③ オ ブ チ ュ ラ ス パ ル タ ン 社：KIS-1D ① ② ③症例4
副 根 管 図ａｂ 45歳、女性。₂ヵ月前から₁根尖部の歯肉に疼痛、 瘻孔、排膿を認める。₁は適切に根管充塡されているよう に見えるが、経過不良の原因は何だろうか？ 図ｃｄ フラップを形成し骨を開窓すると、根 尖から₁㎜の唇側に陥凹があり、副根管が存在し ていた 図ｇｈ ₁年後。瘻孔及び根尖病変は完全に消失し経過 良好 図ｅｆ 歯根端切除術を行う。根尖を1.5㎜切除して、 スーパーボンド・ラジオペークを逆根管充塡。f：術直後症例8
根 管 穿 孔 図ａ ₅ 長期に根管治 療を行うも、歯肉の瘻孔 や 根 尖 病 変 は 改 善 し な かった 図ｂｃ 根尖は舌側彎曲し穿孔。SB 逆根管充塡 図ｄ 術直後 図ｅ ₃年後。根 尖病変は完全に消失し 歯槽硬線を認める症例7
根 管 が 閉 鎖 し て 根 管 治 療 で き な い 。歯 根 は 肥 大 し 壊 死 セ メ ン ト 質 が あ る 図ａ ₂遠心彎曲根、 根管閉鎖、歯根は肥大 図ｅ ₂年後。症状 なく経過良好 図ｄ 術直後。SB 逆 根管充塡 図ｂｃ 術中。セメント質は肥大し凸 凹。壊死セメント質を認める症例6
根 管 彎 曲 の た め 本 来 の 根 管 の 治 療 が で き な い 図ａ ₂根尖は強度 に遠心彎曲している。 歯肉腫脹と自発痛あ り、根尖病変は大きい 図ｅ ₃年後。人工 骨やメンブレンを使う ことなく、大きい骨欠 損は正常骨で満たされ 治癒した 図ｄ 術直後 図ｂｃ 術中。根尖は遠心及び舌側に 彎曲していた。歯根囊胞は大きく骨欠損 の範囲は広い。根尖を₂㎜切断し SB 逆 根管充塡した症例5
根 尖 部 の 小 亀 裂 図ａ ₂ 根管充塡 は 良 好 だ が、 歯 肉 腫 脹 や 鈍 痛 あ り。 根 尖 病 変 は 大 き い。 こ の 原因は何だろう？ 図 ｅ ₁ 年 後。 根 尖病変は消失し歯槽 硬線を認める 図ｄ 術直後 図ｃ 更に切断 し 亀 裂 を 含 め て SB 逆根管充塡し た 図 ｂ 術 中。 根 尖 を1.5㎜切断したとこ ろ遠心根面に亀裂が あった図ａ ₂は未根管 充塡で歯根外形線は いびつで不定形 図ｂｃ 茶褐色の壊死セメント質。 セメント象牙境に亀裂を認める。SB 逆 根管充塡 図ｄ 術直後 図ｅ ₃年後。根 尖病変は消失し歯槽 硬線が出現している
