岡山市社会福祉施設整備チェックリスト
施設種別 実施サービスを記入
適 否 所 見 記入要領
整備 計画 の趣旨 と当 該趣 旨が補 助金 交付の 趣旨 に合致 していること について記入ください。
（１）計画との整合性又は必要性 自由記述
（２）既存施設の状況等について
改修 等の 必要性 があ る場 合には 記入 くださ い。 また、 防犯上の課題 がある場合にはその旨についても記入ください。
整備 に当 り規制 等の 対象 となっ てい る場合 には 、根拠 法令、規制内 容、確認日（改修できることを確認できた日）を記入ください。
土砂 災害 防止法 等の 特別 警戒区 域あ るいは 警戒 区域、 または埋蔵文 化財包蔵地域等に該当する場合に記入ください。
給排 水上 課題が ある 場合 に記入 くだ さい。 その ほかの 場合は記入不 要
記入不要 自己所有か借地か記入ください。
権利 を設 定して いる 場合 等その 概要 を記入 くだ さい。 また、借地、 借家 であ る場合 施設 改修 が可能 なこ とが確 認で きる書 類を添付のう えその旨、入力ください。
用地に設定している権利等について記入ください。 事業を実施するに当っての課題等があれば記入ください。 地元等への説明状況について記入ください。
（１）設置基準を満たしているか
指定 規準 を満た して いる かどう か。 記入は 不要 、指定 通知を添付し てく ださ い。ま た、 直近 ３年間 に監 査、実 地指 導を受 けた場合は、 結果通知、改善報告等の書類を添付してください。
（ ２ ） 居 住 環 境 、 防 災 上 等 の 配 慮 に ついて
居住 環境 や防災 等に つい て配慮 し、 取組ん でい る点に ついて記入し てください。
（ ３ ） 岡 山 県 福 祉 の ま ち づ く り 条 例 に適合しているか
左記 条例 につい て確 認し 、適合 して いない 点が あれば 、列記してく ださい。
（１） 社会福祉事業 特定非営利活動事業 （２） 公益事業 特定非営利活動事業
（３）収益事業 その他の事業 〃
協力医療機関名等を記入ください。
地域等との交流等について取組み状況を実績で記入ください。 記入不要
【平成２７年度決算時（H28.3.31）】
a 法人年間事業費 ｂ=a÷12ヶ月＝（１ヶ月分） c 運用財産（現金) ｃ÷ｂ＝dヶ月分→2ヶ月分以上 a,b､c､dについて記入すること。
a事業費（決算額）÷b施設整備に係る自 己資 金額＝c事業 費に占め る自 己資 金額の 割合 （a、b、cにつ いて 記入 する こと 。） また 、借 入先と借入金額、担保の有無等についても記入すること。
※現在の取組み、課題がある場合、不十分な点等についても記入ください。
適否欄には、各項目の取組み状況等について、次の観点からA∼Cで自己評価を行ってください。 社会福祉法人等名称
Ⅰ 基本要件
１ 基本要件
２ 配置計画（計画との整合性）
施 設 名 施設名を記入
審 査 項 目
Ⅲ 建物及び設備に関する事項 １ 施設計画
Ⅱ 用地計画
１ 土地利用に関する規制法令等について
２ 防災上の安全性について
３ 給排水関係について
４ 用地取得の見込みについて
５ 借 地（地上 権、 借地権の 設定等）及び 借料につ いて
６ 用地の抵当権設定等の有無について ７ 道路事情について
８ 地元調整について
Ⅳ 運営に関する事項
実施している事業を記入してください。
〃
２ 保健、医療との連携について １ 事業内容
Ⅴ その他
Ａ−何ら問題ない。
Ｂ−現段階では多少問題があるが、改善の見込みがある、若しくはＡ、Ｃ以外のもの。
Ｃ−問題がある。欠けている、若しくは適性に欠けている。当面改善が見込めない。
３ 地域との交流について４ その他
