様式第 号 第４条関係
朝日町長 殿
住 所 朝日町
氏 印
電
下記 お 朝日町不妊治療費 助成を受け い 関係書類を添え 申請します
朝日町長あ
申請 必要 要件を確認す め 住民基本台帳 状況及び町税等 関す 公簿を閲覧及び 調査す 意します
本人自署 場合 印鑑を省略 ます
※ 意 い場合 婚姻関係 住所及び住民 っ 日を確認 書類及び納税を確認 書類を提出く い
※ 枠 を 記入く い
添付書類 当 不妊治療費 体外受精 顕微授精 係 領収書 原本 富山県特定不妊治療費助成事業受診証明書 コピ
※
ま 朝日町不妊治療費助成事業受診証明書 原本
※
富山県特定不妊治療助成事業実施要綱 よ 助成 額を確認す 書類
※
原本
※ 富山県特定不妊治療費助成事業 助成対象 方 必要 ます
※ 富山県特定不妊治療費助成事業 助成対象外 方 必要 ます
保健センタ 記入欄
県 助成 受け
申請中 申請し い 理由
今年 申請回数
回
申請受理年 日 無 時 男 性 不 妊 治 療 費 助 成 申 請
指 定 口
農協 支所
生年 日 生年 日
金庫 支店
年 日 歳
朝日町不妊治療費助成金交付申請書
申請者
年 日
氏
妻 氏 対
象 者
※今回申請す 治療 開始日 受診証明書 今回 治療期間 初日 おけ 年齢を記入し く い
年 日 歳
妻氏 氏
印 印
口 番号
右 記入
普通 当
ふ
金
申 請 額
口 義
銀行 本店
口 振 替
指 定 金 融 機 関 振
込
