平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）様式

(1)

参考：プログラム実施期間日数計算表(平成26年度用）

　奨学金は、受入れプログラムの実施期間を３１日毎に区切り、それぞれ１カ月（１回）分を支給します。ただし、１受入れプログラムにつき最大１２回が支給上限となります。　本表では、受入れプログラム実施期間の日数及び奨学金の支給における各回の起点と終点を計算することができますので、ご参考にしてください。１．実施期間　受入れプログラムの実施が何日間かを計算することが出来ます。　受入れプログラム開始日をセル「B11」に、受入れプログラム終了日をセル「C11」に入力してください。ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ開始日ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ終了日２．奨学金支給回別期間　奨学金の支給における各回の起点と終点を計算することが出来ます。　受入れプログラム開始日をセル「B21」に入力してください。　受入れプログラム開始日をセル「B21」に入力した際、1回目から12回目までの各回の19列目の「起点」欄のいずれかに"N/A"という表示が出た場合、その回以降は平成26年度に支給申請することはできません。　（例：平成26年（2014年）12月1日開始プログラムの場合、5回目の起点欄に"N/A"が表示され、よって、平成26年度中に支給申請できるのは4回目までです。）起点（ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ開始日）終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点起点終点 2回目 3回目 4回目 5回目 6回目 7回目 8回目 12回目 1回目 9回目 10回目 11回目 1回目

(2)

１．奨学金支給対象者の登録

・支給対象者登録データ（様式①）は、採択プログラム毎に登録データを作成し、プログラム開始１カ月前までに機構に登録してください。

なお、Ｉ列の登録者番号（機構付与）は、機構が付与しますので、何も記載しないでください。

・１つのプログラムで複数回受入れるプログラムの場合は、受入れ開始月毎に奨学金支給対象者を取りまとめ、それぞれの受入れ開始

１カ月前までに登録してください。

２．登録内容の変更

・登録したデータに変更がある場合、該当箇所を

赤字

で記載のうえ、AX列の「変更／辞退」欄から「変更」を選択し、速やかに機構に提出

　してください。

３．登録の取消し及び補欠採用登録

・登録の取消しを行う場合、当該者の全てのデータを

赤字

で記載のうえ、AX列の「変更／辞退」欄から「取消し」を選択し、速やかに機構

　に提出してください。

・登録の取消しに伴い、奨学金支給対象者を補欠採用（追加登録）する場合、当該者の全てのデータを

青字

で記載のうえ、AY列の「追

　加登録」欄において「追加」を選択し、速やかに機構に提出してください。

４．一時帰国（一時不在）の登録

・奨学金支給対象者が連続して31日間全期間にわたって日本を離れることになった場合、AZ列の「一時帰国（一時不在）」欄に「○月一

時帰国」または「○月一時不在」と記載し、速やかに機構に提出してください。

５．奨学金支給登録

・奨学金支給申請を行うにあたり、当該支給申請回において申請する支給対象者全員ついて、「奨学金支給申請データ」欄の各月における

　「請求回数」項目に何回分の請求であるかを、また「JASSO請求額」項目に当該支給対象者の請求金額を記載して、奨学金支給申請書

（様式Ｂ）締切日までに機構に提出してください。

・機構による支給申請内容の確認において、奨学金支給申請書に記載される申請額が奨学金支給申請データに記載される金額よりも多

　いことが判明した場合は、過払い分の支給済み奨学金額を返納していただきます。

６．登録データ提出方法

・電子メールにより下記提出先へ提出してください。

　なお、個人情報保護のため、提出データファイルには必ず以下のとおりパスワードを設定してください｡

・電子メール件名　：　

「****** 学校名平成26年度登録データ（提出日）」

******＝学校コード（半角数字６桁）

【例】　支援大学（学校コード：123456）が平成26年5月20日にデータ提出

　　　　→件名：123456支援大学　平成26年度登録データ（H26.05.20）

・提出する登録データのエクセルファイル名：

「プログラムNo.　学校名　平成26年度登録データ（提出日）」　

パスワード：平成27年3月に通知したパスワードを設定してください。

【例】支援大学（学校コード：123456）が平成26年5月20日にデータ提出（プログラムNO.=UTK1312345601)する登録データ　

　　　　→データファイル名：UTK1312345601　支援大学　平成26年度登録データ（H26.05.20）

・提出先　：　[email protected]（短期受入れ）

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）記入・提出要領

(3)

1

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）

登録データ（様式１）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動自動入力入力入力自動入力入力入力入力円現地通貨 1 2 3 4 5 入力入力入力支給対象者数登録人数計現在請求額計支給予定額（合計）単位取得の仕組み協定等日本語名称支給回数在籍大学等(海外の高等教育機関）での状況地域区分国・地域ｺｰﾄﾞ登録時支給予定額支給予定額（H27）国名地域_区分都市名奨学金月額（80,000 円）支給予定額（H26）登録済支給対象者の複数回の受入れ生年月日名英字ミドルネーム英_字成績評価係数で表せない理由および成績評価係数2.3相当以上と判断する理由性別追加登録プログラム参加のための奨学金の併給受入れ校での情報 ②受入れ許可授業料免除率プログラム終了予定年月日 ⑤査証取得 ⑥受入れ終了後日本語名称姓英字英語名称プログラム番号プログラム形態プログラム名現在配分額プログラム開始年月日 ③成績評価係数 ④経済状況氏　　名資格及び要件 ①国籍学部・研究科名入力併給の有無名称学校コード大学等名短期受入学生基本データ登録者番号（機構付与）学部／研究科

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

在籍課程在籍年次変更／取消し支援開始年月日支援終了予定年月日日数月額在籍大学等（高等教育機関）の名称

変更等

支援開始年月日（2 回目）支援終了予定年月日（2 回目） 2回目の派遣における支給回数一時帰国（一時不在）

(4)

2

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）

登録データ（様式１）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力支給対象者数登録人数計現在請求額計名英字ミドルネーム英_字プログラム終了予定年月日姓英字プログラム番号プログラム形態プログラム名現在配分額プログラム開始年月日氏　　名入力学校コード大学等名登録者番号（機構付与）

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動入力自動 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額支給予定額（H26）請求回数ＪＡＳＳＯ請求額支給実績額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額 H26年度ＪＡＳＳＯ請求額計 H27年度ＪＡＳＳＯ請求額計 JASSOへの返納額合計請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額日数支給回数奨学金月額（80,000 円）請求回数ＪＡＳＳＯ請求額ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数支給予定額（H27）支給予定額（合計） 6月ＪＡＳＳＯ請求額登録時支給予定額支援開始年月日支援終了予定年月日

支給実績データ

AM列～AT列と同じ内容が自動反映されます。

8月 H26年度請求回数支援終了予定年月日（2 回目） 8月 9月 10月 11月 12月 4月 5月 7月支給実績

　　奨学金支給申請時データ（BG列～DB列）

請求回数合計返納回数 1月 2月 3月 H27年度 3月 4月 5月 6月 7月 9月 10月 11月 12月 1月 2月支援開始年月日（2 回目） 2回目の派遣における支給回数

(5)

1

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）　記入例

登録データ（様式①）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動自動入力入力入力自動入力入力入力入力円現地通貨 1 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向

協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601001 JASSO MARK N 1993/3/18 男アメリカ合衆国 ○ 2.30 ○ ○ 在籍大学等で学業継続有 TUDENTFOUNDATION SCHOLARSHI 50,000 550US$ 工学部Ｕ 3 502

アメリカ合衆国指定ロサンゼルス U OF CALIFORNIA, L.A カリフォルニア大学ロサンゼルス校工学部有 100 無 2014/4/1 2015/3/31 365 12 80,000 960,000 960,000 2 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向

協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601002 JENNIFER SMITH 1992/12/15 女カナダ ○ 2.50 ○ ○ 在籍大学等で学業継続無工学部Ｕ 3 501 カナダ甲トロント TRONT U トロント大学工学部有 100 有 2014/5/1 2015/3/31 335 11 80,000 880,000 880,000 変更 3 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向

協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601003 PARK CHEOLＭＩＮ 1990/9/30 男大韓民国 ○ 2.70 ○ ○ 在籍大学等で学業継続無工学研究科Ｍ 1 109 大韓民国乙ソウル SEOUL U ソウル大学工学研究科有 50 有 2014/9/1 2015/8/31 365 12 80,000 560,000 400,000 960,000 取消し

4 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向

協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601004 CHEN ZIXUAN 1989/6/1 女中国 ○ 無会で論文が優秀賞を受賞するなど、 ○ ○ 在籍大学等の学位を取得無工学研究科Ｍ 1 105 中国丙北京 PEKING U 北京大学工学研究科有 50 有 2014/9/1 2015/8/31 365 11 80,000 480,000 400,000 880,000 12月一時帰 5 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601005 MOHAMED JASSO C 1990/7/6 男シンガポール ○ 2.65 ○ ○ 在籍大学等で学業継続無工学研究科Ｍ 1 118 シンガポール指定シンガポール NATIONAL U OF SINGAPORE シンガポール国立大学工学研究科有 100 有 2014/9/1 2015/8/31 365 12 80,000 480,000 400,000 880,000 追加入力入力入力支給対象者数登録人数計現在請求額計 8 4 2,880,000 成績評価係数で表せない理由および成績評価係数2.3相当以上と判断する理由受入れ校での情報地域区分国・地域ｺｰﾄﾞ在籍大学等(海外の高等教育機関）での状況在籍大学等（高等教育機関）の名称学部・研究科名協定等授業料免除率日本語名称日本語名称 ⑥派遣終了後 _併給の有無英語名称単位取得の仕組み姓英字名英字ミドルネーム英字 JASSO奨学金以外の奨学金の併給名称月額 ⑤査証取得追加登録一時帰国（一時不在）同じ学生の複数回の受入れ在籍年次奨学金月額（80,000 円）支給予定額（H26）支給予定額（H27）支給予定額（合計）変更／取消し国名地域区分都市名学部／研究科在籍課程支援開始年月日支援終了予定年月日日数支給_回数学校コード大学等名短期受入学生基本データ登録者番号（機構付与）氏　　名 ①国籍現在配分額 5,600,000 生年月日入力性別資格及び要件プログラム番号登録時支給予定額プログラム形態プログラム名プログラム開始年月日プログラム終了予定年月日

変更等

支援開始年月日（2 回目）支援終了予定年月日（2 回目） 2回目の派遣における支給回数

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

②受入れ許可 ③成績評価係数 ④経済状況

○プログラム番号

プログラムの採択通知

にて機構が付与したプ

ログラム番号を記載し

てください。

○登録者番号

登録後、機構にて登録

者番号を付与し各大学

等にお知らせします。

○資格及び要件

大学等において奨学金支給対象者の資格及び要件を

全て満たしていることを確認したうえで登録を行ってくだ

さい。

○登録内容の変更

「変更」を選択し、変更する項目のみ赤字で記載してください。

この場合の例は、支援開始年月日が１カ月遅れたものとした

例です。

○追加登録（補欠採用）

登録辞退が出た場合で代わりの者を追加

登録する場合、全てのデータを青字にして

ください。

○一時帰国（一時不在）

一時帰国または一時不在となる場合、本欄

に「○月一時帰国」または「○月一時不在」

と記載してください。

○登録の取消し

登録の取消しを行う場合、「取消し」を選択し、

登録済みデータを全て赤字に記載してください。

○支給対象者数

採択時、またはプログラ

ム変更後の支援対象者

○登録者人数計

登録済（予定）の支援

対象者数記載してくだ

○現在配分額

採択時、またはプログラム変更後のプ

ログラム全期間の配分額を記載してく

○現在請求額計

現在の支給実績を記

載してください。

○プログラム開始年月日

○プログラム終了年月日

プログラム全体としての開始

年月日、終了年月日を記載

してください。

○支援開始年月日

○支援終了予定年月日

個々の登録者のプログラム実施期間を記

載してください。

○支援開始年月日（

_2回目）

○支援終了予定年月日（

_2回目）

同じ支援対象者を複数回受入れる場合の

み入力してください。

(6)

2

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）　記入例

登録データ（様式①）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

入力入力入力入力入力入力入力入力 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601001 JASSO MARK N 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601002 JENNIFER SMITH 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601003 PARK CHEOLＭＩＮ 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601004 CHEN ZIXUAN 123456 青海大学 WSK1412345601 双方向協定型 ○○××プログラム 2013/4/1 2014/8/31 WSK1412345601005 MOHAMED JASSO C 入力入力入力支給対象者数登録人数計現在請求額計 8 4 2,880,000 姓英字名英字ミドルネーム英字学校コード大学等名登録者番号（機構付与）氏　　名現在配分額 5,600,000 入力プログラム番号プログラム形態プログラム名プログラム開始年月日プログラム終了予定年月日

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

○プログラム番号

プログラムの採択通知

にて機構が付与したプ

ログラム番号を記載し

てください。

○登録者番号

登録後、機構にて登録

者番号を付与し各大学

等にお知らせします。

○支給対象者数

採択時、またはプログラ

ム変更後の支援対象者

○登録者人数計

登録済（予定）の支援

対象者数記載してくだ

○現在配分額

採択時、またはプログラム変更後のプ

ログラム全期間の配分額を記載してく

○現在請求額計

現在の支給実績を記

載してください。

○プログラム開始年月日

○プログラム終了年月日

プログラム全体としての開始

年月日、終了年月日を記載

してください。

自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動自動入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力入力自動自動入力入力 2014/4/1 2015/3/31 365 12 80000 960000 960000 12 4 320,000 4 320,000 4 320,000 960,000 0 960,000 2014/5/1 2015/3/31 335 11 80000 880000 880000 11 1 4 320,000 4 320,000 4 320,000 960,000 0 80,000 880,000 2014/9/1 2015/8/31 365 12 80000 560000 400000 960000 0 4 4 320,000 320,000 0 320,000 0 2014/9/1 2015/8/31 365 11 80000 480000 400000 880000 6 1 4 320,000 3 240,000 560,000 0 80,000 480,000 2014/9/1 2015/8/31 365 12 80000 480000 400000 880000 7 4 320,000 3 240,000 560,000 0 560,000 請求回数請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額ＪＡＳＳＯ請求額請求回数請求回数奨学金月額（80,000 円）請求回数支給実績額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額 H26年度ＪＡＳＳＯ請求額計 H27年度ＪＡＳＳＯ請求額計 JASSOへの返納額合計請求回数ＪＡＳＳＯ請求額ＪＡＳＳＯ請求額請求回数請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額ＪＡＳＳＯ請求額ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数請求回数ＪＡＳＳＯ請求額 3月 4月登録時支給予定額支援開始年月日支援終了予定年月日日数支給_回数ＪＡＳＳＯ_請求額ＪＡＳＳＯ_請求額 1月 2月 3月請求回数支給予定額（H26）支給予定額（H27）支給予定額（合計） 1月 2月ＪＡＳＳＯ請求額ＪＡＳＳＯ請求額 8月 9月 10月請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数 11月 12月請求回数ＪＡＳＳＯ請求額請求回数ＪＡＳＳＯ請求額

支給実績データ

AM列～AT列と同じ内容が自動反映されます。

2回目の派遣における支給回数 H26年度 H27年度支給実績 4月 5月 6月 7月請求回数合計

　　奨学金支給申請時データ（AX列～CS列）

6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 5月返納回数支援開始年月日（2 回目）支援終了予定年月日（2 回目）

奨学金支給報告書（様式Ｊ）の報告の際に、報告書の

内容がこの内容と合っているかどうか必ず確認してくだ

さい。

○返納回数

支援期間に変更が生じた場合に、返納が

必要となる回数を入力してください。

○請求月・

JASSO請求額

各月における

_{JASSOへの請求回数及び請求}

額を記載してください。

請求額は請求回数に奨学金月額を掛けて

ください。

１回の請求につき、最大４回（４カ月）分の

請求が可能です。

返納回数に奨学金月額を掛けた金額を記載してくださ

い。

(7)

　　　　年　月　日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　　平成２６年度海外留学支援制度(短期受入れ)による奨学金の支給については、　下記の口座に振り込み願います。 ○振込口座について変更なし（平成２５年度留学生交流支援制度（短期受入れ）振込口座と同じ口座）変更あり（平成２５年度留学生交流支援制度（短期受入れ）振込口座と異なる口座）新規（平成２５年度留学生交流支援制度（短期受入れ）での奨学金受給実績がない） ※「変更あり」または「新規」の場合のみ以下を記入（必須）　　（フリガナ）　店）（店舗ｺｰﾄﾞ：）預金　（フリガナ）　　　専用口座を設置すること。　　　場合は平成２６年度中の再提出の必要はありません。信用金庫金融機関名銀行（金融機関ｺｰﾄﾞ：学校ｺｰﾄﾞ公印

　

大学等の長名記

受

様式Ａ文書番号平成

銀　行　振　込　依　頼　書

大学等名（注３）平成２６年度の初回振込時に提出してください。その後内容に変更がない（注１）ゆうちょ銀行は指定できません。（注２）機構の他の事業に係る入金や他機関からの入金との混同が予測される場合は、預金種類　口座名義口座番号

(8)

　　　 26 年 4 月 1 日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　　平成２６年度海外留学支援制度(短期受入れ)による奨学金の支給については、　下記の口座に振り込み願います。 ○振込口座について変更なし（平成２５年度留学生交流支援制度（短期受入れ）振込口座と同じ口座）変更あり（平成２５年度留学生交流支援制度（短期受入れ）振込口座と異なる口座）新規（平成２５年度留学生交流支援制度（短期受入れ）での奨学金受給実績がない） ※「変更あり」または「新規」の場合のみ以下を記入（必須）　　（フリガナ）　店）（店舗ｺｰﾄﾞ：）預金　（フリガナ）　　　専用口座を設置すること。　　　場合は平成２６年度中の再提出の必要はありません。

受

（注３）平成２６年度の初回振込時に提出してください。その後内容に変更がない（注１）ゆうちょ銀行は指定できません。（注２）機構の他の事業に係る入金や他機関からの入金との混同が予測される場合は、預金種類　口座名義口座番号様式Ａ文書番号

0000000

普通

支援大学　学長　青海一郎

シエンダイガクガクチヨウアオミイチロウ平成

支援大学

銀　行　振　込　依　頼　書

大学等名学校ｺｰﾄﾞ

123456

銀行アオミ　シ

日本学生支援

青海　支

ニホンガクセイシエン公印

青　海　一　郎

記信用金庫

0000

（金融機関ｺｰﾄﾞ：

000

大学等の長名金融機関名

【記入例】

JASSO

該当する項目を１つ選びチェック（■）してください。「変更なし」の場合はこの欄の記入は不要です。

(9)

　　　年　月　日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　　標記について、下記のとおり、奨学金の支給を申請します。　　１．支給申請総額：円（名分）　２．採択プログラム内訳：

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（注１）採択プログラム内訳は、プログラム番号順に記入すること。　（注２）プログラムが多数ある場合は、表の行を追加して作成し記入すること。（注３）申請回数は、当該プログラムの何回目の支給申請となるかを記入すること。（注４）支援対象者数は、今回の支給申請において支給を予定している人数を記入すること。（注５）各プログラムの支給額は、別に提出する登録データの当該月請求額と必ず同額であること。（注６）奨学金は、支給対象者の31日周期毎の在籍を確認した上で支給すること。　

受

学校ｺｰﾄﾞ大学等名大学等の長名様式Ｂ文書番号平成

海外留学支援制度（短期受入れ）奨学金支給申請書

№ 支給額公印記プログラム番号支給対象者数申請回数プログラム名

(10)

　　　 26 年 6 月 1 日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　　標記について、下記のとおり、奨学金の支給を申請します。　　１．支給申請総額：円（名分）　２．採択プログラム内訳：

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（注１）採択プログラム内訳は、プログラム番号順に記入すること。　（注２）プログラムが多数ある場合は、表の行を追加して作成し記入すること。（注３）申請回数は、当該プログラムの何回目の支給申請となるかを記入すること。（注４）支援対象者数は、今回の支給申請において支給を予定している人数を記入すること。（注５）各プログラムの支給額は、別に提出する登録データの当該月請求額と必ず同額であること。（注６）奨学金は、支給対象者の31日周期毎の在籍を確認した上で支給すること。　

1回目

10

1回目

○×○×プログラム

××○○プログラム

WSK1412345601

WSK1412345602

UTK1412345601

○○××プログラム

1,600,000

5 3

5,760,000

18 960,000

3,200,000

海外留学支援制度（短期受入れ）奨学金支給申請書

№ 支給額記公印プログラム番号支給対象者数申請回数プログラム名

受

学校ｺｰﾄﾞ大学等名大学等の長名

123456

様式Ｂ文書番号

支援大学

青　海　一　郎

平成

【記入例】

JASSO

支給申請書は各大学等１通にまとめること。採択プログラムが多く複数枚にわたる場合も、支給申請総額については、１枚目に全体の合計を記入し、２枚目以降には記入しないこと。各プログラムにおいて、何回目の支給申請であるのかを記載する。

(11)

受

様式Ｃプログラム番号登録者番号受領確認方法※ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 　プログラム名受領年月日※ 及び受領額在籍確認年月日在籍確認署名欄氏名

平成　　年　月分　海外留学支援制度（短期受入れ）在籍確認及び受領確認簿

・本様式に含まれる内容が全て網羅できる場合は、本様式の代わりに大学所定の様式を使用しても構いません。・振込口座届等の関係書類についても適切な管理の下、保管してください。 ※現金手渡し支給でない場合は受領確認欄への本人署名は不要です。受領確認欄には「振り込み」と記入し、支給対象者と支給対象月が分かる状態で支給年月日を確認できる書類（金融機関の振込受付書等）を保管してください。同書類は提出を求めることがあります。

(12)

受

様式Ｃプログラム番号＊水色の欄は手書きで記入してください、登録者番号受領確認方法※ 1 WSK1412345601001 （本人の自筆署名） 2 WSK1412345601002 （本人の自筆署名） 3 WSK1412345601003 （本人の自筆署名） 4 WSK1412345601004 振込 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 　

平成26年６月分　海外留学支援制度（短期受入れ）在籍確認及び受領確認簿

平成26年6月1日（本人の自筆署名）受領年月日※ 及び受領額在籍確認年月日在籍確認署名欄平成26年6月2日（本人の自筆署名）平成26年6月30日 80,000円平成26年6月7日（本人の自筆署名）平成26年6月30日 80,000円・本様式に含まれる内容が全て網羅できる場合は、本様式の代わりに大学所定の様式を使用しても構いません。 ※現金手渡し支給でない場合は受領確認欄への本人署名は不要です。受領確認欄には「振り込み」と記入し、支給対象者と支給対象月が分かる状態で支給年月日を確認できる書類（金融機関の振込受付書等）を保管してください。同書類は提出を求めることがあります。プログラム名氏名 JASSO MARK JENNIFER SMITH WSK1412345601 ・振込口座届等の関係書類についても適切な管理の下、保管してください。平成26年6月30日 80,000円平成26年6月7日（本人の自筆署名）平成26年6月30日 80,000円 PARK CHEOLＭＩＮ CHEN ZIXUAN

○○××プログラム

【記入例】

(13)

　　　年　月　日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　１．プログラム番号：２．プログラム名：３．機構への奨学金返納金総額：円（Ａ＋Ｂ）４．返納内訳：（１）プログラムの辞退・変更等に伴う返納： ①返納額：円･･･（Ａ） ②返納理由：（２）支給対象者個人の登録の変更・取消し等に伴う返納： №

1

2

3

4

5

　計･･･（Ｂ）（注１）プログラムの辞退や変更に伴い、当該プログラム参加学生の奨学金の返納が生じる場合は、上記　「４．（１）プログラムの辞退・変更等に伴う返納」に返納額等を記載のうえ、当該プログラム参加学生　　の登録データを修正すること。（注２）支給対象者の個人的な理由による変更・取消し等により当該支給対象者の奨学金の返納が生じる　　場合は、「４．（２）支給対象者個人の登録の変更・取消し等に伴う返納」に返納額等を記載のうえ、　　当該支給対象者の登録データを修正すること。変更内容記返納額変更理由登録者番号平成　標記について、下記のとおり、奨学金の返納金が生じましたので報告いたします。

受

学校ｺｰﾄﾞ大学等名大学等の長名様式Ｄ

海外留学支援制度（短期受入れ）返納報告書

文書番号公印

(14)

　　　 26年 8 月 1 日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　１．プログラム番号：２．プログラム名：３．機構への奨学金返納金総額：円（Ａ＋Ｂ）４．返納内訳：（１）プログラムの辞退・変更等に伴う返納： ①返納額：円･･･（Ａ） ②返納理由：（２）支給対象者個人の登録の変更・取消し等に伴う返納： №

1

2

3

4

5

　計･･･（Ｂ）（注１）プログラムの辞退や変更に伴い、当該プログラム参加学生の奨学金の返納が生じる場合は、上記　「４．（１）プログラムの辞退・変更等に伴う返納」に返納額等を記載のうえ、当該プログラム参加学生　　の登録データを修正すること。（注２）支給対象者の個人的な理由による変更・取消し等により当該支給対象者の奨学金の返納が生じる　　場合は、「４．（２）支給対象者個人の登録の変更・取消し等に伴う返納」に返納額等を記載のうえ、　　当該支給対象者の登録データを修正すること。 320,000 登録者番号変更内容変更理由返納額 WSK1412345601001 辞退体調不良により留学を断念する。 320,000 記 WSK1412345601 ○○××プログラム 320,000 大学等名

支援大学

大学等の長名

青海一郎

公印　標記について、下記のとおり、奨学金の返納金が生じましたので報告いたします。

受

様式Ｄ文書番号平成

海外留学支援制度（短期受入れ）返納報告書

学校ｺｰﾄﾞ

123456

【記入例】

JASSO

支給対象者の個人的な理由による変更・取消し等による返納の場合は、この欄に記入してください。プログラムの辞退や変更等による返納の場合は、この欄に記入してください。返納理由は、返納報告書と一緒に提出する採択辞退届（様式Ｅ）または採択プログラム変更申請書（様式Ｆ）に記載する辞退または変更等

(15)

　　　年　月　日独立行政法人日本学生支援機構理事長殿　１．プログラム番号：２．プログラム名：３．プログラムの実施期間：平成年月日～平成年月日４．採択辞退の理由記大学等名大学等の長名公印標記について、下記のとおり届けでます。

受

様式Ｅ文書番号平成

海外留学支援制度（短期受入れ）採択辞退届

学校ｺｰﾄﾞ

(16)

年

　月

　日

独立行政法人日本学生支援機構理事長殿プログラム形態プログラム名プログラム実施期間年年月校校校校計校名名名名計名名名名名計名人月人月人月人月計人月人月人月人月人月計人月円プログラム実施期間年年月校校校校計校名名名名計名名名名名計名人月人月人月人月計人月人月人月人月人月計人月円変更後配分額変更理由計在籍大学等数総受入れ計画人数支援希望人数支援希望人月数（H26） H26年4月～H27年3月分支援希望人月数（H27） H27年4月～H28年3月分奨学金支給割当計画地域区分（参考）指定都市甲乙丙プログラムの実施計画（変更後）平成月～平成計在籍大学等数総受入れ計画人数支援希望人数支援希望人月数（H26） H26年4月～H27年3月分支援希望人月数（H27） H27年4月～H28年3月分奨学金支給割当計画地域区分（参考）指定都市甲乙丙平成月～平成標記について、下記のとおり申請いたします。プログラム番号プログラムの実施計画（変更前）

海外留学支援制度（短期受入れ）採択プログラム変更申請書

学校ｺｰﾄﾞ大学等名大学等の長名公印変更前配分額

受

様式F

文

書

番

号

平成

(17)

1 【受入れ】　様式Ｆ　別表プログラム形態 No. 奨学金合計協定数諸外国の在籍大学等数受入れ国等数英語名称日本語名称単位互換・単位認定授業料不徴収・授業料免除宿舎手配日数奨学金支援希望人数協定・合意文書協定写し番号締結 (更新)日有効期限日交換人数（受入れ） No. 地域区分諸外国の在籍大学等名協定(合意)内容受入れ日数国・地域ｺｰﾄﾞ国名地域区分（参考）都市名日数（31日以内）学校コード大学等名プログラム名

(18)

26 年 10 月 10 日

独立行政法人日本学生支援機構理事長殿プログラム形態プログラム名プログラム実施期間年年月 1 校 0 校 1 校 2 校計 4 校 2 名 0 名 25 名 16 名計 43 名 1 名 0 名 20 名 13 名計 34 名 6 人月 0 人月 20 人月 43 人月計 69 人月 0 人月 0 人月 0 人月 8 人月計 8 人月円プログラム実施期間年年月 1 校 0 校 1 校 2 校計 4 校 2 名 0 名 25 名 16 名計 43 名 0 名 0 名 20 名 13 名計 33 名 0 人月 0 人月 20 人月 37 人月計 57 人月 0 人月 0 人月 0 人月 8 人月計 8 人月円変更後配分額

5,200,000

変更理由計在籍大学等数総受入れ計画人数支援希望人数支援希望人月数（H26） H26年4月～H27年3月分支援希望人月数（H27） H27年4月～H28年3月分奨学金支給割当計画地域区分（参考）指定都市甲乙丙プログラムの実施計画（変更後）平成 26 5 月～平成 27 7 計在籍大学等数総受入れ計画人数支援希望人数支援希望人月数（H26） H26年4月～H27年3月分支援希望人月数（H27） H27年4月～H28年3月分奨学金支給割当計画地域区分（参考）指定都市甲乙丙平成 26 4 月～平成 27 7 標記について、下記のとおり申請いたします。短期研修・研究型プログラム番号 UTK1412345601 ××○○プログラムプログラムの実施計画（変更前）

海外留学支援制度（短期受入れ）採択プログラム変更申請書

学校ｺｰﾄﾞ

123456

大学等名

_支援大学

大学等の長名

_{青海一郎}

公印変更前配分額

6,160,000

受

様式F

文

書

番

号

平成

JASSO

当初の計画からの変更点について、変更となった箇所を赤字で記載すること。（この記入例では受入れ期間の短縮と支援希望人数及び支援希望人月数が変更になったケースを例としている。）二度目以降の変更の場合、変更前には直近の変更内容を記載すること。

変更理由を記載してください。

【記入例】

変更後の人月数に、支給金額を掛け、合算する。（例：57×80000＋8×80000 = 5,200,000）

(19)

1 【受入れ】　様式Ｆ　別表プログラム形態 No. 短期研修・研究型 1 奨学金 1 100 台湾丙台北 NATIONAL TAIWAN U 国立台湾大学合意 2012/5/1 2015/5/1 10名有有有 141 8 2 105 中国丙北京 PEKING U 北京大学 C合意 2012/7/30 2016/7/30 制限なし有無有 21 21 5 3 109 大韓民国乙ソウル SEOUL NATIONAL U ソウル大学校 C合意 2014年7月締結予定 2016/7/1 制限なし有無有 30 30 20 4 118 シンガポール指定シンガポール NATIONAL U OF SINGAPORE シンガポール国立大学協定 1 2010/3/1 無期限３名以内有無有 186 0 合計 33 協定数 1 諸外国の在籍大学等数 4 受入れ国等数 4 単位互換・単位認定授業料不徴収・授業料免除宿舎手配日数日数（31日以内）奨学金支援希望人数日本語名称協定・合意文書協定写し番号締結 (更新)日有効期限日交換人数（受入れ） No. 地域区分諸外国の在籍大学等名協定(合意)内容受入れ日数国・地域ｺｰﾄﾞ国名地域区分（参考）都市名英語名称学校コード大学等名プログラム名 123456 支援大学 ××○○プログラム当初の計画からの変更点について、変更となった箇所を赤字で記載すること。（この記入例では受入れ期間の短縮と支援希望人数及び支援希望人月数が変更になったケースを例としている。）

【記入例】

(20)

1 プログラム形態プログラム形態双方向協定型双方向協定型学校コード学校コード国内大学等名国内大学等名プログラム名プログラム名自己評価プログラム実施期間年年月プログラム実施期間年年月自己評価校校校校計 0 校校校校校計 0 校名名名名計 0 名名名名名計 0 名派遣先国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。派遣先国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。自己評価名名名名計 0 名名名名名計 0 名 0 0 0 0 0 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 _計 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 _計 ₀ 人月人数人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分人月数（合計）A+B 派遣先大学等数総派遣計画人数本制度による奨学金支援実績地域区分指定都市甲乙丙計

派遣

（受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）

地域区分指定都市甲乙丙計（１）プログラムの概要(要約）　　※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。　　　また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。（２）プログラムの実施実績平成月～平成国公私立設置形態 ○プログラムの概要

平成２６年度海外留学支援制度（短期派遣・短期受入れ）実施報告書

No, 大学等所在地様式G 月～平成（１）プログラムの概要(要約）　　※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。　　　また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。（２）プログラムの実施計画全般 No, 国公私立設置形態 ○プログラムの概要平成大学等所在地地域区分派遣先大学等数総派遣計画人数人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分乙丙

平成２６年度海外留学支援制度（短期派遣・短期受入れ）計画内容

計指定都市甲乙丙計人数人月数（合計）A+B 地域区分指定都市人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分甲

派遣

（受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）

本制度による奨学金支援希望

(21)

2 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価校校校校計 0 校校校校校計 0 校名名名名計 0 名名名名名計 0 名留学生出身国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。留学生出身国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。自己評価名名名名計 0 名名名名名計 0 名 0 0 0 0 0 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 _計 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 ₀ 人月 _計 ₀ 人月自己評価ＭＭＤＤ自己評価ＭＭＤＤ第年次学部学部研究科研究科受入れ参加学生学科・学部・研究科の別対象となる学科・学部・研究科学年学科学科学部学部研究科研究科参加学生学科・学部・研究科の別 _{対象となる学科・学部・研究科} _学年学科学科第年次人数人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分人月数（合計）A+B （３）プログラムの参加学生派遣在籍大学等数総受入れ計画人数本制度による奨学金支援実績地域区分指定都市甲乙丙計

受入れ

地域区分（参考）指定都市甲乙丙計国内大学等名派遣人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分人月数（合計）A+B 年次学部学部研究科研究科受入れ対象となる学生学科・学部・研究科の別 _{対象となる学科・学部・研究科} _学年学科学科第学科・学部・研究科の別学科対象となる学科・学部・研究科学部研究科学年第年次研究科（３）プログラムの参加対象対象となる学生学科

受入れ

学部丙計在籍大学等数総受入れ計画人数地域区分（参考）指定都市甲乙地域区分指定都市甲乙丙計本制度による奨学金支援希望国内大学等名人数

(22)

3 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価自己評価自己評価自己評価自己評価自己評価 ④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について） ⑤プログラム参加学生の達成目標（派遣部分について） ⑥プログラムの達成目標（自大学等の国際化推進の観点から）（受入れ部分について）１．プログラムの目的・達成目標及び自己評価 ①プログラムの目的 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から）国内大学等名１．プログラムの目的・達成目標 ①プログラムの目的国内大学等名 ②養成しようとするグローバル人材像・質の高い留学生像 ⑤プログラム参加学生の達成目標（派遣部分について） ④必要となる語学力水準の設定（派遣部分について） ③プログラムの達成目標（制度の趣旨・目的の観点から） ⑥プログラムの達成目標（自大学等の国際化推進の観点から）（受入れ部分について）

(23)

4 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価自己評価自己評価自己評価自己評価 ③派遣先における現地学生との交流計画（派遣部分について） ④受入れ大学等における日本人学生との交流計画（受入れ部分について） ⑤参加学生の専攻に応じたプログラムの内容２．プログラムの内容及び自己評価（１）プログラムの計画 ①参加学生の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容 ②参加学生の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について）国内大学等名 ①参加学生の進路選択・検討（長期間の留学含む）に対する触発・動機付けする内容国内大学等名 ②参加学生の語学力の向上に向けた内容（派遣部分について）２．プログラムの内容 ④受入れ大学等における日本人学生との交流計画（受入れ部分について） ③派遣先における現地学生との交流計画（派遣部分について）（１）プログラムの計画 ⑤参加学生の専攻に応じたプログラムの内容

(24)

5 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価自己評価自己評価付与単位数 (在籍大学等で付与するもの）付与単位数 (在籍大学等で付与するもの）自己評価付与単位数 (日本側で付与するもの）付与単位数 (日本側で付与するもの）自己評価派遣認定単位数 (派遣先大学等が発行する修了書等に基づき日本側で認定するもの）互換単位数 (大学間交流協定等に基づき派遣先大学等で取得した単位を日本側で認定するもの）受入れ認定単位数 (受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの）互換単位数 (大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの） ⑦学生受入れ・学生派遣の双方向交流計画（２）単位付与 ①単位付与・単位認定・単位互換の方法　　（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）国内大学等名 ⑥プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方受入れ派遣認定単位数 (受入れ大学等が発行する修了書等に基づき在籍大学等で認定するもの）互換単位数 (大学間交流協定等に基づき受入れ大学等で取得した単位を在籍大学等で認定するもの） ①単位付与・単位認定・単位互換の方法　　（単位による修学成果測定が行われない場合、これに代わる修学成果測定の方法）（２）単位付与 ⑥プログラムの参加人数及び奨学金支給割当希望人数の計画の考え方認定単位数 (派遣先大学等が発行する修了書等に基づき日本側で認定するもの）互換単位数 (大学間交流協定等に基づき派遣先大学等で取得した単位を日本側で認定するもの）国内大学等名 ⑦学生受入れ・学生派遣の双方向交流計画

(25)

6 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価自己評価成績証明書成績証明書自己評価自己評価自己評価 ②単位付与に係る条項（条件）の概要有・無 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無有・無修了証有・無参加学生への事前周知 ①危機管理体制 ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験など) （２）学生交流協定（合意）の内容 ①学生派遣・受入れに係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）（１）管理体制プログラムの責任者・代表者所属課氏名国内大学等名３．実施体制及び自己評価 ①危機管理体制修了証有・無 ②プログラム実施に携わる教職員の国際経験（語学力、協定締結や学生交流プログラムの実施経験など) 氏名３．実施体制　有・無国内大学等名 ③学生交流協定等の合意内容・連携の有無 ②単位付与に係る条項（条件）の概要参加学生への事前周知（１）管理体制プログラムの責任者・代表者有・無所属課 ①学生派遣・受入れに係る条項の概要（授業料不徴収・免除、宿舎手配等の修学・生活支援含む）（２）学生交流協定（合意）の内容

(26)

7 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価学業基準学業基準家計基準家計基準学業基準学業基準自己評価自己評価自己評価（４）短期受入れ学生の募集・選抜方法 ①短期受入れ学生の募集・選抜方法 ②短期受入れ学生の選考基準有・無成績評価係数2.30以上 ①短期派遣学生の募集・選抜方法 ②短期派遣学生の選考基準有・無＊　成績評価係数2.30以上有・無＊　家計基準の適応国内大学等名（３）短期派遣学生の募集・選抜方法（３）短期派遣学生の募集・選抜方法有・無 ①短期派遣学生の募集・選抜方法国内大学等名＊　成績評価係数2.30以上成績評価係数2.30以上 ②短期派遣学生の選考基準有・無＊　家計基準の適応 ②短期受入れ学生の選考基準有・無（４）短期受入れ学生の募集・選抜方法 ①短期受入れ学生の募集・選抜方法

(27)

8 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価自己評価円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）円円）　　その他必要経費含む・含まない円（うち本人負担円、プログラム負担円）　　保険料含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担　　宿泊費用含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担（参加費用内訳）　　渡日・帰国費用含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担受入れ参加費用（うち本人負担円、プログラム負担　　その他必要経費含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担　　保険料含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担　　宿泊費用含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担　　渡航・帰国費用含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担派遣円、プログラム負担（参加費用内訳）参加費用（うち本人負担（５）参加学生に対する支援体制 ①参加学生に対する情報提供 ②参加学生に対する生活支援（６）参加学生の負担額等国内大学等名（うち本人負担（うち本人負担（うち本人負担円、プログラム負担円、プログラム負担含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担円、プログラム負担円、プログラム負担　　その他必要経費　　保険料　　宿泊費用（うち本人負担（参加費用内訳）含む・含まない　　渡航・帰国費用含む・含まない ①参加学生に対する情報提供（５）参加学生に対する支援体制（６）参加学生の負担額等含む・含まない参加費用 ②参加学生に対する生活支援受入れ参加費用（うち本人負担円、プログラム負担（うち本人負担（参加費用内訳）　　渡日・帰国費用含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担　　保険料含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担　　宿泊費用含む・含まない円、プログラム負担派遣　　その他必要経費含む・含まない（うち本人負担円、プログラム負担国内大学等名

(28)

9 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価自己評価自己評価自己評価自己評価自己評価自己評価 ⑤実施報告会・シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 ⑥ＳＮＳの活用等による学生コミュニティの形成 ⑦機構が実施する各種調査への協力体制 ②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分） ③参加学生の受入れ前、受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入れ部分） ④自己点検による成果確認（受入れ部分）４．フォローアップ・成果検証の実施及び自己評価（１）フォローアップ ①参加学生の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分）国内大学等名国内大学等名（１）フォローアップ４．フォローアップ・成果検証の実施 ②プログラム参加学生・不参加学生の比較調査等、自己点検による成果確認（派遣部分） ①参加学生の派遣前、派遣後の効果測定や意識の変化の把握状況（派遣部分） ③参加学生の受入れ前、受入れ後の効果測定や意識の変化の把握状況（受入れ部分） ④自己点検による成果確認（受入れ部分） ⑤実施報告会・シンポジウム開催等による成果内容の学内への発信 ⑥ＳＮＳの活用等による学生コミュニティの形成 ⑦機構が実施する各種調査への協力体制

(29)

10 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価名名）名名）名名）名名）名名）名名）自己評価名名）名名）名名）名名）名名）名名）自己評価自己評価（４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み(奨学金の確保・実施経費の確保）平成２３年度受入れ学生数（内、本制度奨学金受給者数 ②次年度以降の実施計画受入れ学生数（内、本制度奨学金受給者数特にアピールすべき過去の実績（３）受入れ計画 ①プログラムの過去の実績過去３年間の当該プログラム受入れ学生実績数平成２５年度受入れ学生数（内、本制度奨学金受給者数平成２４年度特にアピールすべき過去の実績 ②次年度以降の実施計画平成２３年度派遣学生数（内、本制度奨学金受給者数平成２４年度派遣学生数（内、本制度奨学金受給者数（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制（２）派遣計画 ①プログラムの過去の実績過去３年間の当該プログラム派遣学生実績数平成２５年度派遣学生数（内、本制度奨学金受給者数国内大学等名５．プログラムの自立化・発展性・継続性及び自己評価（内、本制度奨学金受給者数平成２４年度派遣学生数（内、本制度奨学金受給者数過去３年間の当該プログラム派遣学生実績数平成２５年度派遣学生数平成２３年度派遣学生数（内、本制度奨学金受給者数（４）プログラム実施のための本制度以外の財源確保の取組み(奨学金の確保・実施経費の確保） ②次年度以降の実施計画特にアピールすべき過去の実績 ①プログラムの過去の実績（２）派遣計画５．プログラムの自立化・発展性・継続性（１）フォローアップ・成果検証をプログラムの継続、発展のために活用し、自立的な改善を図る体制国内大学等名（３）受入れ計画 ①プログラムの過去の実績過去３年間の当該プログラム受入れ学生実績数平成２５年度受入れ学生数（内、本制度奨学金受給者数平成２３年度受入れ学生数（内、本制度奨学金受給者数受入れ学生数（内、本制度奨学金受給者数平成２４年度特にアピールすべき過去の実績 ②次年度以降の実施計画

(30)

1 プログラム形態プログラム形態双方向協定型双方向協定型学校コード学校コード国内大学等名国内大学等名プログラム名プログラム名自己評価プログラム実施期間年年月プログラム実施期間年年月達成できた自己評価校校校校計 0 校校校校校計 0 校名名名名計 0 名名名名名計 0 名派遣先国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。派遣先国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。自己評価名名名名計 0 名名名名名計 0 名 0 0 0 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月

派遣

（受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）

本制度による奨学金支援希望乙丙計人数人月数（合計）A+B 地域区分指定都市人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分

平成２６年度海外留学支援制度（短期派遣・短期受入れ）計画内容

計指定都市甲乙丙甲派遣先大学等数総派遣計画人数人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分 123456 ○○××プログラム支援大学東京都大学等所在地 No, 公立大学国公私立設置形態 ○プログラムの概要平成月～平成（１）プログラムの概要(要約）　　※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。　　　また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。（２）プログラムの実施計画全般地域区分様式G 123456 大学等所在地東京都

平成２６年度海外留学支援制度（短期派遣・短期受入れ）実施報告書

No, ○プログラムの概要 ○○××プログラム（１）プログラムの概要(要約）　　※２頁～８頁までの内容を簡潔に１０行程度で記載してください。なお、この欄は審査の対象とはなりません。　　　また、プログラムが採択された場合、こちらの内容を機構のホームページ等で公開する場合があります。支援大学国公私立設置形態公立大学（２）プログラムの実施実績平成月～平成

派遣

（受入れに関する部分は次頁の入力欄に別途入力してください。）

地域区分指定都市甲乙丙計派遣先大学等数総派遣計画人数本制度による奨学金支援実績地域区分指定都市甲乙丙計人数人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分人月数（合計）A+B 概ね達成できた達成できた

記入例・記入要領

※この記入例シートの印刷設定はＡ３サイズとなっています。 ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、計画書と同じ内容を記載してください。「計画内容」の「プログラム形態」欄、「No.」欄、「学校コード」欄、「国内大学等名」欄、「大学等所在地」欄、「国公私立設置形態」欄及び「プログラム名」欄にそれぞれ入力したデータが自動的に反映されます。 ※「（１）プログラムの概要（要約）」欄は計画書の内容と同じ内容を記載してください。 ※「（２）プログラムの実施実績」欄は、プログラムの実施期間、奨学金割当人数、参加学生の所属（学科・学部等）の実績を記載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自己評価をドロップダウンリストから選択してください。・達成できた・概ね達成できた・計画どおり達成できなかった【記入要領】 ○プログラム実施報告書（様式Ｇ）は、平成２６年度海外留学支援制度（短期派遣・短期受入れ）の応募時に提出した「平成２６年度海外留学支援制度（短期派遣・短期受入れ）プログラム計画書」（以下、計画書」といいます。）の記載内容に対する実績を記入してください。 ○計画書と実施報告書の記入項目は共通していますので、申請書の記載内容を踏まえて実施報告書を作成してください。 ○実施報告書の「自己評価」欄については、各項目における達成度を、ドロップダウンリストから選択してください。 ※実施報告書は機構ホームページ等で公開する場合があります。

(31)

2 学校コード学校コードプログラム名プログラム名自己評価校校校校計 0 校校校校校計 0 校名名名名計 0 名名名名名計 0 名留学生出身国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。留学生出身国＊　複数ある場合は半角カンマで区切ってください。自己評価名名名名計 0 名名名名名計 0 名 0 0 0 0 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月 0 人月計 0 人月自己評価ＭＭＤＤ自己評価ＭＭＤＤ本制度による奨学金支援希望 123456 国内大学等名支援大学 ○○××プログラム人数地域区分指定都市甲乙丙計丙計在籍大学等数総受入れ計画人数地域区分（参考）指定都市甲乙

受入れ

学部研究科（３）プログラムの参加対象対象となる学生学科学部研究科学年第年次学科・学部・研究科の別学科対象となる学科・学部・研究科受入れ対象となる学生学科・学部・研究科の別対象となる学科・学部・研究科学年学科学科第年次学部学部研究科研究科派遣人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分人月数（合計）A+B 123456 国内大学等名支援大学 ○○××プログラム

受入れ

地域区分（参考）指定都市甲乙丙計在籍大学等数総受入れ計画人数本制度による奨学金支援実績地域区分指定都市甲乙丙計学科第人数人月数（H26)　A H26年4月～H27年3月分人月数（H27)　B H27年4月～H28年2月分人月数（合計）A+B 研究科（３）プログラムの参加学生派遣参加学生学科・学部・研究科の別対象となる学科・学部・研究科学年学科学科第年次学部学部研究科研究科受入れ参加学生学科・学部・研究科の別 _{対象となる学科・学部・研究科} _学年学科年次学部学部研究科達成できた達成できた達成できた達成できた ※プログラム計画内容の各欄（B列～X列）については、計画書と同じ内容を記載してください。１ページの「計画内容」右上に入力した学校コード、国内大学等名及びプログラム名が自動的に反映されます。 ※「（２）プログラムの実施実績」欄は、プログラムの実施期間、奨学金割当人数、参加学生の所属（学科・学部等）の実績を記載するとともに、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自己評価をドロップダウンリストから選択してください。・達成できた・概ね達成できた・計画どおり達成できなかった ※「（３）プログラムの参加学生」欄は、参加学生の所属（学科・学部等）の実績を記載し、右の「自己評価」欄において、以下の項目から該当する自己評価をドロップダウンリストから選択してください。・達成できた・概ね達成できた・計画どおり達成できなかった

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）様式

参考：プログラム実施期間日数計算表(平成26年度用）

１．奨学金支給対象者の登録

・支給対象者登録データ（様式①）は、採択プログラム毎に登録データを作成し、プログラム開始１カ月前までに機構に登録してください。

なお、Ｉ列の登録者番号（機構付与）は、機構が付与しますので、何も記載しないでください。

・１つのプログラムで複数回受入れるプログラムの場合は、受入れ開始月毎に奨学金支給対象者を取りまとめ、それぞれの受入れ開始

１カ月前までに登録してください。

２．登録内容の変更

・登録したデータに変更がある場合、該当箇所を

赤字

で記載のうえ、AX列の「変更／辞退」欄から「変更」を選択し、速やかに機構に提出

してください。

３．登録の取消し及び補欠採用登録

・登録の取消しを行う場合、当該者の全てのデータを

赤字

で記載のうえ、AX列の「変更／辞退」欄から「取消し」を選択し、速やかに機構

に提出してください。

・登録の取消しに伴い、奨学金支給対象者を補欠採用（追加登録）する場合、当該者の全てのデータを

青字

で記載のうえ、AY列の「追

加登録」欄において「追加」を選択し、速やかに機構に提出してください。

４．一時帰国（一時不在）の登録

・奨学金支給対象者が連続して31日間全期間にわたって日本を離れることになった場合、AZ列の「一時帰国（一時不在）」欄に 「○月一

時帰国」または「○月一時不在」と記載し、速やかに機構に提出してください。

５．奨学金支給登録

・奨学金支給申請を行うにあたり、当該支給申請回において申請する支給対象者全員ついて、「奨学金支給申請データ」欄の各月における

「請求回数」項目に何回分の請求であるかを、また「JASSO請求額」項目に当該支給対象者の請求金額を記載して、奨学金支給申請書

（様式Ｂ）締切日までに機構に提出してください。

・機構による支給申請内容の確認において、奨学金支給申請書に記載される申請額が奨学金支給申請データに記載される金額よりも多

いことが判明した場合は、過払い分の支給済み奨学金額を返納していただきます。

６．登録データ提出方法

・電子メールにより下記提出先へ提出してください。

なお、個人情報保護のため、提出データファイルには必ず以下のとおりパスワードを設定してください｡

・電子メール件名 ：

「****** 学校名 平成26年度登録データ （提出日）」

******＝学校コード（半角数字６桁）

【例】 支援大学（学校コード：123456）が平成26年5月20日にデータ提出

→件名：123456支援大学 平成26年度登録データ（H26.05.20）

・提出する登録データのエクセルファイル名：

「プログラムNo. 学校名 平成26年度登録データ（提出日）」

パスワード：平成27年3月に通知したパスワードを設定してください。

【例】 支援大学（学校コード：123456）が平成26年5月20日にデータ提出（プログラムNO.=UTK1312345601)する登録データ

→データファイル名：UTK1312345601 支援大学 平成26年度登録データ（H26.05.20）

・提出先 ： [email protected]（短期受入れ）

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）記入・提出要領

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）

登録データ（様式１）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

基本登録データ（Ｂ列～AT列） 受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

変更等

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）

登録データ（様式１）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

基本登録データ（Ｂ列～AT列） 受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

支給実績データ

AM列～AT列と同じ内容が自動反映されます。

奨学金支給申請時データ（BG列～DB列）

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１） 記入例

登録データ（様式①）記入要領をご参照のうえ、奨学金支給対象者のデータを機構に登録してください。

表記上、途中で途切れていても、データがきちんと入力されていれば問題ありません。

奨学金支給対象者が複数いる場合、行を適宜追加してください。

変更等

基本登録データ（Ｂ列～AT列） 受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

○プログラム番号

プログラムの採択通知

にて機構が付与したプ

ログラム番号を記載し

てください。

○登録者番号

登録後、機構にて登録

者番号を付与し各大学

等にお知らせします。

○資格及び要件

大学等において奨学金支給対象者の資格及び要件を

全て満たしていることを確認したうえで登録を行ってくだ

さい。

○登録内容の変更

「変更」を選択し、変更する項目のみ赤字で記載してください。

　してください。

　に提出してください。

　加登録」欄において「追加」を選択し、速やかに機構に提出してください。

・奨学金支給対象者が連続して31日間全期間にわたって日本を離れることになった場合、AZ列の「一時帰国（一時不在）」欄に「○月一

　「請求回数」項目に何回分の請求であるかを、また「JASSO請求額」項目に当該支給対象者の請求金額を記載して、奨学金支給申請書

　いことが判明した場合は、過払い分の支給済み奨学金額を返納していただきます。

　なお、個人情報保護のため、提出データファイルには必ず以下のとおりパスワードを設定してください｡

・電子メール件名　：　

「****** 学校名平成26年度登録データ（提出日）」

【例】　支援大学（学校コード：123456）が平成26年5月20日にデータ提出

　　　　→件名：123456支援大学　平成26年度登録データ（H26.05.20）

「プログラムNo.　学校名　平成26年度登録データ（提出日）」　

【例】支援大学（学校コード：123456）が平成26年5月20日にデータ提出（プログラムNO.=UTK1312345601)する登録データ　

　　　　→データファイル名：UTK1312345601　支援大学　平成26年度登録データ（H26.05.20）

・提出先　：　[email protected]（短期受入れ）

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

　　奨学金支給申請時データ（BG列～DB列）

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）　記入例

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。

_2回目）

_2回目）

平成26年度海外留学支援制度（短期受入れ）支給対象者登録データ（様式１）　記入例

　　基本登録データ（Ｂ列～AT列）　受入れプログラム開始1カ月前までに登録してください。