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昭和学士会誌 第73巻 第6号〔493‑495頁，2013〕特 集 遺伝性乳がん・卵巣がん
「遺伝性乳がん・卵巣がん症候群の治療
―現状と将来展望
―」 遺伝カウンセリングの立場から
昭和大学病院臨床遺伝医療センター
四元 淳子
は じ め に
2011 年 11 月に昭和大学病院ブレストセンターで HBOC の遺伝子検査を開始して 2 年半が経過した．
2013 年 7 月までに，遺伝カウンセリングを実施し た新規患者数は 200 名を超え，遺伝子検査実施数は 116 件となった．
当院では，ブレストセンター開設当初より，乳腺 専門医が家族歴や本人の病歴より HBOC の可能性 の高い患者をスクリーニングし，遺伝カウンセリン グの対象者としてきた．従来の HBOC ハイリスク 者（複数の家族歴，40 歳以下の乳がん発症，複数 の乳がん罹患歴，卵巣がんの既往，男性乳がん家族 歴）とされる条件に加え，家族歴のないトリプルネ ガティブ乳がん患者や，膵臓がんの家族歴等も対象 としてきた結果，これまで日本で報告されてこな かったユニークな結果が集積しつつある．
HBOC は， または 遺伝子に生ま れつきの病的変異があることで，70 歳までの乳が んの発症リスクが最大で 84％，卵巣がんで 60％程 度まで高まり，2 つ目の原発乳がんの発症リスクも 高くなる遺伝性腫瘍の一つである．現在 1 年間に新 たに乳がんと診断される日本人女性は 6 万人を超え ること，そのうちの一部（5 〜 10％）が HBOC と 考えられ，その家族も同様の遺伝子変異を共有する 可能性があることを考えると，潜在的な HBOC 該 当者は相当な数になることが予測される．
遺伝子検査の目的
遺伝子検査の結果， に病的変異が確認 された場合，HBOC に対する最適な治療の選択や
管理，そして予防などの対策が具体的になる．一方 で遺伝子の変異が確認されなかった場合には，他の 遺伝子の変異や多因子遺伝などの可能性が残るが，
HBOC のように極端に乳がんや卵巣がんの発症リ スクを高めるものではないと考えることが可能にな る．しかしながら家族歴が濃厚であったり，本人の 病歴が特徴的（若年，両側，複数）であるような場 合にはやはり一般の人よりはリスクが高い（2 〜 4 倍程度）と考えて検診などを積極的に取り入れてい くことが勧められている．
昭和大学病院における
HBOC
の特徴 昭和大で遺伝子検査を実施した 104 例に対し，遺 伝子変異は 24 例（23％）に確認されていている．2008 年に報告された国内 135 家系についての遺伝 子変異率は，26.7％であったが， と
の比率をみると，2008 年時には が 12.6％，
が 14.1％であったが1），昭和大では
が 16.3％， が 6.7％とその割合が逆転する 結果が得られている．この背景として，患者の背景
（家族歴の有無，トリプルネガティブ乳がんなど）
の違いが推察されるが，以前にはなかったトリプル ネガティブ乳がん患者を新しい遺伝子検査の対象者 としてきたことも大きく影響していると考えられ る．
HBOC
乳がん卵巣がんの予防と検診 乳がんNCCN のガイドラインでは， 遺伝子変 異のあるハイリスク女性の乳がんの検診方法には，
マンモグラフィーと MRI の併用が推奨されている
四 元 淳 子
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が，日本人女性には超音波検診が有効な場合があ る．中でも MRI は早い段階での乳がんの発見に最 も適しているとされている．例えば手術の前に遺伝子検査を実施し，その結果 に基づいて術式の選択が検討されることがわが国で も近年行われるようになってきた．具体的には，遺
伝子変異がある場合には，リスク低減を念頭に乳房 全摘が優先されることがある．NCCN のガイドラ インでは，35 歳以下の女性または の遺 伝子変異がある閉経前女性の温存手術は相対的禁忌 とされており，化学療法を検討する際の参考情報と なることもある．
現在行われている HBOC 乳がんの予防対策とし ては，予防的化学療法や予防的な乳房切除，予防的 卵巣切除がある．特に予防的外科手術による予防効 果は高く，予防的乳房切除は乳がんリスクをおよそ 90％下げることが期待されることから，米国では，
2012 年， の 病 的 変 異 の あ っ た 女 性 の 80％が，検査後 5 年経過するうちになんらかの予防 的外科手術を受けているとの報告があった2）．予防 的外科手術には，予防的乳房摘出術と予防的卵巣卵 管摘出術があるが，現在米国では，積極的にリスク を低減するための手段として行われている．一方日 本では，一部の医療機関で開始されたばかりであ り，まだ社会的なコンセンサスが得られている状況 にはないが，米国においても様々な議論と検討が重 ねられ今のような状況になっていることからも，今 後はわが国においてもその取組に注目が集まってい くと思われる．
図 1 HBOC の遺伝カウンセリング
図 2 遺伝カウンセリング件数・遺伝子検査数
HBOC の遺伝カウンセリング
495 HBOCと遺伝カウンセリング
遺伝カウンセリングでは，その人の詳細な病歴や 家族歴を聴取しなから，HBOC のリスク評価を行 い，同時にその人が抱える心理的葛藤や問題，ニー ズについてもカウンセリングしていく．そして十分 な情報提供とともに遺伝子検査について話し合い，
結果をどのように活用できるのか，メリットとデメ リットについてよく確認する．そして本人の意思に よって検査を受けるかどうかを決めていくのだが，
検査を受けない場合のその後についても想像を巡ら せ，その患者さんにとって最もよい選択とはなんな のかについてじっくり話し合う．さらに，家族への 影響についてもタイミングを見計らいながら話し合 う．同じ乳がんの患者さんでも，年齢や立場，考え 方や価値観は異なり，遺伝カウンセリングに来るタ イミングも診断直後，術前や術後，化学療法中など 様々である．どのような状況でどのような心境でそ こにいるのか，豊かな想像力と創造性を持ちながら 患者さんと向き合うことが求められている．
ま と め
わが国でも HBOC に対する取り組みが急ピッチ で展開されている．今後の HBOC に対する取り組 みとしては，まず HBOC についての理解を深めて もらい，可能性のある患者さんが適切に遺伝カウン セリングの機会を得られること，そして的確に診断 が行われ，適切な医療に乗ってもらえるような医療 体制を作っていくことが重要と考えられる．昭和大 学病院には，その先見的取組を実施していく医療機 関としての役割が求められているといえよう．
文 献
1） Sugano K, Nakamura S, Ando J, . Cross- sectional analysis of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in Japanese patients sus- pected to have hereditary breast/ovarian can- cer. . 2008;99:1967‑1976.
2） Schwartz MD, Isaacs C, Graves KD, . Long-term outcomes of BRCA1/BRCA2 test- ing : risk reduction and surveillance. . 2012;118:510‑517.
図 3 BRCA1，L63X，Family，No. 26
