１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 16300BZY01130000 小型紫外線治療器 ＰＵＶＡ２００ ＰＵＶＡ２００ 4573226440234 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） 20100BZY01126000 三面縦型 紫外線治療器 ＰＵＶＡ１００ ＵＶ１００ＡＬ 4573226440241 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１００ＢＬ 4573226440258 ＵＶ１００ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440265 20600BZY00155000 六面縦型 紫外線治療器 ＰＵＶＡ１０００ ＵＶ１０００Ａ 4573226440388 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１０００Ａ－ＴＬ１０Ｒ 4573226440395 ＵＶ１０００Ｂ 4573226440401 ＵＶ１０００Ｂ－ＴＬ０１ 4573226440418 21300BZY00287000 全身立位照射型紫外線治療器 ＵＶ５００１ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440142 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ５００１ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440159 ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440166 ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ２１） 4573226440173 ＵＶ５００１ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440180 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440197 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440203 21400BZY00377000 レクセルガンマナイフ Ｍｏｄｅｌ－Ｃ Ｌｅｋｓｅｌｌ Ｇａｍｍａ Ｋｎｉｆｅ Ｃ １．１ エレクタ株式会社 治療用定位コバルト６０密封線源装置 21500BZY00437000 紫外線治療器 ５０４０ ＵＶ５０４０ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440081 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ５０４０ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440098 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440104 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440111 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440128 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440135 21500BZY00438000 スタンド型 ８０１ ＵＶ８０１ＡＬ 4573226440272 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ８０１ＢＬ 4573226440289 ＵＶ８０１ＫＬ 4573226440296 ＵＶ８０１ＫＬ－ＴＬ０１ 4573226440302 21600BZY00432000 小型紫外線治療器 １８１ ＵＶ１８１ＡＬ 4573226440210 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１８１ＢＬ 4573226440227 220AGBZX00259A02 フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＵＴＥ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＵＴＥ 株式会社コーケン パルスオキシメータ 221AFBZX00125000 キャビン型紫外線治療器 ７００２ ＵＶ７００２Ａ 4573226440449 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ７００２Ｂ－ＴＬ０１ 4573226440456 ＵＶ７００２Ｋ－ＴＬ０１ 4573226440463 221AKBZX00162000 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 Ｃ－ＭＡＣビデオ喉頭鏡 4048551348611 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 222AFBZX00092000 紫外線照射装置 ＵＶ８０２Ｌ ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ） 4573226440470 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ８０２Ｌ（ＵＶ６） 4573226440487 ＵＶ８０２Ｌ（ＴＬ０１） 4573226440494 ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＵＶ６） 4573226440500 ＵＶ８０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440517 222AGBZX00098A01 フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＨＯＬＴＥ Ｒ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＨＯＬＴＥ Ｒ 株式会社コーケン パルスオキシメータ 222AKBZX00036000 ビデオリノラリンゴスコープ ビデオリノラリンゴスコープ 4048551364512 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 式会社 内視鏡 223AGBZX00117000 フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＬＩＰ フィンガーティップパルスオキシメータ ＯＸＩ ＣＬＩＰ 株式会社コーケン パルスオキシメータ 224AFBZX00084000 紫外線照射装置 ＵＶ３０２Ｌ ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ） 4573226440524 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ３０２Ｌ（ＴＬ－１０Ｒ） 4573226440531 ＵＶ３０２Ｌ（ＵＶ６） 4573226440548１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 224AFBZX00084000 紫外線照射装置 ＵＶ３０２Ｌ ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440562 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ３０２Ｌ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440579 224AFBZX00113000 紫外線照射装置 ＵＶ１０９ ＵＶ１０９Ａ 4573226440586 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１０９Ｂ 4573226440593 ＵＶ１０９Ｂ－ＴＬ０１ 4573226440609 226AFBZX00035000 紫外線治療器 ＵＶ１００Ｌ ＵＶ１００ＡＬ 4573226440852 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１００ＢＬ 4573226440869 ＵＶ１００ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440876 226AFBZX00036000 キャビン型紫外線治療器 ＵＶ５００１ ＵＶ５００１ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440777 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ５００１ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440784 ＵＶ５００１ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440791 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440807 ＵＶ５００１ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440814 226AFBZX00154000 キャビン型紫外線治療器 ＵＶ５０４０ ＵＶ５０４０ＡＬ（ＰＵＶＡ） 4573226440715 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ５０４０ＡＬ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440722 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＵＶ６） 4573226440739 ＵＶ５０４０ＢＬ（ＴＬ０１） 4573226440746 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440753 ＵＶ５０４０ＫＬ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440760 226AFBZX00156000 キャビン型紫外線治療器 ＵＶ７００１ ＵＶ７００１Ａ（ＰＵＶＡ） 4573226440654 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ７００１Ａ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440661 ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ６） 4573226440678 ＵＶ７００１Ｂ（ＴＬ０１） 4573226440685 ＵＶ７００１Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440692 ＵＶ７００１Ｋ-ＴＬ０１（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440708 226AFBZX00160000 紫外線治療器 ＵＶ１８２Ｌ ＵＶ１８２ＡＬ 4573226440616 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１８２ＡL－ＴＬ１０Ｒ 4573226440623 ＵＶ１８２ＢＬ 4573226440630 ＵＶ１８２ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440647 226AFBZX00173000 紫外線治療器 ＵＶ１８１ ＵＶ１８１ＡＬ 4573226440821 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ１８１ＢＬ 4573226440838 ＵＶ１８１ＢＬ－ＴＬ０１ 4573226440845 22700BZX00127000 自動心肺蘇生器 Ｃｌｏｖｅｒ３０００ 自動心肺蘇生器 Ｃｌｏｖｅｒ３０００ 株式会社コーケン 心マッサージ器 22700BZX00161000 ファビアン ファビアン本体 4977343716119 エア・ウォーター株式会社 人工呼吸器 22700BZX00166000 高周波治療器 テクノシックスＲＣ 高周波治療器 テクノシックスＲＣ 4573218940261 インターリハ株式会社 高周波治療器 227AABZI00018000 コンビネーション治療装置 ＣＴ－７ コンビネーション治療装置 ＣＴ－７ 4571292660709 オージー技研株式会社 低周波治療器 227AABZI00018000 超音波治療器 227ABBZX00037000 汎用超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ 汎用超音波画像診断装置 Ａｉｘｐｌｏｒｅｒ 4560141944589 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 227ABBZX00052000 日立ＭＲイメージング装置 ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇht ＡＩＲＩＳ Ｌｉｇht 4580292768421 株式会社日立メディコ ＭＲＩ装置 227ABBZX00055000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ２５ 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００ ２５ 4953170912702 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡 227ADBZX00043000 インバータ式回診用Ｘ線装置 Ｍｏｂｉｒｅｘ ＩＭＥ－３０ ００Ｄ インバータ式回診用Ｘ線装置 Ｍｏｂｉｒｅｘ ＩＭＥ－３０ ００Ｄ 東芝メディカルシステムズ株式会社 診断用Ｘ線装置 227ADBZX00058000 デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２０２０Ａ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２０２０Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 227ADBZX00063000 デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２５００Ａ デジタルラジオグラフィ装置 ＴＦＤ－２５００Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 デジタル撮影装置 227ADBZX00071000 Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム 電源 7290013030030 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 モニタ ＵＳＢケーブル 7290013030047 モニタリングケーブル 7290013030054１．医科
（別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 227ADBZX00071000 Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム ＮＩＢＰカフ 成人 7290013030061 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 モニタ ＮＩＢＰカフ 成人（大） 7290013030078 モニタリングセンサー 7290013030023 ＳｐＯ２センサー 7290013030115 227ADBZX00071000 電源 7290013030030 体液量等測定装置（Ⅲ） ＵＳＢケーブル 7290013030047 モニタリングケーブル 7290013030054 ＮＩＢＰカフ 成人 7290013030061 ＮＩＢＰカフ 成人（大） 7290013030078 モニタリングセンサー 7290013030023 ＳｐＯ２センサー 7290013030115 227ADBZX00082000 マシモ ＳＥＴ フィンガーパルスオキシメータ マイティ サット マシモ ＳＥＴ フィンガーパルスオキシメータ マイティ サット マシモジャパン株式会社 パルスオキシメータ 227AGBZX00046000 パルスフィット ＢＯ－７５０ パルスオキシメータ 4931140080385 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ 4931140080392 4931140080408 4931140080415 227AHBZX00005000 ほたる ほたる 4562264310197 大陽日酸株式会社 酸素供給装置（Ⅲ） 227AIBZX00020000 デジタル ＪＡＷ システム デジタル ＪＡＷ システム 4573218940247 インターリハ株式会社 筋電計（Ⅰ） 4573218940254 227ALBZX00006000 ＭＩＺＵＨＯ ＰＩＮＰＯＩＮＴ カラー蛍光内視鏡システム エンドスコープ ＰＩＮＰＯＩＮＴ エンドスコープ ０°φ１０ｍｍ Ｘ ４２０ ｍｍ 4946329232189 ミズホ株式会社 内視鏡 ＰＩＮＰＯＩＮＴ エンドスコープ ３０°φ１０ｍｍ Ｘ ４２ ０ｍｍ 4946329232196製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０１５ 4987458515644 ニプロ株式会社 携帯型注入ポンプ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ １５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ ３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０１５ 4987458515644 精密持続点滴装置 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ １５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ ３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 20300BZZ00452000 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０１５ 4987458515644 麻酔用精密持続注入器 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１ ０３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ １５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０ ３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 注入ポンプ（Ⅲ） 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社 精密持続点滴装置 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20900BZY00195000 紫外線治療器 ３００３ ＰＵＶＡ３００３ 4573226440319 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ３００３（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440326 ＵＶ３００３（ＵＶ６） 4573226440333 ＵＶ３００３（ＴＬ０１） 4573226440340 ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ６） 4573226440357 ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440364 ＵＶ３００３Ｋ（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440371 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037971 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037971 携帯型注入ポンプ クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡセット 4560109037971 精密持続点滴装置 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21400BZZ00218000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263191012 オーベクス株式会社 携帯型注入ポンプ 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 注入ポンプ（Ⅲ） 4548263191029 21400BZZ00218000 ベセルフューザー 4548263191012 精密持続点滴装置 4548263191029 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 三矢メディカル株式会社 携帯型注入ポンプ 22300BZX00195000 セルセーバー エリート ディスポーザブルセット アスピレーションライン 4582102781606 ヘモネティクスジャパン合同会社 自家輸血装置 ２０８ アスピレーションライン 4582102780104 20700BZY00698000 キャビン型紫外線治療器 ７００１ ＵＶ７００１Ａ（ＰＵＶＡ） 4573226440012 株式会社ヤヨイ 光線治療器（Ⅱ） ＵＶ７００１Ａ（ＴＬ１０Ｒ） 4573226440029 ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ２１） 4573226440036 ＵＶ７００１Ｂ（ＵＶ６） 4573226440043 ＵＶ７００１Ｂ（ＴＬ０１） 4573226440050 ＵＶ７００１Ｋ（ＰＵＶＡ／ＵＶ２１） 4573226440067 ＵＶ７００１Ｋ－ＴＬ０１（ＰＵＶＡ／ＴＬ０１） 4573226440074承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251445 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494251483 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494047017 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251445 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494251483 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251445 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494251483 15400BZY00135000 左心室ベント用安全弁 ＶＲＶ-Ⅱ ＶＲＶ－Ⅱ 0634624431034 コスモテック株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 ＶＲＶ－Ⅱｃ 0634624441033 16100BZZ00783000 ベスキチンＷ ベスキチンＷ 4987458408007 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用 1㎠当たり\7 4987458408014 4987458408021 4987458408038 ベスキチンＷ （ＳＰ） 4987458408045 4987458408052 4987458408069 4987458408076 16200BZZ00768000 ベスキチンＦ ベスキチンＦ （Ｎ） 4987458408106 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (3) 筋･骨に至る創傷用 1㎠当たり\25 ベスキチンＦ （Ｄ） 4987458408120 20700BZZ00672000 ベスキチンＷ－Ａ ベスキチンＷ－Ａ 4987458408083 ニプロ株式会社 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷 用 ① 標準型 1㎠当たり\10 4987458408090 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494068340 株式会社ジェイ・エム・エス 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4987494068357 4987494068364 22100BZX01110000 ニューモ・アクティベイトＥＶＬデバイス ニューモ・アクティベイトＥＶＬデバイス 4545499061928 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的食道 静脈瘤結紮ｾｯﾄ (単発式) ¥15,100 4545499061935 4545499061942 22300BZX00141A01 ＢＭＸ－Ｊ薬剤溶出ステント 別表１のとおり テルモ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再 狭窄抑制型 ¥261,000 22600BZX00325000 ＳＴＡＲケージ 別表２のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 22600BZX00486000 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh ＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル 5415067000781 セント・ジュード・メディカル株式会社 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ ﾝ型 ¥175,000 5415067002419 22600BZX00486000 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh ＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル 5415067000798 セント・ジュード・メディカル株式会社 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ ﾝ型 ¥175,000 5415067002426 5415067000804 5415067002433 5415067000811 5415067002440 5414734311571 5415067002372 5414734311588 5415067002389
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ ＳａｆｉｒｅＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカテー テル承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
22600BZX00486000 5414734311595 セント・ジュード・メディカル株式会社 ¥175,000 5415067002396 5414734311601 5415067002402 22600BZX00487000 ＣＰＳ ダイレクト ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ リードデリバリー用イントロデューザー 5415067003799 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 5415067003775 5415067003782 22600BZX00488000 ＣＰＳ エクセル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ 血管造影用ガイドワイヤ 5414734505338 セント・ジュード・メディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 5414734505345 5415067004284 22600BZX00489000 ＣＰＳ エイム ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ リードデリバリー用イントロデューザー 5415067003829 セント・ジュード・メディカル株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導 入用 (ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの) ¥16,600 5415067003805 5415067003812 22600BZX00495000 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｌｉｖｅｗｉｒｅ カテーテル 電極カテーテル 5414734216890 セント・ジュード・メディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生 理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 22600BZX00524000 ＡＭＩＳ－Ｋ セメント ステム 別表３のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨 ｽﾃﾑ (間接固定型) ¥329,000 22700BZX00025000 ＪＬＬ イリゲーションカテーテル Ａｂｌaze Bernoulli 4545985104993 日本ライフライン株式会社 ¥175,000 4545985105006 4545985105013 22700BZX00093000 ＰＴＡ バルーンカテーテルⅣ ＰＴＡ バルーンカテーテルⅣ 4562382431835 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 ¥72,500 22700ＢＺＸ00147000 ＣＡＰＳＴＯＮＥ ＰＴＣ スパイナルシステム 別表４のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥164,000 22700BZX00150000 メイラエルボーロッキングプレートシステム 別表５のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 22700BZX00151000 メイラエルボーロッキングプレートシステム（滅菌） 別表６のとおり メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 22700BZX00154000 ＮｕＭＥＤ 弁拡張カテーテル 別表７のとおり 株式会社トライテック 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥150,000 22700BZX00160000 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ スーチャーアンカー ＵＬＴＲＡＴ ＡＰＥ付 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586954 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株 式会社 077 人工靱帯 (1) 固定器具なし ¥75,400 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586947 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586961 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586978 22700BZX00160000 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586954 080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ ¥43,300 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ４．７５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586947 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青 ＵＢ 黒白 4580387586961 ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＲＧ ５．５ ＵＴ 青白 ＵＢ 青 4580387586978 22700BZX00162000 Ｇ７ ＯｓｓｅｏＴｉ システム 別表８のとおり バイオメット・ジャパン合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成 用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｳ 特殊型 (Ⅱ) ¥184,000 22700ＢＺＸ00163000 Ｌｉｍａ セメントレス グレノイド・システム セメントレス グレノイド スモールＳＰ 4560276654391 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥129,000 セメントレス グレノイド スモール 4560276654407 セメントレス グレノイド スタンダード 4560276654414 セメントレス グレノイド ラージ 4560276654872 セメントレス グレノイド ライナー スモールＳＰ 4560276654889 セメントレス グレノイド ライナー スモール 4560276654896 セメントレス グレノイド ライナー スタンダード 4560276654902 セメントレス グレノイド ライナー ラージ 4560276654919 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－２０ｍｍ 4560276651871 123 経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル(2) イ リゲーション型 ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ Ｃｏｏｌ Ｐａｔh Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル ＭｅｄｉＧｕｉｄｅ ＳａｆｉｒｅＴＭ Ｄｕｏ イリゲーションカ テーテル 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) ｲﾘｹﾞｰｼｮ ﾝ型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
22700ＢＺＸ00163000 Ｌｉｍａ セメントレス グレノイド・システム キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－２５ｍｍ 4560276651888 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ① 標準型 ¥129,000 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－３０ｍｍ 4560276651895 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－３５ｍｍ 4560276651901 キャンセラス スクリュー ６．５ｍｍ－４０ｍｍ 4560276651918 22700BZX00164000 バイオメット オックスフォード セメントレス システ ム 大腿骨コンポーネント 4562336077195 バイオメット・ジャパン合同会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ③ 片側置 換用材料 (直接固定型) ¥182,000 4560229915562 4562336077201 4562336077218 4562336115088 22700BZX00164000 脛骨トレイ 4562336077232 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換 用材料 (直接固定型) ¥186,000 4562336077249 4562336077256 4562336077263 22700BZX00164000 バイオメット オックスフォード セメントレス システ ム 脛骨トレイ 4562336077270 バイオメット・ジャパン合同会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ③ 片側置換 用材料 (直接固定型) ¥186,000 4562336077287 4562336077294 4562336077300 4562336077317 4562336077324 4562336077331 4562336077348 4562336077355 4562336077362 22700BZX00168000 シンボテックス コンポジット メッシュ 別表９のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強 用 ③ 腹膜欠損用 1㎠当たり\405 22700BZX00171000 ＡＬＰＳ プレートシステム コンポジット ロッキングプレート 4562336041721 バイオメット・ジャパン合同会社 ¥80,700 4562336041738 4562336041745 4562336041752 4562336041769 4562336041776 22700BZX00173000 ＹＤＭキルシュナー鋼線 別表１０のとおり 株式会社ＹＤＭ 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥496 227ABBZX00044000 ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－２０ 4953170373947 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き ¥65,300 ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－２５ 4953170373961 ディスポーザブルバルーンダイレータ Ｖ－Ｓｙｓｔｅ ｍ （ナイフ付） ＢＤ－ＶＣ４３１Ｑ－１８４０－３０ 4953170373985 227ADBZX00079000 カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ カネカ胆管拡張バルーンＲＥＮ 4540778146594 株式会社カネカ ¥65,300 4540778146600 4540778146617 4540778146624 4540778146631 4540778146648 4540778146655 4540778146662 4540778146679 4540778146686 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用 合金Ⅰ) ① 標準型承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
227ADBZX00079000 カネカ胆管拡張バルーン ＲＥＮ カネカ胆管拡張バルーンＲＥＮ 4540778146693 株式会社カネカ ¥65,300 4540778146709 4540778146716 4540778146723 227AHBZX00011000 涙道チューブ ＭＡＳＴＥＲＫＡ 涙道チューブ ＭＡＳＴＥＲＫＡ 3760087126952 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,900 3760087126969 3760087126976 227AHBZX00013000 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ｏｐｈｔａｃａｔｈ 鼻涙管拡張バルーンカテーテル Ｏｐｈｔａｃａｔｈ 3760087126983 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,900 3760087127003 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞﾙｰﾝ ｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251445 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494251483 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494047017 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 15800BZY00720000 クックエンボライゼーションコイル 血管塞栓用金属コイル 0827002529830 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｱ 標 準型 ¥12,300 0827002424890 16100BZZ01735000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ダブル ルーメン（エンドホール型） 4987458406041 ニプロ株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以 上 ① 一般型 ¥15,000 16100BZZ01814000 コアレスニードルセット コアレスセツトＣＦＷ－２０ＧＸ５／８－１００ 4987458243783 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ 針 ¥411 コアレスセツトＣＦＷ－２０ＧＸ５／８－４５０ 4987458243790 16200BZY01218000 ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付 ゴアテックスＥＰＴＦＥグラフト リング付 4993024009998 日本ゴア株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし ⅱ 特殊型 ¥130,000 16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュン ｅＰＴＦＥパッチ 4946585292958 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修 復ﾊﾟｯﾁ 1㎠当たり\1,320 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット メディキット血管留置カテーテルキット 4543527119115 東郷メディキット株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｱ ｽ ﾙｰｻﾞｶﾆｭｰﾗ型 ¥1,660 4543527122337 4543527122863 4543527124973 4543527126250 4543527126267 4543527127349 4543527136464 4543527136471 4543527136525 16300BZZ02288000 メディキット血管留置カテーテルキット 4543527126281 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｱ ｽﾙｰ ｻﾞｶﾆｭｰﾗ型 ¥2,720 4543527136488 4543527136495 4543527136501 4543527136518 20100BZZ01618000 オーバルエム 別表１１のとおり 松田医科工業株式会社 099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ ¥222 20100BZZ01801000 針付ワヨラックス 針付ワヨラックス 4944287983990 松田医科工業株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ② 特殊 ｲ ｽｸﾘｭｰ非使用型 ¥173,000 4944287983983 4944287983976 4944287983969 4944287983952 4944287983945 4944287983938 4944287983921 4944287983914 4944287983907 20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＳＨＳＴ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ２ 4543043111761 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 ＨＳＭＴ－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111778 ３９０－４２－ＳＴＥＸＤＪ６０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111785 ＩＴＡ１Ｃ－４２－ＭＡＸＮ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111792 ＴＲＯＰ－５０－ＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111808 ＧＲＢ－４２－ＭＡＸ－８００－２ＰーＳＨ０ 4543043111815
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ 4987458515644 ニプロ株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法用 ¥3,610 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ 4987458515644 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ 4987458515644 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般 用 ¥3,420 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 化学 療法用 ¥3,610 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 20300ＢＺＺ00452000 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ １５ 4987458515644 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１２３－１０Ｐ／１０ ３０ 4987458515651 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０１５ 4987458515668 シュアーフューザーＡ ＰＣＡＭ－１００４ＤＰ／１０３０ 4987458515675 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－１－１５（Ｐ） 4987458515248 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－２－１５（Ｐ） 4987458515255 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３－１５（Ｐ） 4987458515262 シュアーフューザーＡ ＳＦＳ－３．５－１５（Ｐ） 4987458515279 20300BZZ00624000 ヘモフィールＣＨ 東レ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (4) 持 続緩徐式血液ろ過器 ① 標準型 ¥26,500 20400BZZ00687000 クラウンジュンメッシュ クラウンジュンメッシュ 4946585292910 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一般 1㎠当たり\74 4946585292927 20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110198 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 ヘモフィールＣＨ－１．３Ｗ 4960685140346承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 オーベクス株式会社 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120074 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般 用 ¥3,420 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110198 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 4548263110204 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263150040 4548263150057 ベセルフューザー 4548263120081 4548263120098 ベセルフューザー ＰＣＡセット 4548263160063 4548263160070 20700BZY00541000 メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン テグラーレ メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン テグラーレ 0884521545154 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 20900BZY00356000 ロータブレーター ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｆｌｏｐｐｙ 8714729862277 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一 般用 ¥17,100 ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｅｘｔｒａ Ｓｕｐｐｏｒｔ 8714729862291 ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｆｌｏｐｐｙ （５本入り） 8714729862284 ロータワイヤー Ｅｌｉｔｅ Ｅｘｔｒａ Ｓｕｐｐｏｒｔ （５本入り） 8714729862307 21000BZY00720000 トラッカー エクセル インフュージョン カテーテル エクセルシオ ＸＴ－１７ マイクロカテーテル 7613252714781 日本ストライカー株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯ ﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥58,200 7613252714798 7613252714804 7613252714811 7613252714828 7613252714835 7613252714842 7613252714859 7613252714866 7613252714873 7613252714880 7613252714897 7613252714903 7613252714910 7613252714927 7613252714934承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043098021 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 4544043098038 4544043097994 4544043098045 4544043098007 4544043098014 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般 用 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109037971 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 クーデックシリンジェクター 4560109036134 21100BZZ00562000 ガイドワイヤーⅣ ＡＳＡＨＩ ＳＵＯＨ ０３ 4547327106252 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 複 合･高度狭窄部位用 ¥20,600 4547327106269 ＡＳＡＨＩ ＳＩＯＮ ｂｌｕｅ ＥＳ 4547327106276 21200BZY00110000 バードシルバールブリシルフォーリートレイ ６６１０Ｊ１２Ｃ 4987664102522 株式会社メディコン 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 ６６１０Ｊ１４Ｃ 4987664102539 ６６１０Ｊ１６Ｃ 4987664102546 ６６１０Ｊ１８Ｃ 4987664102553 ６６１０Ｊ２０Ｃ 4987664102560 ６６１０Ｊ２２Ｃ 4987664102577 21200BZY00110000 ６６１０Ｊ１２Ｃ 4987664102522 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 ６６１０Ｊ１４Ｃ 4987664102539 ６６１０Ｊ１６Ｃ 4987664102546 ６６１０Ｊ１８Ｃ 4987664102553 ６６１０Ｊ２０Ｃ 4987664102560 ６６１０Ｊ２２Ｃ 4987664102577 21200BZY00110000 ６６１０Ｊ１２Ｃ 4987664102522 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶ ﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般 (Ⅲ) ¥1,690 ６６１０Ｊ１４Ｃ 4987664102539 ６６１０Ｊ１６Ｃ 4987664102546 ６６１０Ｊ１８Ｃ 4987664102553 ６６１０Ｊ２０Ｃ 4987664102560 ６６１０Ｊ２２Ｃ 4987664102577 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494064625 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4987494064632 4987494064649 4987494065905 4987494068173 4987494068340 4987494068357 4987494068364 4987494076802 4987494202294承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494235032 株式会社ジェイ・エム・エス ¥44,000 4987494240937 4987494242481 4987494246229 4987494247554 4987494249596 4987494250806 4987494254163 21200BZZ00793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892040252 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 21300ＢＺＹ00646000 マックスＴＬ ②ＨＭＡモノアキシャルスクリュー 4038653238804 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 4038653238811 4038653238828 4038653238835 ③ポリアキシャルスクリュー 4038653318216 4038653414178 21300ＢＺＹ00646000 ①ＨＭＡポリアキシャルスクリュー 4038653242481 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 4038653242498 4038653242504 4038653259335 21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043098069 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 4544043098052 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035532 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350635914 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 21500BZZ00499000 グライドキャスⅡ 4987350635914 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00499000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987350635914 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985105198 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000 21500BZZ00545000 ＥＰｓｔａｒ 4545985105204 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 21600BZZ00595000 フィルトラップ フィルトラップ ＦＴＳ－５０－１８Ｓ ＬＰ 4987458266867 ニプロ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留 置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ¥124,000 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377150 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150690833 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 4580150690840 4580150690857 4580150690864 4580150690871 4580150690888 4580150690895 4580150690901 4580150690918 4580150690925 4580150690932 4580150690949 4580150690956 4580150690963 4580150690970 4580150690987 4580150690994 4580150691007 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150388194 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4562150388200 4562150388217 4562150388224 4562150388231 4562150388248 4562150388255 4562150388262 4562150388279 4562150388286 4562150388293 4562150388309 4562150388316 4562150388323 4562150388330 4562150388347 4562150388354 4562150388361 21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１１０２０Ａ－Ｎ 4560249951120 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 ネオマイスターキャス ＮＭＣ－１３５２０Ａ－Ｎ 4560249951137 21700BZZ00471000 コイリングサポート ＫＣＳ－１５０ 4560249951144 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ③ ﾃﾞﾀｯ ﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用 ¥58,200 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892038815 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038877 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987892038990 4987892038976 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987892038815 4987892038877 4987892038990 4987892038976 4987892040214 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987892038853 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892038976承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987892039119 テルモ株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓 性なし ¥51,900 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987892038853 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892038976 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350306357 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038877 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987350001993 4987892039119 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038792 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038815 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥32,600 4987892038877 4987892038914 4987892038891 4987892038990 4987350001993 4987892039119 4987892040214 4987892040238 21800BZZ10007000 エフエムディ ガイドワイヤーＩＲ ＪＵＰＩＴＥＲ 4582233953101 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＦＵＧＡ 4582233953002 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4582233953019 4582233953026 219AABZX00039000 ニプロ輸液セット ＳＴユエキセット ＳＴＡ－２２１Ｒ００ ＮＵ Ｚ 4987458037184 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ Ｚ 4987458037191 ＳＴユエキセット ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ 4987458037207 ＳＴユエキＳＴＡ－２２１ＲＧ００Ｄ１００ ＢＩＺ 4987458037146 219AABZX00039000 ＳＴユエキセット ＳＴＡ－２２１Ｒ００ ＮＵ Ｚ 4987458037184 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 ＳＴユエキ ＳＴＡ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ Ｚ 4987458037191 ＳＴユエキセット ＳＴＰ－２２１Ｖ２Ｉ００ ＮＵ 4987458037207 ＳＴユエキＳＴＡ－２２１ＲＧ００Ｄ１００ ＢＩＺ 4987458037146承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521546359 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 0884521546373 22000BZX01363000 マイクロカテーテル１ エストリーム ２．０ ＥＳＴ１３０Ｓ２－ＩＧＴ 4560249951113 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択 的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット コアレスセツトＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－１００ 4987458243806 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ① ﾌｰﾊﾞｰ 針 ¥411 コアレスセツトＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－４５０ 4987458243813 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型 ¥2,720 22100BZX00365000 ＤＩＢ－ＰＣＡシステム 4547317795213 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254071 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254057 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494014613 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494081561 4987494200160 4987494208906 4987494254187 4987494254552 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254040 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254057 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 ¥12,600 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494254057 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494252435 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231829 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 4987494251551 4987494252435 4987494253982 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4987494251551 4987494252435 4987494252817 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254569 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252282 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4987494252473 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231171 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 4987494231829 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4987494074365 4987494251780 4987494252480承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494081707 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4987494251551 4987494252473 4987494253999 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494032549 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4987494065899 4987494253968 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494231171 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 4987494231829 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252435 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥32,600 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 ¥12,600 4987494074365 4987494251780 4987494252480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494032549 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4987494047680 4987494065899 4987494251780 4987494252435 4987494253951 4987494253968 4987494253982 4987494253999 4987494254194 4987494254569 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494074365 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494252473 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494251551 4987494252435 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254194 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494065882 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4987494074365 4987494251780 4987494252480 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494047680 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494250509 4987494251551 4987494252435承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494252817 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494253951 4987494253982 4987494253999 4987494254194 4987494254569 22100BZX01109000 キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） キャピオックス経皮カテーテルキット（Ｘ） 4987892040313 テルモ株式会社 126 体外循環用ｶﾆｭｰﾚ (4) 経皮的挿入用ｶﾆｭｰﾚ ¥43,200 22200BZX00671A01 マイクロワイヤ ＰＬＣ ＴＥＮＲＯＵ Ｓ１０１４ 4545985000868 日本ライフライン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 22200BZX00695000 ＸＩＡ３ スパイナルシステム ＬＥ ＸＩＡ３ ペディクルスクリュー ポリアクシャル Ｍ バイ アス 7613252019763 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) ¥104,000 7613252019770 7613252019787 7613252019800 7613252045779 7613252045786 7613252045793 7613252045809 7613252045830 7613252045847 7613252045854 7613252045861 7613252045823 7613252045885 7613252045892 7613252045908 7613252045915 7613252045878 22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ ＢＳ１００４ＦＬＰ 4582140629458 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり ¥242,000 片側フレアタイプ ＢＳ１００５ＦＬＰ 4582140629465 片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＦＬＰ 4582140629472 片側フレアタイプ ＢＳ１００７ＦＬＰ 4582140629489 片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＦＬＰ 4582140629496 片側フレアタイプ ＢＳ１００４ＨＬＰ 4582140629502 片側フレアタイプ ＢＳ１００５ＨＬＰ 4582140629519 片側フレアタイプ ＢＳ１００６ＨＬＰ 4582140629526 片側フレアタイプ ＢＳ１００７ＨＬＰ 4582140629533 片側フレアタイプ ＢＳ１００８ＨＬＰ 4582140629540 222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス ＦＳ－６ＣＳ 4806019610027 泉工医科工業株式会社 003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能 あり ⅰ 一重管 ¥4,460 ソフィットフレックス ＦＳ－７ＣＳ 4806019610034 ソフィットフレックス ＦＳ－７．５ＣＳ 4806019610041 ソフィットフレックス ＦＳ－８ＣＳ 4806019610058 ソフィットフレックス ＦＳ－８．５ＣＳ 4806019610065 ソフィットフレックス ＦＳ－９ＣＳ 4806019610072 ソフィットフレックス ＦＳ－１０ＣＳ 4806019610089 222AABZX00087000 ソフィットフレックス ＦＳ－６ＣＳ 4806019610027 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管 切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管 ¥4,460 ソフィットフレックス ＦＳ－７ＣＳ 4806019610034 ソフィットフレックス ＦＳ－７．５ＣＳ 4806019610041承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年７月１日
222AABZX00087000 ソフィットフレックス ソフィットフレックス ＦＳ－８ＣＳ 4806019610058 泉工医科工業株式会社 ¥4,460 ソフィットフレックス ＦＳ－８．５ＣＳ 4806019610065 ソフィットフレックス ＦＳ－９ＣＳ 4806019610072 ソフィットフレックス ＦＳ－１０ＣＳ 4806019610089 222AABZX00173000 ニプロフィルターセット フィルターセット ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０１ 4987458536526 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 222AABZX00173000 フィルターセット ＳＴＦＧＰ－２０ＺＰＨ－０１ 4987458536526 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,880 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753080521 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753079082 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753080224 4544753080262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753080194 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753080224 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753080262 4544753080293 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753080255 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753080521 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753080309 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰ ﾊﾞｰ ¥31,400 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753080194 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液 槽 ¥12,600 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753080224 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 4544753080521 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ 測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4544753080224 4544753080262 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753080194 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753080231 4544753080286 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753079082 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753080224 4544753080262 22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＬＣＮ５ 4543043111860 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型 ¥92,500 ５Ｆ－１５ＳＵ５Ｚ５－ＡＭＣ４ 4543043111877 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753066358 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼 吸型 ① 一般用 ¥150,000 4544753078139 4544753078351 4544753078368 4544753078450 4544753078634 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753078429 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼 吸型 ② 低体重者･小児用 ¥155,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753078368 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓 性あり ¥70,100 4544753078375 4544753078429 4544753078450 038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管 切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
