新型コロナウィルス流行と 高齢化社会における総合病院

新型コロナウィルス流行と

高齢化社会における総合病院

NCGM

国立国際医療研究センター

理事長

國土典宏

令和２年11月16日

NCGM

NCC 国立がん研究 センター

6つのNational Center

（国立高度専門医療研究センター）

NCGG 国立長寿医療 研究センター

G

lobal Health Contribution

➢ 国際医療協力・人材育成と地球規模人間の安全保障へ

の貢献

G

rand General Hospital

➢ すべての病態・感染症に対応できる総合病院、誰一人

取り残さない医療

G

ateway to the Precision Medicine

➢ ゲノム医療と個別化医療、高度先進医療の研究拠点

Republic of Senegal 岩田 ○ ○ ～17.11.15 Democrati c Republic of the Congo Republi c of Zambia Socialist Republic of Viet Nam 園田 ○ ～18.05.17 西原 ○ ○18.05.15 Kingdom of Cambodia

NCGM Staffs Abroad

2017現在 長期海外派遣職員 Republic of the Union Myanmar 小川 ○明 ～17.06.09 野崎 ○ ～17.11.14 Papua 西本 ○ ○ ～18.01.26 水水 ○ ○ ～17.04.18 清水 ○ ○ ～17.08.16 野村嶋 ○ ○子 ～17.04.14 Mongoli a 大島 ○ ○ ～17.05.17 金田 ○ ○ ～17.04.18

NCGM国立国際医療 研究センター病院 2020.11.1 現在 人口 （人） 高齢者(65歳 以上の割合

NCGMセンター病院

外国人患者数（入院と外来）

過去5年間の推移

外来初診患者数 新入院患者数 （人） （全体の12.5%） （全体の5.7%） （注）2016年1月より電子カルテで国籍情報が必須項目となった為、2017年度以降の数値が2016年度までと異なる。

外 国 人 患 者 数

73ヵ国

中国 韓国 ベトナム 米国 ミャンマー ネパール

NCGMセンター病院外科における

高齢者（75歳以上）と鏡視下（低侵襲）手術の頻度

大腸がん 肺がん 胃がん 肝がん 膵がん 肺がん 胃がん 肝がん 大腸がん

%

_高齢者

_%

鏡視下手術

NCGMが過去に経験した健康危機対応

兵隊假病院 東京陸軍病院 ペルー大使館 人質事件 SARS 中国・ベトナム

COVID-19

武漢帰国者 クルーズ船 スペインかぜ エボラ出血熱 コンゴ民主共和国 新型インフルエンザ (A/H1N1) エボラ出血熱 アフリカ西部 デング熱 MARS

新感染症対応訓練

2019.7.26

コロナ前最後の中国出張

昆明→長沙 2020.1.17-20

_2020.1.23

Covid-19対応

総合病院機能

重症・中等症患者

の治療

地域医療

PCRスポット

軽症者ホテル運営

疫学

ゲノム解析

患者レジストリー

診断法開発

抗体・抗原検査

重症化予測

治療法開発

新薬・回復者血漿療法

（ワクチン）

検疫・クラスター

対応

政府・都への情報

提供と助言

武漢帰国者対応2020.1.29-2.17

通算5便：829名（うち793名をスク

リーニングして48名（5.8％）陽性）

0 0 0 0 0 0 0 0 01 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2627 3131 30 36 34 33 38 44 41 45 43 47 44 39 4242 35 3232 35 28 31 33 35 3435 39 3333 23 26 2828 31 28 25 30 24 20 2627 2021 22 25 20 1819 222322 20 17 20 15 18 13 10 13 1212 10 1212 11 15 9 14 13 6 56 10 13 15 12 8 13 15 12 10 13 9 8 7 9 15 20 19 21 1717 24 19 23 22 17 21 17 23 2626 30 23 25 24 222322232322 26 28 30 27 26 20 24 17 6 6 7 8 7 7 7 7 8 8 8 8 8 6 6 6 6 6 7 8 6 6 7 7 6 6 6 6 5 4 4 4 4 4 4 4 4 3 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 機 器 使 用 患 者 数 在 院 患 者 数 軸ラベル （※疑い症例含む） ECMO COVID-19在院患者数 人工呼吸器

NCGMセンター病院Covid-19在院患者数の推移

人工呼吸器 ECMO

重症度 収容人数 診療体制 Phase

1

酸素投与が必要 人工呼吸 人工呼吸＋ECMO 10名 2名 1名 疑い例：内科系診療科 確定例：救命救急科、呼吸器内科、腎臓内科、 DCC、ACC 重症度 収容人数 診療体制 Phase

2

酸素投与が必要 人工呼吸 ＋ECMO 20-40名 6名 内2名 疑い例：内科系診療科 確定例：救命救急科、呼吸器内科、腎臓内科、 DCC、ACC 適宜他科も応援

人工呼吸器装着患者が4名でPhase2へ

状況を見ながら判断

COVID-19の発生状況と診療体制

NCGM/20200401版

定時手術80%

定時手術50%

手術室ゾーニング

COVID陽性ゾーン

OR10（陰圧室）

OR7, 8, 9, 11, 12,

13, 14

COVID陰性ゾーン

の手術室

OR1, 2, 3, 4, 5, 6

OR11 OR8 OR10 ビ ニ ル カ ー テ ン OR7 OR9 OR14 OR13 OR12 予定手術 (COVID-)の入退 室

陰圧室

軽 症 化 ホテル 自宅療養 ・区医師会 ・区薬剤師会 ・ 病状悪化 軽 症 化 NCGM 東京医大 慶應大 大久保 重 症 化 重症 軽～ 中等症 軽症 女子医大 東京都 ベッド コントロール 新宿区新型コロナ 検査センター PCR + Sat O２ 質問票に記載 新宿区医師会等 各診療所による 電話/対面診療 新宿区 保健所 ※必要な検査・投薬 紹介状 _発生届 協力 スタッフの派遣 ・各病院 NCGMを窓口とした各病院の 病床確保の調整 連携 ベッドコントロール JCHO山手 JCHO新宿

新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 検査・医療提供体制

案 内 帰国者・接触者外 NCGM 情報 聖母 2020.08.01改訂 軽症・ 有症状濃 厚接触者

新宿区

PCR検査スポット

97 74 101 10792 107 168₁₅₆ 136149135 215 186 146 210 154 134 109123 -20.0% -10.0% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 100 150 200 250 300 350 患 者 数 （ 人 ） 新宿区新型コロナ検査スポット患者数推移 －：陽性率

検査数総計5,977

うち陽性1,335(22.3%)

重症化しやすい人

• ６５歳以上の人

• 老人ホームや介護施設

に住んでいる人

• 慢性呼吸器疾患、中等症~重症の気管支喘息

• 重篤な心疾患

• 免疫不全患者（治療中の

がん

、臓器移植、HIV感染症など）

• 重度の肥満（BMI40以上）

• 糖尿病

• 透析・慢性腎疾患

• 肝疾患

○ 協力医療機関から登録された症例は、６月６日以降に入院した症例において、６月５日 までに入院した症例よりも高齢者の割合が低い。 0 100 200 300 400 500 600 700 800 ６月５日以前の入院 ６月６日以降の入院

新型コロナ患者レジストリー

0 100 200 300 400 500 600 700 800 ６月５日以前の入院 ６月６日以降の入院

第１波

第１波

第２波

第２波

3,336人

2,011人

施設にいる高齢者全体のうち何％がコロナで亡く

なったか

• ドイツ

0.4％

• スウェーデン

2.8％

• イギリス

5.3％

• スペイン

6.1％

• 日本

0.01％以下

新型コロナ対応

民間臨時調査会で

も高く評価された

知られざる日本のコロナ対策

「成功」要因──介護施設

 日本の介護関連行政と介護施設が非常に初期の段階で、コロナ対策を開始 １月29日：厚労省が各自治体の介護保険担当者に新型ウイルスについての周知 2月24日：面会制限指示→多くの介護施設側は面会禁止の通知と受け取る

2月末までには介護施設の「ロックダウン」

 通所サービスなどで

自主休業もしくは利用手控え

2月と3月の利用率が著しく減少  従来からインフルエンザ等への対策がなされ

施設内でルーティン化

高齢者施設内に感染対策委員会を設置するなど、細やかなガイドラインとマニュアルの整備 インフルエンザ流行時には高齢者施設の面会制限などが以前から行われてきた 施設の「ロックダウン」に関して入所者の家族らが慣れていた 2020年7月16日Newsweek日本語版 国内感染者累計141名

発熱・肺炎あり、在宅にてPCR検査

を施行した

疑似事例

2015年7月より、訪問診療・訪問看護導入

2019年2月 38度 肺炎・心不全

【インフルエンザ迅速検査】陰性→DNARであるが病院入院希望

3月自宅退院

2020年5月1日 痰切れにくい、SpO2 86％ 左肺湿性ラ音 36.3

度→【採血】

在宅酸素導入

97才

女性

独居

要介護４

廃用症候群

変形性腰椎症

胸椎圧迫骨折

難聴高度（筆談）

高血圧

鼻腔よりPCR検査

（保健所に連絡、行政検査）

標準予防策＋フェイスシールド、キャップ装着

咳嗽反射、飛沫なし

在宅での

PCR検査

5月2日【血液検査】

5月3日 保健所より連絡

新型コロナウィルスPCR陰性

点滴は希望されず

5月11日 自宅にて呼吸停止、亡くなる

死亡診断書：肺炎 と記入

甥御様より「新型コロナウィルスではないことを

書いていただけませんか」と依頼あり→「PCR検

ＷＢＣ : ↑10000

好中球 : ↑90.2%

CRP定量 : ↑0.33

プロカルシトニン : ↑0.31

ＢＮＰ : ↑816

担癌状態はCovid-19重症化のリスク

死亡 死亡 血液がん 肺がん 消化器がん 乳がん

COVID-19流行以降、

Covid-19流

行時にがん

の治療を延

期すべき

か？

延期すべきでない

延期すべき

食道がん

肝がん

膵がん

今後の展望

Covid-19を

克服するた

めには？

PCR検査体制

の充実

COVID-19の診断法の推移：結果が短時間で出せる院内PCRヘ移行

【院内検査】 ・定時測定（10時〆切分：前日15時～当日10時までの検体）：３-４時間で結果 ・2020年8月6日から術前PCR、緊急入院（コロナ感染蓋然性の高い例）に対して迅速PCR（１時間程度）で対応 患者数（人） 0 20 40 60 80 100 120 2 0 2 0 /3 /9 2 0 2 0 /3 /1 6 2 0 2 0 /3 /2 3 2 0 2 0 /3 /3 0 2 0 2 0 /4 /6 2 0 2 0 /4 /1 3 2 0 2 0 /4 /2 0 2 0 2 0 /4 /2 7 2 0 2 0 /5 /4 2 0 2 0 /5 /1 1 2 0 2 0 /5 /1 8 2 0 2 0 /5 /2 5 2 0 2 0 /6 /1 2 0 2 0 /6 /8 2 0 2 0 /6 /1 5 2 0 2 0 /6 /2 2 2 0 2 0 /6 /2 9 2 0 2 0 /7 /6 2 0 2 0 /7 /1 3 2 0 2 0 /7 /2 0 2 0 2 0 /7 /2 7 2 0 2 0 /8 /3 2 0 2 0 /8 /1 0 2 0 2 0 /8 /1 7 2 0 2 0 /8 /2 4 2 0 2 0 /8 /3 1 2 0 2 0 /9 /7 2 0 2 0 /9 /1 4 2 0 2 0 /9 /2 1 2 0 2 0 /9 /2 8 2 0 2 0 /1 0 /5 2 0 2 0 /1 0 /1 2 2 0 2 0 /1 0 /1 9 外注PCR 院内PCR 院内抗原

定時手術（移動困難例） COVID感染 の判断 手術前日までに結果の確認 陰性 DCCに相談

手術室でのPCRスクリーニング（NCGM）

定時手術（歩行可能、車椅子等） _{緊急手術、臨時手術} 手術まで検査未検時 PCRスクリーニング外来 ２階授乳室 平日 13-15時 病棟で採取（主治医） 平日 16時提出期限 救急外来などで採取 夜間、土日など 陽性 迅速検査 陰性 ✓ 全例迅速（PCRフィルムアレイ） ✓ 抗原検査が実施済みでチェックリストで 蓋然性が低いと判断した時は後日外注 PCRでも良い 迅速検査陽 性 手術室、ICU,麻 酔科に連絡、体 制の準備を Ver.3.0, 20200805

高齢者施設のPCR検査をめぐる政府指針

感染拡大当初

：原則として検査は濃厚接触者まで

８月７日

：一例でも感染が出た場合。濃厚接触者ではな

くても入所者らにPCR検査を公費で実施できる

８月２８日

：感染拡大地域では職員や入所者全員を定期

的に検査する

朝日新聞2020.11.1

重症化しやすい人が気を

つけるべきこと

• 外出を控える

• こまめに手を洗う

• 人との距離を保つ

（2m以上）

• よく触る環境表面を

こまめに消毒する

現在の対策

密

閉

密

集

密

接

最終目標

ワクチン

治療薬

重症化阻止

新型コロナウイルスの対策からみた

治療薬

は？

受け身の三密

攻撃の三本の矢

人種

差

年齢差

個人

差

簡

便

な

測

定

法

の

開

発

Zs

を持つ人は重症化し難い

Y

を持つ人は感染し難い

X

を持つ人は感染し難い

スパコン富岳

開発済

簡便/迅速

/測定系開

発済

新型コロナウイルスへの

反転攻勢

既存薬の治験へ

ワクチン

治療薬の

開発へ

(Factor X by 山中伸弥先生)

重症化予測因子を活用した治療戦略

3. プロテアーゼ

阻害剤

2. RNAポリメラーゼ

阻害剤

1. 侵入阻害剤

SARS-CoV-2の細胞侵入過程

現段で最も可能性のある

SARS-CoV-2攻略の標的

SARS-CoV-2遺伝子 (RNA) の合

成に必須のウイルス RNA ポリメ

ラーゼ

産生された未熟なSARS-CoV-2

蛋白をプロセス・切断するプロ

1.

2.

3.

コロナウイルス

レムデシビル

アビガン

フサン

新薬の設計

COVID-19回復者血漿を用いた治療の有効性・安全性の検討

回復者のスクリーニング 2020年4月末より開始 2020年10月現在、

237

名に スクリーニングを実施 血漿の採取 2020年5月より開始 2020年10月現在、

75

名分の 血漿を採取・保存 血漿の投与 2020年10月より開始 2020年10月30日現在、

4

名 の患者に投与

Covid-19

今後の展望

• コロナと共存する社会における総合病院

• 重症化予測法の開発

• レムデシビルを軸とした薬物療法の開発

• 回復者血漿療法

• 新薬（特効薬）・ワクチンの開発

ご清聴あり

がとうござ

いました