▶▶▶ Ⅰ はじめに ブルガダ症候群は1992年に Brugada らにより初 めて報告された疾患で、12誘導心電図の右側前胸部 V1・V2 誘導に特徴的な ST 上昇を伴う右脚ブロッ ク型の心電図を呈し、器質的心疾患がないにも関わ らず、突然に心室頻拍・心室細動を生じて失神や突 然死を生じる疾患として知られている1, 2）。ブルガダ 症候群の診断に関しては、type1（coved 型）の心電 図が右側前胸部誘導の 1 つ以上に認められることに 加え、①多形性心室頻拍・心室細動が記録されてい る、②45歳以下の突然死の家族歴がある、③家族に 典型的 type1 の心電図を認める者がいる、④多形性 心室頻拍・心室細動が心臓電気生理学的検査によっ て誘発される、⑤失神や夜間の瀕死期呼吸を認め る、そのうち 1 つ以上を満たすものとしている3）。 ブルガダ型心電図は、健診時に遭遇する心電図異 常所見の一つであり、その頻度も決して低いもので はない。今回、健康診断時の心電図で自動診断、医 師判定ともに異常なしと診断されていたが、突然の 心室細動にて救急搬送されブルガダ症候群が診断さ れた一例を経験したので報告する。 ▶▶▶ Ⅱ 症 例 受診者：45歳、男性。 家族歴：特記すべきことなし（突然死なし）。
抄 録
【はじめに】ブルガダ症候群とは、心電図の右側前胸部誘導に特徴的な ST 上昇を呈し、突然に心室頻拍・心室 細動を生じて、失神や突然死を生じる疾患として知られている。健診時の心電図で異常なしとされていたが、突 然の心室細動にて救急搬送されブルガダ症候群が診断された一例を経験したので報告する。 【症例】45歳、男性。2014年より継続して当施設の定期健康診断を受診していた。2014年 2 月初診時、身体所 見に異常を認めなかった。また、自覚症状、既往歴とも特記すべき事はなかった。検査結果では、胸部 X 線所 見は正常で、生化学検査では T-cho: 256mg/dL、LDL-cho: 180mg/dL、TG: 161mg/dL と軽度高値を認め る以外に異常を認めなかった。心電図は初回の2014年 2 月、2014年 9 月、2015年 9 月と ₃ 度受けていたが、 いずれも心電図自動診断にて正常とされていた。2016年 4 月、夜間就寝時に突然意識消失をきたしているとこ ろを家人が発見し救急搬送となった。搬送先の病院にてブルガダ症候群と診断された。専門病院に転院後、植込 み型除細動器の手術を受け、無事退院となった。 【考察】健診時の心電図自動診断では異常なしとされており、saddle back タイプのブルガダ型心電図の波形が 正常と診断されていた。最近の心電図自動診断のソフトはブルガダ型心電図の自動診断基準に対応しているが、 そういった心電計においてもしばしばブルガダ型心電図が見逃され、不完全右脚ブロックや RSR＇ パターン等の 判定にされる場合がある。ブルガダ型心電図の健診時の検出率は、0. 14％～0. 9％との報告があり、決して稀で はない。ブルガダ型心電図が疑われる場合には、実波形を確認すること、V1・V2 誘導の一肋間上の誘導の波形 を確認すること、以前の心電図と ST 部分の変化を確認することが、健診でブルガダ型心電図の見落としを防ぐ ために重要であると考えられた。 （総合健診．2017；44：620︲625.） キーワード ブルガダ症候群、健康診断、心電図自動診断 〔論文受付日：₂₀₁₇年 ₅ 月 ₁ 日〕〔論文受理日：₂₀₁₇年 ₅ 月₃₁日〕 1 ）医療法人創健会西村診療所健康診断時の心電図自動診断で見逃した
ブルガダ症候群の一例
岸谷 望加
1）山本 晃之
1）熊谷 宗晃
1）安田 洋二
1）西村 浩美
1）心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群 既往歴：特記すべきことなし（失神などの症状な し）。 生活歴：喫煙歴 20年間（ 1 日あたり10本程度）、 飲酒の頻度 毎日（ 0 ～ 1 合未満） 自覚症状：明らかな症状は認めず。 身 体 所 見： 167. 3cm、体 重 57. 8kg、血 圧 112/73 mmHg、胸部聴診上異常なし。 ▶▶▶ Ⅲ 臨床検査所見・画像検査 （2014年 2 月初回健診時） 血液一般検査に異常を認めなかった。また、生化 学 検 査 で は T-cho: 256mg/dL、LDL-cho: 180mg/ dL、TG: 161mg/dL と上昇を認める以外に特記すべ きことなし（表 1 ）。胸部レントゲンに異常所見な し。2014年 2 月の健診受診時の心電図（図 1 ）は洞 調律 HR： 68bpm、V1-V2 誘導で軽度の ST 上昇を 認めたが、心電図自動診断にて正常とされていたた め、最終診断も異常なしとされた。尚、当施設で使 用している心電計モニターはフクダ電子製「Cardio Star FCP-7541」で、解析ソフトは「S2 バージョ ン」であった。 心電図については、初診時から心室細動を発症す るまでの間に、健診にて 3 度記録されていたが、す べて自動診断にて正常とされていた。また、医師に よる判読もなされていたが、いずれも正常と診断さ れていた。 表 1 2014年 2 月初回健診時の血液・生化学検 査 項 目 検査値 基準値 血 液 WBC 8. 7×103/μL 3. 9～9. 8 RBC 518×104/μL 427～570 Hb 15. 8g/dL 13. 5～17. 6 Ht 47. 1％ 39. 8～51. 8 MCV 91. 0fL 83～102 MCH 30. 5pg 28. 0～34. 6 MCHC 33. 5％ 31. 6～36. 6 Plt 24. 6×104/μL 13. 0～36. 9 生化学 AST（GOT） 21U/L 10～40 ALT（GPT） 30U/L 5～45 γ-GT 26U/L 75以下 TG 161mg/dL 35～149 GUL 78mg/dL 70～109 T-cho 256mg/dL 130～219 HDL-cho 57mg/dL 40～86 LDL-cho 180mg/dL 70～139 Cre 0. 78mg/dL 0. 61～1. 04 UA 4. 8mg/dL 3. 7～7. 0 BUN 11mg/dL 8～22 血液一般検査に異常を認めず。生化学検査では T-cho: 256mg/dL、 LDL-cho: 180mg/dL、TG: 161mg/dL と上昇を認める以外に特記す べきこと認めず。 洞調律 HR： 68bpm、V1-V2 誘導で軽度の ST 上昇を認めたが、心電図自動解析にて正常と診断された。 図 1 2014年 2 月初回健康診断の心電図
2016年 4 月就寝前に突然意識消失と苦悶様呼吸を きたしているところを家人に発見され救急搬送。発 見時、家人によるバイスタンダー心肺蘇生法（CPR: cardiopulmonary resuscitation）がなされ、その後、 救急隊による除細動（DC） 4 回により洞調律に復帰 した。自宅近くの救急病院に搬入後、心電図にて coved 型のブルガダ型心電図の波形が認められた され、総合病院不整脈科へ紹介入院となり植込み型 除細動器（以下 ICD）の植え込み手術を施行され た。その後、後遺症なく軽快退院され以後は外来経 過観察中である。 心室細動発作の発症は2016年 4 月であるが、当院 の定期健康診断での初診は2014年 2 月であった。そ のときの心電図（図 3a）では軽度の ST 上昇は認め るものの、典型的なブルガダ型心電図の波形ではな 図 2 2016年 4 月心室細動発症直後の心電図 洞調律に回復後、V1・V2 誘導に coved 型波形を認めた。 図 3 心電図 V1・V2 誘導の経過に伴う変化 a．2014年 2 月健診受診時、b．2014年 9 月健診受診時、c．2015年 9 月健診受診時、d．2016年 4 月心室細動除細動後： coved 型波形、e．2016年 4 月心室細動除細動後：Saddle back 型波形、f．2016年 9 月健診受診時（ICD 植え込み後） 健診時 a、b、c、f はいずれも自動診断で異常を指摘されなかった。
心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群 かった。また、心電図の自動診断も異常なしと診断さ れた。2014年 9 月（図 3b）、2015年 9 月健診時の心 電図（図 3c）では、saddle back 型の心電図変化が 認められたが、こちらも自動診断では異常の診断と はならなかった。2016年 4 月の心室細動直後の波形 （図 3d、3e）では明らかなcoved 型の波形を認めた。 しかし、ICD 植え込み後、2016年 9 月の健診時の 心電図（図 3f）では軽度の ST 上昇を認めたが、ブ ルガダ型心電図の波形ではなかった。このように本 症例では、定期健康診断の機会ごとに ST-T 部分の 変化を認めた。 ▶▶▶ Ⅴ 考 察 ブルガダ症候群に特徴的な心電図所見には、 coved 型と saddle back 型の 2 種類のブルガダ型心 電図がある。 欧米での診断基準としては、米国不整脈学会及び 欧州不整脈学会が2005年に報告した第二次コンセン サスレポート4）において、ブルガダ型心電図を以下 の Type1、Type2、Type3 に分類している。Type1 は coved 型で、J 点もしくは ST 部分の 0.2mV 以上 の上昇と陰性 T 波を認める波形としている。Type2 はsaddle back 型で 0.2mV 以上のJ 点の上昇とJ 点 に続く 0.1mV 以上のST 上昇、陽性もしくは二相性 T 波を認める波形としている。Type3 はcoved 型も しくはsaddle back 型で 0.1mV 未満のST 上昇を呈 するものとしている。その後、2012年に de Luna ら が第 3 次コンセンサスレポート5）で、ブルガダ型心 電図を Type1：coved 型 ST 上昇、Type2：saddle-back 型 ST 上昇の 2 つに分類している。 一方わが国では、ブルガダ型心電図の診断基準と して、A 型：coved 型 ST 上昇（J 点≧0.2mV）、B 型：Saddleback 型ST 上昇（J 点≧ 0.2mV）、C 型： coved 型軽度 ST 上昇（0.2mV＞J 点≧0.1mV）の 3 型に分類し、更に心電図自動診断に必要な基準を 定めており3, 6）、これらに基づいた自動診断基準がブ ルガダ型心電図のスクリーニングに有用であるとさ れている6）。今回の健康診断時に使用された心電計 の自動診断プログラムも上記診断基準に基づいて作 製されている（図 4 ）。そのため、自動診断でブル ガダ型心電図に判定されるのは上記の A～C 型のい ずれかの分類の基準を満たした場合のみであった。 本症例では saddle back 型のブルガダ型心電図の 本邦におけるブルガダ型心電図の自動診断の診断基準（文献 6 ）に基づいている。 図 4 当施設使用の心電計でのブルガダ型心電図の自動診断基準
断で見落とされた原因としては、V1 誘導の J 点の 振幅が 0.1mV 未満、また V2 誘導の J 点の振幅が 0.2mV 未満と計測されたためブルガダ型心電図の基 準を満たさなかった。ブルガダ型心電図ではQRS 終 末部の ST 上昇のため、自動計測では V1～V3 誘導 の QRS 終点を計測することができないという問題 がある。このため、V4～V6 誘導のQRS 終点を基準 にV1・V2 誘導のJ 点を定めている。今回の症例では、 V1・V2 誘導の J 点と自動計測で測定された V4～ V6 誘導の J 点にずれが生じた。このことが原因で V1・V2 誘導の J 点の振幅が小さく計測され、診断 の基準値に満たなかったと考えられた。このプログ ラムの欠点については、例えば、日本での診断基準 だけでなく、欧米での診断基準も組み込まれていれ ばType3 に診断されていた可能性もあり、複数の診 断基準を導入することによりブルガダ型心電図の検 出率の向上が期待できる可能性がある。ブルガダ型 心電図の判定の自動診断プログラムに関しては更な る改良が必要であろう。当施設では他の症例でも、 わずかに診断基準に満たないことにより、ブルガダ 型心電図が自動診断で検出できなかった事例を経験 した。ブルガダ型心電図と診断されなかった場合の 自動診断結果では、完全右脚ブロックや不完全右脚 ブロック、RSR’ パターン、ST-T 異常、早期再分極 などの診断とされていた。このため、自動診断にて 上記の診断がされた場合には、見落としを防ぐため に、必ず実波形を確認することが肝要であると考え られた。また、V1・V2 誘導で ST-T 変化を認める 症例、ブルガダ型心電図を疑う症例では、本来の右 側前胸部誘導の 1 肋間上の V1・V2 誘導を記録する こともブルガダ型心電図を検出するのに有用である と考えられており7, 8）、当施設でもブルガダ型心電図 の疑わしい症例では、 1 肋間上の V1・V2 誘導を記 録、確認している。 また、本症例においては、健診の機会毎に V1・ V2 誘導の ST 部分に微妙な変化が認められた。 ブルガダ型心電図では、日内変動・日差変動があ ることが知られている9, 10）。今回のように比較でき る心電図が存在する場合には、経年的に ST 部分の 波形に変化を生じていないか確認することもブルガ ダ型心電図の見逃しを防ぐために重要である。 ブルガダ型心電図の日内変動の観察にホルター心 電図が有用であるとの報告がある11）。当施設では、 ブルガダ型心電図が疑われた場合には、精密検査と 差変動の有無の確認のため、V2 誘導の代用として CM2 誘導（V2 と胸骨柄）または Z 誘導（V2 と V2 の背面）による記録を行っている。また、ホルター 心電図装着時にCM2 誘導・Z 誘導の波形をあらかじ め表示し、V2 誘導に類似していることを確認してい る。更に上位肋間での記録の方が、ブルガダ型波形 が顕著になると判断された場合には電極装着部位の 肋間を上げて記録を行っている。そして、得られた 記録よりST 変化を確認することによって、健診時に 発見されたブルガダ型心電図が疑われる症例のうち、 家族歴・既往歴もない無症候性の saddle back 型の ブルガダ型心電図症例や、十分な診断基準に満たな いブルガダ型心電図を疑わせる症例をさらに専門医 療機関に紹介するかどうかの判断の一助としてい る。 ブルガダ型心電図を示す症例は決して稀ではなく、 健診時に的確に診断することが非常に重要である。 右側前胸部誘導において右脚ブロック様の波形で 0.1mV 以上の ST 上昇を呈するブルガダ型心電図の 健康診断での検出率は、0.14％～0.9％といわれてお り、そのうち J 点で 0.2mV 以上の coved 型 ST 上 昇を示すブルガダ型心電図の検出率は0.05％～ 0.13％と報告されている12-15）。また、ブルガダ症候 群の発病率は年間0.014％、発症のピークは30歳～ 40歳代に見られ平均発症年齢は45歳、男女比では男 性が女性の 9 倍高いと報告されている14）。また、
coved 型症例に比べ saddle back 型症例の予後は良 いとされていたが、必ずしもそうではないとの報告 もみられる16）。本症例においても健診時の心電図が saddle back 型であったが、突然の心室細動を発症 していることより、saddle back 型の心電図におい ても十分な注意を要すると考えられる。 心電図の判読に関しては十分な知識を持った循環 器専門医によってなされるべきであることに異論の 余地はないであろう。しかし一方で、心電図の自動 診断の必要性も高く、自動診断のプログラムは進歩 を求められている。受診者数の多い健診業務におい ても心電図の自動診断は、診断の補助に貢献してい る。ブルガダ型心電図の検出においても自動診断の 精度は非常に向上してきており、十分な経験を積ん だ医師の判読に匹敵するほどの精度を示したとの報 告17）もある。心電図の自動診断の更なる進歩が期待 される。
心電図自動診断で見逃したブルガダ症候群 ▶▶▶ Ⅵ 結 語 ブルガダ型心電図は健診時に比較的高い頻度で発 見される心電図異常である。健診における心電図の 自動診断によるスクリーニングはブルガダ症候群の 早期発見に有用であるが、今回のように正常と診断 される症例も散見される。心電図自動診断での見落 としを防ぐためには、ブルガダ型心電図が疑われる 症例において、必ず実際の波形を再度確認するこ と、V1・V2 誘導の 1 肋間あげた心電図を記録し確 認すること、比較できる心電図が存在する場合に は、経年的に ST 部分の波形に変化を生じていない か確認することが重要である。そして、ブルガダ型 心電図に関して、医師のみならず、健診業務におい て心電図計測に携わる生理検査技師もブルガダ型心 電図に対する知識と理解を深めることが、各施設で の診断精度の向上に大事であると考えられた。ま た、心電図自動診断の精度を上げるためにも、メー カーへのデータのフィードバックが重要であると考 えられた。 本論文の要旨は2017年 1 月27日～28日に千葉県 で開催された日本総合健診医学会第45回大会にて発 表した。 著者の COI（conflict of interest）開示：本論文発表内容 に関連して特に申告なし ▶▶▶ 文 献
1 ） Brugada P, Brugada J: Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syn-drome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992; 20（6）: 1391-6.
2 ） Brugada J, Brugada R, Brugada P: Right bundle-branch block and ST-segment elevation in leads V1 through V3: a marker for sudden death in patients without demonstrable structural heart disease. Circulation 1998; 97（5）: 457-60. 3 ） 青沼和隆，新 博次，奥村 謙，他：循環器病の診断と 治療に関するガイドライン（2011年度合同研究班報告） QT 延長症候群（先天性・二次性）とBrugada 症候群の 診療に関するガイドライン（2012年改訂版）．（オンライ ン）入手先〈http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS 2013_aonuma_h.pdf〉，（参照2016-10-22）
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