①　チェックリスト（院　定期・予約）

受付日担当者 コース 学籍番号 氏名 源泉徴収票 … 給与収入(会社員,パート等) 確定申告書の写し(１,２面)… 給与収入以外（自営業， 農業，保険外交員収入，不動産等） 青色申告決算書 　　アルバイトによる収入証明書　（添付様式④） 年金振込通知書 等（老齢年金，厚生年金 等） 年金振込通知書 等（遺族年金，障害年金 等） 退職（予定）証明書等 退職金支給（予定）額証明書等 無職の申立書　（添付様式⑤） 雇用保険受給資格者証（全ページ） 年収入(見込み)証明書　（添付様式⑥）　又は 最新の給与明細書3か月分 主たる家計支持者の別居（単身赴任等）により 必要とする経費の申立書　　（添付様式⑧） 長期療養者の負担額証明書　（添付様式⑨） 障害者手帳の写し 　 保護変更決定通知書 等の生活保護の受給時期・金額等を 証明する書類（最近１年分すべて） 罹災（被災）証明書、被害金額を証明する書類　等 学資負担者の死亡はその証明書と保険金等の証明書 祖母 兄弟等 配偶者 給 与 ・ 年 金 等 該 　 当 　 者 　 の 　 み 　 提 　 出 転 退 職 ・ 無 職 等 奨学生証等の奨学金受給額を証明する書類の写し 在学証明書 母子・父子世帯の申立書　（添付様式⑦） 児童扶養手当証書 提　　　　　　出　　　　　　書　　　　　　類 本人 父 母 祖父 全 員 提 出 日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト（添付様式①） 確認書兼個人信用情報の取り扱いに関する同意書 指導教員推薦所見 スカラネット入力下書き用紙 　成績証明書（学部卒業時のもの）※大学院１年生のみ 家庭調書（添付様式②） 生活状況等調書（添付様式③） 所得証明書（市町村発行）【父母とも】 （奨）添付様式① 提　　　　　　出　　　　　　書　　　　　　類 本人 父 母 ◎　提出する前に各自で提出書類を確認し、このシートにレ印をつけて提出してください。 ◎　各証明書等は、申込み時点で準備可能な最新のものを提出してください。 ◎　家庭状況によっては上記の書類の他にも提出していだだく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト

（院・定期）

受付日担当者 コース 受験番号 氏名 源泉徴収票 … 給与収入(会社員,パート等) 確定申告書の写し(１,２面)… 給与収入以外（自営業， 農業，保険外交員収入，不動産等） 青色申告決算書 　　アルバイトによる収入証明書　（添付様式④） 年金振込通知書 等（老齢年金，厚生年金 等） 年金振込通知書 等（遺族年金，障害年金 等） 退職（予定）証明書等 退職金支給（予定）額証明書等 無職の申立書　（添付様式⑤） 雇用保険受給資格者証（全ページ） 年収入(見込み)証明書　（添付様式⑥）　又は 最新の給与明細書3か月分 主たる家計支持者の別居（単身赴任等）により 必要とする経費の申立書　　（添付様式⑧） 長期療養者の負担額証明書　（添付様式⑨） 障害者手帳の写し 　 保護変更決定通知書 等の生活保護の受給時期・金額等を 証明する書類（最近１年分すべて） 罹災（被災）証明書、被害金額を証明する書類　等 学資負担者の死亡はその証明書と保険金等の証明書 祖母 兄弟等 配偶者 給 与 ・ 年 金 等 該 　 当 　 者 　 の 　 み 　 提 　 出 転 退 職 ・ 無 職 等 奨学生証等の奨学金受給額を証明する書類の写し 在学証明書 母子・父子世帯の申立書　（添付様式⑦） 児童扶養手当証書 提　　　　　　出　　　　　　書　　　　　　類 本人 父 母 祖父 全 員 提 出 日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト（添付様式①） 第二種奨学金予約確認書兼個人信用情報の取り扱いに関する同意書 指導教員推薦所見 スカラネット入力下書き用紙 　成績証明書（出身大学の最新のもの） 家庭調書（添付様式②） 生活状況等調書（添付様式③） 所得証明書（市町村発行）【父母とも】 （奨）添付様式① 提　　　　　　出　　　　　　書　　　　　　類 本人 父 母 ◎　提出する前に各自で提出書類を確認し、このシートにレ印をつけて提出してください。 ◎　各証明書等は、申込み時点で準備可能な最新のものを提出してください。 ◎　家庭状況によっては上記の書類の他にも提出していだだく場合がありますので、あらかじめご了承ください。

日本学生支援機構奨学金提出書類チェックリスト

（院・予約）

（ 奨 ） 添 付 様 式 ②

家

庭

調

書

コ ー ス 学籍番号 氏 名 （ 申 請 区 分 ） ア ． 第 一 種 の み イ ． 第 二 種 の み ウ ． 第 一 種不 採 用 時第 二 種 エ ． 併 用 貸 与 就 続 柄 氏 名 年 齢 職 業 ・ 所 得 の 種 類 収 入 ・ 売 上 金 額 学 （ 万 円 ） 者 父 を 母 除 く 家 族 ※ の 欄 は い ず れ か に ○ を つ け て く だ さ い 。 続 柄 氏 名 ※ 設 置 者 等 ※ 通 学 別 就 国 公 ・ 私 立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 （ 高 等 ・ 専 門 ）・ 大 学 自 宅 ・ 自 宅 外 学 国 公 ・ 私 立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 （ 高 等 ・ 専 門 ）・ 大 学 自 宅 ・ 自 宅 外 者 国 公 ・ 私 立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 （ 高 等 ・ 専 門 ）・ 大 学 自 宅 ・ 自 宅 外 国 公 ・ 私 立 小 ・ 中 ・ 高 ・ 高 専 （ 高 等 ・ 専 門 ）・ 大 学 自 宅 ・ 自 宅 外 内 は 大 学 で 記 入 し ま す 。 ＜ 大 学 記 入 欄 ＞ 本 人 の 就 学 者 控 除 授 業 料 （ ） 万 円 ＋ 自 宅 ・ 自 宅 外 （ ） 万 円 控 母 子 ・ 父 子 世 帯 障 害 の あ る 人 が い る 世 帯 除 主 に 家 計 を 支 え て い る 人 が 別 居 し て い る 世 帯 長 期 に 療 養 を 要 す る 人 の い る 世 帯 火 災 ・ 風 水 害 ま た は 盗 難 な ど の 被 害 を 受 け た 世 帯 ○ 第 一 種 ○ 第 二 種 控 除 額 合 計 控 除 額 合 計 認 定 所 得 認 定 所 得 収 入 基 準 額 収 入 基 準 額

生 活 状 況 等 調 書

（奨）添付様式③

コース 学籍番号 氏 名 ＜前年の収支状況＞ 収 入 （円） 支 出 （円） 費 目 月 額 年 額 費 目 月 額 年 額 定 職 住居費 アルバイト 食 費 父母等からの給付 光熱水費 奨学金 交通費 その他の収入 就学費 配偶者の収入 その他 （定職のみ） 授業料（年額）

―

合 計(A) 合 計(B) ※ スカラネット入力用紙記入上の留意点［Ｉーあなたの所得情報］を参照のうえ 矛盾のないように記入してください〔 合計(A) ≧ 合計(B) 〕 ＜今年の収入見込み＞ １年間の支出を見込んだ収入金額を記入（授業料含む） ＜生活費等の根拠となる提出書類＞ 収 入 （円） 【収入】 費 目 月 額 年 額 定 職 所得証明書・源泉徴収票等 アルバイト 収入証明書（添付様式④） 定 職 配偶者の収入 所得証明書・源泉徴収票等 父母等からの給付 ※奨学金については、これから申請するものや 申請中のものは除く。 奨学金 【支出】 アルバイト 住居費・光熱水費 領収書またはそれに 替わるもの(最近３ヶ月分) その他の収入 交通費 定期券の写し等 配偶者の収入 (定職のみ) 合 計

（奨）添付様式④

アルバイトによる収入証明書

コース

学籍番号

氏

名

こ の こ と に つ い て ， 下 記 に よ り 証 明 願 い ま す 。

記

１

収入金額

（年間・一ヶ月）

円

２

アルバイト期間

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。

平成

年

月

日

アルバイト先

証 明 者 氏 名

印

○

この証明書で証明できない場合は，貴殿の所定様式でも可

（奨）添付様式⑤

無

職

の

申

立

書

平成

年

月

日

福岡教育大学長

殿

申立人

氏名

印

生年月日

年

月

日

住所

出願者との続柄（

）

このたび，福岡教育大学

学部・研究科

年

氏名

の関係書類提出に際し，私は現在無職であることを，下記のとおり申し立てます。

記

（１）事 由

無職となった年月（

年

月）

（２）前職の有無

有

・

無（いずれかに○印を付すこと ）

。

有の場合

→前勤務先

在職期間

（

～

）

現在受給中の雇用保険

有・無

期間（

～

）

（３）現在の状況及び生活費の出所

（４）今後の就職の見込み（有・無）

注〕

予備校生は在学証明書を無職の申立書に代えることができる。

（奨）添付様式⑥

年収入（見込み）証明書

（前年の１月以降，新たに就職・転職（開業・転職等を含む）した人がいる場合）

学生氏名

日本学生支援機構奨学金の申請に必要なため，下記事項について証明願います。

氏

名

続

柄

採用年月日

平成

年

月

日

職

種

平成

年

月

日～平成

年

月

日（１２か月）

年間収入

年

間

円

(見込)額

賞与を含む税込みの金額（源泉徴収票の支払い金額に相当

する金額）を記入して下さい。

※

年間収入（見込）額は，直近１年間（１２か月分）の支払い金額を，採用後

１年を経過していない場合は，採用後１年間（１２か月分）の見込額を記入し

てください。

上 記 の と お り 証 明 し ま す 。

平成

年

月

日

所

在

地

Ｔ

Ｅ

Ｌ

会

社

名

証明者氏名

,

※

会 社 印 を 押 印 願 い ま す 。

（奨）添付様式⑦

母子・父子世帯の申立書

平成

年

月

日

福 岡 教 育 大 学 長

殿

申請者

氏名

学籍番号

世帯主

氏名（自署）

（満

歳）

このたび，日本学生支援機奨学金の申請にあたり，私の属する世帯は 母子・ 父子

世帯であることを下記のとおり申し立てます。

記

（１）

父 または 母

離別等の年月

（

年

月）

（２）生活費について（該当するものに○印を付すこと）

① 年金の有無

有

（最新の金額のわかる書類等を添付）

・

無

② 児童扶養手当の有無

有

（最新の金額のわかる書類等を添付）

・

無

③ 父・母からの養育費の有無

有 (月額

円)

・

無

④ その他（

）

有 (月額

円)

・

無

（奨）添付様式⑧

主たる家計支持者の別居（単身赴任等）により

必要とする経費の申立書

平成

年

月

日

氏

名

日本学生支援機構奨学金の申請にあたり，主たる家計支持者が単身赴任等で別居の

ため特別に支出している金額は次のとおり相違ないことを申し立てます。

別居者氏名

申請者との関係

〒

別居者の住所

TEL

（

）

１． 支出状況

( 最近３ヶ月の平均支出月額を記入して下さい。）

支払い金額のうち

支払い金額のうち

費

目

支 払 金 額

会社等の負担額

自己負担額

住居費

円

円

円

光熱水費

円

円

円

家具・家事用品

円

円

円

計

２．別居（単身赴任等）の期間

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

未

定

注）１．経費は，別居のため特別に支出している金額（住居費，光熱水費，家具・家事用品 の実費に限る）とします。給与収入等の中に「宿舎手当等」が含まれている場合はそ の金額を会社等の負担額とします。 ２．上記金額の証明となる最近３ヶ月分の領収書及び真近の給与明細書の写を添付して ください。

（奨）添付様式⑨

長期療養者の負担額証明書

各 医 療 機 関

殿

申請者氏名

この度，日本学生支援機構奨学金の申請にあたり福岡教育大学に提出しますので，

下記事項について証明をお願いします。

記

長期療養者氏名

申請者との関係

療

養

期

間

（初診日）

（療養終了予定日）

平成

年

月

日

～

平成

年

月

日

※証明日前１年間の本人負担額を記入してください。ただし，療養を開始し

てから１年以上経過していない場合は，初診日から証明日までの本人負担額

を記入してください。

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

平成

年

月

円

上記のとおり相違ないことを証明します。

平成

年

月

日

所

在

地

医療機関名

証明者・職・氏名

印

（証明に際してのお願い）→裏面を参照してください。

○

証明に際してのお願い

１．この「長期療養証明書」は，日本学生支援機構奨学金の申請にあたり，

家計基礎算出の際に医療費負担分を軽減・控除するために提出するもの

です。したがって，出願時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中

の者又は，療養を必要と認められる者を控除の対象とするもので，出願

時現在療養を終了した者は対象としません。

但し，通院で持病の治療をしている者で経常的に特別の支出がある者

も対象とします。

２．健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって

補てんされる金額を除いてください。対象とする費目は次のとおりで

す。

①医師又は歯科医師に対して支払う診療代又は治療代

②病院，診療所へ入院するために支出する費用（入院患者の食費は除く）

③あんま師，はり師，きゅう師，柔道整復師などの治療を受けるため

に支出する費用

④看護人に対して支払う費用（看護人に対するまかない費を含む）

⑤治療又は療養のために支出する医薬品代

源泉徴収票・年金振り込み通知ハガキ等貼付台紙

（上部にのりを付けて貼付する。）