才
月 日 月
□ 週
□ □ □
□ 妊娠高血 症候群 □
□ □
□
□ □ □ □
□ □
□ ～ □ ～
□ ～ □ □
□ □ □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □ 機関名
→ あ 場合
□ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□
病名
病名
回
□ 熱 ℃ 出 時 起 □ 熱 出 く 起
□ 泣い 時 起 回 朝 昼 正常
体質 病気 い
記入日
成 月 日
歳 月
妊娠 正常
発
達
健
康
状
況
児童氏名 園保育園等
そ 他
娩時 状況
母乳
健診 状況
□
早産 週
帝王 開
人工
混合
月 日測定 未熟児 仮死
ｃｍ
現
体重
そ 他
身長 身長
出生時 状態 保育器使用 日
貧血 重 わ
強い黄 □そ 他
日 理由
※裏面 いま 確認く い
くあ 症状 あ ま いいえ い
今ま 病気やケガ あ ま
回数 時期 歳 月
原因
薬 服用 あ ま いいえ い
現 定期的 受診 い 病気やケガ あ ま いいえ い 医療機関名
ひ け けい 起 あ ま いいえ い
医療機関名
内容
相談機関 連絡 せ い い い
便秘 や い 吐 や い アトピ 性皮膚炎
いいえ い
齢 歳 月
健診 指摘 受け あ ま いいえ い 内容
そ 他
熱 出や い 風邪 引 や い 痢 や い 健康 発達 専門機関 相談 通所 あ ま いいえ
～ 月 受診 月
い
喘息 あ 湿
い
歳６ 月 受診 未受診
未受診
～ 月 受診 未受診
歳 受診
ハイハイ 月 ま 立 月 い歩
寝返
受診 未受診
未受診
回食
喃語 ア ア 程 単語程 語文 会 や
月 普通食
月
首 わ 月
歳 月
発達 状況 歩 月
月 月
月 月 離乳食
妊
娠
出
産
状
況
正常 妊娠期間
ｃｍ 出生時
体重 ｇ kｇ
妊娠中 状態 □
生 月日 成
いいえ
児童
健康状況調書
当 全 チ ッ 記入 く い
□ □
□ □
□ ＭＲ 期 期 □
□ □
□ 水 うそう 回 回 □ 型肝炎 回 回 回 □
→ い 場合
□ 卵 □ □ □ □
□ □
□ □
処方薬等 □ ピペン □内服薬
□ □ □ 父 □ 母 □ 祖父母 □ 兄弟姉妹 □ そ 他
□ □
□ □
※ ※
提出後 状況等 変わ ま 知 せく い 改訂
医療機関名
入園決定後 給食 除去 必要 場合 別途 指定 医師 指示書 提出 必要 ま
保育園名 内容
幼稚園名 内容
そ 他 子 い 気 保育 あ 気 付け い あ ま
記入く い
保育園 幼稚園 そ 他 状況
薬品 植物 ペット等 食物以 ア あ ま いいえ い 内容
そ
他
現 状況
保育園 園庭開放や一時預 幼稚園 未就園児教室等 参加 あ ま いいえ
い
あ
通院状況 家族 食物ア 方 いま
いいえ い
完全除去 そ 他 症状
医師 診断
ア
ー
食事 い
食物ア あ ま いいえ い 離乳食前 不明
原因 牛乳 小麦 大豆 そ 他
制限 予防接種
種混合 回 回 回 追加 四種混合 回 回 回 追加 ポ オ 回 回 回 追加 ヒブ 回 回 回 追加 日本脳炎 回 回 追加 肺炎球菌 回 回 回 追加 任意接種 ふく タ そ 他
