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処方薬情報を まとめられる 処方チェックと 服薬指導ができる 患者に聞くべき ことがわかる 患者情報と 副作用情報を 組み合わせると RP.

薬剤師がおこなう処方チェックと服薬指導のポイント

薬剤師がおこなう処方チェックと服薬指導のポイント

薬剤師がおこなう処方チェックと服薬指導のポイント

薬

薬剤

剤師

師がおこな

なう

う処

処方

方チェ

ェック

クと

と服

服薬指

指導

導の

のポ

ポイ

イント

薬剤師がおこなう処方チェックと服薬指導のポイント

薬剤師がおこなう処方チェックと服薬指導のポイント

薬

薬剤

剤師

師がおこな

なう

う処

処方

方チェ

ェック

クと

と服

服薬指

指導

導の

のポ

ポイ

イント

がん患者

サポーティブケア

監修 遠藤 一司 川尻 尚子   編著 川尻 尚子 板垣 文雄 佐藤 誠志 著 日本臨床腫瘍薬学会

序

 最近のがん薬物療法は，治療効果の高い抗がん薬の発売や支持療法の進歩， 副作用が軽減された治療法の開発などにより，入院での抗がん薬治療から，通 院での注射剤の抗がん薬や経口抗がん薬による治療に移行しています。通院で のがん治療は，仕事を続けながら行えるなど患者さんの生活面の利益が多く， 今後はますます増加していくものと思われます。  しかし，副作用を軽減する支持療法が進んだとはいえ，すべての患者さんに 十分な対応ができているわけではありません。通院での薬物治療では患者さん の帰宅後に副作用が発生する場合があります。患者さんやその家族が副作用対 策のための支持療法薬を使用する必要があり，あらかじめ，支持療法薬の使い 方を理解していただかなくてはなりません。また，どの程度の症状になったら 病院へ連絡するのかなども重要です。経口抗がん薬の場合には，適正に服用し てもらうことも必要です。患者さんは医師から薬剤の説明を受け，薬局に処方 せんを持参します。薬剤師が，外来の患者さんに服薬指導を行っている病院は， 実はあまり多くありません。また，病院で注射剤による抗がん薬治療を受けた 患者さんが，副作用を予防したり，副作用を治療したりするための抗菌薬や解 熱薬だけ，または外用剤だけが記載された処方せんを持参することもあります。 いずれにしても，薬局薬剤師による経口抗がん薬や支持療法薬に関する丁寧な 服薬指導が不可欠です。重要なことは，病院と薬局の双方で説明することです。  本書では，薬局に持ち込まれる処方せんを取り上げ，処方せんをヒントに患 者をより知るための適確な質問方法や処方監査・服薬指導のためのチェック項 目，副作用の解説などをがん治療に関わっている薬剤師がやさしく解説してい ます。  ぜひ，本書を参考にがん薬物療法へ積極的に介入してみませんか。がん患者 さんが安全に安心してがん治療を受けられるよう，薬剤師として関わってみま せんか。 2015 年 7 月 日本臨床腫瘍薬学会 理事長 遠藤 一司

味覚障害

が疑われる処方せん

65 歳，男性：来局 4 回目 患者は 4 回目の来局で，胃がんで手術後の再発予防のために，ティーエスワン （S-1）単剤療法を行っています。本日の来局は 3 コース目の day15（15 日目）で す（S-1を開始してから 15 日目）。薬歴上では，これまでに S-1以外の薬剤は処 方されていないようです。

処方せん，患者アンケート，薬歴などを見て

気づいたことをまとめましょう。

○○病院一般消化器内科

処 方 せ ん

処         方 プロマック顆粒

15

％ プリンペラン錠

5

0.5g/

包

1

回

1

包（

1

日

2

包）

1

日

2

回 朝食後就寝前 

28

日分

5mg/

錠 （塩酸メトクロプラミドとして）

1

回

1

錠 気持ち悪いときに服用 

1

日

3

回まで 

20

回分 ※最新の添付文書を確認しましょう。

疑問解決 患者情報 味覚障害 _処方薬

処方薬情報

をまとめる

過去の来局時の薬歴から，胃がんで手術後の再発予防のために，ティーエス ワン（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム，以下S-

1

）単剤療法を

4

週 間連日経口投与，

2

週間休薬のスケジュールで内服していることがわかりまし た。すでに

2

コース終えていて，前回来局時から同一用量で

3

コース目が始まっ ています。 本日は

3

コース目のday

15

（

15

日目）です（S-

1

を開始してから

15

日目）。薬 歴上では，これまでにS-

1

以外の薬剤は処方されていないようです。 患者に確認すると，S-

1

の服用は継続で，中止の指示は出ていないとのこと でした。 以下の情報は抜粋です。最新の添付文書を見ながらまとめましょう。

ポラプレジンク

（プロマック）

顆粒

効能・効果：胃潰瘍 主な副作用：発疹等の過敏症状（

0

.

12

％），便秘（

0

.

22

％），嘔気（

0

.

12

％） 併用注意：ペニシラミン，レボチロキシンナトリウム

メトクロプラミド

（プリンペラン）

錠

効能・効果：消化器機能異常（悪心・嘔吐・食欲不振・腹部膨満感）など 注意が必要な副作用：錐体外路症状＊_{（頻度不明）} 併用注意：抗ドパミン作用を有する薬剤（ハロペリドールなど） ここに注目 投与目的（プロマック，プリンペラン） プロマック：味覚障害，悪心，食欲不振 ＊： 主な自覚症状は，座ったままでいられない，じっとしていられない，下肢のむずむず感。特徴的な身体所見は， 下肢の絶え間ない動き，足踏み，姿勢の頻繁な変更，目的のはっきりしない徘徊。

Drug

プリンペラン：悪心，食欲不振 両剤とも悪心や食欲不振の訴えに対する支持療法であると推測されます。

わからないこと

支持療法の処方目的

処方せんからでは，本来は胃潰瘍などの治療に使われるポラプレジンクを医 師がどのような目的で患者に処方したのかは不明です。 診察時に医師が患者にどのような説明を行ったかは，来局時の患者による説 明と薬歴だけでは不十分です。

併用薬，サプリメントの服用などの有無

前回来局時までは併用薬はありませんでしたが，他施設で新たに処方された 薬や，患者が自分の判断で始めたサプリメントなどがあるかはわかりません。 治療解説

2

胃がん術後の再発予防としての S-1 単剤療法 S-1は，StageⅡ，Ⅲの胃がんの手術後に 4 週間連日経口投与，2 週 間休薬のスケジュールで 1年間服用したときの生存率を調査した臨床 試験が報告されています。手術後 3 年生存率の結果は，S-1を服用した 場合は 80.5 ％，手術のみの場合は 70.1％であり，S-1を服用すれば手 術のみに比べて 10 人に 1人再発による死亡を避けられるメリットが得 られるという内容でした。また，S-1は食欲不振や下痢などの副作用が 理由で減量や休薬する場合でも，できるだけ長く服用を続けたほうが 死亡のリスクを減少させることも報告されています。

処方薬 味覚障害 _{患者情報 疑問解決}

患者情報

をまとめる

患者の様子，処方せんや問診票からわかる患者の病状をまとめます。 患者は，処方せんを出しながら「ティーエスワンの服用を始めて

3

コース目に なりますが，最近ご飯を食べると，まるで砂をかんでいるような変な感じがす るようになりました。食欲もありません。心配になって担当の先生に診察して もらい，新しい薬を出してもらいました」と説明しました。

基本情報

男性，

65

歳，胃がん（手術後），S-

1

単剤療法

3

コース目day

15

わからないこと

副作用の状況

患者の訴えた食欲不振や味覚障害の発現時期や症状，食事量については不明 です。

アドヒアランス：

S-

1

の服用状況

処方せんを出した際の患者の説明からでは，S-

1

の服用状況はわかりません。

Interview

患者に

聞く

前述でまとめた「わからないこと」を患者に聞いて解決しましょう。 ★支持療法薬の使い方 ★副作用の発現状況  ・味覚障害  ・その他の副作用？ ★併用薬追加の有無 ★患者の理解度 わからないことリスト

支持療法の処方意図

今回，新しいお薬が 2 つ追加になっていますが，診察のときに先生からプ ロマック顆粒に関してどのような説明がありましたか？ 解説 医師からの追加処方に関する説明で不明なことはないか，医師に聞けな かったことはないかなどをオープンクエスチョン形式で確認しましょう。 薬剤師質問

処方薬 患者情報 味覚障害 _疑問解決

わかったこと

先生からは，今日から飲んでもらうお薬は，本来は胃の粘膜を修 復するためのものですが，味覚障害にも効く可能性がありますか ら，このお薬で次の外来まで様子を見てみてください，と言われ ました ポラプレジンクの使い方 ポラプレジンクについては，医師から通常の使用方法とは少し違うことが 説明されていたことがわかりました。 今回のケースで医師は，味覚障害の原因の

1

つとして考えられている必須 微量元素の

1

つである亜鉛の欠乏に着目し，その補給としてポラプレジンク を処方し，S-

1

服用中の悪心・嘔吐に対してドパミン受容体拮抗薬のメトク ロプラミドを処方しています（悪心・嘔吐対策としての制吐薬の説明につい ては，「悪心・嘔吐」

33

ページを参照）。

副作用の状況

-

1

味覚障害の発現時期

味覚障害や食欲不振は，S-

1

単剤療法のいつごろから自覚症状として感じ始 めたか確認しましょう。また，食欲不振で食べる量が減ったかを確認しましょう。 ティーエスワンを飲み始めて，いつごろから味がおかしいと感じるように なりましたか？ また，食欲がなくなったり，食べられる量が減ったりし ましたか？ 患者の回答 薬剤師質問

処方監査のためのチェック項目 服薬指導のためのチェック項目 □ 薬剤の説明（処方目的／服用方法／投与期間）    ⇒胃がん：術後再発予防のS-1単剤療法 3コース目day15 （1コース： 4週間連日経口投与，2週間休薬） □ 抗がん薬の副作用    ⇒味覚障害・食欲不振    ⇒流涙 □ アドヒアランスの確認（抗がん薬／支持療法薬）    ⇒副作用（味覚障害）はあるが，服薬は続けている ✔ ✔ ✔ □ 併用薬の確認（抗がん薬／支持療法薬／併存疾患治療薬／サプリメント）    ⇒支持療法薬（処方薬）：ポラプレジンク顆粒，メトクロプラミド錠    ⇒併用薬：なし □ その他（臨床検査値の確認／アレルギーの確認）    ⇒検査値不明 ✔ ✔

次のページから，

味覚障害についての解説をするよ！

味覚障害 服薬指導

Side effect

副作用解説 副作用解説

副作用

の解説

味覚障害

味覚障害は，他の抗がん薬でも吐き気や食欲不振を伴ってがん患者に多くみ られる症状です。

味覚障害を知ろう

-

1

味覚障害とは

味覚障害は，甘味，塩味，酸味，苦味と旨味の

5

つの基本味の変化に対する症 状であり，具体的には「何を食べても味が薄く感じる（味覚減退）」や「味を全く 感じない（味覚消失）」などを訴えるケースが多くみられます。しかしながら，味 覚障害が起こる原因にはさまざまなものがあるといわれており，現時点で味覚 障害という病名に対して保険適用をもっている薬はありません。 がん領域において味覚障害は，さまざまな原因において起こることが報告さ れています（表

1

）。

-

2

味覚障害を起こしやすい抗がん薬

表

2

に味覚障害を起こす代表的な薬剤を示します。薬剤以外では，口内炎や 口腔内の乾燥などが味覚障害の原因となることがあります。

-

3

味覚障害の発現時期

味覚障害の発現時期は，注射抗がん薬投与では化学療法開始後day

3

∼

4

ご ろに症状が出現し，治療終了後

1

∼

2

週間で回復するといわれています。一方， 経口抗がん薬では，継続していくにつれて症状が徐々に現れてくることがあり ます。

味覚障害と対症療法

-

1

味覚障害と亜鉛

亜鉛は，炭水化物や脂質の代謝の酵素活性に関与する物質であり，また味覚 を感じる器官である味蕾に多く分布しているといわれています。亜鉛欠乏性味 覚障害例の味蕾では味細胞の空胞化などの変化が報告されており，これが亜鉛 欠乏による味覚障害発現の

1

つの原因であると考えられています。 ポラプレジンク顆粒（

0

.

5

g/包）は本来，胃潰瘍に対して保険適用をもっている 薬で，亜鉛とL-カルノシンを錯体とした薬剤のため

1

gあたり

33

.

9

mgと高用量 の亜鉛が含有されています。今回は先に述べた亜鉛欠乏による味覚障害に対す る適応外使用として処方されています。

-

2

亜鉛製剤投与と味覚障害の改善

亜鉛欠乏性味覚障害の患者に亜鉛製剤を投与したところ，

60

∼

70

％の患者 に改善がみられたという報告があります。内服開始からの効果は，一般的には すぐに発現するというよりは，

2

週間∼数カ月くらいで現れるといわれていま す。ただし，内服を続けていても全く効果がみられない場合もあり，この場合は 亜鉛のみによる改善は困難な可能性が高いといわれています。

-

3

患者への説明

今回のケースのように本来，胃潰瘍に保険適用の薬剤を適応外使用の味覚障 害に対して使用する場合は，患者には治療薬の使用目的や使用方法について十 分に説明し理解を得ることが大切となります。診察時に医師からポラプレジン クを適応外使用で処方する旨を説明されているようですが，薬局の薬剤交付の 際に説明をつけ加えておくと患者の理解が高まり，アドヒアランスの向上が期 待されます。

疑問解決 処方薬 患者情報 味覚障害

服薬指導

・

副作用モニタリング

支持療法薬について

服薬指導例 今回，○○さんに出されたプロマックというお薬は，先生が言われたよう に本来は胃薬です。主な効果は胃の粘膜を修復する働きですが，それとは 別に亜鉛を補給する効果ももっています。実は，味覚異常には亜鉛の欠乏 が指摘されていて，亜鉛を補給すると味覚が回復し，症状が改善すること が期待できます。そこで先生はこのお薬を○○さんに出されたのだと思い ます。味覚は，お薬を飲み始めたらすぐに戻るというものではないので， しばらくの間はしっかり飲み続けてください 解説 処方された薬の目的を明確に伝え，すぐに効き目があるわけではないこと を伝え，患者のアドヒアランス向上に努めましょう。味覚障害をきっかけに， 抗がん薬治療が中断されてしまうこともあります。また，併発しやすい悪心 もさらなる食欲不振を招くことがあります。制吐剤は食事の前に飲むこと を勧めるなど，食欲不振に拍車をかけないよう，患者をサポートしていきま しょう。 必要な情報はそろった！ 服薬指導をしよう！！

Let's try!

Instruction & Counseling

【参考文献】 1） 三木晶子：フッ化ピリミジン系抗がん薬とCYP2C9 で代謝される薬剤との相互作用 , 薬局 , 61（8）, 2010 2）池田 稔・編：味覚障害 診療の手引き，金原出版，2006 3）大鵬薬品：S-1安全性情報 4） 四国がんセンターがん化学療法委員会：がん化学療法を受けられる方へ（http://www.shikoku-cc. go.jp/hospital/guide/kranke/clinical/pdf/chemotherapy_pam140210.pdf），p13 ∼ 15，2014.

食事の工夫について

抗がん薬で唾液が出にくくなるので，めん類が食べやすいと感じられるの だと思います。スープや，水分の多いのどごしのよいものを召し上がって みてください。お料理に酢を使うのもいいようですよ 服薬指導例 解説 食事が摂れない，楽しめないことはQOLを下げるだけでなく，栄養状態 の問題を誘発し，がん薬物療法の継続を妨げる一因となります。患者と相談 しながら，患者が食べられる工夫をしていきましょう。

日常生活での味覚障害対策の工夫

唾液が出にくくなることで，口の中が乾燥すると，味覚をより感じにくくなり ます。うがいや水分を摂るなどして，口腔内を潤すことも，味覚障害の対策 の一つとなります。1日に何回かうがいをして潤すようにしてみてください 服薬指導例 解説 唾液が出なくなると味蕾が反応せず，味が感じられなくなります。食事前 にうがいをして口の中を潤す4）_{など，日常的にできるちょっとした工夫も伝} えましょう。あまり唾液が出ない場合は，医師に相談して人口唾液を処方し てもらうことも考えましょう。