(平成２８年１月１日～平成２８年１２月３１日の間に支払ったもの）
住所 氏名
・個人別、病院ごとに集計した金額を記入してください。
・ 個人別、病院ごとに集計した金額を記入してください。
医療費控除の額の計算
生命保険・高額療養費 等で補てんされる金額 医 療 を
交通費の内訳等
支 払 っ た 医 療 費 交 通 費 の 額 等 受 け た 人
病院・薬局などの名称 利 用 交 通 機 関 等
治 療 の 内 容
◎記入例は裏面をご覧ください。
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医療費控除がある場合、この明細書と領収書 を申告書と一緒に提出してください。
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合計
平成29年度 医療費の明細書
続柄
円 円
A B
申告書表面⑨欄の額を記入します。
申告書表面⑫欄に転記します。
A B C D E F G
円 円 円 円 円 円 円
支払った医療費
円 A保険金などで補てんされる金額 円 B
差引金額（Ａ－Ｂ）
円 C総所得金額等
（⑨欄の金額） 円 DＤ×0.05
（１円未満の端数切捨て） 円 E Ｅと 10 万円といずれか少ない方の金額 円 F医療費控除額
（Ｃ－Ｆ）最高額 200 万円
マイナスの場合は 0 円
円 G
＜記入例＞
治 療 の 内 容 交 通費 の内 訳等 枚方 太郎 本人 枚方○○病院 内科通院７回
△△薬局 上記投薬代
妻 □□病院 ××手術入院
合計
【チェック欄】
□ 病院ごとに領収書をまとめてご持参ください。
※領収書は、この明細書と合わせて受付時に確認いたします。
□ 領収書の日付は平成２8年１月１日から１２月３１日の間のものですか？
※平成２9年度の医療費控除の対象となる医療費は、平成２8年１月１日から１２月３１日までの間に 支払った金額に限ります。
□ 領収書の中に、健康保険組合などから交付される「医療費のお知らせ」が含まれていま せんか？
※「医療費のお知らせ」は領収書扱いとはなりません。
利 用 交 通 機 関 等
支 払 っ た 医 療 費 交 通 費 の 額 等
生命保険・高額療養費 等で補てんされる金額
医 療 を 続柄
受 け た 人
・介護保険サービスを利用された場合、領収書に医療費控除の対象となる金額が記載されています。（医療費控除の 対象とならないサービスもあります。）
74,360 8,000
京阪バス
往復４２０円×７回2,940
枚方 花子 350,000 100,000
Ａ 435,300 Ｂ 100,000 病院・薬局などの名称
【医療費控除の対象となる医療費】
病状などに応じて一般的に支出される水準を著しく超えない部分の金額が対象となります。
控除の対象に含まれるもの（例示）
●医師、歯科医師による ●医師等による診療等を受けるために直接必要なもの ●容姿を美化し、容ぼうを
診療や治療の対価 を変えるなどの目的で行っ
○通院費（公共交通機関等を利用した場合の交通費など） た整形手術の費用
●治療のためのあんま ○入院の対価として支払う部屋代や食事代
マッサージ指圧師、はり ○医師等の送迎費 ●健康診断の費用
師、きゅう師、柔道整復 ○医療用器具の購入や貸借のための費用
師などによる施術の対価 ○義手、義足、松葉づえや義歯等の購入の費用 ●自家用車で通院する場合 ○身体障害者福祉法などの規定により、都道府県や市町村 のガソリン代や駐車料金
●助産師による分娩の介 に対する費用のうち、医師等の診療費用などに当たるもの
助の対価 ○６か月以上寝たきりの人のおむつ代で、その人の治療を ●治療を受けるため直接必 している医師が発行した証明書（おむつ使用証明書）の 要としない、近視や遠視の
●医師等による一定の特 あるもの ための眼鏡等の購入費用
定保健指導の対価
●介護福祉士等による喀 ●介護保険制度の下で提供される一定の施設・居宅サービス 痰吸引等の対価 の対価
●保健師や看護師、准看 ●左記以外で、療養上の世話を受けるために特に依頼した ●親族に支払う療養上の世 護師による療養上の世話 人に支払う療養上の世話の対価 話の対価
の対価
●かぜの治療のために使用した一般的な医薬品の購入費用 ●疾病(インフルエンザ等) 薬品の購入の対価 ●医師等の処方や指示により、医師等による診療等を受け の予防又は健康増進のため
るため直接必要なものとして購入する医薬品の購入費用 に供されるものの購入費用
●病院、診療所又は助産 ●病状からみて急を要する場合に病院に収容される ●親族などから人的役務の
所などへ収容されるため ための費用 提供を受けたことに対し支
の人的役務の提供の対価 払う謝礼
※ 人間ドックなどの健康診断や特定健康診査の費用は控除の対象となりませんが、健康診断の結果、重大 な疾病が発見された場合で、引き続き診療を受けるとき、又は特定健康診査を行った医師の指示に基づき 一定の特定保健指導を受けたときには、健康診断や特定健康診査の費用も医療費控除の対象となります。
※ 介護保険サービスの領収書には、医療費控除の対象となる金額が区別して記載されるようになっています。
（医療費控除の対象とならないサービスもありますのでご注意ください。）
医療費控除の対象 控除の対象にならないもの（例示）
●治療や療養に必要な医
＜記入例＞
治 療 の 内 容 交 通費 の内 訳等 枚方 太郎 本人 枚方○○病院 内科通院７回
△△薬局 上記投薬代
妻 □□病院 ××手術入院
合計
【チェック欄】
□ 病院ごとに領収書をまとめてご持参ください。
※領収書は、この明細書と合わせて受付時に確認いたします。
□ 領収書の日付は平成２8年１月１日から１２月３１日の間のものですか？
※平成２9年度の医療費控除の対象となる医療費は、平成２8年１月１日から１２月３１日までの間に 支払った金額に限ります。
□ 領収書の中に、健康保険組合などから交付される「医療費のお知らせ」が含まれていま せんか？
※「医療費のお知らせ」は領収書扱いとはなりません。
利 用 交 通 機 関 等
支 払 っ た 医 療 費 交 通 費 の 額 等
生命保険・高額療養費 等で補てんされる金額
医 療 を 続柄
受 け た 人
・介護保険サービスを利用された場合、領収書に医療費控除の対象となる金額が記載されています。（医療費控除の 対象とならないサービスもあります。）
74,360 8,000
京阪バス
往復４２０円×７回2,940
枚方 花子 350,000 100,000
Ａ 435,300 Ｂ 100,000 病院・薬局などの名称
【医療費控除の対象となる医療費】
病状などに応じて一般的に支出される水準を著しく超えない部分の金額が対象となります。
控除の対象に含まれるもの（例示）
●医師、歯科医師による ●医師等による診療等を受けるために直接必要なもの ●容姿を美化し、容ぼうを
診療や治療の対価 を変えるなどの目的で行っ
○通院費（公共交通機関等を利用した場合の交通費など） た整形手術の費用
●治療のためのあんま ○入院の対価として支払う部屋代や食事代
マッサージ指圧師、はり ○医師等の送迎費 ●健康診断の費用
師、きゅう師、柔道整復 ○医療用器具の購入や貸借のための費用
師などによる施術の対価 ○義手、義足、松葉づえや義歯等の購入の費用 ●自家用車で通院する場合 ○身体障害者福祉法などの規定により、都道府県や市町村 のガソリン代や駐車料金
●助産師による分娩の介 に対する費用のうち、医師等の診療費用などに当たるもの
助の対価 ○６か月以上寝たきりの人のおむつ代で、その人の治療を ●治療を受けるため直接必 している医師が発行した証明書（おむつ使用証明書）の 要としない、近視や遠視の
●医師等による一定の特 あるもの ための眼鏡等の購入費用
定保健指導の対価
●介護福祉士等による喀 ●介護保険制度の下で提供される一定の施設・居宅サービス 痰吸引等の対価 の対価
●保健師や看護師、准看 ●左記以外で、療養上の世話を受けるために特に依頼した ●親族に支払う療養上の世 護師による療養上の世話 人に支払う療養上の世話の対価 話の対価
の対価
●かぜの治療のために使用した一般的な医薬品の購入費用 ●疾病(インフルエンザ等) 薬品の購入の対価 ●医師等の処方や指示により、医師等による診療等を受け の予防又は健康増進のため
るため直接必要なものとして購入する医薬品の購入費用 に供されるものの購入費用
●病院、診療所又は助産 ●病状からみて急を要する場合に病院に収容される ●親族などから人的役務の
所などへ収容されるため ための費用 提供を受けたことに対し支
の人的役務の提供の対価 払う謝礼
※ 人間ドックなどの健康診断や特定健康診査の費用は控除の対象となりませんが、健康診断の結果、重大 な疾病が発見された場合で、引き続き診療を受けるとき、又は特定健康診査を行った医師の指示に基づき 一定の特定保健指導を受けたときには、健康診断や特定健康診査の費用も医療費控除の対象となります。
※ 介護保険サービスの領収書には、医療費控除の対象となる金額が区別して記載されるようになっています。
（医療費控除の対象とならないサービスもありますのでご注意ください。）
医療費控除の対象 控除の対象にならないもの（例示）
●治療や療養に必要な医
