第３号様式（第４条）
指定特定相談支援事業者・指定障害児相談支援事業者変更届出書
年 月 日
浦安市長 様
所在地
事業者 名称
代表者氏名 ㊞
年 月 日付け 第 号をもって決定のあ った 指定特定相談支援事業
者 又は 指定 障害 児相 談支 援事 業者 の指定 に 係る 事 業に つ い て、 障 害者 の日 常生 活及 び社会
生活を総合的に支援するための法律第 51 条の 25 第３項若しくは第４項又は児童福祉法
第 24 条の 32 の規定により、届け出ます。
事業所番号
指定内容を変更した事業所
名称
所在地
変更があった事項 変更の内容
１ 事業所（施設）の名称 （変更前） （変更後）
２
事業所（施設）の所在地（設置の場
所）
３ 申請者（設置者）の名称
４ 主たる事務所の所在地
６
定 款 等 登 記 事 項 証 明 書 又 は 条 例
等 （ 当 該 指 定 に 係 る 事 業 に 関 す る
ものに限る。）
７ 事業所の平面図及び設備の概要
８ 事業所の管理者の氏名及び住所
９
指 定 計 画 相 談 支 援 又 は 指 定 障 害
児相談支援の提供に当たる者の氏
名及び住所
10 主たる対象者
11 運営規程
変更年月日 年 月 日
（備考）
１ 当該項目番号に○で囲んでください。
２ 変更内容が分かる書類を添付してください。
