Vol.01 MRI 3 MRI MRI TEL index.html MRI ICD CRT

(1)

1

5

A0899-0413W WFP4500a © M edtr onic , I nc . 2013. All R ights R eser ved . 近年、

MRI

の診療における有用性は高くなっている。中枢神経系領域、整形外科領域、産婦人科領域をはじめ、循環器領域でも診断に活用され、その有用性が認識されている。また、一般臨床の現場でも

3

テスラ

MRI

が使用されるようになり、より質の高い画像診断が行えるようになっている。これまで

MRI

検査はペースメーカ植込み患者は原則禁忌とされてきた。高齢化社会を迎え、ペースメーカ治療の需要が高まる中で、ペースメーカ治療の対象となる患者は中枢神経領域・整形外科領域の疾患発症率も高いことが容易に予想される。今回

MRI

対応ペースメーカが臨床使用できるようになったことはより適切な医療を受ける上で大きな前進となる。当院は

2001

年の開設された新しい病院である。これまで循環器内科は常勤医がいた時期があるものの、

2009

年

11

月に病院の新築・移転に伴い実質的に稼働した若い診療科である。現時点で循環器専門医

4

名と後期研修医

2

名の常勤医で診療にあたっている。

2011

年

7

月に

ICD

、

CRT

の施設基準をクリアした。

2011

年度はペースメーカ移植術

51

件、

ICD

移植術

14

件、

CRTD

移植術９件ですべて新規移植術の症例だった。

当院では

3T MRI

（

SIEMENS

社製

MAG-NETOM Verio

）、

1.5T MRI

（

TOSHIBA

社製

EXCELART Vantage

）の

MRI 2

台体制で診療を行っている。

2011

年度の

MRI

検査は

9243

件だった。

当院のペースメーカ外来の仕組み

当院におけるデバイス植込み患者のフォローアップは、ペースメーカ患者が

6

ヵ月に

1

度、

ICD

・

CRTD

患者は

3

ヵ月に

1

度、毎週月曜日から金曜日までの不整脈・循環器内科の外来にて行っており、担当医より依頼（診療予約コメント枠にペースメーカチェックと記載）のある患者に対し、臨床工学技士がチェックを行っている。院内の植込み型心臓デバイス業務に関わるスタッフは主に、循環器内科医師、臨床工学技士、看護師である。

MRI

検査の院内体制の構築を行う

上で重要と思われる点

従来は禁忌とされていた

MRI

検査を、条件付きで受けることができる国内初の条件付き

MRI

対応ペーシングシステムを導入するにあたり、患者の安全確保および、職員の混乱を避けることが必須であり、院内体制を構築するうえで重要と考えた点について紹介する。 ❶段階的な対象の拡大 導入期においては、条件付き

MRI

対応ペースメーカ患者に対する

MRI

検査の対象を、当院にてフォローアップを行っている患者および、待機的な

MRI

検査のみに

MRI

検査への不整脈外来（循環器内科）担当医師・臨床工学技士の立会いについて、放射線科より要望があり、不整脈外来（循環器内科）担当医師および臨床工学技士が立会いを行っている。今後は、経験を蓄積しながら、患者の安全を確保できると判断できれば、立会いの有無について放射線科と協議を行い、判断していきたい。また、現在条件付き

MRI

対応ペースメーカの導入期ということで、

MRI

検査のみに限定しているが、実際の運用での経験を蓄積しながら、患者の安全を確保できると判断できれば、対象を段階的に拡大していき、緊急対応についての体制を考えていきたい。

他施設で植込まれた患者への対応

当院でのフォロー履歴が無く、他施設より、条件付き

MRI

検査の実施依頼があった場合の対応として、従来のオーダーフローと同様に、主治医が不整脈外来にペースメーカチェックの依頼（診療予約）を行い、

MRI

検査が可能となるペースメーカの関連条件を満たしているか、不整脈外来（循環器内科）担当医師が確認を行う運用手順を考えている。

総括

条件付きながら

MRI

対応ペースメーカが使用できるようになったことは患者にとって非常に有益であると考えられる。ただ、これまで禁忌とされてきたことが、条件付きで禁忌が解除されたことから発生する混乱を回避し、患者の安全を確保する目的で

MRI

検査の施設基準と検査に際しての実施条件が三学会合同にて設定されたが、スムーズな実施には時間が必要である。当院ではこの新しいペースメーカに対応した

MRI

のオーダーフローを当院での第

1

例移植時から検討してきた。この新しいペースメーカを対象にした

MRI

検査のオーダーフローを運用しながら、当院に最適なオーダーフローを構築中である。そのためには関係各所と密な連携を取りながら改善していく必要性を感じている。条件付き

MRI

対応ペースメーカの国内導入による病院のメリットとしては、診断に

MRI

が使用できることに尽きる。その一方で安全を確保して検査を行うために業務が複雑化することは避けられず、より安全で理解しやすく簡便なオーダーフローは必要不可欠である。今後、ペースメーカ植込み患者の

MRI

検査がどの程度必要となるかについては不透明である。この条件付

MRI

対応ペースメーカの導入初期においての

MRI

検査数は少数であるかもしれないが、この患者に社会医療法人杏嶺会一宮西病院〒494-0001 愛知県一宮市開明平１ TEL 0586-48-0077（代） http://www.anzu.or.jp/ichinomiyanishi-h/ index.html 病床数：400床診療科目：26科

Vol.

01

Vol.

01

対してもより良い医療を提供することは医療機関の役割として求められることである。さらに

MRI

検査実施数が多くない現時点では、オーダーフローを病院間で比較検討する機会が得られにくいため、安全性を確保しながらそのような医療を提供することには困難さが伴う。今後の経験の共有が不可欠である。

結語

2012

年

10

月より、条件付き

MRI

対応ペースメーカの臨床利用が可能となり、これまで禁忌とされてきたペースメーカ移植術後の患者において、条件付きながら

MRI

検査が可能となった。画像診断の進歩は日進月歩で進んでおり、ペースメーカ移植術後の患者もその恩恵を受けることができるようになったことは医療の現場において大きな進歩と考えられる。一方で

MRI

対応ペースメーカの使用により今まで存在していなかったペースメーカ植込み患者のＭＲＩ検査への対応業務が付加されることになる。これにより、ペースメーカ治療にかかわる医療従事者の負担が増加するのは明らかである。より安全で理解しやすく簡便なオーダーフローの運用が求められるが医療機関によりオーダーフローは異なっている。当院でのオーダーフローが他施設のオーダーフローの構築に参考になれば幸いである。

実際に

MRI

検査を実施しての改善点と今後について

はじめに

川上徹

先生 循環器内科副部長 武藤崇史医療機器管理室先生 日本メドトロニック株式会社 CRDM事業部 105-0021 東京都港区東新橋2-14-1 Tel.03-6430-7021 販売名 / 医療機器製造販売承認番号メドトロニック Advisa MRI / 22400BZX00131000

www.medtronic.co.jp

社会医療法人

杏嶺会

一宮西病院

(2)

4

2

3

限定した。実際の運用での経験を蓄積しながら、運用方法を最適化していき、患者の安全が確保できると判断できれば対象を段階的に拡大していくこととした。 ❷知識の習得・情報の共有化 施設基準達成のために循環器内科医師１名、放射線科医師１名、臨床工学技士１名、放射線技師１名の計４名が、日本メドトロニック社の提供している条件付き

MRI

対応ペーシングシステムのオンライントレーニングを受講するとともに、条件付き

MRI

対応ペーシングシステムに対する十分な知識の習得が、患者の安全を確保するために、医師・臨床工学技士・放射線技師・看護師を対象にメーカー主催の合同説明会を開催し、知識の習得や情報の共有化を図った。 ❸役割分担・運用手順の明確化 患者の安全確保および、職員の混乱を避けるためには、院内の役割分担と運用手順の明確化が必要であると考えられ、医師・臨床工学技士・放射線技師・看護師・看護助手の多職種による協議を行い、院内マニュアルおよびチェックリストを作成し、各部署における役割分担、運用手順を明確化した。また、運用を行うごとにカンファレンスを開催し、役割分担・運用手順を修正し、最適化を図っていった。

MRI

検査当日の流れ

注1) 放射線科にて受付の確認後、臨床工学技士はプログラマーおよび除細動器の準備を行い、放射線技師は、電子カルテにて

MRI

検査の実施承認の記載があることおよび、ペースメーカ以外の項目（従来の

MRI

検査の問診）に問題が無いことを確認し、

MRI

検査の実施手順を進める。

MRI

検査の直前、臨床工学技士は

MRI

検査室の前室にて、不整脈外来

(

循環器内科

)

担当医師の指示に従い、

SureScan

モードに変更を行う。放射線技師は、

MRI

撮像設定が撮影条件であること、チェックシートがすべて完了していることを確認した上で、

MRI

検査を実施する。

MRI

検査中はパルスオキシメータにより血行動態のモニタリングを行い、不整脈外来（循環器内科）担当医師および臨床工学技士が立会いを行う。

MRI

検査の終了後、臨床工学技士は

MRI

検査室の前室にて、

SureScan

モードの解除およびペースメーカチェックを行う。結果は、遅滞なく不整脈外来（循環器内科）担当医師に報告する。また、製造販売業者より発行された、条件付き

MRI

対応ペースメーカカードの写しを電子カルテに貼付する。（図

2

）

*

過去に

MRI

検査履歴のある条件

付き

MRI

対応ペースメーカ植込み

患者の場合

注1) 過去に

MRI

検査履歴のある患者は、

MRI

検査当日にペースメーカチェックを受ける。検査当日、患者は自動再来機にて受付票を受け取り、内科外来にて臨床工学技士によるペースメーカチェックを受ける。結床工学技士が電子カルテに記載し、電子カルテにてペースメーカチェックの結果を確認した不整脈外来（循環器内科）担当医師が、

MRI

検査の承認および

SureScan

モードの指示を出す。（図

3

）

MRI

検査院内体制構築の

プロセスについて

初めに医師・臨床工学技士・放射線技師・看護師・看護助手を対象にメーカー主催の合同説明会を開催し、条件付き

MRI

対応ペーシングシステムに対する知識の習得や情報の共有化を図ることから着手した。その後、多職種による協議を行い、院内マニュアルおよびチェックリストを作成し、各部署の役割分担、運用手順を明確化した。また、運用を行うごとにカンファレンスを開催し、役割分担・運用手順を修正し、各部署との連携体制を構築していった。今後、他科への啓蒙、 MRI MRI 知識の共有を目的とし、循環器内科医師より他科の医師へ対して、オーダーフローについての説明を行う予定である。

マニュアル、チェックリストの

作成について

マニュアルは、日本医学放射線学会・日本磁気共鳴学会・日本不整脈学会の

3

学会が定めた施設基準および実施条件に準じて、主に臨床工学技士が作成を行った。 ●マニュアル作成時に苦労した点 国内初のシステムということで参考とするモデルケースがなかったことや、経験のないシステムの導入に対して、各部署での役割分担・運用手順を明確化するのに苦労し、カンファレンスを繰り返し行うことで、役割分担・運用手順を修正し、最適化を図っていった。 ●マニュアル作成時に注意した点 日本医学放射線学会・日本磁気共鳴学会・日本不整脈学会が定めた

MRI

対応植込み型デバイス患者の

MRI

検査の施設基準および実施条件や、

Medtronic

社

Advisa MRI®

の関連条件に準じたチェックリストやマニュアルになっていることに注意した。

MRI

検査の時間枠内にて、関わる業務を終了しなければ、その後のすべての

MRI

検査に遅れが出るため、検査が円滑に進むよう注意した。（図

4

・図

5

参照）

MRI

検査中の血行動態モニターおよ

び体外式除細動器の準備について

検査中のモニターはパルスオキシメータを用いて監視を行っている。体外式除細動器の準備は臨床工学技士が行い、検査の都度

MRI

検査室の前室にスタンバイする。また、除細動器が準備されていることを放射線技師が確認する。

今までの

MRI

検査のオーダーフロー

について

当院では電子カルテにてオーダーエントリシステムを運用しているが、これまではペースメーカ移植術患者については電子カルテ上にペースメーカ移植術後のため

MRI

が禁忌であることが表示されていた。担当医は電子カルテ上から患者が

MRI

検査可能かどうかを確認した上で

MRI

検査を依頼、コメディカルの担当者が

MRI

検査前チェックシートを確認、さらに

MRI

検査直前に放射線科で再確認を行う、トリプルチェック体制をとっている。図1 図3 脚注１）企業から特定の手順は推奨しない。各施設で検討・作成。 MRIオーダー 診療科 PM管理診療科 放射線科 MRI検査オーダー医ペースメーカ管理医（ME） MRI実施者検査オーダー PMチェック検査受付 PMCオーダー MRI検査オーダー MRI検査承認 内科外来 プログラマー(ME）ペースメーカ管理医 ME ME ペースメーカ関連確認 MRI検査の承認 SureScanモードの指示 放射線科 SureScan ON MEにプログラマー除細動器の準備を連絡 SureScan OFF ＆チェック帰宅 MRI検査前室 MRI検査前室 MRI実施者 ME ME 放射線科 SureScan ON MEにプログラマー除細動器の準備を連絡 SureScan OFF ＆チェック MRI検査前室 MRI検査前室 MRI実施者放射線科受付

❶

❷

❸

る患者については、条件付き

MRI

検査前のペースメーカチェックとし、リード抵抗値・ペーシング閾値等が

MRI

検査条件に合致しているか、その結果を電子カルテに記載する。また、合わせて製造業者より発行された「条件付き

MRI

対応カード」の確認を行っており、確認が取れない場合は、日本メドトロニック社の

Web

検索および

MRI

専用ダイヤルを利用している。電子カルテにてペースメーカチェックの結果を確認した不整脈外来（循環器内科）担当医師が、

MRI

SureScan

モードの指示を出し、主治医あてに回答書を作成する。主治医は、回答書に

MRI

検査の承認がされていることを確認し、

MRI

検査の予約を行う。

MRI

検査前後のペースメーカの処置および設定は不整脈外来（循環器内科）担当医師と臨床工学技士が行う。当院における

Advisa MRI®

植込み患者のスクリーニング方法としては、まず電子カルテを使用しており、

Advisa MRI®

植込み患者は、電子カルテに「

MRI

対応ペースメーカ患者」と記載されている。主治医（

MRI

検査依頼医）は電子カルテにてこの記載を確認する。

主治医から不整脈外来担当医師へ

の伝達方法

条件付き

MRI

検査の実施に際して、不整脈外来（循環器内科）担当医師の承認を必須とし、主治医が不整脈外来にペースメーカチェックの依頼（診療予約）を行い、

MRI

検査が可能となるペースメーカの関連条件を満たしているか、不整脈外来（循環器内科）担当医師が確認を行う、運用手順とした。

MRI

検査前のペースメーカチェックと

MRI

検査の予約

当院の

Advisa MRI®

植込み患者の検査フローを図

1

に示す。注1) 主治医が不整脈外来に

MRI

検査前のペースメーカチェックの依頼を行う。その際、「診療予約コメント枠に

MRI

対応ペースメーカチェック」と記載。この記載があ MRIオーダー 診療科 PM管理診療科 放射線科 MRI検査オーダー医ペースメーカ管理医（ME） MRI実施者検査オーダー PMチェック検査受付 PMCオーダー MRI検査オーダー MRI検査承認 内科外来 プログラマー(ME）ペースメーカ管理医 ME ME ペースメーカ関連確認 MRI検査の承認 SureScanモードの指示 放射線科 SureScan ON MEにプログラマー除細動器の準備を連絡 SureScan OFF ＆チェック帰宅 MRI検査前室 MRI検査前室 MRI実施者 ME ME 放射線科 SureScan ON MEにプログラマー除細動器の準備を連絡 SureScan OFF ＆チェック MRI検査前室 MRI検査前室 MRI実施者放射線科受付

❶

❷

❸

❶ MRI検査オーダー医が不整脈外来の予約を取りチェックを依頼 ❷ 後日、不整脈外来チェックを行い、ペースメーカ管理医（循環器内科医）が内容を確認し、MRI検査の承認とSureScanモードの指示をMRI検査オーダー医に回答

❸ MRI検査オーダー医が条件付きペースメーカ患者のMRI検査であることを伝え、MRI検査の予約を行う

MRIオーダー 診療科 PM管理診療科 放射線科 MRI検査オーダー医ペースメーカ管理医（ME） MRI実施者検査オーダー PMチェック検査受付 PMCオーダー MRI検査オーダー MRI検査承認 内科外来 プログラマー(ME）ペースメーカ管理医 ME ME ペースメーカ関連確認 MRI検査の承認 SureScanモードの指示 放射線科 SureScan ON MEにプログラマー除細動器の準備を連絡 SureScan OFF ＆チェック帰宅 MRI検査前室 MRI検査前室 MRI実施者 ME ME 放射線科 SureScan ON MEにプログラマー除細動器の準備を連絡 SureScan OFF ＆チェック MRI検査前室 MRI検査前室 MRI実施者放射線科受付

❶

❷

❸

一宮西病院検査オーダーフロー 図2 図4 MRI検査チェックリスト図5 MRI検査マニュアル

Advisa MRI®

_{植込み患者の}

MRI

_{検査院内体制構築について}

MRI

検査当日の流れ

(3)

4

2

3 MRI

MRI

検査当日の流れ

MRI

(

循環器内科

)

SureScan

MRI

SureScan

MRI

2

）

*

過去に

MRI

検査履歴のある条件

付き

MRI

対応ペースメーカ植込み

患者の場合

注1) 過去に

MRI

SureScan

3

）

MRI

検査院内体制構築の

プロセスについて

MRI

マニュアル、チェックリストの

作成について

3 MRI

MRI

Medtronic

社

Advisa MRI®

MRI

4

・図

5

参照）

MRI

検査中の血行動態モニターおよ

び体外式除細動器の準備について

MRI

今までの

MRI

検査のオーダーフロー

について

MRI

❶

❷

❸

MRI

Web

検索および

MRI

SureScan

MRI

Advisa MRI®

MRI

主治医から不整脈外来担当医師へ

の伝達方法

条件付き

MRI

検査前のペースメーカチェックと

MRI

検査の予約

当院の

Advisa MRI®

1 MRI

MRI

❶

❷

❸

❶

❷

❸

Advisa MRI®

_{植込み患者の}

MRI

_{検査院内体制構築について}

MRI

(4)

4

2

3 MRI

MRI

検査当日の流れ

MRI

(

循環器内科

)

SureScan

MRI

SureScan

MRI

2

）

*

過去に

MRI

検査履歴のある条件

付き

MRI

対応ペースメーカ植込み

患者の場合

注1) 過去に

MRI

SureScan

3

）

MRI

検査院内体制構築の

プロセスについて

MRI

マニュアル、チェックリストの

作成について

3 MRI

MRI

Medtronic

社

Advisa MRI®

MRI

4

・図

5

参照）

MRI

検査中の血行動態モニターおよ

び体外式除細動器の準備について

MRI

今までの

MRI

検査のオーダーフロー

について

MRI

❶

❷

❸

MRI

Web

検索および

MRI

SureScan

MRI

Advisa MRI®

MRI

主治医から不整脈外来担当医師へ

の伝達方法

条件付き

MRI

検査前のペースメーカチェックと

MRI

検査の予約

当院の

Advisa MRI®

1 MRI

MRI

❶

❷

❸

❶

❷

❸

Advisa MRI®

_{植込み患者の}

MRI

_{検査院内体制構築について}

MRI

(5)

1

5 MRI

3

テスラ

MRI

2001

2009

年

11

4

2 2011

年

7

月に

ICD

、

CRT

2011

51

件、

ICD

移植術

14

件、

CRTD

当院では

3T MRI

（

SIEMENS

社製

MAG-NETOM Verio

）、

1.5T MRI

（

TOSHIBA

社製

EXCELART Vantage

）の

MRI 2

2011

年度の

MRI

検査は

9243

件だった。

当院のペースメーカ外来の仕組み

6

ヵ月に

1

度、

ICD

・

CRTD

患者は

3

ヵ月に

1 MRI

検査の院内体制の構築を行う

上で重要と思われる点

MRI

検査のみに

MRI

他施設で植込まれた患者への対応

MRI

総括

MRI

1 MRI

MRI

Vol.

01

Vol.

01

MRI

結語

2012

年

10 MRI

MRI

実際に

MRI

検査を実施しての改善点と今後について

はじめに

川上徹

www.medtronic.co.jp

社会医療法人

杏嶺会

一宮西病院

(6)

1

5 MRI

3

テスラ

MRI

2001

2009

年

11

4

2 2011

年

7

月に

ICD

、

CRT

2011

51

件、

ICD

移植術

14

件、

CRTD

当院では

3T MRI

（

SIEMENS

社製

MAG-NETOM Verio

）、

1.5T MRI

（

TOSHIBA

社製

EXCELART Vantage

）の

MRI 2

2011

年度の

MRI

検査は

9243

件だった。

当院のペースメーカ外来の仕組み

6

ヵ月に

1

度、

ICD

・

CRTD

患者は

3

ヵ月に

1 MRI

検査の院内体制の構築を行う

上で重要と思われる点

MRI

検査のみに

MRI

他施設で植込まれた患者への対応

MRI

総括

MRI

1 MRI

MRI

Vol.

01

Vol.

01

MRI

結語

2012

年

10 MRI

MRI

実際に

MRI

検査を実施しての改善点と今後について

はじめに

川上徹