HGB 3.0 % MCV 4.0% PLT 7.0 % 4. 結 果 1) 平 均 値 と 参 考 値 との 比 較 参 考 値 の 設 定 はシスメックス( 株 )の 社 内 基 準 器 5 機 種 の 平 均 とした. 社 内 基 準 器 は, 下 記 に 記 した 国 際 標 準 法 に 基

1

血液 血液 血液 血液部門 部門 部門 部門

岩手医科大学附属病院 千葉 拓也

平成 25 年度も昨年に引き続き新鮮血による全血算とフォトサーベイについて調査した．メーカー 参考値との比較も行ったので合わせて報告する．

1．サーベイ参加施設

シスメックス（38），ベックマンコールター（6），シーメンス（3），堀場（2），エイアンドティー

（1）アボット（1），を使用している全 51 施設であった．参考値の設定のためシスメックス(株) の社内基準器による測定を依頼した．測定はすべて試料作製後30時間後とし，測定時間を統一し た．

2． 試料

健常人ボランティアからCPD液入りバックに採血した血液を試料11とした．試料11に適量の生 理食塩水を加えた血液を試料12とし，それぞれEDTA-2K加採血管に分注した．

3．サーベイ項目

白血球数（WBC）・赤血球数（RBC）・ヘモグロビン濃度（HGB）・平均赤血球容積（MCV）・血 小板数（PLT）の5項目を行った．フォトサーベイは，設問3問，参考調査16問を行った．

4．評価方法

参考値を基準とし，日本臨床検査標準協議会が提唱している許容誤差限界を用いて評 価した．以下に評価方法と許容誤差限界を示した．

A：報告値が参考値±（参考値×許容誤差限界）範囲内

B：報告値が参考値±（参考値×許容誤差限界の1.5倍）の範囲内

C：報告値が参考値±（参考値×許容誤差限界の2.0倍）の範囲内

D：報告値が参考値±（参考値×許容誤差限界の2.0倍以上）

日本臨床検査標準協議会（許容誤差限界設定）

WBC 5.0 %

RBC 4.0 %

2

HGB 3.0 %

MCV 4.0%

PLT 7.0 %

4．結果

1)平均値と参考値との比較

参考値の設定はシスメックス（株）の社内基準器5機種の平均とした．社内基準器は，下記に 記した国際標準法に基づき値付けされた新鮮血検体を用いて，定期的にCBC5項目が校正され ている．

WBC：半自動単チャンネル血球カウンターで測定 RBC：半自動単チャンネル血球カウンターで測定 HGB：シアンメトヘモグロビン法

HCT：ミクロヘマトクリット法

PLT：モノクローナル抗体を用いたフローサイトメトリー法

調査の結果，得られた57施設の総平均値と，参考値，Biasを以下に示す．

Bias = 総平均値（

X

67施設の総平均値（

X

試料NO.11 試料NO.12

X

X

WBC 3.600 3.7 97.3 1.140 12.0 95.0

RBC 4.252 4.29 99.1 1.385 140.2 98.9

HGB 13.73 13.9 98.8 4.44 4.5 98.7

MCV 93.74 92.0 101.9 97.60 95.6 102.1

PLT 227.0 239 95.0 74.5 76.5 97.4

3 2）集計結果

試料NO.11

X

WBC 3.600 0.21 5.7 2 48 0 0 3

RBC 4.252 0.07 1.5 1 49 1 1 0

HGB 13.73 0.18 1.3 0 45 6 0 0

MCV 93.74 1.88 2.0 0 42 7 2 0

PLT 227.0 7.32 3.2 1 42 6 3 0

集計値 n =51（入力ミス2施設）

試料NO.12

X

WBC 1.140 0.10 8.4 3 44 0 2 5

RBC 1.385 0.03 2.1 1 50 0 1 0

HGB 4.44 0.08 1.7 1 51 0 0 0

MCV 97.60 2.33 2.4 0 41 8 1 1

PLT 74.5 3.82 5.1 1 42 7 0 2

集計値 n =51（入力ミス3施設）

4 フォトサーベイ部門（設問1～3評価対象）

• 各設問に従い，回答を選択肢より選んでください．

• 標本の作製方法は，EDTA－2K採血検体からウエッジ標本を作製しメイ・ギムザ染色を行った．

写真撮影は対物60倍又は油浸対物100倍で行った．

設問1．70歳代男性の末梢血液像と骨髄像です．（3画像は同一症例です．）下記データと画像を見て，

矢印の示す細胞名と画像から推測される病態を選択肢より選び解答して下さい．

WBC 6.4 ×10⁹/L，RBC 2.33 ×10¹²/L，Hb 7.6 g/dL，Ht 20.4 %，Plt 16 ×10⁹/L，MCV 88 fL，MCH 32.6 pg，PT 55 %，APTT 37.0 秒，Fbg 155 mg/dL，FDP 119 µg/mL ，DD 45.4 µg/mL

T-BIL 7.7 mg/dL，AST 52 U/L，ALT 21 U/L，ALP 3890 U/L，LD 858 U/L，BUN 17 mg/dL，Cre 0.60 mg/dL，TP 6.9 g/dL，ALB 3.7 g/dL，CRP 2.9 mg/dL

CEA 26.5 ng/ml、

＜設問１写真＞ ＊1末梢血液像

5

＊2.末梢血液像

＊3.骨髄像

6

結果 件数 比率（％）

正解：骨髄癌腫症 37 86.0

血球貪食症候群 2 4.7

正染性赤芽球 1 2.3

骨髄性肉腫 1 2.3

芽急増加を伴う不応性貧血Ⅰおよび 2 1 2.3 形質細胞骨髄腫：多発性骨髄腫 1 2.3

＊1末梢血液像で矢印が示す細胞は，多染性赤芽球であり，＊2末梢血液像では，異常細胞を認めて いる．＊3 骨髄像では，＊2で認めた異常細胞と同様の核所見を呈する異常細胞の集積を認めており，

本症例は骨髄癌腫症である．癌の骨髄転移において末梢血液像では，白赤芽球症

（Leukoerthroblastosis），破砕赤血球の所見が重要となる．癌の骨髄転移により浸潤した腫瘍細胞 が直接微小循環構造を破壊し，未熟細胞や赤芽球の出現を認める場合がある．＊1末梢血液像ではち ぎれた赤血球を認めている．骨髄で転移癌細胞を見分けるポイントは，①一般に大型で，骨髄中に通 常認められる細胞と異なること②数個ないしそれ以上の細胞が集塊をなしてみられることが多いこと

③細胞と細胞の境界が不明瞭なことが多いこと④大きな核小体を有すること⑤大小不同などの異型性 がみられることが挙げられる．本症におけるアルカリフォスファターゼ（ALP）値の上昇は骨病変の 存在を示唆する所見であり，CEAの高値も背景に悪性腫瘍の存在が予想できる．

7

設問2．末梢血の写真A：メイ・ギムザ染色と写真B：ペルオキシダーゼ染色（DAB）です．（写真

AとBは同じ症例です）この画像と下記データから推測される病態を選択肢から選び解答して下さい。

WBC 47.4 ×10⁹/L，RBC 3.96 ×10¹²/L，Hb 13.3 g/dL，Ht 37.4 %，Plt 21 ×10⁹/L，Ret 0.6 % T-BIL 0.59 mg/dL，AST 23 U/L，ALT 14 U/L，ALP 213 U/L，LD 499 U/L，BUN 6.0 mg/dL，

Cre 0.61 mg/dL，UA 4.2 mg/dL，TP 7.7 g/dL，ALB 5.0 g/dL，CRP 3.33 mg/dL，Fe 117 µg/dl TIBC 358 µg/dl，UIBC 241 µg/dl，フェリチン153.6 ng/ml，PT 72.6 ％，PT-INR 1.2，APTT 25.0 sec，Fbｇ168.0mg/dL，FDP 85.8 µg/ml，DD 25.1 µg/ml

PML/RARα(FISH) 100 ％

＜設問２写真A＞

8

＜設問2写真B＞

結果 件数 比率（％）

正解：急性前骨髄球性白血病 42 95.5 急性骨髄性白血病未分化型 1 2.3 急性単球性白血病（分化型及び未分化型） 1 2.3

写真 A では，豊富なアズール顆粒をもち，形態学的に特徴のある細胞を認める．写真 B のペルオキシダーゼ染色では，強陽性を示しており，異常細胞は前骨髄球であることが 示唆される． FISH 法により PML/RARA αを 100 ％認めており急性全骨髄球性白血病

（APL）と考えられる．核型は分葉傾向を示す鉄アレイ状，細胞質は不揃いなアズール

顆粒で満たされており，写真では顕著なアウエル小体は顕著ではないが，アウエル小体

が束をなしたファゴット細胞を認める場合もある．形態診断の一致率の高い症例ではあ

るが，白血球減少の症例が多いこと，顆粒を有しない亜型も存在することから血液像の

注意深い観察が必要である．また，異常顆粒中に組織トロンボプラスチン活性が高いこ

とから DIC を併発する症例が多いため凝固検査のデータも注意が必要である．

9

設問 3．末梢血液像です。この臨床データから推測できる、矢印で示した好中球の内容物を選択

肢より選び解答して下さい。写真Cはグラム染色です

。

80歳代 女性 主訴：前日より発熱があり、意識障害のため救急搬送された WBC 9.3 ×10⁹/L，RBC 2.78 ×10¹²/L，Hb 8.0 g/dL，Ht 25.2 %，Plt 110 ×10⁹/L，

MCV 91 fL，MCH 28.8 pg，MCHC 31.7 ％

PT 85.0 %，PT-INR 1.08，APTT 27.0 sec，Fbｇ 375 mg/dL，FDP 23 µg/dL，DD 9.1 µg/dL T-BIL 0.9 mg/dL，AST 81 U/L，ALT 57 U/L，ALP 363 U/L，LD 240 U/L，BUN 24 mg/dL，

Cre 1.11 mg/dL，TP 5.3 g/dL，ALB 2.1 g/dL，CRP 24.3 mg/dL，β-D-グルカン 363 pg/ml

＜設問3写真A＞

10

＜設問3写真B＞

＜設問3写真C＞

11

結果 件数 比率（％）

正解：真菌貪食 40 90.9

許容正解：細菌貪食 4 9.1

患者背景に，発熱，WBC，CRPが高値であることより，なんらかの炎症が起きていることが示唆され る．写真A，Bにおいて好中球内に真菌を認めることより，敗血症と考えられる．グラム染色からも真 菌の存在が確認できる．β-Ｄグルカンが高値であることからも細菌感染の裏付けとなる．通常業務でこ のような所見を認めた場合は，至急臨床側への連絡が必要と考えられるが，分析機による白血球数や血 小板数への影響がないか十分な確認が必要である．

12

～破砕赤血球画像サーベイ（参考調査）～

参考調査画像1～10の矢印で示した赤血球を，自施設では破砕赤血球と判定するか否かの

二者択一問題です．当てはまる方を選び解答してください．また，参考調査1～10において，判定 時に重要視した特徴は何ですか．選択肢（参考調査（ポイント））から選び解答して下さい．（複 数選択可）

参考調査1

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

13 参考調査2

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

14 参考調査3

1. 破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

15 参考調査4

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

16 参考調査5

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

※その他コメント欄 有棘赤血球 5施設 球状赤血球 1施設 人工的変化 1施設

17 参考調査6

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

※その他コメント欄 球状赤血球 2施設

18 参考調査7

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

※その他コメント欄 三角形 2施設

19 参考調査8

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

※その他コメント欄 涙的赤血球 7施設 ラケット形 1 施設

20 参考調査9

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

21 参考調査10

1．破砕赤血球2．その他の奇形赤血球

※その他コメント欄 赤血球ゴースト 5施設 菲薄赤血球 1 施設

鎌状赤血球 1 施設 人工的変化 1 施設 ヘルメット型 1 施設

22

＊参考調査画像11～16は赤血球のパーツ問題です．矢印や○で示す特徴について当てはまるものを選 び，解答してください．

選択肢以外の回答はフリーコメント欄に記載して下さい．

参考調査11

CP（ｾﾝﾄﾗﾙﾊﾟｰﾗｰ） 1．有 2．無

23 参考調査12

ちぎれ １．有 2．無

24 参考調査13

濃染 １．有 ２．無

25 参考調査14

小球化 １．有 ２．無

26 参考調査15

棘・角 １．鋭 ２．鈍

27 参考調査16

棘・角 １．鋭 ２．鈍

28

【アンケート調査】

将来的に染色サーベイを行うことを検討しています．そのための予備調査として各施設の検査実施状 況を調査致します．以下の複数の回答の中から最も近いものを選択してください．

Ｑ１.自施設での１日の標本作製枚数について 1.1～10枚

2.11～30枚 3.31～50枚 4.51～70枚 5.71～100枚 6.101～150枚 7.151～200枚 8.200枚以上

9.標本作製はしていない

29 Ｑ２.標本作成を行っている施設への質問です。

普通染色方法について

1. May-Giemsa染色 2. Wright-Giemsa染色 3. Giemsa単染色 4. Wright 単染色

5. その他（具体的に； ）

30 Ｑ３.染色で用いるリン酸緩衝液について

1.pH6.4，1／15moL を10 倍して使用している

2.pH6.4，1／15moL を原液で使用している

3.pH6.8，1／15moL を10 倍して使用している

4.pH6.8，1／15moL を原液で使用している

5.pH6.6，1／15moL を10 倍して使用している

6.pH6.6，1／15moL を原液で使用している

7.その他（具体的に、例：水道水・精製水 ）

その他コメント

・イン交換水

・pH6.6，1/150molを原液で使用している

・pH6.4，1/15molを3倍して使用している。

・pH6.4,1/15molの10倍希釈したものと，pH6.8,1/15molの10倍希釈したものを、4:1で混合して いる。

・pH6.4、1/15moLを4倍して使用している

・pH6.4、1/15moLを5倍して使用している

31 Ｑ４.自施設の血液検査業務体制について

1. 血液検査業務は常に固定された人員で検査を行っている

2. 1日交代制で，血液検査業務を行っている

3. 2～4日交代制で，血液検査業務を行っている

4. 週交代制で，血液検査業務を行っている．

5. 月交代制で，血液検査業務を行っている．

6. その他（具体的に； ）

その他コメント

・基本的には固定だが，少人数検査室であるた，場合によっては全員で業務にあたっている．

・人員２名で，やや固定となっているが、ほぼ兼任．

・他の業務と兼任で行なっている．

・検体部門の複数で対応．

・検体検査業務の人員は固定だが，専任者はいない．

・常に固定4名+月交替5名．

・内部精度管理は固定された人員で行い，ルーチンの検体は全員で実施（固定せず）．

・週（２週間）交代制で，血液検査業務を行っている．

・勤務体制により，担当者が不在の時はカバーにはいる．カバーに入る技師は決まっていない．

・ 技師2名のため，固定せず適宜に兼務している．

・1年交代制で血液検査業務を行っている．

32

【血液像関連選択肢（設問1-３）】

1 骨髄芽球 157 血小板 2 前骨髄球 158 大型血小板 3 骨髄球 159 巨大血小板

4 後骨髄球 160 EDTA依存性血小板凝集 5 好中球桿状核球 161 血液凝固による血小板凝集 6 好中球分葉核球 162 血小板系その他の異常 7 幼若好酸球 181 マクロファージ 8 成熟好酸球 182 組織肥満細胞 9 幼若好塩基球 183 造骨細胞 10 成熟好塩基球 184 破骨細胞 11 顆粒球分裂像 185 脂肪細胞 12 巨大後骨髄球 186 血球貪食細胞 13 巨大好中球桿状核球 187 ゴーシェ細胞

14 好中球過分葉核球 188 ニーマン・ピック細胞 15 アウエル小体 189 へアリー細胞

16 ファゴット細胞 190 セザリー細胞 17 顆粒消失 191 アポトーシス細胞 18 偽ペルゲル核異常 192 青藍組織球 19 中毒性顆粒 193 泡沫細胞

20 デーレ小体 201 急性骨髄性白血病最未分化型 21 顆粒球系その他の異常 202 急性骨髄性白血病未分化型 51 単球 203 急性白血病分化型

52 単球系その他の異常 204 急性前骨髄性白血病 61 リンパ球 205 急性骨髄単球性白血病

62 顆粒リンパ球 206 急性単球性白血病（分化型及び未分化型）

63 異型リンパ球 207 急性赤芽球性白血病（分化型及び未分化 型）

64 形質細胞 208 急性巨核芽球性白血病

33

65 リンパ球系その他の異常 209 骨髄線維症を伴う急性汎骨髄症、

101 前赤芽球 210 骨髄性肉腫

102 好塩基性赤芽球 211 Ｄｏｗｎ症候群関連、一過性異常骨髄造血 103 多染性赤芽球 212 Ｄown症候群関連骨髄性白血病

104 正染性赤芽球 311 慢性骨髄性白血病 105 網赤血球 312 慢性好中球性白血病 106 赤芽球分裂像 313 真性赤血球増加症 107 前巨赤芽球 314 原発性骨髄線維症 108 好塩基性巨赤芽球 315 本態性血小板血症 109 多染性巨赤芽球 316 骨髄癌腫症

110 正染性巨赤芽球 411 単一血球系統の異形成を伴う、不応性血球 減少症 不応性貧血

111 巨赤芽球様細胞 412 単一血球系統の異形成を伴う、不応性血球 減少症 不応性好中球減少症

112 赤血球大小不同 413 単一血球系統の異形成を伴う、不応性血球 減少症 不応性血小板減少症

113 二相性（不同色素性） 414 環状鉄芽球を伴う不応性血球減少症 114 正常赤血球 415 多血球系異形性を伴う不応性貧血 115 多染性赤血球 416 芽球増加を伴う不応性貧血1および2 116 標的赤血球 417 5ｑ-症候群

117 菲薄赤血球 418 環状鉄芽球を伴う不応性血球減少症 118 楕円赤血球 511 慢性骨髄単球性白血病

119 破砕赤血球 512 ＢＣＲ-ＡＢＬ1 陰性非定型慢性骨髄性白 血病

120 球状赤血球 513 若年性骨髄単球性白血病

121 口唇状赤血球 514 著名な血小板増加を伴った環状鉄芽球を 伴う不応性貧血

122 鎌状赤血球 611 Bリンパ芽球性白血病/リンパ腫 123 有棘赤血球 612 Tリンパ芽球性白血病/リンパ腫

34

124 うに状赤血球 613 芽球形質細胞様樹状細胞腫瘍 125 涙滴赤血球 711 慢性リンパ性白血病

126 ハウエル・ジョリー小体 712 B細胞前リンパ球性白血病 127 パッペンハイマー小体 713 有毛細胞白血病

128 ハインツ小体 714 形質細胞白血病

129 好塩基性斑点 715 原発性マクログロブリン血症 130 カボット環 716 形質細胞骨髄腫：多発性骨髄腫 131 シュフナー斑点 717 濾胞性リンパ腫

132 熱帯熱マラリア原虫寄生赤血球 718 マントル細胞リンパ腫 133 三日熱マラリア原虫寄生赤血球 719 バーキットリンパ腫 134 四日熱マラリア原虫寄生赤血球 801 T細胞前リンパ球性白血病 135 卵形マラリア原虫寄生赤血球 802 T細胞大顆粒リンパ球性白血病 136 鉄芽球 803 成人T細胞性白血病/リンパ腫 137 環状鉄芽球 804 セザリー症候群

138 赤血球連銭形成 851 ホジキンリンパ腫 139 赤血球凝集 899 真菌貪食

151 巨核芽球 901 血球貪食症候群 152 前巨核球 902 赤芽球癆 153 巨核球 903 細菌貪食

154 巨核球(多核) 904 ニーマンピック病 155 小型巨核球 905 ゴーシェ病 156 分離多核巨核球 906 肥満細胞性白血病

35

【破砕赤血球参考調査1～10、参考調査（ポイント）】 1. セントラルパーラー有

2. セントラルパーラー無 3. ちぎれ有

4. ちぎれ 無 5. 濃染有 6. 濃染 無 7. 小球化有 8. 小球化 無 9. 棘・角有 10. 棘・角 無 11. 棘・角鋭 12. 棘・角 鈍 13.RBCの丸み有 14. RBCの丸み 無

15.その他（フリーコメント欄に重要視いたﾎﾟｲﾝﾄを記載して下さい）

結語

本年度も新鮮血による正常域（試料11）と低値域（試料 12）の2濃度の試料を作製し，精度管理 調査を行った．試料は，測定時間を統一（試料作製後 30 時間）し，試料作製後の経時変化による影 響を考慮した．昨年度までEDTA-3K採血管を使用したが，本年度よりEDTA-2K採血管を使用した．

51施設の集計の結果，WBCが昨年よりもCVの高値，PLTはCVが低値になった．RBC，HGB，

MCVにおいてはと昨年とほぼ同様の結果であった．入力ミスが3 施設見られたため，単位の確認を 十分に行って頂きたい．

本年度もシスメックス（株）の協力のもと，参考値として基準器における測定値を提供して頂いた．

全項目において参考値からのBiasは±5 ％以内であり良好な成績が得られた．

評価方法として，検査結果の技術的変動を臨床的な有用性に基づいて設定された許容誤差限界を用 いて評価した．日本臨床検査標準協議会が提唱する許容誤差限界で解析した結果，試料 12 の WBC 以外において94～100％の施設がA，B評価であった．しかし，低値域(試料12)のWBCにおいては

11％の施設においてA，B評価から外れる結果となった．昨年度の集計結果と比較するとWBCでは

36

CVが高値傾向，PLTはCVが低値傾向を示した．採血管のEDTA-3Kから2Kに変更したことに起 因するか不明であるが，例年のPLTのCV値の高値傾向に若干の改善を認めた．WBCのCV値が高 値を示したこと，配布した試料に血小板凝集を認めたことより，来年度は抗凝固剤の種類を含めた試 料作製から見直していきたい．

新鮮血による調査でも依然としてメーカー間差，機種間差は確認されている．本年度の許容誤差限 界による評価は，参考値としての値付けが必要であること（メーカー基準器による測定），許容誤差限 界幅の設定にも関連団体でそれぞれ提唱した設定幅が存在するため，評価に影響を及ぼす因子が存在 する．しかし，大きく外れたC，D評価である施設は系統誤差の確認，分析器のチェックなどの是正 が必要である．

フォトサーベイでは，評価対象である設問 1～3 までを末梢血液像，骨髄像からの出題とした．86

～100％の正解率であり良好な結果であった．昨年度に引き続き参考調査 1～16 までは評価対象外と して破砕赤血球の判定について行った．参考調査1～10までは，破砕赤血球またはその他奇形赤血球 の2択だが， 10問中3問において8割以上の施設で破砕赤血球としたが，残りの7問においては12

～44％が破砕赤血球と判定し，意見の異なる結果となった．8割以上の施設で破砕赤血球と判定した 設問における重要視した特徴として，物理的な断片と判断できる“ちぎれ有り”が挙げられた．その 他の奇形赤血球と判定した設問における重要視した特徴として，“ちぎれ無し”“セントラルパーラー 有り”“棘・角がありその形状が鈍である”“RBCの丸み有り”“小球化有り”が挙げられた．また，

赤血球形態異常に命名されている場合（ウニ状赤血球・有棘赤血球・球状赤血球・涙的赤血球・赤血 球ゴースト）は破砕赤血球とは判定しない傾向があった．続いて，参考調査 11～16 だが，赤血球の パーツに関する問題である．セントラルパーラー，ちぎれ，濃染の有無，小球化，棘・角の形状につ

いては90～98%の施設で一致したと判定をしていた．今回の調査では，破砕赤血球の判定とその理由

を追及する内容であった．破砕赤血球の標準化された判定基準が存在しないが，判定するパーツを限 定して考えると大多数の施設で共通の所見が得られていることがわかった．よって目視で判定する際 に，見るポイントを整理することにより破砕赤血球の判定の標準化につながると考えられる．

今後もフォトサーベイを継続させていくことで徐々に技師間・施設間での差が縮小していき，細胞 分類の標準化と県内の形態学のレベルアップにつながるような調査を続けたい．