総合周産期母子医療センターでは、年3回、地域の周産期医療機関とテーマを決めて周産期勉強会を開 催している。本稿では2016年秋季に開催した症例検討会の報告をする。 今回は、｢母乳育児支援｣ をテーマとして、拡大症例検討会を行い、地域の周産期医療機関からの出席 者が質疑応答交え、活発に議論した。 ＊日 時：平成28年11月15日（火） 18時30分∼20時00分 ＊場 所：聖隷浜松病院 大会議室 ＊テーマ：母乳育児支援 「内服管理が必要な妊産婦を薬剤師の視点で支える」 聖隷浜松病院 薬剤師 峯 田 保 恵 聖隷浜松病院 C5病棟助産師 和久田 彩 「小さく産まれた赤ちゃんをNICU・GCUの視点で支える」 聖隷浜松病院 NICU看護師 竹 内 紗 乙 聖隷浜松病院 GCU看護師 三村彩也香 職種 人数 小計 総合計 院外参加者 産婦人科医師 3 41 82 小児科医師 0 その他医師 0 助産師・看護師 31 保健師 0 その他 7 院内参加者 産婦人科医師 6 41 小児科医師 2 その他医師 0 助産師・看護師 24 その他 9 文責：総合周産期母子医療センター長 村越 毅
第42回（2016年秋季）静岡県西部周産期勉強会報告
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はじめに
薬剤部では ｢○○さんに××という薬が出てい ますが、授乳って続けて大丈夫ですか？｣ と質問 を受けることがある。しかし、明確には答えるこ とはできない。なぜなら、「育児のためにも自分 が健康でいなければいけない」と薬物治療を希望 する人、「100％安全と言い切れないのであれば人 工ミルクへ変更したい」と授乳を中止する人、 「自身は授乳をしたいが、家族が反対している」 人と授乳中の薬物治療に対する考え方は人様々で あり、患者によって違った回答が求められる。 つまり薬物治療中の授乳継続は授乳することでの 母体・乳児へのメリットもあるが、必ずしも安全 とは言い切れない。薬剤を投与することでリスク もある。患者背景や患者の考えを聞き出し、薬物 療法の必要性・授乳のメリット・薬物治療をしな がら授乳することのリスクを総合的に判断して、 患者にとってベストな選択へ導いていくことが必 要である。今回はこれらの判断のための基本的知 識を紹介する。授乳の基本的な考え方
1．母乳育児の利点1） 授乳について考える際、まず始めに母乳育児の 利点を知る必要がある。乳児に対する利点として、 乳児に発生する中耳炎、壊死性大腸炎などの感染 症に罹るリスクを低下させ、乳児突然死症候群、 白血病、悪性リンパ腫の発症リスクも低下させる。 また認知機能も人工乳で育った小児に比べ有意に 高い。一方、乳児だけでなく、母親にも2型糖尿 病や動脈硬化、閉経後の大腿骨頸部骨折の発生リ スクの減少や卵巣癌、乳癌といった癌の発生リス クも減少させる。このような授乳育児の利点は一 般的に広く知られており、授乳を希望する患者は 多い。 2．授乳の中断 授乳の可否を判断する際に「情報がないから安 全性を保障できないので授乳はしばらくやめてお いてください」と説明する医療者を多く見受ける。 もちろん、薬剤によっては授乳を短期間中止する 必要がある。しかし、実際に明らかに授乳を避け るべきと判断されている薬剤は限られている2）。 却って、授乳中止により、母乳分泌が維持できな くなったり、乳汁うっ滞や乳房炎を起こす場合も あることや、ほ乳瓶からの授乳になれていない乳 児は、上手に授乳ができないといったデメリット があることを知っておかなければならない。安易 な授乳中止の判断は避けるべきであり、授乳を中 止する場合には助産師との連携を取っておくこと が望ましい。 3．授乳の状況 授乳頻度の把握のために、出産時期を患者に確 認することは非常に重要である。産後1ヶ月程度 は授乳の回数が頻回となる。多くの患者は2∼3時 間おきに授乳を行い、夜間も数時間おきに繰り返 すため、患者の負担となる。特にてんかん患者で は睡眠不足が発作を引き起こす場合や、精神疾患 では疲労が病態の悪化を引き起こすことがある。 このように体力の落ちている場合や授乳による疲 労が疾患に影響を及ぼす場合には注意が必要であ る。一方、離乳食の開始時期は5∼6ヶ月後であり、 この時期から徐々に授乳回数は減り、多くの場合 には12∼15ヶ月程度で断乳となる。このため、産 後12ヶ月で薬物治療が必要となった場合にはこれ薬剤と授乳
Medication and Breastfeeding
聖隷浜松病院 薬剤部 峯 田 保 恵
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を機会に断乳するのも1つの方法である。ただし、 場合によっては患者が入院治療となり、急に母子 分離となることで児が赤ちゃん返りをおこし断乳 に失敗した症例にも遭遇したことがある。安易に 断乳を提案するのではなく、母・児の精神・生活 状況を確認していくことも必要である。
薬物の授乳に対する影響の評価方法
母乳を介した薬剤の影響を考える際には以下の ４つの要素を考えることが必要である。 1．母乳への薬剤の移行性 母乳へ移行しやすい薬剤は母乳を作る細胞に到 達しやすいかどうかで決まる。細胞に到達しやす い薬剤には①分子量が小さい、②血漿蛋白結合率 が低い、③脂溶性、④非イオン型が挙げられる。 乳汁/血漿薬物濃度比（Milk-to-Plasma drug concentration ratio: M/P比）は母体血中からの薬物の母乳移行性 の指標として用いられる。M/P比が1を超えると、 その薬剤は乳汁中に濃縮されているということに なる。しかしながら母体の血中濃度に影響される 指標のため、M/P比の高さがそのまま乳児への移 行性の高さを意味するとは限らない。 2．乳児における薬剤の腸管での吸収率 母乳に含まれた薬剤は、経口摂取となるので、 腸管の吸収率によって影響を受けるかが決まる。 このため内服では吸収されにくい薬剤は母乳へ移 行しても赤ちゃんは吸収しないとされている。 相対的乳児投与量（Relative Infant Dose :RID） は母親の摂取した薬物が乳汁中にどの程度分泌さ れ、乳児が摂取するかを示す指標である。 RID（％）= Infant dose（mg/kg/day）/Maternal dose （mg/kg/day）×100 Infant dose： 児が母乳を介して摂取すると予測 される薬物量 Maternal dose：母体の治療で投与されている薬物量 RIDが10％未満であれば児に対する薬理学的作用 の発現はまず無いだろうと評価される。しかし、半 減期の長い薬剤や薬効によっては注意が必要である。 3．乳児における薬物動態 乳児は肝臓、腎臓の機能が成人に比し未熟であ り、薬剤の代謝・排泄機能が低く、体内の水分量 が多いことから薬剤が体内へ蓄積されやすくなる。 特に半減期の長い薬物では成人であれば問題がな い量であっても、乳児の体内へ蓄積する恐れもあ るため注意が必要である。 4．薬剤自体の作用 薬剤毎に乳児へのリスクは異なる。たとえば母 体の体内で不足している鉄分を補うための鉄剤で あれば母乳にとっても不足している栄養を補って いることは容易に想像ができるだろう。一方、抗 がん剤は母乳移行量を問わず、原則授乳を禁止す べきとされている2）。このように、児に対して投 与が可能であるような薬剤であれば母乳移行性に 関わらず投与可能であり、少量であっても暴露が 児にとって明らかに有害な薬剤は授乳を避けるべ きであると判断できる。
妊娠・授乳中の薬物療法に関する情報源
以上基本的な考え方を参考に、これらの情報源 を紹介していく。 1．薬物治療コンサルテーション 妊娠と授乳3） 薬剤についての一般的な解説と、妊娠中や授乳 期に使用した場合の情報が薬剤の分類ごとに記載 され、模擬的な症例を上げて実際の対応を紹介し ている。分類毎に安全性に関する評価が一覧に なっているため、薬剤の選択に使用しやすい。 2．妊娠と薬情報センター4） 妊娠と薬情報センターは妊娠中の薬剤使用に関 する情報を提供すると共に、妊娠中に薬剤使用さ れた症例の転帰を集積し、エビデンスを創出する ために厚生労働省の事業として設立されている。 こちらの機関は医療者の問い合わせには対応して いないため、患者が直接連絡する必要がある。ま た、ホームページ上には授乳中に「安全に使用で きると思われる薬」「授乳中の治療に適さないと 判断される薬」の一覧が掲載されており医療関係Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） ― 73 ― 2017；17（2）：72-74
者であれば誰でも閲覧可能である。 3．LactMed5） インターネットベースにおいて無料公開されて いるデータベースであり、現在では最も参考とな る情報源である。米国国立衛生研究所の関連ウェ ブサイトである米国国立医学図書館が運営してい る。記述式記載であり、情報量も多い。定期的な アップデートが行われており、調べたい薬剤名を 入力するだけで常に最新の知見を盛り込んだ情報 を得ることができ、簡便である。日本での開発薬 や、北米の市場にない薬剤には検索が出来ないた め検索時には注意が必要である。
4．Medication and Mothers Milk6）
授乳と薬に特化した成書である。薬物半減期、 M/P比、分子量、たんぱく結合率、RIDなどの物性、 および薬物動態パラメーターが薬物毎に掲載され ている。
おわりに
基本的な考え方、文献を紹介してきたが、実際 の診療の際にはその都度文献を読むことは容易で はないだろう。当院では産科担当薬剤師がこれら の問い合わせに対応できる体制をとっている。万 が一判断に迷うような場合にはぜひ薬剤部DI室に 問い合わせて頂きたい。 開示すべき利益相反状態はありません。文
献
1） Johnston M, Landers S, Noble L, Szucs K, Viehmann L. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2012；129（3）:827-41. 2） 産科診療ガイドライン−産科編2014，日本産 婦人科学会，pp75-77． 3） 伊藤真也，村島温子，妊娠・授乳期における 医薬品情報 薬物治療コンサルテーション 妊娠と授乳，東京：南山堂，2010. 4） 国立成育医療研究センター「妊娠と薬情 報センター」：http://www.ncchd.go.jp/kusuri/ lactation/druglist.html 5） Lactmed, http://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/ lactmed.htn
6） Thomas W., Ph.D. Hale, Hilary E. Rowe, Medications & Mothers' Milk, 17th ed., NewYork: Springer Publishing Company, 2017.
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はじめに
一般的に授乳中の母体への薬剤投与については 薬剤添付文書をもとに判断される。しかし、これ によると少しでも母乳中に分泌される薬剤は授乳 を中止するように記載されていることが多く、実 際に内服するかどうかは臨床での判断が求められ る。 当院では、高血圧、てんかん、精神疾患などの 基礎疾患がある妊産褥婦が多く受診している。こ のような基礎疾患で薬剤を内服している妊産褥婦 が、希望に沿った分娩・育児を行えるように、助 産師は医師・薬剤師と協力し、支援している。当 院には、妊婦授乳婦認定薬剤師が勤務しており、 母性専門の薬剤に関する相談に対応している。 今回、第44回静岡県西部周産期学習会にて、基 礎疾患により薬剤内服が必要な妊産褥婦の事例を 通し、看護介入から見出した母乳育児支援につい ての考察を報告する。薬剤内服患者への看護介入
①助産師が初診で、疾患の治療、症状コントロー ル、内服等の状況について詳しく問診を実施す る。その中で、妊娠中や産後も内服治療を継続 していく予定の患者に対し、産科外来から薬剤 師へ患者の情報提供を行う。 ②様々な薬剤を内服している患者や、患者から薬 剤の質問があった場合薬剤師より、内服による 妊娠および授乳における影響について薬剤指導 を実施する。 ③薬剤指導を受けた患者には、産後の支援体制や、 授乳方法等について家族と話しあって頂き、妊 娠３６週保健指導で確認を行う。 ④分娩方法・授乳方法については、基礎疾患の主 治医、産科主治医、薬剤師と共に相談したうえ で、患者の要望を大切にし、方針を決めていけ るように支援していく。 ⑤患者が分娩入院した際、先ず症状の有無と内服 状況、産後の内服指示の確認を実施する。 ⑥産後改めて、育児の希望や退院後の育児支援体 制の確認をする。確認した情報を踏まえ、カン ファレンスで育児支援プランを立案する。経膣 分娩であれば5日目退院となるため、具体的に その日の目標を立案する。また必要時、育児支 援者とのルーミングイン※）を計画したり、地 域情報提供用紙にて地域保健師へ訪問を依頼す る。 ⑦退院後は、乳房の状態や授乳状況、児の体重等 を考慮しながら１∼２週間程度で外来を受診し て、児の体重増加や育児状況なども確認する。 ※ルーミングインとは、夫や実母などの育児支援 者が宿泊し、育児支援の体験をすることである。事例紹介
A氏、初産婦。精神疾患があり、定期受診中。 現在は抗精神薬内服にてコントロール良好。外来 では、内服薬について薬剤師より、抗精神薬内服 中でも授乳しても良いと説明を受けている。A氏 のバースプランは、人工栄養の希望であった。そ の理由は、薬剤成分が新生児へ移行することに抵 抗を感じていること、家族の支援を受けたいため であった。 そのため、断乳方法について情報提供を行った。 内服状況について確認をすると、内服後は深く 入眠してしまうことがわかった。そのため、産後 の児の授乳や睡眠について説明し、改めて夜間の 育児体制について家族と相談し、育児支援者との ルーミングインが出来ることを情報提供した。基礎疾患により薬剤内服が必要な妊産褥婦の看護
聖隷浜松病院 C5病棟 和久田 彩 中 村 光 世Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） ― 75 ―
報
告
出産後、人工栄養の方針を改めて確認し、断乳 希望したため、母乳分泌抑制剤を内服した。退院 後の家族支援について確認すると、退院後は自宅 へ帰る予定であること、日中は毎日実母か義母が 手伝いをしてくれる予定であること、仕事から帰 宅した夫の協力も得られることがわかった。 これらの情報を踏まえ、患者と共に看護プラン の立案を行った。 A氏の入院中の様子は、少しずつ育児手技を習 得し、分からない事があればスタッフへ質問する ことができていた。育児支援者である夫、実母、 義母は、面会時に積極的におむつ交換やミルク補 足し、育児技術を習得できた。入院中は向精神薬 内服を継続し、精神状態悪化なく経過した。退院 後に向けて、地域保健師へ訪問依頼した。 退院後2週間健診であるママとベビーの学級を 受講し、地域保健師が家庭訪問を行った。産後1 か月健診でも、向精神薬の増減無く、精神状態を 維持し、家族の支援を受けながら育児に取り組ん でいた。
薬剤内服中の育児支援
内服管理が必要な患者において、育児を支援し て行く上で3つポイントがあると考える。 1．病状の確認 何らかの基礎疾患があり薬剤内服している患者 が受診した場合には、現在内服でコントロール良 好なのか、不良なのか、どのような状態であるか 把握することが必要である。 2．母乳育児希望の確認 A氏のように薬剤内服中の場合には、薬剤の母 乳移行をためらう患者がいるため、正しい薬剤情 報提供を行ったうえで、母乳育児希望の確認を行 う必要がある。 3．家族支援状況の確認 薬剤内服が必要な患者は、症状コントロールし ていく必要があるため、家族の育児支援は欠かせ ない。家族自身がどの程度育児支援できるのか確 認する。そして、家族の考えと患者の希望が一致 するように、家族も含めて退院後の具体的な育児 支援について患者を取り巻く多職種で調整する必 要がある。ま と め
基礎疾患をもつ患者が症状をコントロールしな がら育児を行っていくためには、薬剤の正しい情 報を得たうえで、母乳育児の方法を選択する必要 がある。そして、医療者は、継続的に患者の要望、 家族支援状況の確認と調整を多職種で行うことが 必要である。 開示すべき利益相反状態はありません。Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045）
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はじめに
第42回静岡県西部周産期勉強会にて、「当院 NICUにおける、地域と連携した母乳育児支援」 をテーマに発表した内容を報告する。母乳育児支援の現状と取り組み
1．NICUにおける母乳育児支援の現状 NICUでは初回面会時の支援として、母乳の保 存の仕方、母乳の届け方、母乳の利点、搾乳の仕 方、冷蔵と冷凍母乳の違いについての資料をご家 族にお渡しし、説明している。主に初回面会時は 父親のみが多い。そのため、母親の初回面会時に は病院・産院での搾乳指導の有無や搾乳方法での 不安や疑問点はないか、搾乳量・搾乳間隔や、母 乳育児に対する希望を聴取している。また、面会 時には、体調の確認をし、ベッドサイドでの搾乳、 母親の生活に合わせた搾乳方法の検討、病棟での 電動搾乳器使用の情報提供を行い、母乳分泌や乳 房の状態を確認している。そして、新生児が経口 哺乳できない場合は、母乳綿棒や母乳を含ませた ガーゼなどを児の側に置き、少しでも母乳による 愛着形成、免疫獲得ができるように介入している。 院内出生児は母親の体調が良ければ授乳毎に面 会に来ることが可能であり、児の日々の変化を感 じやすい。一方で、院外出生児は物理的に距離が あり母親が面会に来ることが難しく、児の状態や 日々の変化を感じる機会が少ないため、より強い 母子分離の状態にある。そのため、母乳育児支援 は、単に母乳分泌を促すだけのケアではなく、母 親であると感じ、母親役割を獲得していくこと、 愛着形成を促すことにつながると考え、大切にし ている支援である。 2．NICUにおけるこれまでの取り組み ①2013年に院外出生児の母親に対する母乳育児支 援の取り組みのひとつとして、地域と統一した母 乳育児支援ができるよう、院外用母乳育児支援パ ンフレット（以下、パンフレット）を配布した。 パンフレットには、生後数時間以内の搾乳の開 始や2∼3時間毎の刺激が大切との記載があるが、 初回面会時の母親への聴取によりパンフレットの 活用率は0％だった。 ②2013年から母乳育児支援の看護指標として院 内・院外出生の母乳率の調査を開始した。看護指 標を用いて継続的質改善活動や母乳に関する学習 会、産科病棟との連携について検討をしている。地域と連携した母乳育児支援体制に関す
る研究報告
2016年の聖隷浜松病院看護部看護研究研修にお いて実施した、「地域と連携した母乳育児支援体 制」に関する研究の一部を紹介する。 1．研究目的 院外出生児の母乳育児支援の現状を明らかにし、 地域と連携した母乳育児支援体制を整え、早期か らの継続した介入に繋げる。 2．調査方法 研究協力施設の産院・総合病院14施設に勤務す る助産師・看護師を対象にアンケート調査を実施。 総計56部配布した。研究期間は2016年8月5日から 8月20日であった。アンケート内容は「母乳育児 支援パンフレットの活用状況」「母乳育児支援を いつ、どのように行ったか」「母乳運搬方法の説 明をしているか」「母乳育児支援に対して困って いることはないか」という項目で実施した。倫理 的配慮は院内の臨床研究審査委員会の承認を得て 実施。配布したアンケート調査への回答の返送をNICUにおける母乳育児支援 ～地域連携について考える～
聖隷浜松病院 NICU 竹 内 紗 乙Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） ― 77 ― 2017；17（2）：77-80
持って同意を得た事とする旨を記載した。 3．結果 アンケート回収率は68％で、38名から回答を得 た。パンフレット活用率は34.2％と低く、活用方 法として、搾乳した母乳の届け方や、当院との指 導の相違がないか確認していた。また、57.9％が 活用しておらず、見たこともないという意見も あった。搾乳指導の時期としては、産褥0日目が 31％、産褥1日目が47.6％であり、搾乳指導は早 期から必要と考え母親の精神面を考慮し実施して いた。母乳育児支援方法は、ほぼ全ての回答で乳 頭刺激を行っているものの、トラブルに関してや 母乳や乳汁分泌の仕組みの説明が少ないこと、母 子分離のため直接授乳の支援が難しいことが分 かった。搾乳の方法については、全ての施設で分 泌量や搾乳器の圧力によるトラブル防止のため、 手搾りを第一選択していた。母乳運搬方法の説明 は97.4％が実施しており、説明内容は、「母乳 パックに入れて冷蔵庫にて保管し、保冷バックに 保冷剤と一緒に入れて持って行ってください」と の意見がほとんどだった。母乳育児支援について 困っていることがある人は、53％で、情報共有不 足や母子分離での指導の難しさで困っているとい う意見があった。 4．考察 結果から、乳頭刺激や搾乳指導、母乳運搬方法 の説明は、ほぼ全員が行っており母子分離のため 母乳育児支援を実施しなければならないという意 識が高かった。また、出生直後からの搾乳指導は 実施できていたが、母親への知識提供が少なかっ た。児によっては長期の入院が余儀なくされるこ ともあり、情報交換を行い、搾乳方法を施設間で 検討していく必要がある。パンフレット活用率は 低く、これは、パンフレット内容に明確な根拠の 記載がなく、パンフレット自体が周知されていな いため、パンフレットを活用した指導に繋がって いないと考えられる。また、情報共有不足や母子 分離による母乳育児支援の困難感を抱えているこ とが分かった。 これらのことから、地域施設と連携し、お互い 意見交換をする場を持つことで、母乳育児支援の 知識共有やお互いの看護を尊重しながら統一した 指導ができると考える。そして、ガイドライン等 を用いて母乳の構造・分泌の仕組みや母乳育児支 援の開始時期などの根拠を記載したパンフレット の改訂に繋げていきたい。また、情報共有不足に 対しては情報を共有できるシステムを作ることも 必要であり、地域と統一した母乳育児支援の構築 を検討していくことが、母乳育児の質向上にも繋 がっていくと考える。 5．結論 本研究において、地域での母乳育児支援の意識 が高いことがわかった。また、現状のパンフレッ トでは、連携をする媒体とはなり得ないため地域 と共に改訂を行い、また、母乳育児支援体制を整 備していくことが必要である。それにより、出生 直後からの継続した母乳育児支援ができると考え る。
「地域と連携した母乳育児支援体制」に
関する研究にて得た質問への回答
「地域と連携した母乳育児支援体制」に関する 研究にて実施したアンケート調査時に受けた質問 への回答を紹介する。 1）なぜ当院だけ冷蔵母乳なのか 冷蔵母乳は、T・Bリンパ球や好中球、貪食細 胞などの細胞成分が生きたまま消化管に到達し、 病原体を貪食し免疫作用を誘発する。しかし、冷 凍母乳にすると細胞成分が減少することを話した。 2） 長期入院児の母親の母乳分泌量の維持をどう すればよいか NICUに入院している新生児のための母乳育児 支援ガイドラインで「搾乳の必要性と方法に関す る情報を提供し、実行できるよう支援する」1）、 とあるため、 ⑴搾乳の必要性では早産児にもたらす母乳栄養 の利点として、①腸管の発達を促進し早期に栄養 を確立できる、②栄養学的に優れており、胃内停 滞時間が短い、③壊死性腸炎・後天性感染症の頻 度を減少させる、④網膜症の予防効果があるなど の母乳の利点を母親に説明していく。また、母子 分離のため、母親として育児に参加できるという 母親役割や母乳を運ぶことで父親役割を果たすこMed J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045）
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とに繋がることを話した。 ⑵より効果的な搾乳方法を説明することについ て、①搾乳開始時期、②搾乳回数、③搾乳方法の 選択をサポートすることについて話した。 ①搾乳開始時期 WHOでは「産後30分（60分）以内に母乳育児 が開始できるよう、母親を援助しましょう」2）と 言われており、また、日本新生児学会では、「出 産後6時間以内のできるだけ早い時期から搾乳を 開始すると、24時間以内に少なくてもにじむ程度 の母乳が分泌されるようになる」3）とガイドライ ンで推奨されており早期の搾乳開始が母乳分泌向 上につながることがわかる。 ②搾乳回数 プロラクチンの血中濃度は分娩直前が最も高く、 産後は乳頭の刺激がないと1週間で非妊時のレベ ルまで低下していく。乳汁生成Ⅱ期にプロラクチ ン濃度を下げないためには、産後すぐから2∼3時 間毎の授乳・搾乳する事がポイント。「NICUス タッフのための母乳育児支援ハンドブック」内で 言われているポイントとして、「長期間NICUに入 院している児の母親は、健康な子供に直接授乳し ている母親に比べ、産後2週間以降の母乳分泌量 が増えにくく、逆に減る傾向にある」4）とあり、 また、「産後6､ 7日の搾乳量と産後6週の搾乳量に 相関がみられた」4）とあることから、母親が退院 するころ（産後1週間）までに、搾乳量を最大に しておくことが大事である。 ③搾乳方法の選択のサポート 搾乳器について熟知している人が情報を提供す ること。個人のニーズに基づき、心地よく、痛く ない方法で、全自動で圧調節ができない搾乳器の 使用は避けると言われている。搾乳の方法は用手 搾乳法と搾乳器を使用する方法しかなく、搾乳器 は手動と電動のものがある。WHOでは「用手搾 乳はいつどこでも実施できる、また電動搾乳器を 使用する場合でも搾乳開始時に行う必要があるの で、必ず母親が実施できるようにしておく」5）と 述べている。電動搾乳器の使用に関しては、横尾 らは「用手搾乳で肩こりや手首の痛みを感じる、 うまく搾乳できない、搾乳する期間が1カ月以上 になることが予測される、あるいは、母親が搾乳 器を使用することを希望する場合には、高品質の 電動搾乳器の使用を勧める」6）と述べている。先 行研究で、早産児の母乳育児における電動搾乳器 の有効性として電動搾乳器による搾乳は用手搾乳 法に比べ、より短時間で、より痛みや疲労感を感 じることなく、より多くの母乳を搾ることが出来 たという結果がでているものもある。当院NICU では、メデラ社のシンフォニーの電動搾乳器を設 置しており、レンタルのシステムがあることを説 明した。
NICUにおける母乳育児支援の今後の課題
研究を通して、母乳育児支援に対する地域の意 識は高いことがわかった。また、院内でのNICU と産科の連携やNICUのスタッフの知識向上が必 要だとわかった。そのため、総合周産期母子医療 センターとしてNICU・GCUでの母乳育児の知 識・技術の更なる向上を行っていくとともに、静 岡県西部地区が一丸となって、地域と共に、早期 からの継続した母乳育児支援が行えるようにして いきたい。 開示すべき利益相反状態はありません。引用文献
1） 横尾京子他．NICUに入院した新生児のため の母乳育児支援ガイドライン（解説編）．日本 新生児看護学会 日本助産学会．2010：pp.9． 2） 水野克己：よくわかる母乳育児．改訂第2版． （へるす出版，東京，2012），pp.256． 3） 横尾京子他.NICUに入院した新生児のための 母乳育児支援ガイドライン（解説編）.日本新 生児看護学会 日本助産学会．2010：pp.10． 4） 大山政子：NICUスタッフのための母乳育児 支援ハンドブック．第2版．（メディカ出版， 大阪，2010），pp.55． 5） 横尾京子他．NICUに入院した新生児のため の母乳育児支援ガイドライン（解説編）．日本 新生児看護学会 日本助産学会．2010：pp.11． 6） 横尾京子他．NICUに入院した新生児のためMed J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） ― 79 ― 2017；17（2）：77-80
の母乳育児支援ガイドライン（解説編）．日本 新生児看護学会 日本助産学会．2010：pp11． pp15-17．
参考文献
・ 水野克己：よくわかる母乳育児．改訂第2版． （へるす出版，東京，2012），pp.14-66．pp.256． ・ 横尾京子他.NICUに入院した新生児のための 母乳育児支援ガイドライン（解説編）.日本新 生児看護学会 日本助産学会.2010：pp.1-11 ・ 大山政子:NICUスタッフのための母乳育児支 援ハンドブック．第2版．（メディカ出版，大 阪，2010），pp.52-57．pp.74-79．Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045）
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はじめに
GCU（Growing Care Unit：発達支援室）では子 供の成長・発達を支援し、新しい家族としての成 長を見守りながら、退院に向けて家族が主体的に 児のケアを行えるように支援している。今回は、 GCUで実施している母乳育児支援の実際につい て報告する。
経口哺乳での支援
一般的な胎児の成長過程として、嚥下運動は妊 娠16週から17週にみられるようになり、吸啜様の 運動は妊娠20週頃よりみられると言われている。 妊娠32週から34週以降になると吸啜後に嚥下反射 がみられるようになり、嚥下運動と吸啜運動の両 者が協調して哺乳が可能な時期となってくる。そ れ以前の早期産児にも吸啜や嚥下は見られるもの の、吸啜後に喉頭蓋が気管を塞ぎ食道にミルクを 送り込むといった一連の協調した運動ができず、 気道内にミルクを誤嚥する危険性がある。 誤嚥のリスクを考え、当院では修正在胎週数34 週以下の児は経管栄養管理とし、修正在胎週数35 週以降、かつ活力があり、全身状態が安定してい る児に対して、シリンジにて経口哺乳を開始して いる。経口哺乳を開始していく段階として、母乳 をしみこませた綿棒で口腔内を刺激することや、 空乳首を使用し吸啜運動を見るなどの準備段階を 踏んだうえで、シリンジ経口から開始し、児に効 果的な吸啜と嚥下がみられることが確認できたと ころで経口哺乳に移行していく。当然のことなが ら、多くの母親は直接授乳実施の希望を持ってい る。直接授乳を目指すためには、出生後から母親 は継続的に搾乳を行い、母乳分泌維持を図ってい く必要がある。 GCUではあらかじめ母親の授乳に対する意向 が分かるように、育児確認表（図1）や母乳の質 問カード（図2）を用いて、授乳への希望の確認 を行い、スタッフ全員が母親の意向に沿った支援 を行っている。完全母乳や、できれば母乳のみで 育てたい、の項目にチェックがついている母親に は継続的に搾乳を行ってもらうため、効果的な搾 乳方法の指導や、搾乳が母親の負担にならないよ う精神的サポートも実施している。GCUでの母乳育児支援について
聖隷浜松病院 GCU 三村彩也香 直母量( )ｇ 搾乳量（ ）ml 搾乳回数 ( )回 直母量( )ｇ 搾乳量（ ）ml 搾乳回数 ( )回 直母量( )ｇ 搾乳量（ ）ml 搾乳回数 ( )回 1人で直接授乳や哺乳ビンで の授乳ができる 哺乳ビンの準備ができる 洗 浄や消毒の方法がわかる 1日に必要なミルクの量がわか る、おっぱいが足りない時は足 すことができる ミルク間隔が空かないように授 乳ができる □ 完全母乳(母乳だけで育てたい) □ 出来れば母乳(出た分だけ・不足時は人工乳でよい） □ 人工乳でよい 授 乳 授乳について 図1 育児確認表（授乳に関する項目のみ抜粋） 図2 母乳の質問カードMed J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） ― 81 ―
報
告
直接授乳･ボトル授乳への支援
早期産児、低出生体重児の口や舌は正期産児よ りも小さく、母親の乳房に上手に舌を巻きつける ことができずチュパチュパと舌先で吸っているだ けになることや、吸啜力も児によって異なるため、 母親の乳房マッサージを行い、児が乳頭を加えや すい状態にしてから直接授乳が実施できるように 支援する。また、母親の乳頭の状態の観察も実施 し、乳頭保護器の必要性を判断し、乳頭保護器を 使用して効果的に直接授乳ができるかを確認、購 入を促すこともある。乳頭保護器を使用し、効果 的な直接授乳が実施できれば、母親の自信にも繋 がっていく。GCUのスタッフのみでなく、母性 看護専門看護師や助産師も介入し、直接授乳時の 児の体位や抱き方を整え、母親の乳房の状態観察、 マッサージを実施している。効果的に直接授乳が 進まない母親から「なんで飲まないの」「どうせ 吸ってくれない」などの感情が表出されることが ある。その都度母親の思いを傾聴し、児の状態や タイミングに合わせて直接授乳の練習を継続して いくことの必要性や、効果的に直接授乳が実施で きていなくてもスキンシップとして行うことを説 明し、実施を促していく。当院の母乳外来や、開 業助産師の紹介も行い、退院後も継続して直接授 乳の支援ができるようにし、効果的な直接授乳が 実施でき、母親の自信に繋がる支援を行っている。 直接授乳を始めたばかりの児は、なかなか効果 的に直接授乳が進まず、直接授乳後にボトルにて 母乳やミルクを補足していく必要がある。現在 NICU･GCUにある乳首は8種類あり（図3）、児の 活力や吸啜力だけでなく、哺乳に要する時間、呼 吸への負荷のかかり方など、児の状態にあった乳 首を査定し使用している。既に購入された乳首が ある家族には、乳首を持参してもらい、実際に全 量摂取出来るのか確認、現在の児の状態にあって いないのであれば、家族に他の乳首の購入依頼を する必要が出てくる。 早期産児にとって、乳首を吸うことも負荷とな り、全量摂取できない事は多々ある。ボトル授乳 を行っている途中で排気を促し、刺激により再度 活力が出るようにすることや、乳首を変更し簡単 に哺乳出来るようにするなど、児がどうしたら全 量摂取出来るようになるか、排便の有無、腹部状 態の観察を実施し、排便が無い場合や腹部緊満感 が強い場合には肛門刺激や浣腸を実施するなど、 児が意欲を持って哺乳出来るような支援も行って いる。搾乳への支援
直接授乳を開始してから母乳分泌量が増加しな 図3 GCUに常備してある乳首Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045）
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いことに悩む母親はとても多い。母乳分泌量を維 持したからといって、効果的に直接授乳量が得ら れるわけではないが、育児確認表で完全母乳や出 来れば母乳のみで育てたい、の項目にチェックが ついている母親には継続して搾乳を実施出来るよ うに支援することが大切となる。搾乳方法として 手搾り、手動式搾乳器、電動式搾乳器の使用の3 種類を母親にも提示している。産科病棟でも手搾 りの手技を獲得出来るように支援しているが、手 搾りは肩が凝りやすいこと、手が痛み腱鞘炎にな るなど、母親の疲労に繋がってくるため、出生後 より長期的に搾乳が必要になる母親には手動式搾 乳器や電動式搾乳器の使用を薦めている。電動式 搾乳器はGCU内に1台常備してあるため、疲労度 の強い母親に使用してもらい、使用した感想の確 認、今後レンタルしていくか等の情報提供も実施 し、母親がリラックスしながら継続的に搾乳が出 来るように支援している。 育児確認表には、母親の希望だけでなく、授乳 に関して現時点での知識の確認をする項目が設け てある。母乳やミルクを全量摂取出来るようにな ることだけでなく、体重増加が望める量を1日に 哺乳できるかにも注意してみていく必要がある。 当院では、GCUを退院出来る体重の基準を2000g 以上としているが、正期産児と比較するとやはり 小さい為、退院してからも体重増加が得られるよ うに授乳支援をすることが大切である。授乳間隔 があかないように飲むことが出来るか、1日に必 要な量が分かるか、の項目は退院までに母親が判 断出来るよう、家族の面会時に看護師と相談しな がら調整していく。
終わりに
出生直後より新生児が入院する状況は母子分離 状態を作り出しており、母親が想像していた育児 が出来ない環境となっている。母親が想像してい た育児に近づけるよう、どのようにしていきたい か、何に対して不安があるのかを適宜確認し、母 親の負担にならないようにしていく必要がある。 今まで搾乳を継続的に行っている事や、直接授乳 量が増加したことなど、母親が出来ていることや 頑張りを労い、自信に繋がるような声かけをして いくことが大切である。今後も、児の状態を観察 するだけでなく、母親が行いたいことが自信を 持って実施出来るように関わり、母乳育児支援を 行っていく。 本内容は、第42回静岡県西部周産期勉強会での 報告を加筆修正したものである。 開示すべき利益相反状態はありません。参考文献
1） 長内佐斗子：見る・聞く・触って正常と異常 を見分ける 赤ちゃん観察のプロになるコツ 20：ネオネイタルケア 22巻9号．（メディカ 出版，東京，2009）pp.922-923．Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） ― 83 ― 2017；17（2）：81-83
総合周産期母子医療センターでは、年3回、地域の周産期医療機関とテーマを決めて周産期勉強会を開 催している。本稿では2017年春季に開催した講演会の報告をする。 今回は、｢災害時医療と周産期｣ をテーマとして講師をお招きし、地域の周産期医療機関、市町職員か らの出席者が活発に議論した。 ＊日 時：平成29年３月21日（火） 18時30分∼20時00分 ＊場 所：聖隷浜松病院 大会議室 ＊テーマ：災害時医療と周産期 「災害医療体制の現状と課題 ∼特に小児周産期に関して∼」 厚生労働省ＤＭＡＴ事務局 独立行政法人 国立病院機構災害医療センター 小井土 雄一 職種 人数 小計 総合計 院外参加者 産婦人科医師 4 88 138 小児科医師 0 その他医師 3 助産師・看護師 33 保健師 3 その他 45 院内参加者 産婦人科医師 10 50 小児科医師 1 その他医師 4 助産師・看護師 24 その他 11 文責：総合周産期母子医療センター長 村越 毅
第43回（2017年春季）静岡県西部周産期勉強会報告
Med J Seirei Hamamatsu Gen Hosp（ISSN：1346-9045） 2017；17（2）：84
