埼玉西武ライオンズ観戦チケット引換券 抽選申込用紙
太枠内を楷書で記入してください。
参加者氏名
住所
狭山市
電話番号
メールアドレス
※どちらかに○を付けて ください。
未提出 ・ 変更
※アドレスを既に健康づくり支援課へ提出している方は記入不要です。
健康づく り支援課使用欄
申込用紙に必要事項を記入の上、平成30年3月15日(木)から4月19日(木)まで に 健康づくり支援課窓口(保健センター内)またはFAX、電子メールでご提出ください。
(電子メールでの提出の場合は、必要事項を記入した申込用紙を必ず添付して送信してく ださい。)
問い合わせ先
狭山市健康づくり支援課 担当 田口、内藤 電話 04-2956-8050(平日8:30~17:15) FAX 04-2959-3074
MAIL [email protected]