高齢者の自立支援のための介護予防施策の探究

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論文

高齢者の自立支援のための介護予防施策の探究

介護保険制度における要支援認定者出現率の地域間格差を手がかりとして

北島泰子

1. はじめに

日本人の平均寿命は2010年現在, 男性が79歳, 女性が86歳であり, 女性の平均寿命は世界第1 位となっている⁽¹⁾｡ 2009年の総人口に占める高齢人口 (65歳以上) の比率は 22.75％となり超高齢社会に突入した⁽²⁾｡高齢人口が増加することに伴い, 問題となるのが高齢者の介護問題である｡

かつての日本では, 高齢者の介護は家庭内で, その家族によっておこなわれてきた｡また, 施設での介護においても介護保険制度が導入される以前は措置制度であり, サービスの供給は措置義務を行使するという行政側の一方的な処理に委ねられていた｡要介護高齢者が増加する一方で, 少子高齢化, 核家族化, 女性の社会進出などと社会が変化し, 要介護者を支える家族の状況も変化した｡

そのため高齢者の介護は社会全体で支え合う仕組となり, 2000年 (平成12年) 4月に公的介護保険制度が導入された｡この介護保険制度の理念には, ｢高齢者の自立支援｣が掲げられている⁽³⁾｡また, 介護保険制度の2005年改正では, 予防重視型システムの確立が盛り込まれている⁽⁴⁾｡これらは個々の高齢者が避けることのできない心身の衰えをできる限り防ぎ共生しつつ, 尊厳を持って生涯を送ることを意味している｡高齢者の心身にとってふさわしい状態を大川弥生氏は, ICF(In- ternational Classification of Functioning, Dis-

ability and Health：国際生活機能分類) の中心

概念である生活機能 (functioning) という言葉を使い以下のように表現している｡高齢者の健康

とは｢単に病気・症状がないだけでなく, 生活機能が高い水準にあること｣であるとし, 生活機能の重要性を訴えている⁽⁵⁾｡生活機能とは｢医療モデル｣と｢社会モデル｣に大別される｡そのうちの社会モデルでは, ｢障害は個人に帰属するものではなく, 諸状態の集合体であり, その多くが社会環境によって作り出されたものである｣と述べており, さらに｢この問題に取り組むには社会的行動が求められ, 障害のある人の社会生活の全分野への完全参加に必要な環境の変更を社会全体の共同責任とする｣としている⁽⁶⁾｡この社会モデルは, 高齢者が尊厳を持って生涯を送るための重要な概念となるだろう｡

本稿の課題は, 高齢者が尊厳を持って生涯を送るためにあるべき介護予防施策とはどのようなものかを探求することである｡先に述べた社会モデルでは, 高齢者が社会生活の全分野に参加する機会を常に自由に持つことが, 尊厳を持って生涯を送ることにつながるとしていた｡それにはまず, 高齢者の身体が要介護状態になることを避けなくてはならない｡または, 要介護状態が重度化することを防ぐ必要が出てくる｡そして, 社会も責任を持って, 高齢者が社会生活の全分野に参加することができるよう環境を変更しなくてはならない｡

以上のことを実現できる介護予防施策とはどのようなものかを見出すことを課題とする｡

本研究では, まず高齢者福祉施策の変遷を概観する｡その折節の移り変わりで常に問題となっていることは要介護認定者数の増加とそれに伴う介護費用の増加である｡この問題を解決する方法を単純に考えると, 要介護状態に陥る高齢者が減少

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すればよいということになる｡しかし, これを単に介護費用に対する抑制策としてとらえるのではなく奨励策となる点に目を向ける必要がある｡介護予防をする, 要介護状態にならない, ということが介護保険制度の理念である｢高齢者の自立｣

やICFの中心概念である生活機能の重視, というものに繋がるからである｡本研究によって, 効果があり一般に普及する介護予防施策とは何かを見つけ出すことができれば, 高齢者が重度要介護状態になることを未然に防ぐことになるだろう｡

そして社会参加が可能となった高齢者は尊厳を持って生涯を送ることができるのではないかと考える｡

先行研究では, 要支援, 要介護認定者数の高齢者に占める割合 (以下, 出現率) を地域間で比較することにより, 当該地域の介護予防の普及状態や, 高齢者の健康度について説明しているものがある｡厚生労働省の介護保険事業報告では, 介護保険制度の2005年改正以前から出現率の地域間格差に言及している⁽⁷⁾｡池田省三氏は, 都道府県別に比較した2001年の軽度要介護者の出現率に, 2.1倍の格差が生じていることについて, 介護保険の認定申請率の差が原因であると述べている｡

つまり介護保険サービスを積極的に利用しようとする地域とそうでない地域の差がここにでているといっている⁽⁸⁾｡また, 渡部月子氏らは, 都道府県別に見た要介護者の出現率と, それに関連する要因を分析している｡ここでは人口当たりで採用されている保健師数が多い県では, 高齢者有業割合が高まり, 要介護者の出現率や介護保険料を低下させている可能性があると報告されている⁽⁹⁾｡一方, 要介護出現率の地域間格差の原因は多岐にわたると考えられる｡橋立博幸氏らの理学療法に関する報告によると, 通所施設において理学療法士が在籍している施設と在籍していない施設では機能訓練頻度と自宅での習慣的運動に有意差があったと報告されている⁽¹⁰⁾｡専門の理学療法士が在籍しているか否かによって要介護者の出現率に差が生じ, 地域間格差につながると述べている｡また, 横塚美恵子氏らの高齢者の居住環境に関する報告では⁽¹¹⁾, 高齢者が日常生活を送る家屋の種類によっては介護予防につながるのだと述べてい

る｡日本家屋は地域によって色濃い特徴があるため, 要介護者の出現率の地域間格差に関係してくるという考え方もできる｡一様に原因を特定することは困難であるが, 要支援, 要介護認定を受けた高齢者は, 程度の差はあれ何らかの要因で介護が必要な状態に陥っているということになる｡そうであれば要支援, 要介護者の出現率の地域間格差から介護予防が普及している地域を導き出すという方法は可能性がないとはいえない｡よって本研究では要支援, 要介護出現率の地域間比較によって介護予防が普及している地域を特定することが可能かどうかを検証する｡

続いて本研究では地域による要介護4, 5の出現率の経年変化を観察する｡介護予防が普及している地域であれば, 要支援, 要介護の認定を受けたとしても, 要介護4, 5のような重度の要介護者になることを防ぐことができるのではないかと考えるからである｡しかしながら本研究が問題とするのは要支援, 要介護者の出現率の地域間による多寡ではない｡仮に軽度要介護者の出現率が高いとしても, 介護サービスの利用によって重度の要介護者となることを防ぐことができれば, 介護予防は有益であるといえるだろう｡また, 介護予防によって高齢者が社会生活の全分野への参加の機会を有していれば, 高齢者が尊厳を持って生涯を送ることを可能にしていると評価できる｡つまり, 問題の所在は生活の質を保つことができる介護予防とはどのようなものであるかを探究することであり, 本研究はその糸口を見つけ出すという位置付けにある｡

2. 高齢者福祉施策の変遷

介護保険制度導入まで

わが国では1955年 (昭和30年) ごろから高齢者問題が意識され始めた⁽¹²⁾｡それは終戦直後の結婚, 出産のブームが終わり, その後の出生率が急速に低下したこと, 家族制度が廃止され, 子供が親を扶養するという意識が減退してきたことなどが背景にあったからである｡ 1973年には老人医療費の無料化が始まり, 病院はいわゆる社会的

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入院の温床となり, 介護施設の不足や在宅福祉施策の遅れを浮き彫りにした⁽¹³⁾｡そのため1983年には病院に特例許可老人病棟が設けられ, 1986 年には医療機能を持つ介護施設として老人保健施設が創設された｡また, 1989年には厚生省が在宅介護対策や施設の緊急整備を目的にゴールドプランを制定したが, 介護需要が当初の予測を上回ったため, 1994年には計画を全面改定した新ゴールドプランが策定された⁽¹⁴⁾｡

介護保険制度の導入

高齢者の介護の問題を一部の限られた問題としてとらえるのではなく, 高齢者を等しく社会の構成員としてとらえながら, 社会全体で支えるという公的介護保険制度が2000年4月に社会保険制度として導入された｡介護保険法は, 制度の目的として要介護状態になった者が｢その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう｣

必要な介護サービスを提供することを規定し, 単に介護を要する高齢者の身の回りの世話をするということを超えて, ｢高齢者の自立支援｣をその理念として掲げている⁽¹⁵⁾｡行政側の一方的な措置制度から利用者本位である介護保険制度へと社会が変化した｡

2005年の介護保険制度改正

2005年6月には, 介護保険法改正が行われた｡

改正の基本的な視点は, 明るく活力ある超高齢社会の構築, 制度の持続可能性, 社会保障の総合化であり, 具体的には予防重視型システムの確立, 施設給付の見直し, 新たなサービス体系の確立, サービスの質の確保・向上, 負担の在り方・制度運営の見直しが盛り込まれている⁽¹⁶⁾｡｢新たなサービス体系の確立｣では, 認知症高齢者や独居高齢者が増加していることに対し, 出来る限り住み慣れた地域での生活が継続できるよう, ｢地域密着型サービス｣の創設や｢居住系サービス｣の充実等のサービス体系の見直しを行い, ｢地域包括支援センター｣の設置等による｢地域包括ケア体制｣

の整備を進めるとしている｡また, サービスの充実が求められている｢中重度者に対する支援｣を

強化するとともに, ｢医療と介護｣の連携の強化・

機能分担の明確化を図るとされている⁽¹⁷⁾｡予防重視型システムの確立

介護予防の意義

高齢者におとずれる廃用症候群⁽¹⁸⁾のような心身の変化は誰にでも見られることであり, 生体の老化現象を基盤にしてライフスタイルで大きく左右される変化である｡厚生労働省の介護予防マニュアル概要版では, 介護予防とは｢要介護状態の発生をできる限り防ぐ (遅らせる) こと, そして要介護状態にあってもその悪化をできる限り防ぐこと｣と定義されており, さらには｢心身機能の改善や環境調整などを通じて, 個々の高齢者の生活行為 (活動レベル) や参加 (役割レベル) の向上をもたらし, それによって一人ひとりの生きがいや自己実現のための取り組みを支援して, 生活の質 (QOL) の向上をめざすものである｣⁽¹⁹⁾とされている｡このことから介護予防が目指すものは, 第1に高齢者の身体ができるだけ活動可能な状態にあることであり, さらに望むことは社会への帰属であるということがうかがえる｡柴田博氏らによると, 高齢者の活動能力とは, 精神的と肉体的の能力の統合によって規定され, 低次の活動から高次の活動までを含むものであるとし, Lawton の活動能力の体系では, ｢生命維持｣は最も原始的で単純な人間の能力であり, ｢社会的役割｣は最も高度で複雑な能力を示していると述べてい

る⁽²⁰⁾｡ Lawtonの能力の諸段階にしたがって, よ

り高次な活動が高齢者の生活の質を保つと仮定すれば, 身体的自立に介護が必要な状態となると, 続いて社会的役割やICFの中心概念である生活機能の重視といったものが奪われることになる｡

介護予防が目指すべきは, まずは高齢者の身体をできるだけ活動可能な状態に保つことであり, そしてICFのいう｢障害のある人の社会生活の全分野への完全参加に必要な環境の変更｣⁽²¹⁾なのではないだろうか｡

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3. 有用な介護予防方法の模索

要支援, 要介護認定者出現率の地域間格差からの試み

要支援, 要介護認定者の出現率について, 地域間の比較をした報告がある｡また都道府県別の集計を使用し, 要支援者および要介護者の出現率を比較して地域間格差があるという報告は, 介護保険制度が導入された以降, 比較的早い時期からいわれている｡ 2001年度介護保険事業報告をもとに比較をした研究では, 軽度要介護者の認定率が高い県は, 鹿児島県, 長崎県, 沖縄県, 徳島県, 大分県, 福岡県で, 逆に低い県は茨城県, 山梨県, 栃木県, 千葉県, 埼玉県であり, どちらも九州と関東に集中していると述べている⁽²²⁾｡また, 2005 年の介護保険制度の見直時には, 厚生労働省の 2003年度の介護保険事業状況報告の集計を使用して, 都道府県別の軽度要介護者である要支援, 要介護1の出現率には4〜10％の間で格差があるということが報告されている｡それによると軽度要介護者である要支援, 要介護1の出現率は, 茨城県で3.75％と最も低く, 鹿児島県では9.96％で最も高く, ここには約2.7倍の格差があり, 一方で重度要介護者である要介護4, 5の出現率は, 最も低い埼玉県で2.86％, 最も高い秋田県で4.35

％であり, 全体的にどの都道府県も3〜4％程度の出現率で大きな格差は生じていないと述べている⁽²³⁾｡

2005年の介護保険制度の見直しから, 介護認定の区分が6段階から7段階に改正されたため 2003年と同じ比較はできないが, 2010年の要支援1, 要支援2の出現率と, 要介護4, 要介護5の出現率を2003年と比較してみる｡要支援1, 要支援2の出現率が最も低い都道府県は茨城県の2.51

％であり, 2003年の時点でも茨城県は最も低く, 逆に最も高い都道府県の長崎県は7.22％であり, 2003年の時点でも長崎県は軽度要介護者の出現率の高い方から3番目に位置している｡また, 2010年の茨城県と長崎県の出現率の間には約2.9 倍の格差がある｡一方, 2010年の要介護4, 要介

護5の出現率の最も低い都道府県は埼玉県の3.11

％で, 最も高い都道府県は秋田県の5.21％であり, 2003年時点でもこの両県は, 最低, 最高の出現率をそれぞれ堅持している｡ 2010年の埼玉県と秋田県の出現率の間には約1.7倍の格差がある｡

以上の報告が述べているのは, 都道府県別の比較による重度要介護者の出現率の地域間格差はさほどないにもかかわらず, 軽度要介護者の出現率の差は大きいということである｡確かに都道府県別でみた出現率には地域間格差があるが, ここで挙げられた茨城県, 鹿児島県にはそれぞれ43, 42 の保険者があり, 埼玉県においては61の保険者が存在している｡このため都道府県全体を地域と一言にいってしまった場合, そこには都市部や山間部, 農村地域までが含まれ, 過疎地域や高齢化率の高い地域もすべてが平均化されて比較された数値であるということを考慮しなくてはならない｡

茨城県は軽度要介護認定者の出現率が低いからそこに含まれる市町村の軽度要介護認定者の出現率も同じ割合で低いと解釈するのは間違っている｡

実際に軽度要介護者の出現率が2003年, 2010年の両年で最も低いといわれた茨城県内の要支援1, 2の出現率を保険者別に見てみると, 最も出現率の低い守谷市の1.19％から最も高い大子町の4.73

％までは約4倍の差がある⁽²⁴⁾｡また, 2010年では軽度要介護出現率が最も高いといわれた長崎県でも同様に保険者別の比較をしてみると, 要支援 1, 2の出現率が最も低い小値賀町の3.38％から最も高い西海市の8.79％までは約2.6倍の差が生じている⁽²⁵⁾｡地域包括ケアに取り組んでいる地域である小鹿野町のある埼玉県では, 最も出現率が低い和光市の0.71％から最も高い小川町の4.95％

までは約7倍の格差が生じている⁽²⁶⁾｡以上は都道府県別の比較による軽度要介護者の出現率の地域間格差を上回る数値であり, 実際に同一都道府県内で生じている格差である｡都道府県別の比較による要支援, 要介護者の出現率の結果をもとに地域包括ケアや介護予防活動を評価する材料とするのは, 市町村の特徴が希薄化する可能性が高く合理性に欠けるのではないだろうか｡なぜならば, 地域包括ケアや高齢者の介護予防活動を独自に行っ

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ている地域とは都道府県単位の地域ではなく, むしろ二次医療圏や市町村単位の地域だからである｡

要支援, 要介護高齢者の出現率の地域間格差から, 高齢者が尊厳を持って生涯を送ることを可能とする介護予防の方法を見つけ出す糸口としようとしたが, 果たしてそれが妥当であるかを再度確認してみたい｡一般的に高齢者が寝たきりになると考えられている身体的要因には, 脳卒中後遺症, 骨折による運動機能の障害, 関節痛などがある⁽²⁷⁾｡平成22年の国民生活基礎調査による｢介護が必要となった主な原因｣では, 脳血管疾患, 心疾患, 悪性新生物, 呼吸器疾患, 関節疾患, 認知症, パーキンソン病, 糖尿病, 視覚・聴覚障害, 骨折・転倒, 脊髄損傷, 高齢による衰弱, その他, 不明, 不詳の15の項目を挙げている｡介護保険法で定められた介護認定を受けている10万人の中で, 最も多数が原因としているのが脳血管疾

患で 21,485人となっている｡続いて認知症の

15,337人で, 高齢による衰弱の13,710人がその後に続く｡以降, 関節疾患の10,891人, 骨折・

転倒の10,180人で, あとの項目は全て10,000人以下である⁽²⁸⁾｡以上に挙げた5つの原因で全体の7割以上を占めている｡介護が必要となった主な原因15項目中｢その他｣, ｢不明｣, ｢不詳｣の3 項目を除いた12項目をよく見ると, ｢高齢による衰弱｣以外は医師の確定診断によって決定される疾患であるということに気づく｡｢高齢による衰弱｣とは疾患名ではない｡血液検査や画像診断等を重ね下された確定診断ではないため, 身体の状態をかなりの広義に解釈することができると考える｡また年齢を重ねても衰弱しない高齢者も多数いることを思えば, 加齢が衰弱の直接の原因であるとは思えない｡要介護認定審査の時にも高齢者の身体の状態を広義に解釈する部分が出てくるだろう｡その解釈の違いが要介護認定者の出現率の地域間格差の一因となっているのではないだろうか｡それを裏付けるためには, 疾患やけがのある高齢者がどれくらい地域に存在するのかを知る必要がある｡平成22年の国民生活基礎調査では, 入院していない65歳以上の人で, 病気やけが等で自覚症状のある人を有訴者として, 都道府県別

と20大都市別の有訴率を集計している｡人口 1,000人に対する有訴者の全国平均は471.1人で, 都道府県別の比較では, 最も少ない茨城県の 398.5人から最も多い広島県の527.4人の間の差は1.32倍であった｡ 20大都市においては, 最も少ない浜松市の432.1人から最も多い広島市の 554.8人の間の差は1.28倍であった⁽²⁹⁾｡また, 65 歳以上の人で病気やけがで病院や診療所に通っている人を通院者として, 都道府県別と20大都市別の通院率の集計をしている｡人口1,000人に対する通院者の全国平均は679.4人で, 都道府県別の比較では, 最も少ない沖縄県の618.7人から最も多い広島県の711.3人の間の差は1.15倍で, 20 大都市においては, 最も少ない京都市の660.0人から最も多い広島市の731.9人の間の差は1.12倍であった⁽³⁰⁾｡この結果から, 都道府県単位と大都市部のみの数値ではあるが, 病気やけがを患っている人は, 各地域にほぼ平均して存在するということがいえるのではないだろうか｡以上のことから考えると, 介護が必要な状態となる原因の多くが疾患とするならば, 都道府県別の比較による 2010年の軽度要介護者の出現率が, 茨城県と長崎県の間で3倍近い格差が生じるというのは, 他に何らかの要因があると考えるのが妥当であり, 要支援, 要介護高齢者の出現率の地域間格差から高齢者が尊厳を持って生涯を送ることを可能とする介護予防の方法を見つけ出そうとする試みは, 非理論的と言わざるを得ないだろう｡

重度要介護者の出現率の推移からの試み介護予防が効果的に機能しているかを評価する方法として, 重度要介護者の出現率の推移を観察する｡当該地域で重度要介護者の出現率の経年的変化を観察し, 出現率の低下が見られれば何かが高齢者が重度要介状態に陥るのを防いでいると考えられるからである｡ここでは地域包括ケアを取り入れている地域と, 取り入れていない地域について観察する｡

1) 埼玉県小鹿野町

小鹿野町は, 埼玉県北西部に位置しており, 広

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大な山岳地域を抱えている地域である｡平成17 年10月1日の合併により, 県内の町村では面積が171.45km²と最も広い町域を有する町となっている｡高齢化率は平成22年で29.53％⁽³¹⁾であり, 埼玉県内では5番目に高齢化率が高い地域である｡小鹿野町では, 町立小鹿野町中央病院を核として地域包括ケアシステムの構築に取り組んでいる｡住み慣れた地域で, いつまでも健康であり続けることを最大の目標として, 保健, 医療, 介護, 予防, 生活支援サービスが切れ目なく, 一体的に提供される体制を作り, 有機的な連携を図っている⁽³²⁾｡小鹿野町の地域包括医療ケアシステムへの取り組みは平成4年ごろから始まり, 当初は保健師を中心にして地域の中での予防活動や訪問活動を展開してきた｡平成14年にはリハビリテーション科の開設, 通所・訪問リハビリテーションサービスを開始し, 予防からリハビリテーションまで一貫した支援が提供できる地域包括システムを立ち上げた｡平成16年には｢包括ケア会議｣

が始まる｡

町立小鹿野町中央病院では退院支援に重きを置いており, 入院時から退院について考え, 病院, 自宅, 施設など地域のどこにいても安心して隙間なく継続した医療, 看護を受けられるように連携している⁽³³⁾｡連携の一例として, 病院の管理栄養士と保健福祉課の健康運動指導士が, 相互に情報交換を行い食事と運動の両面から生活習慣病対

策を行っている｡生活習慣病の予防は, 将来介護が必要な状態となる原因である疾患に罹患するのを防ぐことができる｡管理栄養士と健康運動指導士, 病院と行政が日ごろから情報交換することで, 医療, 栄養, 運動の三位一体のケアが実現しやすくなっている⁽³⁴⁾｡また, メディコトリムという事業を主催している｡これは医師による診療, 健康診断, 参加者の体力測定から個人の運動処方が作成されるというものである｡参加者はその処方に基づいて講義を受け, トレーニングを行う｡医療, 栄養, 運動面でのサポートを受けながら各自の目標達成にむけて取り組むというシステムである⁽³⁵⁾｡病院側と保健福祉課のスタッフでカンファレンスが開かれ, 参加者の状況を確認している｡

図1は小鹿野町の65歳以上人口に対する要介護4, 5の出現率を合計した数値である｡数値をみると, 平成18年4月の時点では3.95％であり, 平成23年10月では4.55％となっており0.6％の増加がみられる｡しかし, 図2の65歳以上人口の推移をみてみると, 最も65歳以上人口が増加した平成21年4月は, 平成18年4月と比較する

と3.12％の増加がみられる｡それにもかかわらず,

要介護4, 5の出現率を同年で比較すると0.23％

の増加にとどまっている｡また, 図3, 図4の小鹿野町における要支援, 要介護認定者の構成比を, 平成18年4月と平成23年10月で比較するとわずかだが, 要介護4,5の比率が低下している｡ 65

・厚生労働省｢介護保険事業状況報告｣より筆者改

・各期間での出現率は同地域の65歳以上人口に対する認定者数を表している｡

図1 小鹿野町の要介護4, 5出現率の合計図2 小鹿野町の65歳以上人口の推移

・厚生労働省｢介護保険事業状況報告｣より筆者改 H18.4

H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4 H23.10

0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00

要介護4,5の合計人

3,750 3,800 3,850 3,900 3,950 4,000 (％)

H18.4 H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4 H23.10

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歳以上人口の増加や, 後期高齢者の増加を加味すると全体として重度要介護者の出現率が低下していると考えられる｡

2) 大分県姫島村

姫島村は, 瀬戸内海西端の離島で, 国東半島の伊美港より北へ6kmの地点にある｡東西7km, 南北4km, 総面積6.87km²という東西に長い島で, 中央に矢筈山266.6mがそびえ, 西に達磨山 105m, 北に城山62mがてい立し, その中に村落がかたまっている｡四面を海に囲まれて水産資源に富む地形である⁽³⁶⁾｡姫島村の高齢化率は, 平成22年で36.82％であり, 人口は2,449人である⁽³⁷⁾｡村の介護予防の活動として｢姫島村あっかたなむらづくり事業｣の一例を紹介する｡大分県立看護大学が主催し, 村民の65歳以上の人40 名に健康日記調査を行っている｡ 1カ月間加速度計と健康日記をつけてもらい, その間に体力測定会も実施される｡体力測定と健康日記調査の結果から, 住民にもう少し運動量を増やした方がいいという情報が得られ, ｢区長さん歩こう会｣が結成された｡日常生活の延長で運動を取り入れられるように, 現在65歳以上の人が若いころにデートスポットだった道を健康ウォーキングコースとして使用している⁽³⁸⁾｡この活動は外部からの依頼で始まったものではあるが, その活動に村民が参加していること, 調査結果が確実に村民にフィー

ドバックされていること, フィードバックされた内容から新たな村独自の活動が展開されていることに特徴があり, 前述の小鹿野町のような病院が核となって介護予防を行う型とは違った介護予防方法が展開されている｡

図5の姫島村の65歳以上人口に対する要介護 4, 5の出現率を合計した数値を見ると, 平成18 年4月の時点では3.82％であり, 平成23年10月の時点では3.33％となっており, 重度要介護者の出現率は低下している｡一方, 図6の姫島村の 65歳以上人口の推移をみてみると, 平成18年4 月から平成23年10月の間では右肩上がりに増加している｡ 65歳以上人口の伸びがあるにもかかわらず, 要介護4, 5の出現率が低下しているという事は, 重度要介護者に移行することを防いでいるという解釈ができる｡図7, 図8の姫島村における要支援, 要介護認定者の構成比を見てみると, 平成18年4月と平成23年10月の比較からは明らかに要介護4, 5の比率が低下しているということがわかる｡ 65歳以上人口の増加がある中, 姫島村は重度要介護者に認定される高齢者が減少している｡姫島村は古くから地域包括ケアが行われている地域である｡ 1991年に, 全国で最初の高齢者生活福祉センターを診療所に隣接して建設しており, この施設が24時間体制で日常生活の介護, 援助, 食事の提供等を行っていた⁽³⁹⁾｡

・各期間での出現率は同地域の全認定者数に対する認定者数で表している｡

図3 小鹿野町の要支援, 要介護認定者の構成比 (平成18年4月)

図4 小鹿野町の要支援, 要介護認定者の構成比 (平成23年10月)

要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

H18.4 H23.10

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3) 高知県大川村

大川村は, 高知県の最北端, 県都高知市の真北に位置し, 北は愛媛県に接している｡周囲を

1,000m以上の山々に囲まれ, 急峻で平坦地が極

めて少ない山村である｡

平成20年8月1日現在の村の人口は249世帯 527人で, 離島を除くと全国で最も人口が少ない村となっている⁽⁴⁰⁾｡高齢化率は44.28％である⁽⁴¹⁾｡図9の65歳以上人口に対する要介護4, 5の出現率を合計した数値を見ると, 平成18年4月の時点では2.90％であり, 平成23年4月の時点では 9.00％となっており, 重度要介護者の出現率は 6.1％増加している｡また, 図10の65歳以上人

口の推移をみてみると, 平成18年4月の241人から平成23年4月の211人では, 0.88％の人口減少がある｡図11, 図12の要支援, 要介護認定者の構成比を見てみると, 平成18年4月では, 要介護4,5の認定者の占める割合が26.92％であったのに, 65歳以上人口が減少している平成23年 4月では, 要介護4, 5の認定者の占める割合が 38.00％にまで上昇している｡このことから要介護認定を受けた高齢者の介護度の重度化への移行が起きていると考えられる｡

4) 福島県下郷町

下郷町は, 福島県南会津群にある町で, 町の中

・各期間での高齢化率は同地域の65歳以上人口に対する認定者数を表している｡

図5 姫島村の要介護4, 5出現率の合計図6 姫島村の65歳以上人口の推移

H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4 H23.10

0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00

740 760 780 800 820 840 860 (％)

H18.4 H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4 H23.10

図7 姫島村の要支援, 要介護認定者の構成比 (平成18年4月)

H18.4 H23.10

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央を阿賀川が流れている⁽⁴²⁾｡総人口は7,053人で⁽⁴³⁾, 高齢化率は37.15％である⁽⁴⁴⁾｡図13の65 歳以上人口に対する要介護4, 5の出現率を合計した数値を見ると, 平成18年4月の時点では 3.86％であり, 平成23年4月の時点では6.95％

となっており, 重度要介護者の出現率は3.09％増加している｡また, 図14の65歳以上人口の推移をみてみると, 平成18年4月の2487人から平成 23年4月の2,403人では, 0.97％の人口減少がある｡ 65歳以上人口の減少があるにも関わらず要介護4, 5の出現率が上昇しているということは, 重度要介護者に移行する高齢者が年々増加しているといえる｡図15, 図16の要支援, 要介護認定者の構成比を見てみると, 平成18年4月では,

要介護4,5の認定者の占める割合が31.48％であったのに, 平成23年4月では37.95％にまで上昇している｡ 65歳以上人口のうち後期高齢者が増加していると考えられるが, 重度要介護者へと移行することを予防できていないと解釈できる｡

平均在院日数からの試み

厚生労働省が発表した二次医療圏における療養病床の平均在院日数を, 地域包括ケアを取り入れている地域とそうでない地域とで比較してみる｡

療養病床は社会的入院の温床といわれることがあり, また介護を受ける高齢者にとっては不適切な環境であるため, 無意味な長期入院が高齢者の身体能力を低下させることがあるからである⁽⁴⁵⁾｡

図9 大川村の要介護4, 5出現率の合計図10 大川村の65歳以上人口の推移

H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4

0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00

190 200 210 220 230 240 250 (％)

H18.4 H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4

図11 大川村の要支援, 要介護認定者の構成比 (平成18年4月)

H18.4 H23.4

(10)

平成22年の療養病床の平均在院日数は185.72日となっている｡先に挙げた小鹿野町の所属する埼玉県の秩父は85.5日で全国平均を優に下回っている｡また, 姫島村の所属する大分県の東部では 127.5日でこれも全国平均と比較して58.22日少なくなっている｡その他に地域包括ケアを取り入れている地域が属している二次医療圏をあげると, 岩手県の両磐で98.4日, 長野県の佐久で96.5日, 諏訪で91.0日, 松本で89.3日, 広島県の尾三で 176.3日, 長崎県の長崎で96.2日である｡一方で, 保険者別に平成18年4月と平成23年4月の要介護4, 5の出現率を比較し, 増加の多い地域から順に二次医療圏の平均在院日数を調査した｡高知

県大川村の所属する中央の療養病床の平均在院日

数は228.9日であり全国平均を上回っている｡そ

の他に北海道月形町 (要介護4,5の出現率は3.67

％増加) の南空知は270.7日, 北海道音威子府村 (要介護4, 5の出現率は3.23％増加) の上川北部は287.5日, 奈良県黒滝村 (要介護4, 5の出現率は2.93％増加) の南和は281.2日であった⁽⁴⁶⁾｡地域包括ケアを取り入れている地域のほとんどで平均在院日数は100日にも満たず, また多いとしても全国平均よりも下回っている｡地域包括ケアを取り入れている地域では, 適材適所での介護を展開していると解釈することができるのではないだろうか｡

図13 下郷町の要介護4, 5出現率の合計図14 下郷町の65歳以上人口の推移

H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4

0.00 2.00 4.00 6.00 8.00

H18.4 H19.4 H20.4 H21.4 H22.4 H23.4 H23.10

2,300 2,350 2,400 2,450 2,500 (％)

図15 下郷町の要支援, 要介護認定者の構成比 (平成18年4月)

図16 下郷村の要支援, 要介護認定者の構成比 (平成23年4月)

H18.4 H23.4

(11)

4.

おわりに

本稿は, 高齢者が生活の質を保ち尊厳を持って生涯を送ることとは何かをLawtonの能力の諸段階やICFの社会的モデルから導き出し, それを前提に高齢者の介護予防はどうあるべきかを課題とした｡過去の研究で報告されている軽度要介護者の出現率の地域間格差に着目し, 都道府県別に要介護者の出現率の地域間格差を調査することによって出現率の偏在を分析してきた｡しかし介護保険の保険者は市町村であるため, 都道府県別の比較では市町村の特徴が希薄化するということが明らかになった｡次に保険者別による比較を試みたが, 都道府県別に比較したときよりも同一の都道府県内における保険者別の軽度要介護者の出現率の格差が大きい都道府県があった｡その要因を探るべく高齢者が介護の必要な状態となった主因を調査した結果, 確定診断の出来る疾患以外の理由がその要因の上位に位置していた｡このことから介護認定そのものに裁量の余地があるということを否定できず, そのため要支援, 要介護者の出現率の比較は, 正確な地域間比較を困難にしているという結論を得た｡しかし, 従来から地域間での格差があまりないといわれていた重度要介護者の出現率からは, 同一地域での経年変化を観察することで, その地域にどれだけ介護予防が浸透しているかを評価する材料となりえることがわかった｡それは, 地域包括ケアを取り入れている姫島村と小鹿野町, そして取り入れていない大川村と下郷町の要介護4, 5の出現率の経年変化を観察した結果, 地域包括ケアを取り入れていない地域では, 要介護者の介護度が重度化しており, また療養病床の平均在院日数が長期化していた｡一方, 地域包括ケアを取り入れている地域では, 65歳以上人口が増加してもその増加率に届かない割合で出現率が増加するという程度であり, また療養病床の平均在院日数も少ないため, 地域包括ケアが介護予防に貢献しているということが示唆された｡

大口達也氏は, 地域包括ケアでは, 地域を｢面｣

として捉える単純な統計データではなく, 地域を

｢点の集合｣としてとらえることができる個別データの集積が必要となる⁽⁴⁷⁾と述べている｡要支援, 要介護出現率の数値に執着せず, 地域包括ケアを積極的に取り入れている地域における介護予防活動を調査, 分析することの方が, より高齢者にふさわしい介護の在り方を見出すことができるのではないかと考える｡介護予防を普及させるには, 介護保険制度の範疇を超えて, 地域の特徴や医療, 介護の資源を活かして多種多様に生み出される独自の介護予防活動が必要となる｡残念ながら高齢者の生活の質を保つための介護予防施策は何か, ということを本研究から特定することはできなかった｡しかし要介護出現率の地域間格差を糸口として調査をしたことで, 本論である高齢者が尊厳を持って生涯を送ることを可能にする環境の変更を成しえている地域がしぼられた｡そして社会の責任として高齢者の介護予防に取り組んでいる地域を調査することが, 高齢者の生活の質を保つための介護とは何かを明らかにする重要な鍵であるということが明確になった｡そこに本研究の価値があると判断できる｡

(1) 総務省統計研修所｢世界の統計2011｣総務省統計局, 2011年, 6364ページ｡

(2) 総務省統計局, 2010年｢人口推計 (平成21年 10月1日現在) 全国：年齢 (各歳), 男女別人口・都道府県：年齢 (5歳階級), 男女別人口｣ http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/Li st.do?lid (2011年6月21日閲覧)

(3) 介護保険法 (平成9年12月17日・法律第123 号改正平成9年5月9日・法律第48号／6 月24日・法律第103号平成12年1月1日施行／12月17日・法律第125号／平成10年6月 17日・法律第109号) 第1章 (目的) 第1条より｡

(4) 厚生労働省老健局総務課｢介護保険制度改革の概要介護保険法改正と介護報酬改定｣厚生労働省, 2005年, 49ページ｡

(5) 大川弥生｢ICFから高齢者医療・介護を考える生活機能学の立場から｣日本老年看護学会誌Journal of Japan Academy of Gerontolo-

注

(12)

gical Nursing Vol.13, No.2, 2009年, 1827 ページ｡

(6) 障害者福祉研究会 ICF国際生活機能分類国際障害分類改定版中央法規出版, 2002年, 323ページ｡

(7) 厚生労働省,2003年, ｢介護保険事業状況報告の概要 (平成15 年10月暫定版)｣ http://www.

mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo/dl/03 10-1.pdf (2011年6月21日閲覧)

(8) 池田省三｢介護認定率から見る地域差｣コミュニティケア日本看護協会出版会, Vol.05, No.

13, 2003年, 67ページ｡

(9) 渡部月子, 高橋伸子, 星旦二｢都道府県別要介護認定割合の格差と保健師活動との関連｣社会医学研究 , 第27巻1号, 2009年, 18ページ｡

(10) 橋立博幸, 樋口大輔, 大角梢, 島田裕之｢通所ケアサービス利用者における理学療法士の配置の有無と心身機能, 日常生活活動, および費用対効果との関連 (平成18・19年度助成研究報告書)｣

理学療法学 , 第36巻第2号, 2009年, 7677 ページ｡

(11) 横塚美恵子, 二戸映子, 鈴木鏡子｢介護保険制度を利用した住宅改修による生活機能への影響｣

理学療法科学第25号6, 2010年,855859ページ｡

(12) 吉原健二, 和田勝日本医療保険制度史東洋経済新報社, 1999年, 228235ページ｡

(13) 遠藤久夫｢日本経済と医療・介護政策の展開｣

社会保障と経済3 社会サービスと地域東京大学出版会, 2101年, 1519ページ｡

(14) 社会福祉法令研究会社会福祉の解説中央法規, 2001年, 1519ページ｡

(15) 介護保険法 (平成9年12月17日・法律第123 号改正平成9年5月9日・法律第48号／

6月24日・法律第103号平成12年1月1日施行／12月17日・法律第125号／平成10年6月 17日・法律第109号) 第1章 (目的) 第1条より｡

(16) 厚生労働省老健局総務課, 前掲｢介護保険制度改革の概要介護保険法改正と介護報酬改定｣ 422ページ｡

(17) 厚生労働省老健局総務課, 前掲｢介護保険制度改革の概要介護保険法改正と介護報酬改定｣ 1718ページ｡

(18) 岩本俊彦臨牀看護セレクション07 老化と病気の理解へるす出版, 2000年, 41ページ｡

(19) 厚生労働省介護予防マニュアルの改訂に関する研究班｢介護予防マニュアル概要版｣厚生労働省,

2009 年, 24ページ｡

(20) 柴田博, 古谷野亘, 芳賀博｢ADL研究の最近の動向地域老人を中心として｣社会老年学 , 通号21, 1984 年, 7083ページ｡

(21) 障害者福祉研究会, 前掲 ICF国際生活機能分類国際障害分類改定版 , 323ページ｡

(22) 池田省三｢介護認定率から見る地域差｣コミュニティケア日本看護協会出版会, Vol.05, No.

13, 2003年, 67ページ｡

(23) 増田雅暢介護保険見直しへの提言 5年目の課題と展望法研, 2004年, 2030ページ｡

(24) 厚生労働省, 2003年, ｢平成15年度介護保険事業状況報告｣ http://www.mhlw.go.jp/tou kei/list/84-1.html (2011年12月26日閲覧) (25) 厚生労働省, 2010年, ｢平成22年介護保険事

業状況報告月報｣ http://www.mhlw.go.jp/to pics/0103/tp0329-1.html (2011年12月26日閲覧)

(26) 同上｡

(27) 奥野茂代, 大西和子老年看護学Ⅱ ヌーヴェルヒロカワ, 2008年, 6065ページ｡

(28) 厚生労働省, 2010年, ｢平成22年国民生活基礎調査｣ http://www.mhlw.go.jp/toukei/li st/20-21.html(2012年2月20日閲覧)

(29) 同上｡

(30) 同上｡

(31) 総務省統計局, 2011年, ｢平成22年国勢調査人口等基本集計｣ http://www.e-stat.go.jp/SG 1/estat/List.do?bid=000001034991&cycode (2011 年12月25日閲覧)

(32) 国民健康保険町立小鹿野中央病院ホームページhttp://byoin.town.ogano.lg.jp/care.html (33) 佐藤加奈子｢一人ひとりを大切にする看護が地

域もスタッフも元気にする国保町立小鹿野中央病院｣ Nursing BUSINESS メディカ出版, Vol.4, No.3, 2010年, 177179ページ｡

(34) 編集部｢町立小鹿野中央病院栄養科町の医療・

福祉の中心として病院と行政が協力しあい住民の健康を守る｣臨床栄養編集部, Vol.119, No.

7, 2011年, 802805ページ｡

(35) 広報おがの平成22年3月号, 5ページ｡

(36) ひめしまホームページhttp://www.himeshi ma.jp/(2012年2月25日閲覧)

(37) 前掲(31)｡

(38) ひめしまホームページhttp://www.himeshi ma.jp/(2012年2月25日閲覧)

(39) 藤本昭夫｢全国町村会｣ http://www. zck.or.

jp/forum/forum/2590/2590.htm (2011年12月

(13)

8日閲覧)

(40) 大川村ホームページhttp://www.vill.okawa.

kochi.jp/ (2012年2月25日閲覧) (41) 前掲(31)｡

(42) 下郷町ホームページhttp://www.town.shimo go.fukushima.jp/ (2012年2月25日閲覧) (43) 前掲(31)｡

(44) 前掲(31)｡

(45) 北島泰子｢介護保険制度における利用抑制のメ

カニズム介護を必要とする人の介護サービスの選択肢が狭められる理由｣埼玉大学大学院経済科学研究科修士課程, 2002年

(46) 厚生労働省, 2010年, ｢平成22年病院報告｣

http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/80-1.html (2012年2月25日閲覧)

(47) 大口達也｢市町村と地域包括ケア｣地域包括ケアシステムその考え方と課題光生館, 2011年, 181196ページ｡