別 記 第 １ 号 様 式 （ 第 １ ２ 関 係 ） 有 料 老 人 ホ ー ム 重 要 事 項 説 明 書 記 入 年 月 日 平 成 3 0 年 7 月 1 1 日 記 入 者 名 藤 松 千 代 美 所 属 ・ 職 名 管 理 者 １ ． 事 業 主 体 概 要 種 類 個 人 / 法 人 ※法人の場合、その種類 医 療 法 人 名 称 （ ふ り が な ）い り ょ う ほ う じ ん し ゃ だ ん か わ ぞ え ち ゅ う お う い い ん 医 療 法 人 社 団 川 沿 中 央 医 院 事 業 主 体 の 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 〒005-0805 札 幌 市 南 区 川 沿 5 条 3 丁 目 2 - 3 事 業 主 体 の 連 絡 先 電 話 番 号 0 1 1 - 5 7 1 - 7 8 2 1 FAX番 号 0 1 1 - 5 7 1 - 7 8 2 7 ホームページアドレス な し あ り ：http:// 事 業 主 体 の 代 表 者 の 氏 名 及 び 職 名 氏 名 小 笠 原 隆 職 名 理 事 長 事業主体の設立年月日 平 成 １ ９ 年 ４ 月 １ 日 主 な 実 施 事 業 ※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ２ ． 施 設 概 要 （ 住 ま い の 概 要 ） 名 称 (ふ り が な )じ ゅ う た く が た ゆ う り ょ う ろ う じ ん ほ ー む か わ ぞ え の さ と 住 宅 型 有 料 老 人 ホ ー ム 川 沿 の 郷 所 在 地 〒005-0806 札 幌 市 南 区 川 沿 6 条 4 丁 目 3 - 1 4 主 な 利 用 交 通 手 段 最 寄 駅 駅 交通手段と所用時間 じ ょ う て つ バ ス 藻 岩 小 学 校 前 下 車 徒 歩 1 0 分 連 絡 先 電 話 番 号 0 1 1 - 5 7 1 - 6 5 4 1 FAX番 号 0 1 1 - 5 7 8 - 6 6 2 2 ホームページアドレス な し あ り ：http:// 管 理 者 氏 名 藤 松 千 代 美 職 名 管 理 者 建 物 の 竣 工 日 年 月 日 （ 既 存 ） 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 の 開 始 日 平 成 ２ ９ 年 ６ 月 １ 日
（ 類 型 ）【 表 示 事 項 】 １ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型 １ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合 介 護 保 険 事 業 所 番 号 指 定 し た 自 治 体 名 北 海 道 / 札 幌 市 事 業 所 の 指 定 日 年 月 日 指 定 の 更 新 年 月 日 （ 直 近 ） 年 月 日 ３ ． 建 物 概 要 土 地 敷 地 面 積 1 , 2 3 9 ㎡ 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地 抵 当 権 の 有 無 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 建 物 延 床 面 積 全 体 4 0 7 . 6 5 ㎡ うち、老人ホーム部分 4 0 7 . 6 5 ㎡ 耐 火 構 造 １ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他 構 造 １ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ 補 強 コ ン ク リ ー ト ブ ロ ッ ク 造 ） 所 有 関 係 １ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物 ２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物 抵 当 権 の 設 定 １ あ り ２ な し 契 約 期 間 １ あ り （ 年 月 日 ～ 年 月 日 ） ２ な し 契 約 の 自 動 更 新 １ あ り ２ な し 居 室 の 状 況 居 室 区 分 【 表 示 事 項 】 １ 全 室 個 室 ２ 相 部 屋 あ り 最 少 人 部 屋 最 大 人 部 屋 ト イ レ 浴 室 面 積 戸数・室数 区 分※ タ イ プ １ 有 / 無 有 / 無 8 . 5 ～ 9 . 1 ㎡ 4 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ２ 有 / 無 有 / 無 1 0 . 3 ～ 1 0 . 9 ㎡ 4 一 般 居 室 個 室 タ イ プ ３ 有 / 無 有 / 無 1 4 . 5 ㎡ 7 一 般 居 室 個 室 ※ 「 一 般 居 室 個 室 」「 一 般 居 室 相 部 屋 」「 介 護 居 室 個 室 」「 介 護 居 室 相 部 屋 」 「 一 時 介 護 室 」 の 別 を 記 入
共 用 施 設 共用便所における便房 ７ ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 ７ ヶ 所 うち車椅子等の対応が可能な便房 ２ ヶ 所 共 用 施 設 共用便所における便房 ７ ヶ 所 うち男女別の対応が可能な便房 ７ ヶ 所 うち車椅子等の対応が可能な便房 ２ ヶ 所 廊 下 幅 片 廊 下 中 廊 下 1 . 6 ｍ 共 用 浴 室 １ ヶ 所 個 室 １ ヶ 所 大 浴 場 ヶ 所 共 用 浴 室 に お け る 介 護 浴 槽 ヶ 所 チ ェ ア ー 浴 ヶ 所 ヶ 所 リ フ ト 浴 ヶ 所 ス ト レ ッ チ ャ ー 浴 ヶ 所 そ の 他 （ ） ヶ 所 食 堂 １ あ り ２ な し 入居者や家族が利用できる調理設備 １ あ り ２ な し エ レ ベ ー タ ー １ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し 消 防 用 設 備 等 消 火 器 １ あ り ２ な し 自動火災報知設備 １ あ り ２ な し ス プ リ ン ク ラ ー １ あ り ２ な し 防 火 管 理 者 １ あ り ２ な し 防 災 計 画 １ あ り ２ な し そ の 他 階 段 昇 降 機 設 置 ４ ． サ ー ビ ス の 内 容 （ 全 体 の 方 針 ） 運 営 に 関 す る 方 針 心 が 落 ち 着 く 住 み 慣 れ た 環 境 と 「 安 心 」「 安 全 」 で 包 括 的 な ケ ア を 提 供 し ま す 。 サ ー ビ ス の 提 供 内 容 に 関 す る 特 色 職 員 が 介 護 サ ー ビ ス を 提 供 で き ま せ ん が 、 介 護 保 険 を 使 っ た 外 部 の 介 護 サ ー ビ ス （ 訪 問 介 護 ・ 訪 問 看 護 等 ） を 利 用 す る こ と が で き ま す 。 医 療 機 関 や 各 種 介 護 サ ー ビ ス と の 連 携 に よ り 、 入 居 者 の サ ポ ー ト を 行 い ま す 。 入浴、排せつ又は食事の介護 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 食 事 の 提 供 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 洗濯、掃除等の家事の供与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 健 康 管 理 の 供 与 １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 安否確認又は状況把握サービス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し 生 活 相 談 サ ー ビ ス １ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
（ 医 療 連 携 の 内 容 ） 医 療 支 援 ※ 複 数 選 択 可 １ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ ） 協 力 医 療 機 関 １ 名 称 医 療 法 人 社 団 川 沿 中 央 医 院 住 所 札 幌 市 南 区 川 沿 5 条 3 丁 目 2 - 3 診 療 科 目 内 科 皮 膚 科 協 力 内 容 入 居 者 の 希 望 に よ り 居 室 に お け る 訪 問 診 療 、 緊 急 増 悪 時 （ 発 熱 、 転 倒 骨 折 時 等 ） の 往 診 及 び 緊 急 入 院 ・ 検 査 等 の 実 施 。（ 医 療 費 、そ の 他 の 費 用 は 入 居 者 の 自 己 負 担 。 以 下 同 。） 協 力 歯 科 医 療 機 関 名 称 医 療 法 人 社 団 立 靖 会 ラ ビ ッ ト 歯 科 住 所 札 幌 市 北 区 北 2 4 条 西 4 丁 目 1 - 2 1 モ ン レ ー ブ 2 4 協 力 内 容 訪 問 歯 科 診 療 （ 入 居 に 関 す る 要 件 ） 入 居 対 象 と な る 者 【 表 示 事 項 】 自 立 し て い る 者 １ あ り ２ な し 要 支 援 の 者 １ あ り ２ な し 要 介 護 の 者 １ あ り ２ な し 留 意 事 項 ・ 入 居 対 象 者 は 多 人 数 の 集 合 住 宅 内 に お け る 生 活 を 営 む こ と に 支 障 の な い 者 。 ・ 看 護 職 員 の 配 置 が な い た め 、 継 続 的 に 特 定 の 療 養 管 理 や 処 置 が 必 要 な 場 合 は 要 相 談 。 契 約 の 解 除 の 内 容 ・ 入 居 者 が 死 亡 し た 場 合 ・ 入 居 者 又 は 契 約 者 か ら 解 約 を 希 望 さ れ る 場 合 事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合 解 約 条 項 ・ 入 居 者 又 は 契 約 者 が 月 額 の 利 用 料 そ の 他 の 支 払 い を 正 当 な 理 由 な く 遅 滞 し た 場 合 。 ・ 入 居 者 又 は 契 約 者 が 危 険 、 不 潔 、 法 令 禁 止 の 事 項 及 び 近 隣 の 迷 惑 に な る 行 為 を 行 っ た 場 合 、 暴 力 団 及 び 非 合 法 な 団 体 に 関 係 し て い る こ と が 判 明 し た 場 合 。 ・ 入 居 者 の 行 動 が 他 の 入 居 者 ・ 職 員 の 生 命 に 危 害 を 及 ぼ す か 、 そ の 恐 れ が あ り 、 通 常 の 介 護 方 法 、 接 遇 方 法 で は 防 止 で き な い 場 合 。 解 約 予 告 期 間 １ ヶ 月 入居者から解約予告期間 １ ヶ 月 体 験 入 居 の 内 容 １ あ り （ 内 容 ： ） ２ な し 入 居 定 員 １ ５ 人 そ の 他 応 相 談
５ ． 職 員 体 制 ※ 有 料 老 人 ホ ー ム の 職 員 に つ い て 記 載 す る こ と（ 同 一 法 人 が 運 営 す る 他 の 事 業 所 の 職 員 に つ い て は 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん ） （ 職 員 別 の 職 員 数 ） 職 員 数 （ 実 人 数 ） 常 勤 換 算 人 数 ※ １ ※ ２ 合 計 常 勤 非 常 勤 管 理 者 １ １ 生 活 相 談 員 直 接 処 遇 職 員 介 護 職 員 看 護 職 員 機 能 訓 練 指 導 員 計 画 作 成 担 当 者 栄 養 士 調 理 員 ３ ３ 事 務 員 そ の 他 職 員 １ 週 間 の う ち 、 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数※ ２ ※ １ 常 勤 換 算 人 数 と は 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 勤 務 延 時 間 数 を 当 該 事 業 所 に お い て 常 勤 の 従 業 者 が 勤 務 す べ き 時 間 数 で 除 す る こ と に よ り 、 当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 人 数 を 常 勤 の 従 業 者 の 人 数 に 換 算 し た 人 数 を い う 。 ※ ２ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 を 提 供 し な い 場 合 は 、 記 入 不 要 （ 資 格 を 有 し て い る 介 護 職 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 社 会 福 祉 士 介 護 福 祉 士 実 務者研修の修了者 初 任者研修の修了者 介 護 支 援 専 門 員 （ 資 格 を 有 し て い る 機 能 訓 練 指 導 員 の 人 数 ） 合 計 常 勤 非 常 勤 看 護 師 及 び 准 看 護 師 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 言 語 聴 覚 士 柔 道 整 復 士 あん摩マッサージ指圧師 は り 師 き ゅ う 師
（ 夜 勤 を 行 う 看 護 ・ 介 護 職 員 の 人 数 ） 夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 時 ～ 時 ） 平 均 人 数 最 少 時 人 数（ 休 憩 者 等 を 除 く ） 看 護 職 員 人 人 介 護 職 員 人 人 （ 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 等 の 提 供 体 制 ） 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 の 利 用 者 に 対 す る 看 護・介 護 職 員 の 割 合 （ 一 般 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、本 欄 は 省 略 可 能 ） 契 約 上 の 職 員 配 置 比 率※ 【 表 示 事 項 】 ａ 1 . 5 ： 1 以 上 ｂ 2 ： 1 以 上 ｃ 2 . 5 ： 1 以 上 ｄ 3 ： 1 以 上 実 際 の 配 置 比 率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数） ： １ ※ 広 告 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 内 容 に 合 致 す る も の を 選 択 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 で あ る 有 料 老 人 ホ ー ム の 介 護 サ ー ビ ス 提 供 体 制 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 以 外 の 場 合 、 本 欄 は 省 略 可 能 ） ホ ー ム の 職 員 数 人 訪問介護事業所の名称 訪問看護事業所の名称 通所介護事業の名称 （ 職 員 の 状 況 ） 管 理 者 他 の 職 務 と の 兼 務 １ あ り ２ な し 業 務 に 係 る 資 格 等 １ あ り 資格等の名称 介 護 福 祉 士 ２ な し 看 護 職 員 介 護 職 員 生活相談員 機能訓練指導員 計画作成担当者 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 常 勤 非常勤 前年度１年間の採用者数 前年度１年間の退職者数 業 務 に 従 事 し た 経 験 年 数 に 応 じ た 職 員 の 人 数 １ 年 未 満 １ 年 以 上 ３ 年 未 満 ３ 年 以 上 ５ 年 未 満 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 1 0 年 以 上 従 業 者 の 健 康 診 断 の 実 施 状 況 １ あ り ２ な し
６ ． 利 用 料 金 （ 利 用 料 金 の 支 払 い 方 法 ） 居 住 の 権 利 形 態 【 表 示 事 項 】 １ 利 用 権 方 式 ２ 建 物 賃 貸 借 方 式 ３ 終 身 建 物 賃 貸 借 方 式 利 用 料 金 の 支 払 い 方 式 【 表 示 事 項 】 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一 部 前 払 い ・ 一 部 月 払 い 方 式 ３ 月 払 い 方 式 ４ 選 択 方 式 ※ 該 当 す る 方 式 を 全 て 選 択 １ 全 額 前 払 い 方 式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月 払 い 方 式 年 齢 に 応 じ た 金 額 設 定 １ あ り ２ な し 要介護状態に応じた金額設定 １ あ り ２ な し 入 院 等 に よ る 不 在 時 に お け る 利 用 料 金（ 月 払 い ）の 取 扱 い １ 減 額 な し ２ 日 割 り 計 算 で 減 額 ３ 不 在 期 間 が 日 以 上 の 場 合 に 限 り 、 日 割 り 計 算 で 減 額 利 用 料 金 の 改 定 条 件 物 価 変 動 、人 件 費 上 昇 等 に よ り 改 定 す る 場 合 が あ る 。 手 続 き 臨 時 の 懇 談 会 を 開 催 し 意 見 を 聴 く 。 （ 利 用 料 金 の プ ラ ン 【 代 表 的 な プ ラ ン を ２ 例 】） プ ラ ン １ プ ラ ン ２ 入 居 者 の 状 況 要 介 護 度 要 支 援 ２ 要 介 護 ３ 年 齢 8 0 歳 代 8 0 歳 代 居 室 の 状 況 床 面 積 1 4 . 5 ㎡ 9 . 1 ㎡ 便 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 浴 室 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 台 所 １ あ り ２ な し １ あ り ２ な し 入 居 時 点 で 必 要 な 費 用 前 払 金 0 円 0 円 敷 金 0 円 0 円 月 額 費 用 の 合 計 1 0 2 , 8 0 0 円 9 2 , 8 0 0 円 家 賃 5 0 , 0 0 0 円 4 0 , 0 0 0 円 サ ー ビ ス 費 用 特定施設入居者生活介護※１の費用 0 円 0 円 介 護 保 険 外 ※ ２ 食 費 の 費 用 3 7 , 8 0 0 円 3 7 , 8 0 0 円 管 理 費 ・ 共 益 費 8 , 0 0 0 円 8 , 0 0 0 円 介 護 費 用 0 円 0 円 光 熱 水 費 管 理 費 に 含 ま れ る 管 理 費 に 含 ま れ る そ の 他 （ 暖 房 費 ） 7 , 0 0 0 円 7 , 0 0 0 円 ※１ 介 護 予 防 ・ 地 域 密 着 型 の 場 合 を 含 む 。 ※２ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 と し て 受 領 す る 費 用（ 訪 問 介 護 な ど の 介 護 保 険 サ ー ビ ス に 関 わ る 介 護 費 用 は 、 同 一 法 人 に よ っ て 提 供 さ れ る 介 護 サ ー ビ ス で あ っ て も 、 本 欄 に は 記 入 し て い な い ）
（ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） 費 目 算 定 根 拠 家 賃 近 隣 家 賃 相 場 よ り 算 出 。 建 物 の 設 備 備 品 費 、 借 入 利 息 等 を 基 礎 と し て １ 室 あ た り の 家 賃 を 算 出 。 敷 金 な し 介 護 費 用 ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。 管 理 費 ・ 共 益 費 共 用 施 設 の 維 持 管 理 、 修 繕 費 等 。 光 熱 水 費 。 事 務 管 理 ・ 生 活 サ ー ビ ス の 人 件 費 ・ 事 務 費 等 。 食 費 厨 房 維 持 費 、 食 材 、 設 備 備 品 費 等 。 食 事 を 提 供 す る た め の 人 件 費 等 。 光 熱 水 費 管 理 費 に 含 ま れ る 利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料 別 添 ２ そ の 他 の サ ー ビ ス 利 用 料 ７ ． 入 居 者 の 状 況 【 冒 頭 に 記 載 し た 記 入 日 現 在 】 （ 入 居 者 の 人 数 ） 性 別 男 性 ７ 人 女 性 ５ 人 年 齢 別 6 5 歳 未 満 ０ 人 6 5 歳 以 上 7 5 歳 未 満 ２ 人 7 5 歳 以 上 8 5 歳 未 満 ６ 人 8 5 歳 以 上 ４ 人 要 介 護 度 別 自 立 １ 人 要 支 援 １ ０ 人 要 支 援 ２ １ 人 要 介 護 １ ３ 人 要 介 護 ２ １ 人 要 介 護 ３ ２ 人 要 介 護 ４ ０ 人 要 介 護 ５ ４ 人 入 居 期 間 別 ６ ヶ 月 未 満 人 ６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満 人 １ 年 以 上 ５ 年 未 満 １ ２ 人 ５ 年 以 上 1 0 年 未 満 人 1 0 年 以 上 1 5 年 未 満 人 1 5 年 以 上 人 （ 入 居 者 の 属 性 ） 平 均 年 齢 ８ ２ . ２ 歳 入 居 者 数 の 合 計 １ ２ 人 入 居 率※ ８ ０ ％ ※入 居 者 数 の 合 計 を 入 居 定 員 数 で 除 し て 得 ら れ た 割 合 。一 時 的 に 不 在 と な っ て い る 者 も 入 居 者 に 含 む 。
（ 前 年 度 に お け る 退 去 者 の 状 況 ） 退 去 先 別 の 人 数 自 宅 等 人 社 会 福 祉 施 設 人 医 療 機 関 人 死 亡 者 ２ 人 そ の 他 １ 人 生 前 解 約 の 状 況 施 設 側 の 申 し 出 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 入 居 者 側 の 申 し 出 １ 人 （ 解 約 事 由 の 例 ） 信 仰 し て い る 宗 教 団 体 の 施 設 へ 転 居 ８ ． 苦 情 ・ 事 故 等 に 関 す る 体 制 （ 利 用 者 か ら の 苦 情 に 対 応 す る 窓 口 等 状 況 ） ※ 複 数 あ る 場 合 は 欄 を 増 や し て 記 入 こ と 。 窓 口 の 名 称 苦 情 相 談 窓 口 電 話 番 号 0 1 1 - 5 7 1 - 6 5 4 1 対 応 し て い る 時 間 平 日 0 9 ： 0 0 ～ 1 7 ： 0 0 土 曜 日 曜 ・ 祝 日 定 休 日 土 日 祝 日 （ サ ー ビ ス の 提 供 に よ り 賠 償 す べ き 事 故 が 発 生 し た と き の 対 応 ） 損 害 賠 償 責 任 保 険 の 加 入 状 況 １ あ り （ そ の 内 容 ） あ い お い ニ ッ セ イ 同 和 損 保 ２ な し 介護サービスの提供により賠償 すべき事故が発生したときの対応 １ あ り （ そ の 内 容 ） ２ な し 事故対応及びその予防のための指針 １ あ り ２ な し （ 利 用 者 等 の 意 見 を 把 握 す る 体 制 、 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 等 ） 利 用 者 ア ン ケ ー ト 調 査 、 意 見 箱 等 利 用 者 の 意 見 等 を 把 握 す る 取 組 の 状 況 １ あ り 実 施 日 平 成 3 0 年 6 月 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し 第 三 者 に よ る 評 価 の 実 施 状 況 １ あ り 実 施 日 評価機関名称 結果の開示 １ あ り ２ な し ２ な し
９ ． 入 居 希 望 者 へ の 事 前 の 情 報 開 示 入 居 契 約 書 の 雛 形 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 管 理 規 程 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 事 業 収 支 計 画 書 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 要 旨 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い 財 務 諸 表 の 原 本 １ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
10． そ の 他 運 営 懇 談 会 １ あ り （ 開 催 頻 度 ） 年 回 ２ な し １ 代替措置あり （ 内 容 ） 運 営 懇 談 会 の 開 催 は 検 討 中 で あ る た め 、 代 替 措 置 と し て 入 居 者 又 は 契 約 者 に 対 し 、 入 居 者 の 状 況 や 入 退 去 の 状 況 、 サ ー ビ ス 提 供 の 状 況 、収 支 の 状 況 等 を 年 1 回 程 度 報 告 す る 。 ２ 代 替 措 置 な し 提 携 ホ ー ム へ の 移 行 【 表 示 事 項 】 １ あ り （ 提 携 ホ ー ム 名 ： ） ２ な し 有 料 老 人 ホ ー ム 設 置 時 の 老 人 福 祉 法 第 29条 第 １ 項 に 規 定 す る 届 出 １ あ り ２ な し ３ サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 の 登 録 を 行 っ て い る た め 、高 齢 者 の 居 住 の 安 定 確 保 に 関 す る 法 律 第23条 の 規 定 に よ り 、 届 出 が 不 要 高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に 規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録 １ あ り ２ な し 有料老人ホーム設置運営指導指針 「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項 １ あ り ２ な し 合致しない事項がある場合 居 室 面 積 9 . 1 ㎡ 4 室 居 室 面 積 1 0 . 1 ㎡ 4 室 廊 下 幅 1 . 6 ｍ エ レ ベ ー タ ー な し 「 第 7 既 存 建 築 物 等 の 活 用 の 場 合 等 の 特 例 」 へ の 適 合 性 １ 適 合 し て い る （ 代 替 措 置 ） ２ 適 合 し て い る （ 将 来 の 改 善 計 画 ） ３ 適 合 し て い な い 有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項 不適合事項がある場合の内容 体 験 入 居 は 実 施 し て い な い
添 付 書 類 ：
別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） 別 添 ２ （ 個 別 選 択 に よ る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ） ※ 様 説 明 年 月 日 年 月 日 説 明 者 署 名 ※ 契 約 を 前 提 と し て 説 明 を 行 っ た 場 合 は 、 説 明 を 受 け た 者 の 署 名 を 求 め る 。別 添 １ 事 業 主 体 が 札 幌 市 内 で 実 施 す る 他 の 介 護 サ ー ビ ス 介 護 サ ー ビ ス の 種 類 事業所の名称 所 在 地 ＜ 居 宅 サ ー ビ ス ＞ 訪 問 介 護 あ り な し 川 沿 介 護 セ ン タ ー 札 幌 市 南 区 川 沿 6 条 4 丁 目 3 - 1 4 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 訪 問 看 護 あ り な し 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 通 所 介 護 あ り な し 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 サ ー ビ ス ＞ 定 期 巡 回 ・ 随 時 訪 問 介 護 ・ 看 護 あ り な し 夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護 あ り な し 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 居 宅 介 護 支 援 あ り な し ＜ 居 宅 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 訪 問 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 入 浴 介 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 看 護 あ り な し 介 護 予 防 訪 問 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 あ り な し 介 護 予 防 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 通 所 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 あ り な し 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 福 祉 用 具 貸 与 あ り な し 特 定 介 護 予 防 福 祉 用 具 販 売 あ り な し ＜ 地 域 密 着 型 介 護 予 防 サ ー ビ ス ＞ 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 あ り な し 介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 あ り な し 介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 あ り な し 介 護 予 防 支 援 あ り な し ＜ 介 護 保 険 施 設 ＞ 介 護 老 人 福 祉 施 設 あ り な し 介 護 老 人 保 健 施 設 あ り な し 介 護 療 養 型 医 療 施 設 あ り な し
別添２ 有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 特定施設入居者生活介護（地域密着型・介護予防を含む）の指定の有無 あり なし 特定施設入居者生活介護 費で、実施するサービス （利用者一部負担※１） 個別利用料で実施するサービス 備 考 （利用者が全額負担） 包含※２ 都度※２ 料金※３ 介護サービス 食事介助 あり なし あり なし ○ 備考参照 当該施設では介護サービスを行っておりません。介護サービスが 必要な場合は介護保険を利用した訪問介護サービスや介護保険 を利用しない保険外サービス（1000 円/30 分～）が利用できます。 基準の廊下幅を確保できていないため車椅子利用の入居者に対 し希望に応じて廊下の移動等を介助します。 協力医療機関、近隣病院に限り通院介助を行い車両利用料として 500 円/30 分、院内付添介助が必要な場合は 1000 円/30 分をお支 払いいただきます。 排泄介助・おむつ交換 あり なし あり なし ○ 備考参照 おむつ代 あり なし ○ 実費 入浴（一般浴）介助・清拭 あり なし あり なし ○ 備考参照 特浴介助 あり なし あり なし 身辺介助（移動・着替え等） あり なし あり なし ○ 備考参照 機能訓練 あり なし あり なし 通院介助 あり なし あり なし ○ 500 円/30 分～ 生活サービス 居室清掃 あり なし あり なし ○ 備考参照 当該施設では介護サービスを行っておりません。介護サービスが 必要な場合は介護保険を利用した訪問介護サービスや介護保険 を利用しない保険外サービス（1000 円/30 分～）が利用できます。 リネン交換 あり なし あり なし ○ 備考参照 日常の洗濯 あり なし あり なし ○ 備考参照 居室配膳・下膳 あり なし あり なし ○ 備考参照 体調不良等のやむを得ない場合のみ 入居者の嗜好に応じた特別な食事 あり なし おやつ あり なし 理容師による理美容サービス あり なし ○ 1,500～1,700 円 外部からの訪問理美容 買い物代行 あり なし あり なし ○ 備考参照 役所手続き代行 あり なし あり なし ○ 備考参照 書類作成等 500 円/1 通 金銭・貯金管理 あり なし ○ 備考参照 原則として行っていませんが、やむを得ない場合のみ応相談 健康管理サービス 定期健康診断 あり なし ○ 実費 健康診断・健康相談は協力医療機関にて希望者に実施 健康相談 あり なし あり なし ○ 実費 生活指導・栄養指導 あり なし あり なし 当該施設では介護サービスを行っておりません。介護サービスが 必要な場合は介護保険を利用した訪問介護サービスや介護保険 を利用しない保険外サービス（1000 円/30 分～）が利用できます。 服薬支援 あり なし あり なし ○ 備考参照 生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり なし あり なし ○ 備考参照 入退院時・入院中のサービス 移送サービス あり なし あり なし ○ 当該施設では介護サービスを行っておりません。介護サービスが 必要な場合は介護保険を利用した訪問介護サービスや介護保険 を利用しない保険外サービス（1000 円/30 分～）が利用できます。 入退院時の同行 あり なし あり なし ○ 入院中の洗濯物交換・買い物 あり なし あり なし ○ 入院中の見舞い訪問 あり なし あり なし ○ ※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割又は２割の利用者負担） ※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。 ※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。
