母親の気持ちを支える母乳ケア

J. Jpn. Acad. Mid., Vol. 13, No. 1, pp. 13-21, 1999. 11

原

著

母 親 の気 持 ち を支 え る母 乳 ケ ア

Psychological

Care

for Breastfeeding

Mothers

野 口 眞 弓(MayumiNOGUCHI)* 要 約 日本 の多 くの女 性 は,子 ど もが生 まれ た ら母 乳 で育 て た い と考 えて母 乳 ケ ア を受 け る。 心 理 的 ス トレ ス と母 乳 分 泌 の関 連 は 明 らか に され て い るが,日 本 で の母 乳 ケ ア の 先行 研 究 に は乳 房 マ ッサ ー ジ の技 術 の有 効 性 に関 す る もの が 多 く,気 持 ち に か か わ る ケ ア を明 らか に した も の は 非 常 に少 な い 。 本 研 究 で は,病 院 お よび助 産 所 で26名 の助 産 婦 が41名 の母 親 に提 供 した母 乳 ケ ア を226回 に わ た っ て参 加 観 察 し, そ れ らの記 述 を テ ー マ単 位 で540に 区分 して 内容 分 析 を行 っ た。 そ の 結 果,『 母 親 へ の接 近 』(n=107; 19.8%),『 母 親 の 気 持 ちの 支 持 』(n=181;33.5%),『 哺 乳 技 術 の 教 育 』(n=252;46.7%)と い う3 つ の カ テ ゴ リーが 得 られ た。 この3つ の カ テ ゴ リー は心 理 的 ス トレス を軽 減 させ るか か わ りを含 む もの で あ るが,『 母 親 の 気 持 ちの 支 持 』 は特 に その こ とに焦 点 を 当て た もの で あ る。 こ の カ テ ゴ リー は,181 単 位 の う ち35.9%が 不 適 切 な ケ ア を表 す もの で あ り,他 の2つ の カ テ ゴ リー と比 較 して 不適 切 な ケ アの 割 合 が 高 か っ た。 『母 親 の 気 持 ちの 支 持 』 で の 不 適 切 な ケ ア は,母 親 の 母 乳 哺 育 へ の意 欲 を削 ぎ母 乳 哺 育 の学 習 を妨 げ る こ とに もな る の で,母 乳 ケ ア で の気 持 ち に か か わ るケ ア を 改善 す る こ と はケ ア の 質 改 善 に つ なが る と考 え られ る。 キ ー ワ ー ド 母 乳 哺 育,気 持 ち の ケ ア,内 容 分 析 Abstract

Most mothers in Japan want to breastfeed their babies and to receive breastfeeding care from nurse-midwives. Although psychological stress influences breast milk secretion, previous studies of midwifery practice and breastfeeding in Japan focused on the skill of breast massage and seldom examined psychological aspects of breastfeeding care. Participant obser-vations of breastfeeding care by 26 nurse-midwives for 41 mothers at a hospital and a mid-wifery center provided the data for this study. From 226 interactions 540 units were identified and grouped according to major theme. Content analysis yielded three main cate-gories : initiating caregiving situation (n=107 ; 19.8%) ; relieving and encouraging the mother (n=181 ; 33.5%) ; and teaching breastfeeding technique to the mother (n=252 ; 46.7%). Although each main category has implications for psychological stress, the category relieving and encouraging the mother has this as its focus. Compared to the other two main cate-gories, a higher proportion of care in this category was judged to describe inadequate care.

母親 の気持 ち を支 え る母 乳 ケ ア

35.9% of the 181 units of interaction observed were judged to describe inadequate care, care which could discourage a mother's will to breastfeed and interfere with learning; the psycho-logical aspect of breastfeeding care seems to be the key to improving care by nurse-midwives.

Key words Breastfeeding, Psychological care, Content analysis

Iは じ め に 日本 の多 くの女 性 は,子 ど もが 生 まれ た ら母 乳 で 育 て た い と考 え,病 産 院 で母 乳 哺 育 につ い て説 明 や 援 助 を受 け,母 乳 を与 え始 め る。 しか し,母 乳 栄 養 率 は,出 産 後1か 月 未 満 で は52.0%で あ る が,出 産 後6か 月 で は30.7%と 減 少 し,逆 に人 工 栄 養 率 は こ の 間 に4.8%か ら48.6%へ と著 し い増 加 を示 す1)。 この 母 乳 栄 養 率 の低 下 は,多 くの 母 親 が 母 乳 分 泌 不 足 と自 ら判 断 し粉 ミル ク を与 えた こ とに よ る も の で あ る2)∼4).母乳 分 泌 不 足 は,分 娩 時 出 血5)や 貧 血6)な どの母 親 の 身 体 的 要 因 あ る い は吸 啜7)な どの乳 児 要 因 との 関 連 が あ る と報 告 され て い るが,こ れ 以 外 に も多 くの母 親 が 自 ら母 乳 分 泌 不 足 と判 断 して い る こ とか ら,母 乳 分 泌 不 足 の 認 知 の しかた な ど母 親 の 心理 的 要 因 の 影 響 も 推 測 で き る。 母 乳 分 泌 と母 親 の心 理 状 態 の 関連 で は,多 くの 人 か ら援 助 を得 られ る母 親 ほ ど,心 理 的 なサ ポー トを 多 く受 け8),母 乳 を与 え る期 間 が 長 く9),逆 に,心 理 的 ス トレ ス の あ る母 親 で は オ キ シ トシ ン の 分 泌 が 低 下 す る とい う報 告 が あ る10)。こ れ ら の こ とは,母 親 の心 理 状 態 が母 乳分 泌 に影 響 す る こ と を示 して お り,母 乳 哺 育 継 続 の た め に は母 親 の 気持 ち を支 え る こ とが 必 要 で あ る。 母 乳 分 泌 を促 す 方 法 に は 乳 房 マ ッ サ ー ジ が あ る。 従 来 の研 究 で は,乳 房 マ ッサ ー ジ の手 技 や そ の効 果 の検 討 が 中 心 で あ った が,助 産 婦 が乳 房 マ ッサ ー ジ をす る際 に は,乳 管 開通 を しな が ら母 親 の愚 痴 を聞 くな ど母 親 の 気 持 ち を ケ ア して きた の で は な い か と思 わ れ る。 また,授 乳 の介 助 で は, 授 乳 時 の姿 勢 を教 え る こ とや 児 の哺 乳 行 動 を助 け る ばか りで は な く,授 乳 が 思 うよ うに で きな い母 親 の気 持 ち をケ ア す る こ と も助 産 婦 が行 って い る 重 要 な仕 事 で あ ろ う。 先 行 研 究 に よ り母 親 の 心 理 状 態 が 母 乳 分 泌 に影 響 す る こ とが示 され て は い る が,母 乳 を与 え る母 親 の 気 持 ち を助 産 婦 が い か に 支 えて い るか を具 体 的 に明 らか に す る こ と はで き な い 。 そ こで 本 研 究 で は,乳 房 マ ッサ ー ジ,母 親 や 子 ど もの 哺 乳 行 動 の援 助,授 乳 間 隔 や 哺 乳 量 の 調整 な ど をす べ て 母 乳 ケ ア と して と ら え,母 乳 ケ ア で の助 産 婦 と その ケ ア の受 け手 で あ る母 親 の相 互 作 用 を観 察 し,そ の なか で助 産 婦 が どの よ うに母 親 の気 持 ち を支 えて い る か を 明 らか にす る こ とを 目 的 と した 。 II研 究 方 法 1.研 究対 象 とデ ー タ収 集 期 間 1995年8月 か ら1996年8月 まで,大 都 市 の 大 学 病 院 と大 都 市 近 郊 の 助 産 所 各1か 所 にお い て,母 乳 ケ ア で の助 産 婦 と母 親 の相 互 作 用 の 参 加 観 察 と 両 者 へ の イ ン タ ビ ュー を行 っ た。 対 象 は,助 産 婦 26名(平 均 年齢26.6歳,平 均 臨 床 経 験 年 数5.2年) と,母 乳 を与 え る意 志 が あ り母 乳 哺 育 を妨 げ る合 併 症 の な い母 親41名(初 産 婦21名 と経 産 婦20名, 平 均 年 齢29.8歳)で あ っ た。 これ らの対 象 者 の う ち,病 院 で は助 産 婦25名 が 出産 後1週 間 未 満 の 母 親25名(初 産 婦14名 と経 産 婦11名)に 提 供 した 昼 間 の ケ ア を,助 産 所 で は1 名 の助 産 婦 が母 乳 開 始 直 後 か ら断 乳 直 前 まで の母 親16名(初 産 婦7名 と経 産 婦9名)に 提 供 した ケ ア を参 加 観 察 した 。 な お,助 産 所 で ケ ア を受 け た 母 親 の多 くは,出 産 し た病 院 で1週 間 程 度 の母 乳 ケ ア を受 け た が,母 乳 分 泌 不 足 な どの 理 由 で さ ら に母 乳 ケ ア を 受 け る た め に来 院 し た 人 び とで あ る。 2.研 究 の 場 の 特 徴 大 都 市 の 大 学 病 院 で は,27床 の 産 科 病 棟 で 主 に

母 親 の気 持 ち を支 える母 乳 ケ ア 母 乳 ケ ア を提 供 して い た 。 そ こで は,出 産 後 直 ち に子 ど もは新 生 児 室 に収 容 され,出 産3時 間 後 に 糖 水,そ の後3時 間 ご とに 人 工 乳 が 与 え られ る。 母 乳 が与 え られ る の は,母 親 の 出 産 で の 疲 労 が や や軽 減 した 出産 後1日 で あ る。 母 乳 を開 始 した 母 親 は,3時 間 ご とに授 乳 室 で 母 乳 を与 え,母 乳 が 不 足 した場 合 に は人 工 乳 を与 え る。 助 産 婦 に よ る 乳 房 マ ッサ ー ジは,出 産後3日 と5日 に提 供 され る。 大都 市 近 郊 の 助産 所 で は,出 産 直 後 か ら母 子 同 室 で,子 ど もの 要 求 に 応 じて 母 乳 を与 え,母 乳 が 極 端 に不 足 す る場 合 以 外 は糖 水,人 工 乳 を与 え る こ とは な い。 助 産 婦 に よ る乳 房 マ ッサ ー ジ は毎 日 提 供 され る。 また,予 約 制 の 母 乳 外 来 が あ り,他 の 病 産 院 で 出 産 した 母 親 も多 く来 院 して い る。 3.デ ー タ収 集 の 手 順 病 院 と助 産 所 の 助 産 婦 お よ び その ケ ア を受 け る 母 親 に研 究 の趣 旨 を説 明 し,研 究 参 加 の同 意 を得 た 。 それ ぞれ の母 親 に つ い て それ にか かわ った す べ て の 助 産 婦 との 母 乳 ケ アで の相 互 作 用 を1∼13 回 観 察 した 。 また,観 察 内容 を確 認 す るた め に助 産 婦 に は提 供 した ケ ア で の主 な意 図 を,母 親 に は ケ ア を受 け た感 想 や 望 む ケ ア は何 か を質 問 した 。 参 加 観 察 を行 っ た後,直 ち に観 察 メ モ を参 考 に し な が ら フ ィ ー ル ドノ ー トを 作 成 した。 助 産 所 で は,対 象 者 の許 可 を得 て相 互 作 用 に お け る会 話 を カ セ ッ トテー プ に録 音 し,観 察 で得 られ た情 報 と 照 合 しな が ら非 言 語 的 な情 報 を加 え て記 述 した 。 4.デ ー タ分 析 母 乳 ケ ア で の 助 産 婦 と母 親 の226回(病 院: 190,助 産 所:36)の 相 互 作 用 の 記 述 を テ ー マ 単 位 で 内容 分 析 した 。 こ こで い う テ ーマ とは,助 産 婦 が母 親 に 提供 した ケ ア を指 し,助 産 婦 が もっ て い た か もつ こ とを母 親 か ら期 待 され て いた 主 な ケ ア 目的 に関 す る記 述,お よび その ケア 結 果 に関 す る記 述 か らな る もの を1単 位 と した 。 なお,ケ ア 目的 に関 して は,直 接 記 述 され て い な くて も状 況 か ら十 分 推 測 で き る もの を含 め た 。 また,分 析 の 妥 当 性 を高 め る た め に,母 性 看 護 学 お よび 質 的 研 究 の 専 門 家 の助 言 を得 た、 III結 果 1.母 乳 ケ ア を構 成 す るカ テ ゴ リー 母 乳 ケ ア で の助 産 婦 と母 親 の 相 互 作 用 の記 述 を テ ー マ 単 位 で540に 区分 し,そ れ を 内 容 に よ り分 類 した 結 果,『 母 親 の気 持 ち の 支 持 』(33.5%), 『母 親 へ の 接 近 』(19.8%),『 哺 乳 技 術 の 教 育 遍 (46.7%)と い う3っ の カ テ ゴ リー が 得 られ た 。 『母 親 の気 持 ち の 支 持 』 と は,母 親 が 母 乳 哺 育 を続 け られ る よ うに母 親 の気 持 ち を支 え る こ とで あ る。 『母 親 へ の 接 近 』 とは,助 産 婦 が 母 親 に関 心 を示 す こ とで,助 産 婦 が母 親 の 気 持 ち を支 え た り,哺 乳 技 術 を教 え た りす る こ とが起 こ りや す い 雰 囲 気 をつ く り出 す こ と をい い,『 哺 乳 技 術 の 教 育 』 と は,母 親 に 哺 乳 に 関 す る 知 識 を 提 供 した り,母 親 と子 ど もの哺 乳 行 動 を導 くこ と を いい, それ ぞれ 表1お よ び表2に 示 した サ ブ カ テ ゴ リー か ら構 成 され て い た。 2.母 親 の 気 持 ちの 支 持 母 親 の気 持 ち の支 持 に は表3に 示 した15の サ ブ カ テ ゴ リー が あ り,そ れ ら はC1)母 親 の気 持 ち を穏 や か にす る,C2)母 親 の 気 持 ち を盛 り上 げ る,C3)母 親 の 気 持 ち を見 落 とす,と い う3つ に大 別 す る こ とが で き た。 1)母 親 の気 持 ち を穏 や か に す る 母 親 の気 持 ち を穏 や か に す る とは,母 親 の 不 安 を軽 減 した り,心 理 的 な苦 悩 お よび身 体 的 に不 快 な状 態 か ら母 親 を救 う こ とを い い,そ れ に は以 下 に示 す6種 類 の助 産 婦 の か かわ りが あ った 。 (1)母 親 の本 音 を引 き出 す 母 親 の 本 音 を引 き出 す とは,自 由 な答 え方 が で き る よ うな問 い か け を行 う こ とに よ って,母 親が 自分 の気 持 ち を表 現 で きる よ うに 導 くこ と。 今 度 こ そ母 乳 哺 育 を し た い と考 え て い る母 親 は,乳 房 マ ッサ ー ジ を受 け なが ら 「オ ッパ イ を飲 み な が ら,(子 ど もが)私 の こ とを 叩 い た り,ひ っか いた りす る の」 とい っ た。 そ れ に対 し助 産 婦 は 「最 初 は(オ ッパ イが)固 い もの だ か ら飲 み に くい し,ま た,最 初 は オ ッパ イ に血 が 混 じっ て い た か らね 。 こん な は ず じゃ あ な か った 」 と母 親 の 気 持 ち を引 き出 す 質 問 を した。 母 親 は笑 い な が ら

母 親 の 気持 ち を支 え る母 乳 ケ ア 表1「 母 親 へ の 接 近 」 の サ ブ カ テ ゴ リー 表2「 哺 乳技 術の教 育」 の サ ブカ テゴ リー 「(子ど もは)す ご い ツ ワ モ ノ だ と思 う」 とい い, これ に対 し助 産 婦 は,「 だ か ら,こ の 子 の 将 来 に 期待 が もて る よ」 と答 えた 。 (2)母 親 の つ ら い気 持 ち に つ きあ う 母 親 の つ らい 気 持 ち につ きあ う とは,母 親 が母 乳 を与 え る と きに 味 わ う苦 労 や 不 安 を助 産 婦 が受 け止 め る こ と をい う。 乳 房 が 緊 満 した 母 親 は 搾 乳 を しな が ら,「 こ う や っ て地 道 に や る の で す よね 」 と助 産 婦 に 同意 を 求 め,助 産 婦 は 「そ うで す よ,(子 ど もが)吸 っ て くれ る ほ うが 楽 で す よね 」 と母親 の 気 持 ち に沿 った 返 答 を した 。 (3)母 親 の 完 壁 主 義 を取 り除 く 母 親 の完 壁 主 義 を取 り除 く とは,欠 点 や 不 足 が な く立 派 に母 乳 哺 育 を行 わ な け れ ば な らな い とい う母 親 の こだ わ りを解 く こ とを い う。 助 産 婦 は乳 房 マ ッ サ ー ジ を し な が ら,「 妊 娠 中 はオ ッパ イ の手 入 れ を し ま し た か」 と質 問 した 。 母 親 は,「 妊 娠 中 は 張 り止 め 〔子 宮 収 縮 抑 制 剤 〕 を飲 んで い た の で,37週 か ら し ま した 。 乳 首 が ほ ん と う に 柔 らか くな る の か 不 安 で し た 」 と答 え た 。 助 産 婦 は,「37週 か らで もす れ ば い い じ ゃ な い で す か 。 効 果 は あ りま した よ。 乳 首 は柔 らか い じ ゃ ない で す か 」 と母 親 の 気 持 ち を ほ ぐした 。

母 親 の 気持 ち を支 える母乳 ケア 表3「 母親 の気持 ちの支持 」 のサ ブカ テゴ リー (4)母 親 のペ ー ス を落 とす 母 親 の ペ ー ス を落 とす と は,早 く十 分 な量 の母 乳 を与 え られ る よ うに な りた い とい う母 親 の はや る気 持 ち を抑 え る こ と をい う。 助 産 婦 は乳 房 マ ッサ ー ジ を しな が ら,「赤 ち ゃ ん は オ ッパ イ を探 し ます か 」 と尋 ね る と,母 親 は 「探 し ます 。 で も,オ ッパ イ を吸 っ て も体 重 が 減 るの 」 と答 え た 。 これ に 対 して助 産 婦 は,「 赤 ち ゃ ん も今 は 練 習 を し て い る の よ,吸 い 付 くた め の。 だ か ら焦 る必 要 は な い。(乳 房 が)張 っ て く るの に も時 間 が か か る。 気 長 にや ら ない と途 中 で 息 切 れ し て し ま い ます よ。(子 ど もが)ゴ ク ゴ ク (オ ッパ イ を)飲 ん で くれ る とか わ い い で し ょ」 と母 親 を な だ め た 。母 親 は,「 や っ と(子 ど もの) 顔 が わ か る よ うに な っ て きた 。 目 を開 くこ ともわ か っ た」 と子 ど もへ の い つ くしみ を語 った 。 (5)母 親 に新 た な視 点 を与 え る 母 親 に新 た な視 点 を与 え る とは,母 乳 哺育 の 現 状 を悲 観 的 に と ら えが ち な母 親 に助 産 婦 の 楽 観 的 な考 え を提 示 す る こ と をい う。 哺 乳 瓶 を使 っ て母 乳 を与 えて い た母 親 は,そ の 場 に来 た 助 産 婦 に対 して 「(子ど も は)も う飲 め る状 態 で は な い」 とい った 。 そ れ に対 して助 産 婦 は 「(子ど もの)体 重 も増 え て きて い る し,1回 少 な 目 に して 次 回(の 授 乳 時 間 に子 ど もが)起 き て い る とい い です ね。 で も,12gも(直 接 乳 房 か ら)飲 め てす ごい じゃ な い です か 」 と哺 乳状 態 を 悲 観 的 に と らえ る母 親 と は異 な っ た 見 方 を示 し た。 (6)母 親 の 負担 を肩代 わ りす る 母 親 の 負担 を肩 代 わ りす る と は,搾 乳 等 で の母 親 の 負担 を軽 減 す るた め に直 接 手 助 けす る こ とを い う。 助 産 婦 は哺 乳後 に搾 乳 を し て い る母 親 に,「 さ っ き は(子 ど も は)飲 み ま した か 」 と質 問 した。 母 親 は,「 少 し は吸 え る よ うに な り ま した 」 と答 えた 。 助 産 婦 は,「 お 乳 の 周 りが だ ん だ ん 柔 ら か くな る と飲 め る よ う に な って くるね 。 搾 乳 を手 伝 い ま し ょ うか 。 こ こ は 自分 で 搾 りま した か」 と援 助 す る こ とを提 案 した 。 母 親 は 同意 し,助 産 婦 は 「(搾乳 量 は)10ccは あ ります ね 。 前 回 どれ ぐらい 搾 りま した か 」 と質 問 し た。 母 親 は 「手 伝 って も ら って20ccで す 」 と答 えた 。 助 産 婦 は 「じ ゃ あ20 ccを 目標 に頑 張 りま し ょ う」 とい い,左 乳 輪 の で

母 親 の気 持 ち を支 え る母 乳 ケ ア こぼ こ を見 な が ら 「こ こは随 分 柔 らか くな り ま し た ね 。 こ こ は ま だ 硬 い 。 こ こ は 搾 り に くい で す か 」 と質 問 した 。 母 親 は 「え え,手 が 上 手 に届 か な くって 」 と答 え,助 産 婦 は そ の部 分 の 搾 乳 を続 けた 。 2)母 親 の 気 持 ち を盛 り上 げ る 母 親 の 気 持 ち を盛 り上 げ る と は,母 乳 を与 えた い とい う母 親 の 気 持 ち を高 め る こ と をい い,そ れ に は以 下 に示 す4種 類 の助 産 婦 の か か わ りが あ っ た 。 (1)母 親 を褒 め る 母 親 を褒 め る とは,助 産 婦 が母 親 の母 乳 分 泌 や 母 乳 哺 育 で の頑 張 りを高 く評 価 し,そ れ を言 葉 に 表 す こ とを い う。 出 産 後3日 の 初 産 婦 二 人 に対 して 助 産 婦 は, 「二 人 と も優 秀 。 これ だ け赤 ち ゃ ん が(母 乳 を) 飲 む な ん て。 オ ッパ イ も よ く出 て い る し」 と母 親 た ちの 優 秀 さ を言 語 化 して伝 え,母 親 た ち を うれ し い気 持 ち に した。 (2)子 ど もを褒 め る 子 ど もを褒 め る とは,助 産 婦 が子 ど もが 上 手 に 母 乳 を飲 む こ とや 子 ど もの成 長 を高 く評 価 し,そ れ を言 葉 に表 す こ とを い う。 出 産 後2日 の母 親 が授 乳 を終 え,助 産 婦 は 「い くつ で した か 」 と哺 乳 量 を尋 ね た 。母 親 が 「8g で した 」 と答 え る と,助 産 婦 は 「オ ッパ イ も張 っ て きた し,よ く頑 張 っ た ね」 と子 ど も に話 しか け た 。 (3)母 乳 哺 育 に希 望 や 自信 を もた せ る 母 乳 哺 育 に希 望 や 自信 を もた せ る と は,助 産 婦 が よい 母 乳 成 果 が 得 られ る こ と を保 証 す る こ とで 母 親 に母 乳 を継 続 す る た め の 自信 を もた せ る こ と を い う。 助 産 婦 は,前 日 まで1回 の母 乳量 が10g前 後 で あ っ た 母 親 に 乳 房 マ ッ サ ー ジ を し な が ら 「結 構 (乳房 が)張 っ て い ます ね」 と話 しか け,母 親 も 同 意 した 。 助 産 婦 は 「赤 ち ゃ ん は か な り吸 っ て く れ ます か 」 と質 問 し,母 親 は 「は い 」 と答 えた 。 さ ら に助 産 婦 は 「前 回 は混 合 栄 養 で した ね 」 と質 問 を した 。 す る と母 親 は 「さ っ きの授 乳 で 快 挙 の 50gだ った の 」 と喜 び を助 産 婦 に伝 えた 。 これ に 対 して 「す ご い。 母 乳 だ け で 育 て ら れ そ う ね。 (母乳 も)ビ ュ ー ビ ュー 出 ま す よ。 一 人 目が ダ メ だ か ら二 人 目 もダ メ とい う こ と はな いの で,赤 ち ゃん も(吸啜 が)上 手 だ し,大 丈 夫,母 乳 だ け で 育 て られ る と思 い ます よ。 で き るだ け頑 張 っ て く だ さ い」 と母 親 を励 ま し,母 親 も 「頑 張 ります 」 と答 えた 。 (4)母 親 の や り方 を尊 重 す る 母 親 の や り方 を尊 重 す る とは,助 産 婦 が母 親 の 意 図 を理 解 し,母 親 の 方 法 や 行 っ て い る こ と を支 持 す る こ とを い う。 今 度 こ そ母 乳 補 育 を した い と考 え て い る出産1 か 月 後 の 母 親 は,乳 房 マ ッサ ー ジ を受 け な が ら 「片 方 だ け吸 っ て,も う こ っ ち は 吸 わ な い の」 と い っ た。 助 産 婦 は,「 吸 わ せ る時 間 を半 分 に して, 5分 吸 わ せ る の な ら3分,3分 とか,10分 吸 わ せ る の な ら5分,5分 と か に し て み た ら ど う か し ら。 飲 ま な か っ た ら 搾 っ て 捨 て れ ば い い の だ け ど,な か な か そ こ まで は ね 」 と あ ま り乗 り気 で な い母 親 の 表情 を見 な が ら説 明 した 。 母 親 は 「まだ 飲 む の で は な い か と思 っ て … 」 とい い,助 産 婦 は 「そ うだ ね 。 せ っ か く母 乳 も出 る よ う にな った もの ね 」 と母 親 の気 持 ち を理 解 し,助 産 婦 の や り 方 を押 しつ け な か っ た。 3)母 親 の 気 持 ち を見 落 とす 母 親 の 気 持 ち を見 落 とす と は,母 親 が 助 産 婦 に 明 確 に表 現 した 要 求 あ るい は明 確 に表 現 は して い な い が十 分 推 測 で きる 要 求 に,助 産 婦 が 応 え る こ とが で き な い こ とを い い,そ れ に は以 下 に示 す5 種 類 の助 産 婦 の か か わ りが あ った 。 (1)母 親 の気 持 ち に対 処 で き な い 母 親 の 気 持 ち に 対 処 で き な い とは,母 親 が 不 安,不 満,憤 り,罪,喜 び な どの感 情 を示 した に もか か わ らず,助 産 婦 は母 親 の それ らの感 情 に対 応 しな い こ とを い う。 妊 娠 中 に助 産 婦 か ら扁 平 乳 頭 な の で授 乳 で は苦 労 す るか も しれ な い とい わ れ,授 乳 に 自信 が もて な い 母 親 は,母 乳 を与 え終 え子 ど もの体 重 を測 定 した 。 そ こ に助 産 婦 が や っ て き て,「 ど うで し た か 」 と 尋 ね,母 親 は 「46g」 と答 え た。 助 産 婦 は,「46g,(子 ど も をた て抱 き に した)効 果 が あ った ね」 と母 親 を褒 め た が,母 親 は,「 これ か ら もた くさ ん母 乳 が 出 る か ど うか はわ か らない 」 と 不 安 を 表 し た。 助 産 婦 は,「 こ れ か らは よ く出 ま す よ」 と保 証 した が,母 親 は 「それ で も,子 ど も

母 親 の 気持 ち を支 える母 乳 ケ ア が 飲 む か飲 まな い か が 問題 で す 」 と助 産 婦 の 言 葉 を 聞 き入 れ な い。 す る と助 産 婦 は,「 そ うね,飲 まな か っ た ら搾 乳 を して くだ さい 。 そ れ で は,お む つ 交 換 を し ま し ょう。」 と母 親 の 気 持 ち に対 処 す る こ とを や め た。 (2)母 親 の弱 点 を つ く 母 親 の弱 点 を つ くとは,母 親 の 気 持 ち を考 えず に母 親 や子 ど もの母 乳 哺育 に 関 す る欠 点 をい う こ とで母 親 を不 安 に させ る こ と をい う。 子 ど もが母 乳 を か な り飲 む よ うに な って きた と 思 っ て い た母 親 は,母 乳 を与 え終 えて 搾 乳 を して い た。 そ こに助 産 婦 が現 れ,母 親 の搾 乳 を肩代 わ り しな が ら,「(乳 頭 は)固 い ね,搾 っ た の と飲 ま せ た の で は,ま だ 足 りな い ね 」 と い っ た 。 母 親 は,「(母 乳 を)飲 ませ る前 に(乳 頭 の)マ ッサ ー ジ を や っ た ほ うが い い か し ら」 と助 産 婦 に 尋 ね る と,助 産 婦 は 「や っ た ほ うが い い 藤 と答 え た 。母 親 は 「お 乳 が 出 る 間 は ず っ と す る の」 と尋 ね る と,助 産 婦 は 「お 乳 が よ く出 るの な らや らな くて もい い け ど,マ ッサ ー ジ を した ほ うが オ ッパ イ は 柔 らか くな るの で 赤 ち ゃん に とって はい い よね 。 (搾乳 を し な が ら)こ こ は す ご く固 い よ。 た ま っ て い る よ」 と答 えた 。 (3)母 親 の 欲 しが るお 墨 付 き を与 えな い 母 親 の 欲 しが るお 墨 付 き を与 えな い と は,母 親 が 母 乳 哺 育 で き る 可 能 性 を助 産 婦 に 尋 ね た 場 合 に,助 産 婦 が 質 問 を無 視 した り,ま た は話題 を そ らす こ と をい う。 母 親 は,子 ど も に高 ビ リル ビ ン血 症 が あ るた め に子 ど も を残 して 退 院 す る こ と にな った 。 その母 親 に助 産 婦 が 乳 房 マ ッサ ー ジ を し な が ら,「 だ ん だ ん母 乳 が 出 る よ うに な っ て き ま した ね 。 い つ も 20g以 上 出 て い ます ね 」 と話 しか け た 。母 親 は, 「母 乳 は出 る よ う に な り ます か」 と母 乳 哺 育 の 可 能性 を助 産 婦 に尋 ね る と,助 産 婦 は 「前 回 は混 合 栄 養 で した ね 。 今 回 は(子 ど も と)一 緒 に退 院 で きな くて残 念 で す ね 」 と話 題 を そ ら した。 (4>助 産 婦 の や り方 を優 先 す る 助 産 婦 の や り方 を優 先 す る とは,母 親 の意 図 に か か わ りな く助 産 婦 の や り方 を母 親 に押 しつ け る こ とを い う。 助 産 婦 は,母 乳 を与 えて い る母 親 に 「そ ろ そ ろ や め ま し ょう。(子 ど もの)体 重 を計 っ て み ま し よ う」 と声 を か け た。 母 親 が 「計 っ た ほ うが い い で す か 」 と確 認 す る と,助 産 婦 は母 親 の希 望 を確 か めず に 「計 っ て き ま し ょ う」 と答 えた 。 母 親 が 子 ど もの体 重 を計 り,助 産 婦 は 「10gか,思 っ た よ り… …。 搾 乳 が10ccあ る の で,温 め て あ り ます の で それ を飲 ませ て くだ さ い」 とい った 。 (5)母 親 との約 束 を忘 れ る 母 親 との 約 束 を忘 れ る とは,例 え ば助 産 婦 が 母 親 に乳 頭 保 護 器 を使 う こ とを勧 め,次 の授 乳 時 間 に そ の 使 い 方 を説 明 す る こ と を母 親 に 約 束 した が,助 産 婦 は その こ とを忘 れ る な ど,母 乳 に 関 し て 教 え るあ るい は手 助 けす る とい う母 親 との約 束 を助 産 婦 が 忘 れ る こ とを い う。 IV考 察 観 察 し た母 乳 ケ ア の う ち 『母 親 の 気 持 ち の 支 持 』 が33.5%を 占 め,母 乳 ケ ア で は知 識 や 技 術 を 母 親 に教 え るば か りで はな く,気 持 ち を穏 や か に した り,盛 り上 げ るな ど母 親 の 気 持 ち を支 え る こ とが 頻 繁 に行 わ れ て い た 。 母 乳 を与 え る母 親 が, 予 想 以 上 の 困 難 に出 会 い気 持 ちが 動 揺 す る こ とは 臨 床 的 に よ く観 察 され る こ とで あ る11)。 Bottorff12)は,母 親 が母 乳 哺 育 は た や す い もの で はな い こ とに 気 づ き,う ん ざ りす る出 来 事 や 自 己疑 心 な ど と闘 う こ とで 母 乳 哺 育 へ の 頑 強 な意 志 と分 別 が 試 され る と述 べ て い る。 この よ うな試 練 を受 け た 母 親 は 母 乳 哺 育 の 意 欲 を低 下 さ せ13), 母 乳 哺育 が な か な か 軌 道 に乗 ら ない と母 乳 哺 育 に 対 して 消 極 的 姿 勢 を と る傾 向 が み ら れ る 同)。こ の こ とは,出 産 前 の 母 乳 哺育 の 意 向 は出 産6週 間 後 の母 乳栄 養 率 をわ ず か に 予 測 す る にす ぎ な い こ とか ら裏 付 け られ る15)。す な わ ち,母 乳 を与 え る母 親 の 多 くが,母 乳 哺育 で の 試 練 を受 け る こ と で意 欲 低 下 や 当初 の 予定 を変 更 す る な ど母 乳 哺 育 か ら落 伍 す る こ と を示 して い る。 母 乳 哺 育 を行 う 母 親 は 達 成 感 を味 わ い16),搾 乳 量 が 母 乳 捕 育 成 功 の 指 標 とな り 自 信 の 源 と も な る と い う報 告17) が あ る こ とか ら も,母 乳 哺育 で の 失 敗 が 母 親 の心 理 に 長 期 的 な 影 響 を 及 ぼ す と推 測 で き る。 そ こ で,母 乳 哺 育 を続 け る意 欲 が保 て る よ う に動 揺 す る母 親 の気 持 ち を支 え,あ るい は,母 乳 哺 育 を 断 念 す る場 合 も傷 つ い た母 親 の 気 持 ち を癒 す ケ ア が

母 親 の気 持 ち を支 える母 乳 ケ ア 必 要 と思 わ れ る。 本 研 究 結 果 に よれ ば,助 産 婦 は,母 親 が母 乳 哺 育 の 意 欲 を保 て る よ うに 「母 親 の 気 持 ち を穏 や か にす る」 こ と と 「母 親 の 気 持 ち を盛 り上 げ る」 こ とを行 っ て い た 。 「母 親 の気 持 ち を穏 や か にす る」 とは,母 親 の不 安 を軽 減 した り,心 理 的 な苦 悩 や 身 体 的 に不 快 な状 態 か ら母 親 を救 う助 産 婦 の働 き か け を い い,こ れ はRaphae18)が い う 母 親 の 気 持 ち を鎮 め,母 親 を リラ ッ クス させ る こ とで母 乳 の リズ ム を確 立 させ る母 親 をマ ザ ー リン グ す る こ と と合 致 す る。 ま た,Raphael19)は,母 親 を マ ザ ー リ ン グ す る人 をdoulaと 呼 び,こ れ は 多 く の文 化 に共 通 す る母 乳 哺育 を成 功 に導 く存 在 で あ る と報 告 した。Hewatら20)は,母 乳 哺 育 を 長 期 間 行 っ た母 親 と短 期 間行 った母 親 を比 較 し,長 期 間 の母 親 は そ うで な い母 親 に比 べ,子 ど もの行 動 を肯 定 的 に解 釈 し,子 ど もの体 重 減 少 に不 安 が少 な く,よ り リラ ック ス す る能 力 が あ る こ とを明 ら か に し た。 こ の研 究 の 目 的 は 本 研 究 と は 異 な る が,そ の結 果 か ら,母 乳 哺育 を長 期 間 行 っ た母 親 は比 較 的 穏 や か な気 持 ち で過 ご し,ま た 気 持 ち を 穏 や か にす る能 力 が あ っ た と推 測 で き る。 した が っ て,本 研 究 結 果 の 「気 持 ち を穏 や か にす る」 の カ テ ゴ リー に含 まれ る ケ ア を提 供 す る こ とは母 乳 哺 育 期 間 の 延 長 に 役 立 つ 可 能 性 が あ る と思 わ れ る。 母 乳 哺 育 開始 前 お よび 開始 後 の母 乳 哺育 に関 す る 自 信 は,と も に そ の 後 の 母 乳 哺 育 期 間 に影 響 し21)∼23),また,母 乳 分 泌 不 足 か 否 か を判 別 す る 有 力 な 指 標 と もな る こ とか ら24),25),母乳 を与 え る母 親 に 自信 を もた せ る ケ ア が重 要 で あ る こ とが 示 唆 され る.こ の ケ ア は,本 研 究 の母 親 や 子 ど も を褒 め る,母 乳 哺 育 に希 望 や 自信 を もた せ る,母 親 の や り方 を尊 重 す る な ど,母 親 の母 乳 を与 えた い とい う気 持 ち を高 め る か か わ り,つ ま り 「母 親 の 気 持 ち を盛 り上 げ る」 に あ た る。 母 乳 哺育 行 動 は本 能 的 な もの で は な く,学 習 して体 得 す る もの で あ る19)。 Bandura26)に よ る と,行 動 を 起 こす か 否 か の 先 行 要 因 に は 「結 果 予 期 」 と 「効 力 予 期 」 が あ り,あ る行 動 が どん な結 果 を生 み 出 す か とい う予 期 が 「結 果予 測 」 で あ り,あ る結 果 を得 るた めの 行 動 を どれ ぐ らい う ま くで き るか の予 期 が 「効 力 予 期 」 で あ る。 「効 力 予 期 」 す な わ ち セル フ ・エ フ ィ カ シー は,障 害 や悪 い状 況 に どれ ぐ らい 耐 え, 努 力 で き るか を決 定 す る もの で あ る。 また,セ ル フ ・エ フ ィカ シー は,制 御 体 験,代 理 体 験,言 語 的 説 得,お よ び生 理 的 ・感 情 的 状 態 に関 す る認 知 に よ り育 て られ る。 つ ま り,母 親 が 母 乳 哺 育 行 動 を う ま くで き る よ う に な る と認 知 す れ ば,苦 しい 状 況 で も努 力 を重 ね,予 測 され る状 況 を制 御 す る た め の行 動 を と る こ とが で きる の で あ る。 した が って,こ の学 習 過 程 で は母 乳 哺 育 行 動 を体 得 させ る援 助 を行 う と と もに,母 親 の母 乳 哺育 に関 す る セ ル フ ・エ フ ィ カ シー を高 め る こ とが 重 要 とな る。 本 研 究 で は,母 親 の 母 乳 哺 育 に関 す るセ ル フ ・ エ フ ィ カ シ ー は,母 親 の 母 乳 哺 育 で の進 歩 あ るい は成 功 とい う制 御 体 験,さ ら に助 産 婦 が母 親 や 子 ど も を褒 め る,母 乳 哺 育 に希 望 や 自信 を もたせ る な どの 言 語 的 説 得 に よ り高 め られ た と考 え られ る。 また,『 母 親 の 気 持 ち の 支 持 』 の な か で,母 親 の 要 求 に助 産 婦 が応 え て い な い とい う不 適 切 な ケ ア を 示 す 「母 親 の気 持 ち を見 落 とす 」 の 占 め る割 合 が35.9%と 高 値 で あ る の に対 し,『 母 親 へ の 接 近 』 で は 「母 親 との 距 離 が 縮 め られ な い 」 が3.7 %,『 哺 乳 技 術 の 教 育 』 で は 「母 親 と子 ど もに 合 っ た技 術 提 供 が で きな い 」 が7.5%と 低 値 で あ り, 母 乳 ケ ア にお い て気 持 ち に か か わ る ケ ア を改 善 す る必 要性 も示 さ れ た 。 V結 論 本 研 究 で は,母 乳 ケ ア で の 助 産 婦 とそ の ケ アの 受 け手 で あ る母 親 の相 互 作 用 を参 加 観 察 し,そ の な か で助 産 婦 が どの よ うに母 親 の 気 持 ち を支 えて い る か を明 らか に す る こ と を 目的 と した。 内容 分 析 の 結 果,母 乳 ケ ア の33.5%は 特 に助 産 婦 が母 親 の 気 持 ち を支 え る こ とに 重 点 を 置 い た も の で あ り,そ の 内 容 は 「母 親 の 気 持 ち を穏 や か に す る」 (26.5%),「 母 親 の 気 持 ち を 盛 り上 げ る」(37。6 %),「 母 親 の 気 持 ち を見 落 とす 」(35.9%)で あ り,助 産 婦 が 母 親 を マ ザ ー リン グ した り,母 親 に 自信 を もた せ る働 きか け を して い る こ とが 明 らか とな った 。 しか し,母 親 の 期 待 に助 産婦 が 応 えて い な い 「母 親 の気 持 ち を見 落 とす 」 の 占 め る割 合

母 親 の気 持 ち を支 える母乳 ケア が 大 き く,母 乳 ケ ア で の気 持 ち に か か わ るケ ア の 改 善 の 必 要 性 が 示 さ れ た。 謝辞 出産 後 間 もない 時期 に快 く研 究 に ご協力 くだ さっ た お母 様 お よび助 産 婦 の方 々,ま た ご指 導 い た だ き ま した聖 路加 看 護大 学 の堀 内成子 教 授,宮 城 大学 の 太 田 喜 久 子 教 授,長 野 県 看 護 大 学 のCarolineM. White教 授 に謝意 を表 します。 本 研 究 は,平 成8年 度文 部 省科 学研 究 費 奨励 研 究 (A)および1996年度 エ ッ ソ石 油株 式 会 社 「女性 の た め の研 究奨励 金」 の助 成 を受 けて行 い ま した。 な お本論 文 は,聖 路加 看 護 大学 大 学院 博 士後 期 課 程 に提 出 した学位論 文 の一 部 に加筆 した もの です。 文 献 1)厚 生省 児 童 家庭 局 母 子 保 健課 監 修: 母 子 保健 の主 な る統計, 123, 母子 保健 事業 団, 1996.

2 ) Hill, P., Humenick, S., et al. : Effects of parity and weaning practices on breastfeeding

tion, Public Health Nursing, 14 (4), 227-234,

1997.

3) Bourgoin, G. L., Lahaie, N. R., et al. : Factors influencing the duration of breastfeeding in the

Sudbury Region, Canadian Journal of Public

Health, 88 (4), 238-241, 1997.

4) Bergman, V., Larsson, S., et al. : A survey of Swedish mothers' views on breastfeeding and experiences of social and professional support,

Scandinavian Journal of Caring Sciences, 7 (1),

47-52, 1993.

5) Willis, C. E., & Livingstone, V. : Infant cient milk syndrome associated with maternal

postpartum hemorrhage, Journal of Human

Lactation, 11 (2), 123-126, 1995.

6) Henly, S. J., Anderson, C. M., et al. : Anemia and insufficient milk in first-time mothers,

Birth, 22 (2), 87-92, 1995.

7) Shrago, L., & Bocar, D. : The infant's tion to breastfeeding, JOGNN, 19 (3), 209-215,

1990.

8) McNatt, M. H., & Freston, M. S. : Social port and lactation outcomes in postpartum

women, Journal of Human Lactation, 8 (2), 73- 77, 1992.

9) Kaufman, K. J., & Hall, L. A. : Influences of the social network on choice and duration of

breast-feeding in mothers of preterm infants,

Research in Nursing and Health, 12 (3), 149-

159, 1989.

10) Ueda, T., Yokoyama, Y., et al. : Influence of

psychological stress on suckling-induced pul-satile oxytocin release, Obstetrics & Gynecol-ogy, 84 (2), 259-262, 1994.

11)平 野 真 弓: 母 乳 育 児 を 考 え る-産 後1ヵ 月 の 母 親 に イ ン タ ビ ュ ー し て 学 ん だ 事 −, 1995年 度 聖 隷 浜 松 病 院 看 護 部 研 究 集 録,211-213,1996.

12) Bottorff, J. L. : Persistence in breastfeeding ; a phenomenological investigation, Journal of Advanced Nursing, 15 (2), 201-209, 1990. 13)高 部 明 子, 池 田 幸 子, 他: 母 乳 育 児 に 対 す る 援 助 を 考 え る, 西 尾 市 民 病 院 紀 要, 8(1), 129-133, 1997. 14)藤 本 和 代: 最 近 の 出 産 経 験 の あ る 女 性 に 対 す る 意 識 調 査-母 乳 育 児 の 現 状-,回 生 病 院 医 学 雑 誌, 4 (1), 24-26, 1995.

15) Wambach, K. A. : Breastfeeding intention and outcome ; a test of the theory of planned

behavior, Research in Nursing and Health, 20

(1), 51-59, 1997.

16) Hauck, Y., & Reinhold, J. : Criteria for ful breastfeeding ; mothers' perceptions,

nal/Australian College of Midwives, 9 (1) , 21-

27, 1996.

17) Morse, J. M., & Bottorff, J. L. : The emotional experience of breast expression, Journal of

Nurse Midwifery, 33 (4), 165-170, 1988. 18) Raphael, D. : The tender gift ; breastfeeding,

1973, 小 林 登, 自 然 の 贈 物 母 乳 哺 育, 214, 文 化 出 版 局, 1977.

19) Raphael, D.: The midwife as doula ; a guide to mothering the mother, Journal of

wifery, 26 (6), 13-15, 1981.

20) Hewat, R. J., & Ellis, D. J. : Similarities and ferences between women who breastfeed for

short and long duration, Midwifery, 2 (1), 37-

43, 1986.

21) Loughlin, H. H., Clapp-Channing, N. E., et al. : Early termination of breast-feeding ; identifying

those at risk, Pediatrics, 75 (3), 508-513, 1985. 22) O'Campo, P., Faden, R. R., et al. : Prenatal

tors associated with breastfeeding duration ;

ommendations for prenatal interventions, Birth, 19 (4), 195-201, 1992.

23) Hill, P. D., & Humenick, S. S. : Development of the H & H Lactation Scale, Nursing Research,

45 (3), 136-140, 1996.

24) Hill, P. D., & Aldag, J. : Potential indicators of insufficient milk supply syndrome, Research in

Nursing and Health, 14 (1), 11-19, 1991. 25) Janke, J. R. : Development of the breastfeeding

attrition prediction tool, Nursing Research, 43 (2), 100-104, 1994.

26) Bandura, A. : Self-efficacy ; toward a unifying theory of behavioral change, Psychological

Review, 84 (2), 191-215, 1977.