日本助産学会誌 J. Jpn. Acad. Midwif., Vol. 30, No. 1, 39-46, 2016
＊青森県立保健大学健康科学部看護学科（Aomori University of Health Welfare Faculty of Health Sciences Department of Nursing）
2015年6月25日受付 2015年11月5日採用
総 説
助産ケアに対する母親の満足度：
過去30年間の研究の動向と国際比較による検証
Mothers' satisfaction with midwifery care:
A comparative study of 30 years of research in Japan and overseas
大 関 信 子（Nobuko OZEKI）
＊ 抄 録 目 的 過去30年間の国内外の文献レビューにより，助産ケアを受ける妊産褥婦の満足度について国際比較し， 次の30年間の助産ケアの課題を検証していくことを目的とした。 方 法 国内の文献検索では医中誌web，国外文献はPubMedを用いて文献検索した。キーワードは，国内は「助 産ケア（妊娠期のケア／分娩期のケア／産褥期のケア）」「妊産褥婦（妊婦／産婦／褥婦／母親）」「満足度 ／評価」のキーワードを組み合わせ，「原著」，「1985年から現在まで」の条件で検索した。海外文献のキー ワードは，［midwifery care/midwifery practice/midwifery service］，［mothers/pregnant women/women in labor/postpartum women/clients］，［satisfaction/evaluation］で，これらを組み合わせ，「原著」，「1985 年から現在まで」の条件で検索した。 結 果 国内文献では317件が，国外文献では114件がヒットした。ほとんどの研究は量的研究であり，母親 の視点から助産ケアに対する満足度を調査した研究は少なく，国内は12件，国外は28件が条件を満た し分析対象とした。 国内文献の分析結果，1997年の調査では，助産ケアの満足度が8割で，2012年には9割と上昇がみられ たが，信頼性・妥当性を確保する根拠となる研究の数が少なかった。国外では，ニュージーランドの調 査で，助産ケアに対する母親の満足度は77％であったが，国外でも信頼性・妥当性を確保する根拠と なる研究の数が少なかった。 結 論 今回の文献レビューから，日本の助産師が取り組むべき次の30年間の課題を検証した。まず，助産 ケアに対する母親の満足度の研究の数を増やすことが最優先課題であることが明らかになった。特に 1997年に開発された尺度開発の研究を継続していくことは重要である。助産ケアのレベルを，全国均 一に上げていくことは，助産ケアの満足度を全国に提示するためには必要なことである。最後に，自然 出産を希望する母親たちのために，革新的な助産ケアの在り方の研究が次の30年間の課題であることAbstract Purpose
The aim of this paper is to identify targets for midwifery care over the next 30 yearsby reviewing research from the last 30 years into mothers' satisfaction with midwifery care.
Methods
PubMed and the website of the Japan Medical Abstracts Society were used for searching. The key words used were in three groups: [midwifery/ care/ practice/ service], [mothers/ pregnant women/ women in labor/ postpar-tum women/ clients], and [satisfaction/ evaluation]. The conditions for selection were that papers should be origi-nal, and that they should have been published between 1985 and 2015.
Results
Using the keywords, 317 Japanese studies and 114 overseas studies were found. Most of these were quantita-tive and few were concerned with mothers' satisfaction with midwifery care. Twelve Japanese studies and 28 over-seas studies were deemed to be relevant to the current study and were selected for analysis.
In Japan in the 1990s about eighty per cent of mothers reported that they were satisfied with midwifery care, and by 2012 this figure had increased to about ninety per cent. A New Zealand study from 2001 reported that seven-ty-seven per cent of mothers were satisfied with midwifery care. However, few studies indicated satisfaction rates, and there has been insufficient research to suggest reliable estimates.
Conclusion
This study suggests the following targets for next 30 years. Further research is needed into mothers' satisfac-tion with midwifery care. The scale used to measure satisfacsatisfac-tion, made in 1997, needs further development. The standard of midwifery care needs to be raised to a similar level throughout Japan before any reliable satisfaction fig-ures can be given for the nation as a whole. New approaches are needed to support mothers who wish for a natural childbirth.
Key Words: mothers, midwifery care, satisfaction, comparative, overseas
Ⅰ．緒 言
過去30年間，日本の助産ケアはどのくらい進展し たのだろうか。それを知るのは，助産ケアの受け手 である妊産褥婦（以下，母親）ではないか。対象者理 解において，レイニンガーは「イーミック」な視点 （insider's view）と他者との比較検討の重要性を説いて いる（Leininger & McFarland, 1995, p45）。母親たちが 助産ケアをどのように感じ，どのくらい満足している かを理解することは，助産ケアの最も的確な評価とな る。また，他者と比較検討することで，真の姿が見え てくる。助産ケアに対する母親たちの満足度について， 国内の文献を国外の文献と比較検討することは，過去 30年間の助産ケアに違った角度から新しい視座を与 えると考える。 本学会の30年という節目に過去の研究を振り返り， 母親の視点から助産ケアがどうのように進展してきた かを検証し，次の30年の課題を考えることは意義が あると考える。Ⅱ．文献レビュー方法
１．目的 過去30年間，母親の助産ケアの満足度はどのよう に変化したか，満足度の構成要因は何かを国内，国外 の文献から検証する。 ２．用語の定義 助産ケア；日本助産師会（2015）が定める「助産師は， 助産過程に基づき，分娩介助ならびに妊産褥婦および 新生児・乳幼児のケアを行う」（学会ホームページ）の 他に，国際助産師連盟（International Confederation of Midwives）が規定する病院以外の地域社会や行政に関 わる活動も含む。 ３．文献検索方法 国内文献は，医中誌webで「助産ケア（妊娠期／分 娩期／産褥期のケア）」，「妊産褥婦（妊婦／産婦／褥 婦／母親」，「満足度／評価」のキーワードを組み合わ助産ケアに対する母親の満足度：過去30年間の研究の動向と国際比較による検証 せ，「原著」，「1985年から現在まで」の条件で検索した。 317件がヒットしたが，同じ文献が再掲されたものや タイトルと抄録から関連が見込まれないもの，調査対 象者が外国人または国外と比較をした論文は削除して 12文献を分析対象とした。
海外文献は，PubMedで［midwifery care/ midwifery practice/ midwifery service］，［mothers/ pregnant women/ women in labor/ postpartum women/ clients］， ［satisfaction/ evaluation］の キ ー ワ ー ド を 組 み 合 わ せ，「原著」，「1985年から現在まで」の条件で検索した。 114件がヒットしたが，同じ文献が再掲されたものや タイトルと抄録から関連が見込まれないものを削除し た。上記以外で，MeSH Terms から関連するキーワー ドを用い，related citations からも3件を追加し28件を 分析対象とした。
Ⅲ．文献レビュー結果
１．研究の動向とその概要 助産ケアの受け手である母親から，助産ケアの満足 度や評価がどのようになされているのかについて過去 30年間の文献レビューを行った結果，ほとんどの研 究は，助産師による助産ケアについての方法やケアの 効果などを検証する研究であり，母親からの視点で調 査した研究は非常に少なく12文献であった（表1）。 国外の文献も同様に，助産師による助産ケアに対す る効果や検証に関する研究がほとんどであった。主に 先進国で実施されたものであり，母親の視点から助産 ケアを評価した研究は28件であった（表2）。 研究デザインでみると，国内，国外とも量的研究が ほとんどであり，質的研究は見られなかった。過去5 年間の研究では，国内は4件（36％）であり，国外は9 件（32％）であった。 国内の研究と比較し，国外は調 査対象数が1000人を超える研究が多かった（Shields, 1998, Homer, 2002, McCourt, 1998, Waldenstorm, 2000, O'Cathain, 2002）。助産ケアの項目別で見ていくと，妊娠期と分娩期と も国内6件，国外7件であり，全期を通しての助産ケ アの評価に関する研究は国内5件，国外6件であった。 また，規定の助産業務以外の革新的助産ケア（例， dance labor，外陰部のheat therapy等）の評価に関す る研究では，国外は6件（21％）であったが国内ではこ のタイプの研究は見られなかった。 国外では政府や地域社会全体で取り組む助産ケアシ ステム，助産ケアサービスの在り方に対する母親の評 価に関する研究が6件（21％）あった。 助産ケアに対する母親の満足度の研究では，国内で 表1 研究の動向：国内文献 妊娠期のケア 母親学級（長南，2008）助産師外来（高須，2009） 日常生活の援助（山野，2014） 3 分娩期のケア 分娩期のケア（岸田，1996） 立ち合い分娩（長岡，2003） 助産ケア（坂梨，2001） 出産時の満足度（加納，2004） 4 産褥期と全期 ケア全般（堀内，1997） ケア全般（園田，2004） ケア全般（木村，2012） ケア全般（後藤，2012） ケア全般（木戸，2012） 5 革新的助産ケア 0 助産ケアサービスシステム 0 合 計 12 表2 研究の動向：国外文献
妊娠期のケア community-based antenatl class (Homer CS, 2000), reduced antnatal class (Clement S, 1996), satisfatiction with antenetal education (Bergstrom M, 2011, Svensson J 2009), Childbith class
(Lee LY, 2009) 5
分娩期のケア intrapartum care (van Haaren-ten Haken T, 2014), manegement of labor (Sadler LC, 2001) 2 産褥期のケア brestfeeding (Henderson A, 2001), a post natal midwifery intervention on brest-feeding (Wallace LM, 2006), postnatal care (MacArthur C, 2003) 3 全期のケア evalation of satisfaction with midwifery care (Harvey S, 2002), emotional support (Fenwick, J, 2013), continuity of care (Farquhar M, 2000), midwife-led continuity care (Sandall J, 2013,
Waldenstorm U, 2000, Rowley MJ, 1995) 6 革新的助産ケア dance labour (Abdolahian S, 2014), heat therapy (Taavoni S, 2013), acupuncture (Kvist LJ, 2004), informed choice in maternity care (0'Cathain A, 2002), prenatal Yoga program (Sun YV,
2010), evaluation of one-to-one midwifery (McCourt C, 1998) 6 助産ケアサービスシステム group antenatal care (Andersson E, 2013), midwife-maneged care (Shields N, 1998, Turnball, 1996), maternal satisfaction (Wolke D, 2002), centering pregnancy versus traditional prenatal
care (Baldwin Ka, 2006), parimary care midwifery (Mannein J, 2012) 6
はなかった。国外の文献検索では，母親の満足度を測 定する尺度開発関連の研究報告はみられなかった。 ２．母親の助産ケアに対する満足度と関連要因 （表3，表4） 国内文献では，妊娠期の助産ケアに対する満足度は 9割以上であった（長南，2008）。妊娠期から産褥期ま での全期の助産ケアに対する母親の満足度は1990年 代が8割（堀内，1997）であり，2012年には9割以上（木 戸，2012，後藤，2012，木村，2012）と満足度が向上し ているが，信頼性・妥当性を確保し，数値の根拠とな る研究の数が全体的に少なかった。また，不満足と答 えた母親に対する詳細な調査報告は見られなかった。 満足度に関連する要因としては，妊娠期の助産ケア では，母親の分娩の不安に対するケアが満足度に関連 していた（高須，2009）。一方，分娩期のケアに対する 満足度が低いとの報告があった（後藤，2012）。 国外の研究では、母親のケアに対する満足度では よる継続ケア（Homer, 2002），または，助産師と母親 とのone-to-oneケア（McCouer, 1998）が母親の満足度 に関連していた。 既存の病院や医師を中心としたケ アサービスシステムよりも，助産師が中心となった少 人数の助産師チームによる助産ケアが母親の満足度に 関連している報告が多かった（Farquhar, 2000, Harvey, 2002, Shields, 1998）同じ助産師が母親を継続してケア する助産ケアは，母親の満足度が高かった（Rowley, 1995）。 自分が出産する主役であるという意識を高め，母親 の自尊感情や出産満足感に大きく影響するインフォー ムド・チョイスに関しては，国外でも，まだ半数の実 施率であった（O'Cathain, 2002）。Dance labor（Abdola-hian, 2014）やacupuncture（Kvist, 2004）など既存の助 産ケア以外の革新的な取り組みに対する母親の満足度 も良好であった。 表3 国内文献：母親の助産ケアに対する満足度と関連要因 時期 ケア項目 （発表年）著者名 対象者 助産ケアに対する満足度 満足度に関連する要因 課題 妊娠期 母親学級 長南（2008） 褥婦133名 「母親学級」9割以上 「体重管理」「分娩経過」「妊婦体操」 助産師外来 高須（2009） 52名 「分娩方法」ア」で高い 「分娩不安」「乳房ケ「バースプラン」 日常生活の援助 山野（2014） 妊婦23名 日常生活の援助ほほ「すべてに満足」 「精神的援助」は高い評価 MFICUに閉塞感あり 分娩期 分娩期ケア 岸田（1996） 産婦367名 出産満足度82.3 19.2（産科病棟群）， 76.2 20.3（混合病棟群） 分娩期サービス満足度 40.7 6.1（産科病棟群） 38.8 6.3（混合病棟群） （10項目5Likert尺度） 助産ケア （広島県と神奈 川県の比較） 坂梨（2001） 産婦282名 「とても満足」「満足」合計 92.1％（広島県） 84.7％（神奈川県） 分娩期ケアが満足度によい影響。 助産ケアの内容を明らかにするこ とが課題 ケア全般 長岡（2003） 「励まし」「喜びの共感」 「環境の配慮」「食事や睡眠」 全 期 ケア全般 加納（2004） 母親495名 満足度2.5点（Max4点，Min1点） 自然分娩，分娩時導尿なし，分娩室が心地よい，安心感あり，感動 的であたたかいと感じる ケア全般 堀内（1997） 褥婦816名 全 体82.6 1.9点， 分 娩 期87.715.3点， 産 褥 期83.4 20.8点， 産 褥期82.5 16.8点 ケア全般 園田（2004） 産婦79名 満足度82％ 「接遇」応」「気持ちの尊重」「辛いとこの看護師の対「ナースコー ルに即対応」「家族への配慮」 ケア全般 木村（2012） 褥婦166名 68％が「満足」，24％「まあまあ満足」 「助産師の細やかな配慮」アドバイス」 「的確な「説明不足」 ケア全般 後藤（2012） 褥婦214名 入院期間中「満足」98.1％ 「分娩期」が希望に満たない ケア全般 木戸（2012） 褥婦124名 「大満足」「満足」が95％以上 「助 産 師 の 継 続 ケ ア 」「訪室時間」「家族への 気遣い」の満足度低い
助産ケアに対する母親の満足度：過去30年間の研究の動向と国際比較による検証
Ⅳ．考 察
１．母親の満足度に対する研究 1985年から報告されている「助産ケア」の研究は， 主に助産師側からの助産ケアの在り方に対する研究 が主であり，母親の満足度に対する研究は少なかっ た。特に，質的研究は皆無であり，量的研究に先行し て，又は，同時により多くの研究が実施されることが 望まれる。 今回は，少ない研究報告の中から助産ケアに対する 母親の満足度の変遷を検証した結果，1990年代から約 20年で8割から9割へと上昇がみられたが，科学的根 拠となる裏付けをとるためには国外のように全国規模 の調査が必要である。 国外では行政との連携で組織的に大がかりな研究が 実施されており，国内でも同様の取り組みが今後の課 題である。助産ケアで最も大切なことは，ケアの受け 手である母親が何をどのように感じているのか，どの ようなケアを望んでいるのかを常に意識して助産師が ケアを提供していくことであり，その根拠となる研究 の蓄積が重要であると考える。 ２．尺度開発の継続研究 母親の助産ケアを科学的に測定するためには，尺度 開発は不可欠である。国外の文献検索では尺度開発の 研究は報告されていなかったが，国内では1997年に 報告されている。しかし，文献検索上，原著論文とい う条件付きでは，その後の継続的研究は報告されてい なかった。 国外では多民族多文化共生社会がほとんどであり， 表4 外国文献：母親の助産ケアに対する満足度と関連要因 時 期 ケア項目 （発表年）著者名 対象者 助産ケアに対する満足度と関連要因妊娠期 antnatal calss Andersson（2013） 産後700名 新しいモデルと従来のモデルの2群間比較で前者が満足度が高い。他の親たちとの交流を促してくれたこと，これが母乳促進 につながった。 分娩期 外陰部の温熱療法 Taavoi（2013） 産後60名 比較対照群に比べ，有意に和痛効果があり出産満足度も高かった。 acitive manageent of laobr Sadler（2001） 産後320名比較対象群331名 満足度は77％であったが，比較対象群（従来の方法）と有意差 は見られなかった。active manegementが女性の満足度を高め るという有意な結果は得られなかった。満足度に有意に関連し た項目は，1. 適切な産痛緩和，2. one-to-one midwifery care，3. 適切な説明，4. 正確な出産予定時間，5. 分娩後の出血が少ない， 6. 分娩第1期の内診が3回以内。
the routine examination of the
newborn babay Wolke（2002）
827名の母子 486名がa maternal satisfaction quessionnire に回答 助産師による新生児の診察は若い小児科医と同等の満足感を得 ていた。子どもの正常な身体の動きやヘルスケアの助言が加わ れば，助産師による診察の満足度は有意に高くなる。 全期 （産褥期を含む） one-to-one midwifery McCouer（1998） 産後728名比較対照群675名 両群とも妊娠期，分娩期のケアには高い満足度を示したが， one-to-one midwifery群のほうが積極的な姿勢で，有意に満足 度が高かった。 midwife-maneged
care Shields（1998） 正常妊婦1299名 midwife-maneged careを受けた女性の満足度は高かった。 continuity of care
by a midwife team Rowley（1995） 妊婦814名
continuity of care by a midwife teamを受けた女性群のほうが満 足度が高かった。また，既存のシステムと同等の安全性がある ことが明らかになった。
continuity of
midwifery care Homer（2002） 産後8∼10週 1089名
助産師から継続ケア（妊娠から出産後まで）を受けた母親は有 意に分娩中コントロール感を保持することができた。また，妊 娠全期に積極的姿勢を持つことができた。 continuity of care in maternity services Farquhar（2000） 1482名 少人数の助産師チームによるケアが最もよかった。 midwfery care Harvey（2002） 低リスクの妊婦194名 助産師のケアを受けた群のほうが有意に満足度が高かった。 one-to-one
midwifery McCourt（1998） 産後728名比較対照群 675名 midwife-maneged careを受けた女性の満足度は有意に高かった。 team midwife care Waldenstorm（2000） 助産師ケア群495名従来型のケア群505名 助産師チームのケアは，女性の周産期ケア全体の満足度を高める。
革新的助産ケア
informed choice O'Cathain（2002） 妊娠28週；1386名産後8週；1741名 54％の妊婦と54％の褥婦は，informed choice を実践しなかったと答えた。 acupuncture for
inflammatory symptoms of the breast
Kvist（2004） 授乳中の母親88名 ほとんどの母親は母乳に対し満足していた。乳房のトラブルに対する対策では，比較対照群とに有意差はみられなかった。 dance labor Abdolahian（2014） 産後60名 分娩期の緩和作用と母親の満足度を有意に高める。
Henley, 1996, pp3-16）。このような土壌では，助産ケ アに対する母親の満足度の尺度開発は困難である。こ れに対し，国外と比較し日本国内ではほぼ均一の教育 や文化的土壌を共有するため，助産ケアを科学的に測 定する尺度開発の研究を実施するのには有利である。 科学的根拠を基に助産ケアを評価し，社会に発信し ていくことは，助産師の専門性を高めるともに，母親 にとっても大きな安心感を与えることになる。更なる 助産ケアの発展のためには，今後，この尺度開発関連 の研究は重要であり，多くの研究報告がなされること を期待したい。 ３．全国均一の助産ケア 今回の国内の文献検索では，全国規模の調査報告は みられなかった。全国規模の研究が困難な理由には， 研究費獲得の問題の他に，全国で均一な助産ケアサー ビスが実施されていないことが推察される。国内では， 助産師の数が全国均一ではなく，首都圏と地方など助 産師の数やその結果としてのケアサービス内容に格差 があると推察される。 日本全国どこでも同じ質の高い助産ケアを受けるこ とができるように努力することが，次の30年間の課 題ではないかと考える。全国どこでも上質な助産ケア が受けられるような対策が，全ての母親にとっては必 要であり、結果的に、女性や母親の出産意欲にもつな がると考えられる。 ４．母親のための革新的助産ケア 国外文献では，助産学のテキストに書いていない革 新的助産ケアの発想とその信頼性，安全性と母親の満 足度を検証した報告が多くあった。この根底には，母 親のニードに応え少しでもよいケアを提供しようとす る助産師の熱意が感じられた。 日本国内でも，助産ケアにおいて1980年代から大 きな革新的動きがみられた。医療化されたお産に対 し，「人間の本能的な潜在力や女性に備わっている子 どもを産むための知恵を信頼する」自由な出産を唱え たミッシェル・オダン（1984, pp171-172）やアクティ ブ・バースを唱えたジャネット・バラススカス（1992, pp24-25）が注目を浴びた。また，シーラ・キッツン ガー（1994, pp10-11）は，戦前まで活躍した日本の産 婆と母親が自由に体位を選ぶ家庭分娩の在り方を高く 学的エビデンスに基づいた助産ケアの在り方が基本で ある。この基本を踏まえ、次の30年では母親のため に安楽で満足感のいく助産ケアを追及していく研究を 増やしていくことが課題であると考える。女性にとっ て満足のいく助産ケアには，文化的要素や人類誕生か ら戦前まで培われた女性の産み方への考察は切り離す ことはできないと考える。
Ⅴ．結 語
過去30年間で母親の助産ケアに対する満足度は向 上したか，という問いから国内外の文献レビューを実 施し，次の30年間の助産ケアの課題を検証した。そ の結果，母親の視点からの助産ケアに対する満足度の 研究を増やしていくこと，母親の満足度を科学的根拠 に基づいて測定する尺度開発を続けていくこと，母親 の満足度を追及していく革新的研究を進めることが示 唆された。 次の30年に期待することは，全ての母親が「いい助 産ケアを受けた」と心から実感し、満足感と達成感に 満たされ，もう一度出産体験をしてみたいと思っても らえるような助産ケアである。 謝 辞 本学会の立ち上げから30年間，本会及び助産教育， 国際活動等をリードして下さいました近藤潤子先生に 深謝いたします。 文 献Abdolahian S, Ghavi F, Abdollahifard S, Sheikhan F. (2014). Effect of dance labor on the management of active phase labor pain & clients' satisfaction: a randomized controlled trial study. Global Journal of Health Science, 30, 6(3), 219-26.
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