支給認定申請書兼利用調整申請書兼保育所入所申込書
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書
兼特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業利用調整申請書
兼保育所入所申込書 （２号・３号用）
浦安市長 様 平成 年 月 日
施設型給付費等に係る支給認 定を受けたい（支給認定証の交 付を希望）ので、子ども・子育て 支援法第20条第１項及び第３項 の 規定により、次のとおり申請します。
特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業の利用の調整を受けたいので、浦安市子ども・子育て支援法の施行及び保育の利 用に関する規則第13条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。また、児童福祉法第73条第１項の規定により読み替 えて適用される同法第24条第３項の規定による調整により保育所の利用が認められた場合は、保育所の入所を希望するので、浦安 市子ども・子育て支援法の施行及び保育の利用に関する規則第13条の規定により、次のとおり申し込みます。
税情報等の提供に当たっての署名
市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市民税の情報（同一世帯・同一生計者を含む）及び世帯情報を閲 覧すること又はこれらの情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに
□ 同意します。
□ 同意しません。税書類を提出しない場合は、最高額の利用者負担額決定で構いません。 保護者氏名（自署）
受付印
保護者
住所
〒279-浦安市 平成29年1月1日現在の住所 現 住 所 と 同 じ ／ 住 所 平成30年1月1日現在の住所 現 住 所 と 同 じ ／ 住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ （続柄）
電話
自宅 （ ） 携帯 父 （ ） 母 （ ）
氏名 （ ）
区分
ﾌﾘｶﾞﾅ
続柄 生年月日 年齢 性別
就労・通学・通園 先の名称
障がい者 手帳の有無
市民税課 税の有無
備考 氏名
申請 児童
本人 平 年 月 日 クラス年齢
男・女 有 ・ 無
認定証番号 個人番号
申
請
児
童
の
家
庭
の
状
況
父 昭 平
年 月 日 男 有 ・ 無 有・ 無
個人番号
母 昭 平
年 月 日 女 有 ・ 無 有・ 無
個人番号
昭 平
年 月 日 男・女 有 ・ 無 有・ 無
個人番号
昭 平
年 月 日 男・女 有 ・ 無 有・ 無
個人番号
昭 平
年 月 日 男・女 有 ・ 無 有・ 無
個人番号
昭 平
年 月 日 男・女 有 ・ 無 有・ 無
個人番号
利 用 を 希 望 す る 施設・事業所名
第１希望 第２希望 第３希望 第４希望 第５希望 第６希望 第７希望 第８希望
利 用 を 希 望 す る 期間等
平成 年 月 日 から
□ 小学校就学前 まで
□ 平成 年 月 日 まで
月 ・火 ・水 ・木 ・ 金 ・土 午前 時 分から午後 時 分まで 認定を受けようとす
る区分と必要量 □ □
２号
（満３歳以上の就学前子ども） ３号
（満３歳未満の就学前子ども） □ □
保育標準時間 保育短時間
※恒常的な残業などにより、１月当たり120時間未満であっても保 育標準時間を希望する場合は証明書類を提出してください。 ※疾病・障がい事由で保育標準時間を希望する場合は、保育標
準時間認定を希望する理由書を提出してください。
①申請（申込）事由
該当箇所の□（チェック欄）にチェックしてください。
父親の状況 母親の状況
申請事由
□ １ 就労（就労内定）→就労証明書 □ ２ 不存在等 →下表②の２へ
□ ４ 疾病 →下表②の４へ ＋診断書 □ ５ 障がい →下表②の５へ
＋障がい者手帳等コピー □ ６ 介護→介護状況報告書
□ ７ 災害 →下表②の７へ □ ８ 求職中 →下表②の８へ □ ９ 就学→就学状況報告書 □ 10 その他 →下表②の10へ
□ １ 就労（就労内定）→就労証明書 □ ２ 不存在等 →下表②の２へ □ ３ 出産→母子健康手帳表紙コピー
出産予定日（平成 年 月 日） 多胎児の場合 （ 人）
□ ４ 疾病 →下表②の４へ ＋診断書 □ ５ 障がい →下表②の５へ
＋障がい者手帳等コピー □ ６ 介護→介護状況報告書
□ ７ 災害 →下表②の７へ □ ８ 求職中 →下表②の８へ □ ９ 就学→就学状況報告書 □ 10 その他 →下表②の10へ
②申請（申込）事由の詳細
※ 上記①で申請事由２、４、５、７、８、10にチェックされた方のみ
父親の状況 母親の状況
２ 不存在等
□ 離婚 □ 未婚 □ 死別 □ 行方不明 □ 離婚調停中の別居 □ 拘禁
□ その他（ ）
上記事由発生（平成 年 月 日から）
□ 離婚 □ 未婚 □ 死別 □ 行方不明 □ 離婚調停中の別居 □ 拘禁
□ その他（ ）
上記事由発生（平成 年 月 日から）
４ 疾病
□ 入院 □ 通院 □ 自宅療養
病名（ ）
病院名（ ）
（平成 年 月 日から 年 月 日まで）
□ 入院 □ 通院 □ 自宅療養
病名（ ）
病院名（ ）
（平成 年 月 日から 年 月 日まで）
５ 障がい
障がい名 （ ）
手帳の種類 （ ）
等級 （ ）
障がい名 （ ）
手帳の種類 （ ）
等級 （ ）
７ 災害
※ 具体的に記入してください。 ※ 具体的に記入してください。
８ 求職中
□ 退職 □倒産 □解雇
（平成 年 月 日から）
求職活動の状況
□ 退職 □倒産 □解雇
（平成 年 月 日から）
求職活動の状況
10 その他
③祖父母の状況等
祖父母の状況
氏名・年齢（生年月日） 住所・電話
児童との 同居・別居
市処理 欄
父方 祖父
（ 年 月 日 歳）
住所 電話
同居・別居
対象外 有／無
祖母
（ 年 月 日 歳）
住所 電話
同居・別居
対象外 有／無
母方 祖父
（ 年 月 日 歳）
住所 電話
同居・別居
対象外 有／無
祖母
（ 年 月 日 歳）
住所 電話
同居・別居
対象外 有／無
生活保護の 受給の有無
無 ・ 有（ 年 月 日 保護開始）
申請児童の 健康状態等
※ 申 請 児 童 の 健 康状態を記入し てください。
・巡回訪問看護事業ケア（喀痰吸引・経管栄養・導尿など）を必要としますか。【 □必要 □不要 】
※あわせて、「浦安市学校等における巡回訪問看護事業実施申請書」を提出してください。
・発達面で気になるところはありますか。 【 □ 有 □ 無 】
病名・障がい名等（ ）
・現在、治療又は相談している病院・施設はありますか。 【 □ 有 □ 無 】
病名・障がい名等（ ）
病院名・施設名（ ）
・アトピーやアレルギーがありますか。 【 □ 有 □ 無 】
症状等（ ）
・その他気になることがありますか。 【 □ 有 □ 無 】
申請日現在の 保育の状況
□ 有償で預けている。 施設名（ ）いつから（平成 年 月 日から）
□ 親族が保育している。【 □父親 □母親 □その他（氏名 続柄 ）】
育児休業の取得により市内の認可保育園等の利用の契約を解除（退園。以下「退園」とい う。）した場合
退園した児童（氏名 退園した日 平成 年 月 日 施設名 ）
□ 知人が保育している。（氏名 関係 ）
□ その他 （ ）
出産・育児 休業について
出産予定日 【 平成 年 月 日 】
産前休暇取得開始予定日 【 平成 年 月 日 】
育児休業法に基づく育児休業を取得する 【 □予定がある □取得しない 】
同時に２人以 上の児童の申
請をする場合
※ ① ② そ れ ぞ れ の 希 望 す る □ に チ ェ ッ ク し て く ださい。
①全員同時の利用をすることができる場合は、
□ 希望の順位よりも同じ施設であることを優先して利用を希望する。→ □ 希望の順位を優先し、別々の施設でも利用を希望する。
②全員同時の利用をすることができない場合は、 □ １人だけでも利用を希望する。 →
□ 利用を希望しない。
祖父母の
居住地域
千葉県
千葉市、市川市、船橋市、木更津市、松戸市、野田市、佐倉市、習志野市、柏市、市原市、流山市、 八千代市、我孫子市、鎌ケ谷市、浦安市、四街道市、袖ケ浦市、印西市、白井市
東京都 特別区、武蔵野市、三鷹市、調布市、狛江市
神奈川県 横浜市、川崎市
埼玉県 さいたま市、川口市、草加市、越谷市、蕨市、戸田市、和光市、八潮市、三郷市、吉川市、松伏町
□ 児童の氏名（ ）
□ いずれの児童でもよい
保育幼稚園課記入欄
処理期間通知 済月 利用 調整
父 母 調整点（世帯・児童） 合計点数
＋
－
外 内
外 内
不 ／ 生保 ／ 非 ／ 単身 ／同居△（ ） 育 ／認可外／ 一時 ／ 他 ：（設 ） 兄弟（未 就 ） ／同園（設 ）／内定（ h 以上）
支給認定区分・必要量 （認定者番号 ） 証明書類 ２号
３号 父 母 他
就労 ／ 妊娠・出産 ／ 疾病・障害／ 介護・看護 ／ 求職 ／ 就学 ／育休
標 短
父 母 税書類 状況 確認
父父 父母 母父 母母
聞き取りの記録等
説
明
重要事項の確認 育休復帰は利用開始月内 契約更新の都度変更届 求職中（点数・在園期間） 出産在園期間 書類不備求職の扱い 同居書類不足で減点
祖父母書類未提出で 同点判定への影響 税書類同意・否
（最高額決定・同点判定影響）
保育必要量の証明確認
保育必要量の変更申請 →保育料・保育時間に反映
兄弟同時申込の確認 年度内は継続
変更あれば届出・点数変更 （出産予定を含む）
保育証明書提出 認可外加点の反映
継続利用調整の場合、7/10 ま でに税書類要提出 幼稚園型認定こども園
公共交通・徒歩のみ
内定辞退減点 滞納の有無
結果通知から利用開始 までの流れ
入所時に必要な書類 案内
□
提出□
この支給認定申請書兼利用調整申請書兼保育所入所申込書は、利用希望児童の保護者等が次の点に注意
して記入してください。
【支給認定申請書兼利用調整申請書兼保育所入所申込書】
１．税情報等の提供に当たっての同意について、該当する□に✔を入れ、署名をしてください。
２．「保護者」の「氏名」は両親のうち世帯主の方を記入してください。また、「続柄」は申請児童から見た「続 柄」を記入してください。
平成 29 年 1 月 1 日現在、平成 30 年 1 月 1 日現在の住所が浦安市外の場合は、利用調整および保育料 算定に必要な市民税情報の提出が必要です（税書類未提出の場合は最高額決定になります。また、利用調 整で同点判定の際には所得に関する書類未提出として扱います。）。
３．「申請児童の家庭の状況」には 「申請児童」と同居している方全員 について、「父」「母」から記入してく ださい。
（㊟ 世帯分離していても同居であれば、同居者全員分記入してください。ご記入がない場合、利用調 整にかからなくなります。）
また、単身赴任等で別居していても籍が同一であれば父母欄は氏名をご記入ください。
※「申請児童」の兄弟がいる場合には、全員を記入してください。同居していなくても利用調整の調整 点決定や保育料多子減免決定に必要な情報です。備考欄に「●●市居住」とし、兄弟であることが 確認できる書類をご提出ください。詳しくは、お問い合わせください。
「続柄」は申請児童からみた続柄を記入してください。
「年齢」は、平成 30 年 4 月 1 日現在の年齢（クラス年齢）を記入してください。
４．「利用を希望する施設・事業者名」は、希望する順位に従い施設・事業者名を記入してください。すべて お書きいただく必要はございません。通える範囲内でお書きください。なお、第 8希望以降ご希望があ る場合は、余白に記入してください。
５．「利用を希望する期間等」の始期は、原則として利用開始希望月の初日を記入してください。終期につい ては、希望する年月日を記入してください。
（例 始期：平成 30 年 4 月 1 日、12 月 1 日など）
６．「認定を受けようとする区分と必要量」は、認定を受けようとするお子さんの年齢と、保護者の就労等に よって保育を必要とする量で区分されます。「平成 30 年度利用のご案内（P2）4.利用手続きと利用者に 係る支給認定（保育の必要性の認定）」をご確認のうえチェック☑を記入してください。
なお、恒常的な残業など何かしらの事情により、保育を必要とする量が 1 月当たり 120 時間未満であっ ても「保育標準時間」を希望する場合は、「認定を受けようとする区分と必要量」の「保育標準時間」に
チェック☑を記入し、証明書類等を提出してください。
【①申請（申込）事由 ②申請（申込）事由の詳細】
この面は支給認定・利用調整申請および保育所入所申込にあたり、申請児童の世帯の保育を必要とする状 況の□に✔および該当する項目に記入してください。
１．｢就労(就労内定)｣は、既に就労または就労内定している方が記入してください。
２．｢不存在等｣は、理由の該当する□に✔を入れ、その事由の発生年月日を記入してください。
３．「出産」は、該当する箇所を記入し、出産予定日を記入した母子健康手帳表紙コピーを添付してください。 ４．「疾病」は、□のいずれかに✔を入れ、該当する箇所を記入し、診断書を添付してください。
５．｢障がい｣は、申請児童の父母に障がいがある場合に、該当する箇所を記入し、「手帳の種類」の箇所は手 帳名を記入し、その程度を記入してください。また、障がい者手帳等のコピーを添付してください。 ６．「介護」は、介護状況報告書に診断書等を添付し、要介護者氏名、□のいずれかに✔を入れ、該当する箇
所を記入してください。
７．「災害・その他」は、災害等の理由を具体的に記入してください。 ８．｢求職中｣は、申請日現在求職状態にある方が記入してください。
９．「就学」は、現在就学中またはこれから就学する予定の場合に、就学状況報告書の該当する箇所を記入し 在学証明書等を添付してください。
【③祖父母の状況等】
１．「祖父母の状況」は、父母方の各々について記入してください。死亡、離婚している場合には、｢なし｣ と記入してください。また、外国にお住まいの場合は、国名だけを記入してください。
＊下表地域内に居住する祖父母（利用日が属する年度の初日時点の年齢が 18～63 歳の方・生年月日が 昭和２９年４月２日以降の方）について、保育の必要性の認定に係る証明書が提出された場合には、基 本点と調整点の合計が同点の場合の判定に採用します。
２．｢生活保護｣とは、｢生活保護法｣により規定されている保護のことです。児童の祖父母等から生活費など の援助を受けていることではありませんのでご注意ください。
３．「申請児童の健康状態等」は、申請児童の健康状態を記入（有に✔の場合は、具体的に記入）してくだ さい。病気や発育状況、食物アレルギー等で気になることがある場合は、対応が可能かどうか申請前に 相談してください。
４．「申請日現在の保育状況」は、申請日現在の状況を記入してください。
５．「出産・育児休業について」は、申請日以降に出産予定のある場合に記入してください。なお、申請日 後に妊娠・出産された場合は、別途変更の届出が必要です。
６．「同時に２人以上の児童の申請をする場合」は、兄弟での利用申請の場合は必ず、①全員同時の利用を することができる場合、②全員同時の利用をすることができない場合 にそれぞれ希望する□に
✔
を入
れてください。
祖父母の
居住地域
単身赴任の
勤務地と居住地
千葉県
千葉市、市川市、船橋市、木更津市、松戸市、野田市、佐倉市、習志野市、柏市、 市原市、流山市、八千代市、我孫子市、鎌ケ谷市、浦安市、四街道市、袖ケ浦市、 印西市、白井市
東京都 特別区、武蔵野市、三鷹市、調布市、狛江市 神奈川県 横浜市、川崎市
埼玉県
さいたま市、川口市、草加市、越谷市、蕨市、戸田市、和光市、八潮市、三郷市、 吉川市、松伏町
3 0
年
度
重
要
事
項
確
認
書
以下の確認事項をよくお読みいただき、最後に署名をお願いします。
【支給認定申請・利用調整申請・入所申込中の確認事項】
１． 施設・事業の見学等は、事前に済ませ、各施設・事業の保育内容・状況をご了承いただいたうえでお申し込みくだ さい。また、保育料以外の負担を施設・事業から求められることがあります。
２． 支給認定申請・利用調整申請・入所申込に必要な書類は、受付期間最終日までに必ず提出してください。書類の提 出がない場合は保育の必要性の確認ができないため、利用調整が不利になることがあります。
３． 18～63 歳（利用日が属する年度の初日時点の年齢・生年月日が昭和 29 年 4 月 2 日～平成 12 年 4 月 1 日の方） の同居者で、保育の必要性の認定に係る証明書（就労証明書など）の提出がない場合、利用調整基準調整点が１人に つきマイナス１点になります。
４． 申請後、申請内容（住所、家族状況、就労状況、次子出産予定、児童の健康状態等、利用希望施設・事業等）に変 更がある場合や、施設・事業を利用する必要がなくなった場合は、必ず届出が必要です。申請内容が事実と異なる場 合は、支給認定や利用内定を取り消すことがあります。
なお、病気や発育状況、食物アレルギー等で気になることがある場合は、対応が可能かどうか申請前に相談してく ださい。保育施設の受け入れ態勢や保育環境によっては入所契約に至らない場合もあります。アレルギーの内容によ っては、利用希望施設を変更していただくことがあります。
５． 利用調整基準基本点・調整点は、各申請受付締切日現在の状況で認定します。締切日までに追加書類、不足書類等 が保育幼稚園課で確認できない場合、各書類の提出がないものと判断し、利用調整を行います。
６． 4 月利用申込の場合、支給認定および利用調整事務が集中するため、支給認定審査に時間を要します。そのため、 支給認定証の交付については、利用調整結果通知書と同時発送になることがあります。
７． 同意いただいた場合は、利用調整に当たり、世帯の情報（住民基本台帳・旧外国人登録・課税賦課・生活保護受給 の有無）を公簿等により確認することがあります。
８． 求職中の方は利用開始後、2 か月以内に就労を開始して就労証明書を提出してください。提出がない場合は、退園 となります（4 月利用開始の場合、5 月 31 日までに就労開始済みの就労証明書の提出が必要。6 月 1 日からの採用 内定は不可）。
９． 出産要件で保育園に在園できる期間は、最長で出産予定月の２か月前から、出産月の２か月後までです。その後の 継続在園はできません。
10． 育児休業中の利用申込は、利用開始月内に復職していただくことが条件になります。また、復職確認のため、復職 後にあらためて就労証明書を提出していただきます。
11． 利用内定後、都合により内定辞退される場合は、事前に保育幼稚園課へ電話連絡のうえ、保育幼稚園課に届出が必 要です。また、内定辞退をされた施設・事業を含めてすべての施設・事業を再度希望することができますが、利用調 整基準調整点がマイナス 10 点になります（年度内は、内定になるまで継続）。
12． 今回の利用調整申請の有効期限は年度内です。翌年度も利用を希望される場合は、再度利用調整申請が必要となり ます（年度ごとに利用調整申請が必要です。支給認定内容に変更がなく、有効期間内であれば支給認定申請は不要で す）。
13． 海園の街保育園は、３歳児クラスまでの保育園です。４歳児クラス以降も保育の必要性が認められる場合は、連携 施設の渋谷教育学園浦安こども園に進級となります。なお、渋谷教育学園浦安こども園利用には別途園服等の費用が かかります。費用について詳しくは、渋谷教育学園浦安こども園（℡047-304-1220）までお問い合わせください。 14． 保育ママ、小規模保育は、2 歳児クラスまでの特定地域型保育事業です。3 歳児クラス以降も保育の必要性が認め
られる場合は、連携施設に進級となります。
15． 平成 30年度中に開設を予定している施設・事業について、工事進捗状況などにより、利用開始時期を変更する可 能性があります。利用を希望する方は、あらかじめこのことをご承諾のうえ、お申し込みください。
16． 巡回訪問看護事業（喀痰吸引・経管栄養・導尿など）を必要とするお子さんが浦安市立の保育所、認定こども園で 新たに巡回訪問看護事業を受けようとする場合は、主治医の同意を得たうえで、巡回訪問看護事業実施の申請をして ください。巡回訪問看護事業の開始までに数か月を要する場合があります。
【利用開始後の確認事項】
１． 利用開始後、住所、家族状況、次子出産予定、就労状況等に変更がある場合は、必ず届出が必要です。あわせて、 支給認定内容を変更する必要がある場合は、支給認定証の返還が必要です。
２． 利用開始（転園を含む）後、お子さんが施設・事業に慣れるための慣らし保育があります。１日１時間や午前中だ けの短時間保育となりますのでご協力ください。
３． 施設・事業の在園要件は、父母がひと月において 64 時間以上の就労や就学、介護等をしていることです。要件が なくなった場合は、退園となります。
４． 就労要件の方が退職された場合、利用施設・事業所または保育幼稚園課に届出てください。また、退職後2か月以 内に、就労を開始して就労証明書を提出してください。提出がない場合は、退園となります。
５． 事情により施設・事業を休園される場合は、最長２か月（幼稚園型認定こども園は6か月未満）です。休園中も原 則保育料はかかりますが、休園理由がお子様の疾病等によるもので、かつ月の初日から末日までの休園に限り保育料 はかかりません。
６． 保育ママを利用する児童についてアレルギー対応が必要になり、利用施設及び当課との面接の結果受け入れが難し いと判断した場合には、利用希望施設を変更していただくことがあります。
７． 保育料は納期までにお支払いください。保育料の納期を過ぎると、所定の延滞金が加算されます。未納が続きます と、滞納処分（財産の差押さえ等）を行うことがあります。
以上のことを確認し、同意します。
記入例 就労（就労内定）証明書の裏面の注意点も合わせてご確認ください。
証明日を記入してください。
採用日以降の証明日でなけれ
ば、「採用済」であっても「採
用内 定 」 とし て 扱 います。
社 印 を 押 し て
くだ さい 。
訂 正 に は こ ち
ら に 押 し た 社
印が 必要 で す。
変 動 勤 務 や 隔 週 勤 務 の 場 合 は 、
「 夜 勤 あ り（ 月 間 ● 日 」 「 交 代 制（4週8休 制 ）」 「 第 1週 の み 土 曜 日 勤
務 あ り （ 週 6 日 勤
務 ）」
「 月 末 土 曜 日 勤 務 あ り （ 同 週 平 日 に 指 定 休 あ り 週5日 勤 務 ）」 「 会 社 カ レ ン ダ ー に よ
る 勤 務 」 の よ う に 記 入 と 併 せ て シ フ ト 表 や 会 社 カ レ ン ダ － を 添 付 し て く だ さ い 。
年間・月間・週間 あ
た り の 休 憩 時 間 を
含 む 所 定 労 働 時 間
を 記 入 し て く だ さ
い。
上 記 の 事 業 所 と 異
なる 場合 、
実 際 の 勤 務 地 を 記
入し てく だ さい 。
証 明 内 容に つ い て 、 市か
ら 問 い 合わ せ を さ せ てい
ただ く場 合 があ りま す 。
契 約 期 間 が あ る
場 合 は 記 入 し て
くだ さい 。
単 身 赴 任 の 期 間 が 決 ま っ て い る 場 合 は 、 終 期 ま で 記 入 し て く だ さ い 。 利 用 調 整 で は 期 間 の 記 入 が な い 場 合 （ 利 用 希 望 月 か ら １ 年 以 上 の 予 定 ） 単 身 赴 任 扱 い に は な り ま せ ん 。
直 近 ３ か 月 の 勤 務 日 数 を
記入 して く ださ い
雇 用 契 約 上 の 勤 務 日 数 と
異 な る 勤 務 実 績 だ っ た 場
合 、 理 由 を 下 記 の 備 考 欄
にご 記入 く ださ い。
育 児 短 時 間 を
取得 され る
場 合 は 記 し て
くだ さい 。
⑪育 児 休業 の 取得 で特 定 日
のみ 復 職可 能 を選 択し た 場
合の 復 職可 能 日ま たは 育 児
休業 か ら復 職 され た日 付 を
記入 して く ださ い。
育 児 休業 の 延 長 が可
能 な 年月 日 を 記 入し
てく ださ い 。
実 際 の 居 住 地 と 住 登 地 が 異 な
年 月 日
下 記 の 内 容 に つい て、 事 実 であ る ことを 証 明 い たしま す 。
年 月 日
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 ③
④ ⑤
⑥ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
日
□月 □火 □水 □木 □金 □土 □日 □ 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時 分 ～ 時 分
時間 分
年 月 年 月 年 月
⑩ 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 平成 年 月 日
⑫ 年 月 日
年 月 日 年 月 日
時 分 ～ 時 分 ※⑧の欄には育児短時間を取得しない場合の就労時間を記入
保護者記入欄
時間 分 ※新規利用希望の場合のみ、希望施設の中で最も時間を要する施設で記入してください
有 無
本人が経営者
延長可能時期 ⑦
雇用保険の加入
⑧
児童との続柄：
時間 合計時間
短縮可能時期
平成
⑪
日曜
月間 ・ 週間 特記事項
土曜
※休憩時間を含む所定労働時間を記入してください ○
○ 配偶者が経営者
特記事項
主に自宅内勤務 主に自宅外勤務
雇用の形態
※自営業の方は、勤務地・ 経営者とも、いずれかに○
※市内特定教育・保育施設・地域型保育事業所で働く場合は、職種も明記
仕事の内容
その他
就労（就労内定）証明書
浦 安 市 長 （ 浦 安 市 教 育 委 員 会 ） 様
平成
記入者名 電話番号
記入者所属部署 証明日
就労者住所
採用年月日
就労時間
（固定就労の場合）
※特記事項記載内容によ っては、 勤務シフト表等を添付する こと
自営業 ・ 正社員/常勤・ パート/アルバイト・非常勤/臨時職員・派遣社員・内職・その他（ )
祝祭日 記入欄
親族が経営者
入所／入園できしだい復職可能 ・ 特定日のみ復職可能
(※特定日のみ復職可能の場合は⑫の欄に復職日を記入)
※育児短時間を取得（予定）の場合は、軽減前の時間 を記入。取得期間と軽減後の勤務時間を⑭の欄に記 入してください
※休憩時間を含む所定労働時間を記入してください 契約更新予定あり ・ なし
就労時間
（変則就労の場合）
※勤務シフト表等を必ず添付する こと
月間 ・ 週間
勤務先事業所名
勤務日数
産前・産後休業の取得
平日
日／月 平成
加入あり ・ 加入なし ※児童育成クラブ入会希望者は記入不要
勤務日数 平成
○ ○
○ 所在地
代表者名 事業所名
記入者連絡先
項目
①
就労者氏名 ふりがな
②
雇用（予定）期間
採用済 ・ 採用内定 ・ 入所／入園できしだい就労開始
単身赴任
平成
復職年月日
月間 ・ 週間 No.
過去3か月の就労実績
※有給休暇含む ※産休・育休中は記入不要
勤務先住所
添付書類の有無 ※有無いずれかに○
・会社カレンダー（年間） ・就業規則
・勤務シフト表（直近1か月分） （休業前の直近1か月分） （妊娠による勤務軽減前の1か月分） 無期 ・ 有期
該当なし・赴任中・赴任予定
左記1か月は
□ 月初 ～ 月末
□ 日 ～ 日
取得予定 ・ 取得中 ・ 期間終了 取得予定 ・ 取得中 ・ 期間終了
日／月 日／月
就労状態等に関する事項
平成
勤務先電話番号
育児休業の取得
（予定期間）
⑮ 備考欄
⑨
※⑧の「就労時間」については、勤務シフト表や会社カレンダー、就業規則等の書類添付の有無、特記事項の記入内容により、利用調整基準点の決定や基本点と調整点の合計 が同点の場合の判定に影響が生じる可能性があります。
通勤時間（片道）
※勤務先から利用施設までの片道所要時間
日
⑬
平成 ～ 平成
育児短時間を取得の 場合の期間と勤務時間
⑭
[雇用主の方へ]
※注意事項
・本証明書は、認可保育園・認定こども園・保育ママ・小規模保育の支給認定決定、利用調
整、
認証
・
簡易保育所通園児補助金
・
児童育成クラブの要件確認などのために使用します。
・記入例はホームページをご覧ください。
・事業所名・代表者名・所在地・電話番号および
㊞は、就労者の雇用に関して証明できる支
店等であれば、本店等でなくても結構です。
・記載内容を訂正される場合は、本証明書に押印した事業所
㊞を必ず押印してください。押
印のないものは受理できません。
・採用日以降の証明日でなければ、
「採用済」であっても「採用内定」として扱います。採
用日以降改めて証明してください。
・⑧就労時間が変動勤務や隔週勤務の場合は、
シフト表や会社カレンダーを添付してくださ
い。
・各証明項目のうち、
「保護者記入欄」については、①就労者本人の記入項目となっていま
すので、ご注意願います。
・特記事項がある場合は、備考欄や余白部分に記入してください。
・記入漏れがある場合、
利用できなくなる場合がありますので、発行前に再度確認をお願い
します。
・証明内容について、
市から問い合わせをさせていただく場合がありますので、ご協力をお
願いします。
・ご不明な点がある場合は、下記のとおり利用施設毎に担当が分かれていますので、
お問い
合わせください。
・本証明書は、記入年月日から 3 か月以内の証明書が有効です。
[保護者の方へ]
※施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定に関する特記事項
・保護者記入欄
「通勤時間
（片道）
」
は、
支給認定をするうえで重要な項目となっています。
利用者本人が記入してください。
※認証・簡易保育所通園児補助金に関する特記事項
・
「②採用年月日」
が、
「採用内定」
及び
「入所／入園できしだい就労開始」
の場合は、
認証・
簡易保育所通園児補助金申請には、使用できません。
●
問い合わせ先
浦安市役所こども部の以下各担当へ
①
保育園・幼保連携型認定こども園・保育ママ・小規模保育関係
②
認証・簡易保育所通園児補助金
③
幼稚園型認定こども園関係
⇒
保育幼稚園課認定・入園係
℡047-712-6439（直通）
℡047-351-1111（代表）
④
児童育成クラブ関係
⇒
青少年課児童育成係
育児休業（産後休暇）復職誓約書
浦安市長 様
私は、現在下記事業所において育児休業（産後休暇）を取得中ですが、各期限までに下記事業所に復職すること
を誓約します。
すでに在園中の児童がいる方：
在園児童名 生年月日／
／
□
育児休業を取得後、復職します
(認定事由：就労→出産→育児休業→就労)つきましては、下記事項を確認のうえ、提出しました就労証明書に記載されている就労状況（就労形態・就労時
間）のとおりに育児休業を取得し、復職後、すみやかに就労証明書を提出することを誓約します。
育児休業期間終了後(育休対象児童が 1 歳６か月になる月末まで)に復職せず、就労証明書を提出しない場合、あ
るいは上記就労証明書に記載されている事業所及び就労状況（就労形態・就労時間）とは異なる就労状況で就労を
開始した場合、保育所等を退園することに同意します。また、保育の利用解除をされても異議を申し立てません。
□
出産日の翌日から５７日目に復職します
(認定事由：就労→出産→就労)つきましては、下記事項を確認のうえ、提出しました就労証明書に記載されている就労状況（就労形態・就労時
間）のとおりに産後休暇（出産日の翌日から５６日間）を取得し、復職後、すみやかに就労証明書を提出すること
を誓約します。
産後休暇終了後（出産日の翌日から５７日目）に復職せず、就労証明書を提出しない場合、あるいは上記就労証
明書に記載されている事業所及び就労状況（就労形態・就労時間）とは異なる就労状況で就労を開始した場合、保
育所等を退園することに同意します。また、保育の利用解除をされても異議を申し立てません。
新規に保育所等を申請する方：
申請児童名 生年月日／
／
□
保育所等の利用が決定した場合、復職します
(認定事由：就労)つきましては、下記事項を確認のうえ、提出しました就労証明書に記載されている就労状況（就労形態・就労時
間）に基づき利用調整することに同意し、利用開始後、すみやかに復職後の就労証明書を提出することを誓約しま
す。
保育所等の利用開始後、利用開始月の月末までに復職せず、就労証明書を提出しない場合、あるいは上記就労証
明書に記載されている事業所及び就労状況（就労形態・就労時間）とは異なる就労状況で就労を開始した場合、保
育の利用解除（利用開始前に下記事業所への復職をしないことがわかった場合は内定取消）をされても異議を申し
立てません。
平成
年
月
日
住所
育児休業（産後休暇）取得中の保護者氏名
復職する事業所名称
復職する事業所所在地
児童氏名
（育児休業(産後休暇)対象児童）申請児童生年月日
平成
年
月
日
平成
年
月
日
育児休業（産後休暇）復職に当たっての確認事項
・復職先は、育児休業を取得している事業所と同じ会社とします。ただし、部署・派遣先の変更は構いません。育児
休業取得中の就労証明書に基づき行った利用調整で利用が内定した場合には、休業中の事業所を退職し新しい事業
所に就職しても保育の利用解除および内定取消となります
・新規に保育所等を申請する方で、4月に利用開始の場合、4月29日までが育児休業、4月30日が育児休業復職期限
となります。
・利用開始前に上記事業所への復職をしないことがわかった場合は、内定取消になります。なお、この場合には、利
用調整基準点数調整表25 内定の辞退に該当するため、その後の利用調整において▲10 点になります。
・育児休業復職後に育児短時間勤務を取得する場合は、復職後の就労証明書にその取得状況が記載されているものを
提出してください。
・利用調整申請後に育児休業を延長するなど就労状況に変更が生じた場合には、変更後の育児休業期間などが記載さ
れた就労証明書を追加提出してください。
※以下、利用内定施設記入欄
復職（予定）日 内定面接日 面接担当者 復職済就証提出日
平成 年 月 日 平成 年 月 日
診
断
書
氏
名
（
生年月日
年
月
日生）
病
名
※以下の項目については、支給認定決定・利用調整に必要となりますので必ずご記入ください
○
児童の保育にあたることの可否
【
可
・
否
】
○
期
間
年
月
日より【
か月
／
１２か月以上
】
○
状
況
①
入院
年
月
日
～【
か月
／＿＿＿＿月上旬・中旬・下旬】
②
常時臥床
年
月
日
～【
か月
／
１２か月以上
】
③
居宅内安静
年
月
日
～【
か月
／
１２か月以上
】
④
通院加療
年
月
日
～【
か月
／
１２か月以上
】
○
介護の有無
【
有
・
無
】
○
その他所見
（できるだけ詳しく記入してください）上記のとおり診断します。
平成
年
月
日
病院名
㊞
所在地
介護状況報告書
（要介護者）の
診断書
もしくは
介護保険被保
険者証コピー
貼付欄
鮮明なコピーを
添付してください
氏名（
）続柄（
）
要介護者氏名（
）続柄（
）年齢（
歳）□同居
□別居
病名・障がい名
（
）
手帳の種類
（
）等級
（
）
介護に要する時間
(
1 日
時間
)(
1 か月
時間
)
【□
在宅介護
□
学校・施設・病院等の付添い
□
その他（
）
】
施設名（
）所在地（
）
所要時間【
片道
時間
分
】
※介護施設から利用施設までの片道所要時間。新規利用希望の場合のみ、希望施設の中で最も時間を要する施設で記入してください
直近１週間の介護状況
0 / : : / : : / : : / : : / : : / : : / : :
介護時間に み なす 休憩時間
11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7
日付 曜日 介護時間
1 8 1 9 2 0 2 1 22 2 3
1 2
介護時間の合計 （ 時間 分）＋（ 時間 分）
記入例
0
1 2/ 15 日 6 :00 1:0 0
1 2/ 16 月 7 :00 1:0 0
1 2/ 17 火 6 :00 1:0 0
1 2/ 18 水 8 :00 1:0 0
1 2/ 19 木 6 :00 1:0 0
1 2/ 20 金 8 :00 1:0 0
1 2/ 21 土 6 :00 1:0 0
介護時間に み なす 休憩時間
2 0 2 1 2 2 2 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9
8 9 1 0 1 1 1 2 1 3
日付 曜日 介護時間
1 2 3 4 5 6 7
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄
排泄 食事
食事
食事
食事
食事
食事
食事 食事
食事
食事
食事
食事
食事
食事 食事
食事
食事
食事
食事
食事
食事
母子通所
母子通所
施設通所 休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
休憩
介護時間の合計 （47時間00分）＋（7時間00分）
就学状況報告書
在学証明書
＋
時間割表
コピー
貼付欄
鮮明なコピーを
添付してください
※時間割表は、蛍光ペンで枠を囲むなどして受講時間を判別しやすくしてください
氏名（
）続柄（
）
学校名（
）
就学期間（平成
年
月
日から平成
年
月
日まで）
所在地（
）
所要時間【
片道
時間
分
】
通
園
証
明
書
平 成
年
月
日
浦 安 市 長
様
認 可 外 保 育 園 等
所
在
地
名
称
代 表 者 名
印
電 話 番 号
次 の と お り 、 本 園 に 通 園 し て い る こ と を 証 明 し ま す 。
フ リ ガ ナ
