臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン（2011年改訂版）

(1)

循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2010 年度合同研究班報告）

臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン

（2011年改訂版）

Guidelines for Clinical Cardiac Electrophysiologic Studies（JCS 2011）

改訂にあたって……… 3

Ⅰ．電気生理検査に必要な設備，技術，知識……… 4

1．はじめに ……… 4

2．機材および設備 ……… 4

3．技術と知識 ……… 5

4．放射線被ばく ……… 7

Ⅱ．洞結節機能……… 8

1．はじめに ……… 8

2．電気生理検査の適応 ……… 8

3．電気生理検査の方法 ……… 9

4．臨床的意義 ………10

5．判断基準 ………10

6．治療の適応 ………10

Ⅲ．房室ブロック………11

1．はじめに ………11

2．電気生理検査の適応 ………11

3．電気生理検査の方法 ………11

4．臨床的意義および判断基準 ………12

目　　次

合同研究班参加学会：日本循環器学会，日本小児循環器学会，日本心臓病学会，日本心電学会，日本不整脈学会

班　長小　川　　　聡国際医療福祉大学三田病院班　員相　澤　義　房立川メデイカルセンター

青　沼　和　隆筑波大学大学院人間科学総合科学研究科循環器内科学

家　坂　義　人土浦協同病院循環器内科石　川　利　之横浜市立大学附属病院循環器内科井　上　　　博富山大学大学院医学薬学研究部内科学第二奥　村　　　謙弘前大学大学院医学研究科循環呼吸腎

臓内科学

加　藤　貴　雄日本医科大学内科学

鎌　倉　史　郎国立循環器病研究センター心臓血管内科熊　谷　浩一郎福岡山王病院ハートリズムセンター栗　田　隆　志近畿大学医学部循環器内科小坂井　嘉　夫千里中央病院心臓血管外科

小　林　洋　一昭和大学医学部内科学講座循環器内科学部門庄　田　守　男東京女子医科大学循環器内科杉　　　　　薫東邦大学医療センター大橋病院循環器内科住　友　直　方日本大学医学部小児科学系小児科学分野

高　月　誠　司慶應義塾大学医学部循環器内科高　柳　　　寛獨協医科大学越谷病院循環器内科中　里　祐　二順天堂大学医学部附属浦安病院循環器内科平　井　真　理名古屋大学医学部保健学科

渡　辺　一　郎日本大学医学部内科学系循環器内科分野協力員岩　佐　　　篤 ^{新東京病院循環器科}

大　西　　　哲 NTT 東日本関東病院循環器内科久　賀　圭　祐筑波大学大学院人間総合科学研究科

循環器内科

小　林　義　典東海大学医学部八王子病院循環器内科里　見　和　浩国立循環器病研究センター心臓血管内科丹　野　　　郁昭和大学医学部内科学講座循環器内科

学部門

池　主　雅　臣新潟大学医学部保健学科

永　瀬　　　聡岡山大学大学院医歯学総合研究科循環器内科藤　木　　　明静岡赤十字病院循環器科

安　田　正　之順天堂大学循環器内科学

（構成員の所属は2011年8月現在）

(2)

5．治療の適応 ………13

Ⅳ．脚枝ブロックおよび心室内伝導障害………13

1．はじめに ………13

2．心室内伝導障害の心電図診断 ………14

5．臨床的意義 ………15

6．判断基準 ………15

Ⅴ．早期興奮症候群………15

1．はじめに ………15

4．臨床的意義 ………20

Ⅵ．房室回帰性頻拍以外の上室頻拍………20

1．はじめに ………20

2．房室結節リエントリ性頻拍 ………21

3．心房頻拍 ………22

4．洞房結節リエントリ性頻拍 ………23

Ⅶ．心房粗動………23

1．はじめに ………23

2．電気生理検査の臨床的意義 ………23

Ⅷ．心房細動………26

1．電気生理検査の臨床的意義と適応 ………26

2．心房細動起源の同定 ………27

3．肺静脈マッピング ………27

4．心房細動の維持に関与する不整脈基質に関連した電気生理検査 ………28

Ⅸ．心室期外収縮………28

1．はじめに ………28

4．臨床的意義 ………29

Ⅹ．非持続性心室頻拍………30

1．はじめに ………30

4．臨床的意義 ………31

5．治療の適応 ………32

ⅩⅠ．持続性心室頻拍 ………32

1．定義と機序 ………32

2．持続性心室頻拍の分類 ………32

3．電気生理検査の目的 ………33

ⅩⅡ．Brugada症候群………35

1．はじめに ………35

2．心電図分類と診断基準 ………35

4．電気生理検査の実際とその判断基準 ………37

ⅩⅢ．特発性心室細動………37

1．右室流出路起源VTから誘発される特発性心室細動 …38 2．早期再分極症候群 ………38

3．Short coupled variant of torsade de pointes ………39

4．QT短縮症候群 ………39

5．何ら心電図異常を認めない特発性心室細動 …………40

ⅩⅣ．QT延長症候群 ………40

1．はじめに ………40

3．臨床的意義 ………40

4．治療の適応 ………41

ⅩⅤ．器質的心疾患に伴う心室細動 ………41

1．はじめに ………41

4．臨床的意義 ………42

5．判断基準 ………42

6．治療の適応 ………42

ⅩⅥ．原因不明の失神 ………42

1．はじめに ………42

2．失神の出現頻度 ………43

3．失神の分類 ………43

4．失神の予後 ………43

5．失神の診断 ………43

8．電気生理検査の臨床的意義 ………46

9．電気生理検査の判断基準 ………47

10．治療の適応 ………47

ⅩⅦ．心肺蘇生後の患者………47

1．はじめに ………47

2．電気生理検査の役割 ………47

ⅩⅧ．抗不整脈薬の治療効果判定 ………48

1．はじめに ………48

2．徐脈性不整脈に対する抗不整脈薬効果の判定のための電気生理検査 ………48

3．徐脈性不整脈に対する抗不整脈薬効果の評価のための電気生理検査の適応 ………49

4．頻脈性不整脈に対する抗不整脈薬効果の判定のための電気生理検査 ………49

5．頻脈性不整脈に対する抗不整脈薬効果の評価のための電気生理検査の適応 ………51

ⅩⅨ．不整脈の外科的治療法 ………51

1．はじめに ………51

3．疾患別各論 ………52

4．まとめ ………55

ⅩⅩ．小児の不整脈 ………55

1．はじめに ………55

3．方法 ………56

4．臨床的意義 ………56

5．判断基準 ………56

6．治療の適応 ………57

ⅩⅩⅠ．心臓再同期療法 ………58

1．はじめに ………58

(3)

4．臨床的意義 ………58

5．判断基準 ………58

6．治療の適応 ………59

ⅩⅩⅡ．心臓ペースメーカ植込み ………59

1．はじめに ………59

ⅩⅩⅢ．アブレーション ………60

1．はじめに ………60

2．アブレーションを前提とした電気生理検査の目的 …60 3．WPW症候群 ………61

4．房室結節リエントリ頻拍（AVNRT）………61

5．心房頻拍 ………62

6．心房細動 ………62

7．心室頻拍 ………63

8．心室細動 ………63

文献………64

　カテーテルアブレーション，植込み型除細動器（

ICD

），

心臓再同期療法（

CRT

）等，近年の不整脈非薬物療法の進歩は，これまでの重症不整脈の治療戦略を大きく変えてきた．しかし一方では，これらの治療法が侵襲的であるがゆえに，適応決定にあたっては短期的，長期的効果を含めて十分な検証が求められる．また，突然死に対する一次予防策としての

ICD/CRT

の適応拡大が欧米の大規模臨床試験成績から推奨される状況にあって，的確なリスク層別化に基づく適応決定が以前にも増して求められている．

　臨床電気生理検査は，古くは1969年の

Scherlag

らの

His

束電位記録法の確立に始まり，洞結節機能や房室伝導特性の評価で一世を風靡した．その後，

His

束電位記録に加えて，早期刺激法の導入が不整脈の発生機序の解明に計り知れない貢献をし，抗不整脈薬の薬効の検証法としても臨床的意義が確立されて来た．さらには不整脈発生源の同定等への応用がアブレーション治療の導入へとつながっていった．

　こうした経緯を踏まえ，2004–2005年度合同研究班（山口厳班長）報告として「臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン」が2006年に発表され，不整脈の診断，

治療法の決定，予後の判定に心臓電気生理検査をいかに利用するかの指針となってきた．今回は5年ごとに見直されるガイドラインの「部分改訂」として，新たに研究班が組織され，1年間をかけて改訂作業を行ってきた．

今回の改訂にあたって留意した点は，（1）並行して策定が進んでいる「不整脈の非薬物治療ガイドライン」，「カテーテルアブレーションの適応と手技」の進捗状況を見

ながら，本ガイドラインに記載する内容との整合性の確認，重複回避に努める，（2）執筆者は旧版に準じるが，

交代した班員の代わりにはその項目に造詣の深い先生に新たな執筆者になっていただく，（3）5年の歳月で疾患概念の変遷があって，診断，治療への考え方が変わった領域については大幅な加筆，修正を加えたことである．

特に（3）については，「心室細動」の項で，近年，早期再分極症候群や

QT

短縮症候群等の新しい概念が加わった「特発性心室細動」の項目を新設し，「器質的心疾患にともなう心室細動」と区別させ，また，

Brugada

症候群のように，多くの新しいデータベースの集積にもかかわらず，依然として治療方針決定のための臨床電気生理検査の意義に結論が出ないままであるため，著者は変更となったものの概ね旧版のままの適応基準が残された項もある．また，慢性心房細動に対するアブレーション適応が増している状況で，焼灼部位の同定のための電気生理検査の適応も変遷しており，同じ著者が加筆している．

　検査を実施するための適応基準（クラス分類）は旧版で採用されている方式に準じて改訂を加えた．ただし，

エビデンス不足により必ずしも合意の得られていない点については，班員間で議論を加えた上で現時点での考え方を載せることにしたが，今後さらに改訂が必要になることもあり得る．

　日進月歩の領域において5年ごとに改訂するガイドラインに，何処までの内容を盛り込むかの選択には難しさがある．あくまでも現時点で，不整脈・心臓電気生理の第一線で活躍されている班員の英知を結集した内容であることを留意した上でご利用いただければ幸いである．

改訂にあたって

(4)

Ⅰ 電気生理検査に必要な設備，技術，知識

1

はじめに

　心臓電気生理検査を行うにあたって，必要と考えられる設備，技術および知識についてまとめる¹^）．

2

機材および設備（表1）²^）

1

電極カテーテル

　電極カテーテルには多くの種類があるが，基本的な機能は心腔内電位の記録と心筋の電気的刺激である．

　成人に使用する電極カテーテルの太さは通常5～7F であり，電極数は2極から20極のものを用いる．細いカテーテルは細い血管から挿入可能であるが，トルクが伝達しにくく，操作性は太いカテーテルに比べて劣る．

電極間距離は5～10mmの等間隔のもの，双極電極の間隔が2～10mm，それぞれの双極の電極間が2～10mm のもの等，種々ある．電極の間隔が広がれば広範囲の心筋電位が記録されるが，局在性の診断は難しくなる．間隔が狭ければ，より限局された部位の電気現象が反映される．カテーテルの素材によりトルク性，柔軟性，屈曲性が異なる．最近の電極カテーテルは先端のカーブが可動性（

steerable

）であるものが多く，操作性は向上している．また内腔の空いている電極カテーテルもあり，ガイドワイヤーを通したり，圧測定，造影等に利用したりすることが可能である．様々な使用目的に応じて適切な電極カテーテルを選択する．

　その他特殊なものとして，ヘイローカテーテル

Halo

catheter

（三尖弁輪電位マッピング用カテーテル）は，

心房粗動のアブレーションに際して三尖弁輪の興奮旋回の方向を明らかにできる．ラッソカテーテル

Lasso

catheter

（電極がついた先端の部分が投げ縄様になって

いる）は肺静脈入口部の電位を記録するために考案されたもので，心房細動の肺静脈起源を明らかにするために用いられる．バスケットカテーテルは心内に球形のカテーテルを展開するタイプで，バスケットはそれぞれ8～ 10極の電極のついた5～8本のスプラインを有する．バスケットカテーテルによる多点同時電位マッピングは異所性興奮の発生部位決定に有用である．

2

X 線装置

　電極カテーテルの挿入および操作には

X

線透視が必要で，心臓血管造影室で行われる．術者が電極カテーテルを操作するには，透視画面と心腔内電位のモニター画面を同時に確認できることが必要である．また，電極カテーテルの操作に詳細な立体的位置の把握が必要な場合が多いので，

biplane

透視が望ましい．

3

記録装置

　心腔内電位の記録には，フィルターにより周波数帯を選択し，増幅器により電位の大きさを調整する．

His

束電位を含め心腔内電位記録には，通常30Hzから500Hz のバンドパスフィルターを用いる．

　電位を直接記録紙に記録する場合には，時間分解能として10msecの精度が必須であり，少なくとも100mm/s の紙送り速度が必要である．ハードディスク，磁気記録装置，データレコーダー等に記録を保存しておけば，後日再検討が可能である．

　徐脈性不整脈に対する電気生理検査に必要な記録装置のチャネル数は，体表面心電図Ⅰ，

aVF

，

V

1の3誘導，

心内電位記録は心房，

His

束と心室電位の3か所の，合

表 1　電気生理検査に必須な設備

設　　　備内　　　容

X 線透視装置

（通常の心臓カテーテルに使用する

一般的設備）二方向のシネ透視ができるとアームの移動の手間がなくアブレーションに有用記録装置および電位モニターテープやディスクにデータを記録する．モニター電位は見やすく工夫する刺激装置期外刺激，連続刺激が可能なプログラム刺激装置，出力端子は2か所以上ある

ことが望ましい

アブレーション装置通電時の温度，パワーの設定ができる．通電中の温度とインピーダンスの変化を観察できる除細動器心室細動，心房細動の除細動に必要

体外ペーシング装置一時的ペーシングに必要

緊急蘇生用器材挿管，アンビュウバッグ，救急薬品等

(5)

計6チャネルで十分である．しかし，頻脈性不整脈が対象となる場合は，心腔内電位と同時に体表面12誘導心電図の記録が出来るのが望ましい．誘発された頻拍と自然発作を対比することができて便利かつ有用である．

　電気生理検査専用の記録装置の多くは，多チャネル記録を

A/D

変換しハードディスクおよび光ディスクに保存するシステムであり，近年の記録装置のハードウェアはパソコンあるいはワークステーションで，記録，表示，

解析はソフトウェアを利用して行うものがほとんどである．同時記録のチャネル数は30以上から，さらに120 を超える装置もある．

　最近では，

electroanatomical mapping system

のようにカテーテルにより記録される電気現象と解剖学的位置を同時に解析することにより，三次元的に興奮時相を表示する

activation map

，電位波高を表示する

voltage map

等が利用できる³^）．この目的には，多電極アレイ・カテーテルを用い，電極が心内膜面と接触しなくても解析可能なシステム（

non-contact mapping system

）も利用される．

また上記システムと

CT

画像を用いて三次元マッピングの精度をより高くする工夫もなされている．

4

刺激装置

　電気生理検査では，心房・心室各所に対するプログラム刺激が行われる．プログラム刺激では，連続刺激および単発～3連発までの期外刺激が行われる．刺激の間隔，

パルス数，刺激パルスの強さと幅がプログラム可能であり，刺激出力部位を複数設定できる装置が望ましい．期外刺激の連結期の調節は手動で変更する以外に，自動であらかじめプログラムできる装置もある．

　洞周期よりわずかに短い周期で一定の幅の刺激パルス

（通常は2msec）を加えて，心筋が興奮する最小の刺激

強度を閾値という．電圧か電流の強度で表示する．通常は刺激閾値の2倍の出力で刺激を行う．洞調律において各種の伝導時間の測定を行った後に，目的によって心房連続刺激，心房期外刺激，心室連続刺激，心室期外刺激を行う．刺激部位は必要に応じて，心房（右房，左房）

および心室（右室心尖部，右室傍

His

束領域，右室流出路，

左室等）から選択する．房室伝導能の評価，不応期の測定，頻拍性不整脈の誘発および停止，徐脈性不整脈の誘発等を行う．一般に，刺激のプロトコールを強化（連続刺激の頻度の増加，期外刺激の連結期の短縮）すれば臨床的な不整脈も誘発されやすくなるが（感度が増加），

非臨床的な不整脈も誘発されやすくなる（特異度が低下）．したがって，症例および目的とする不整脈によって，

どのような刺激プロトコールを行うか考慮する必要があ

る．

5

スタッフ

　術者の他，助手，除細動・静注薬の投与・人工呼吸，

等の患者管理（医師），記録装置・刺激装置の操作（医師あるいは臨床工学士），全身管理の担当（医師，看護師等），

X

線透視装置等の操作（放射線技師）を行うスタッフが必要である．検査の標的となる不整脈，患者の状態等によって異なるが，医師は2～4名が必要である．

スタッフはあらゆる緊急事態，合併症に対応できる技術と知識を有していることが必要である（表2）²^）．

3

技術と知識

　電気生理検査を実施するにあたって必要と考えられる技術と知識をまとめた（表3，4）．欧米では習得に必要な最低限のトレーニングに関して勧告もなされている⁴^）．我が国では，植込み型除細動器および心臓再同期療法については研修制度があるが，電気生理検査については認

表 2　電気生理学的検査に必要なスタッフ

スタッフ内　　　容

医　　　師術者，助手，刺激装置の操作および記録装置の操作，患者の管理等

看　護　師カテーテルの準備，介助等放射線技師 X 線透視装置の操作等

臨床工学士記録装置の操作，ペーシングの補助等

表 3　電気生理検査に必要な技術

•経皮的に血管を通した右心系，左心系への電極カテーテルの挿入（内圧測定法，冠動脈造影法，心室造影法等も含める）

•挿入した電極カテーテルの目標部位への安全な移動操作

（His 束領域，冠静脈洞，流出路，弁輪部等）

•心腔内の電位記録とプログラム刺激法による伝導時間と不応期測定，頻拍の誘発と停止，旋回路のマッピング

•合併症の認識と対処

•体外式除細動の使用法

•抗不整脈薬の使用法

•静脈麻酔法

•救急処置

表 4　電気生理検査に必要な知識

•適応と禁忌

•合併症

•心腔内電位の解析

•心臓プログラム刺激

•各種不整脈の特徴と電気生理検査の意義

•頻拍回路・機序の同定方法

•抗不整脈薬の作用機序

•アブレーション

•電気的安全性や放射線被ばくに関する認識

•直流除細動

(6)

定制度がない（現在，制度化に向けた作業が進められている）．

1

カテーテル挿入と操作

　心臓の各部位に電極カテーテルを挿入するためには，

波の開始までの時間で，

His

束，脚，

Purkinje

線維，心室に至る経路全体の伝導時間を反映する．

②不応期

　心筋活動電位の特徴は第2相のプラトー相が存在することである．そのため一度興奮した心筋細胞は再分極相に至るまで再度興奮できない状態となり，これが不応期にあたる．この不応期の測定は心房や心室に対する電気生理検査でしばしば行われる．

　不応期は通常基本刺激の間隔（

S

₁

S

H

1

H

H

2時間がより延長する性質（減衰伝導）を示すことによる．

3

不整脈の診断と治療

　機序が判明していない頻拍発作に対しては誘発試験を行う．通常は，期外刺激法を用いて不応期に至るまで刺激間隔を短縮して行く．頻拍が誘発された場合には，頻拍周期よりわずかに短い周期で連続刺激を加えエントレインメントを試みる．リエントリ機序を診断すると同時に頻拍回路の同定に有用である．

4

合併症と救急処置

　救急用薬剤，補助呼吸装置，除細動器等が必要である．

表 5　カテーテルの到達部位と穿刺経路

部位到達経路穿刺部位

右房上・下大静脈すべての静脈

His束右心系

左心系（大動脈弁基部）大腿静脈大腿動脈冠静脈洞上・下大静脈前腕静脈鎖骨下静脈内頸静脈大腿静脈左房経心房中隔

逆行性大腿静脈（右）

大腿動脈右室上・下大静脈すべての静脈左室逆行性（経大動脈弁）

経心房中隔大腿動脈大腿静脈（右）

図1 伝導時間と不応期の測定

Atrium AV node His bundle Ventricle

A¹

S¹ S¹ S¹ S²

H¹ V¹

A¹

H¹ V¹

A¹

H¹ V¹

A²

H² V²

ERP: effective refractory period 有効不応期 FRP: functional refractory period 機能的不応期

H1H2

A¹A2

ERP FRP

(7)

電気生理検査とアブレーションにおける合併症の種類と頻度を表6および表7にまとめた⁶^），⁷^）．

4

放射線被ばく

　循環器診療における放射線被ばくに関するガイドライン¹⁰^）が本学会から公表されているので参考にされたい．

　電気生理検査では透視に伴い患者，術者ばかりではなく検査室にいるその他のスタッフに放射線被ばくが起こりうる．検査時間が長くなる場合には，被ばく線量が多くなる．一般に電気生理検査での総透視時間は10分を超えることはまれで，電気生理検査（心房細動以外のアブレーションを含む）では冠動脈造影に比べ放射線被ばく線量は低く¹¹^），心房細動アブレーションの被ばく線量は冠動脈インターベンションと同程度である¹²^）．

1

患者の被ばく

①皮膚の障害

X

線が背部から照射されるので，背中の皮膚の紅斑～

壊死が問題となる¹⁰^）．皮膚の放射線障害発生の閾値は 2Gyであり，汎用されている透視装置ではおおよそ60 分間の透視で皮膚の吸収線量が2Gyになる¹³^）．一般に電気生理検査のみでは総透視時間は10分程度のことが多く，この閾値に達することはまずない．

　皮膚の変化（紅斑等）は早期のものは数時間で発現するが，2～3週間後に発現するものがあるので¹⁰^），¹³^）， 2Gy以上の照射を受けた場合には1ヵ月後に背中の皮膚の状態について調べる．電気生理検査を繰り返す場合には，皮膚障害のリスクが高くなるので注意する¹³^）．

②内臓の障害

透視時の被ばく線量を減らす対策

　表8に掲げる対策により患者，スタッフの被ばく線量を軽減するよう努める．

表 6　電気生理検査の合併症（文献8より改変引用）

合併症発生頻度（対象 1,000 例）

死　　　　　亡 1（0.1 ％）

動　脈　損　傷 4（0.4 ％）

血栓性静脈炎 6（0.6 ％）

著明な血腫 2（0.2 ％）

動　脈　塞　栓 1（0.1 ％）

肺　　塞　　栓 3（0.3 ％）

心　臓　穿　孔 2（0.2 ％）

低　　血　　圧 20（2.0 ％）

表7　副伝導路のカテーテルアブレーション例における合併症

（文献9より改変引用）

合併症発生頻度（対象 5,247 例）

死　　　　　亡 4（0.08 ％）

心タンポナーデ 7（0.13 ％）

心嚢水貯留 10（0.19 ％）

脳塞栓，一過性脳虚血発作 8（0.15 ％）

大動脈弁穿孔 4（0.08 ％）

僧帽弁損傷 2（0.04 ％）

冠動脈の損傷 3（0.06 ％）

穿刺部位の大出血や血管損傷 3（0.06 ％）

完全房室ブロック 9（0.17 ％）

表 8　被ばく放射線を減らす対策（文献12より改変引用）

•機器

　　パルス照射

　　画像収集レートを下げる（15フレーム/秒）

　　最終イメージ提示

　　非透視機器（CARTO，Ensite Navx等）の利用

•術者の対応　　透視野を絞る

　　透視時間を減らす（間欠的透視）

　　拡大透視を避ける

　　イメージ増倍管を患者に近づける　　X線管は患者から離す

•スタッフの防護対策　　プロテクター

　　ネックガード，ゴーグル　　直接照射野に身体を入れない　　含鉛アクリル板

(8)

Ⅱ 洞結節機能

1

はじめに

　洞結節機能は，洞結節固有の自動能，周囲の洞房接合部の伝導能および洞結節に対する自律神経，の3者の影響を受ける．自動能は，洞結節内のペースメーカ細胞の自発的な脱分極に起源を有し，通常は他の伝導系より脱分極頻度が高いことにより，心臓全体の歩調取りとなる．

洞結節に生じた自発的興奮は，洞房接合部を介して周辺の心房へ興奮が伝導する．

　洞結節の自動能や洞房伝導能の障害による徐脈が原因で，失神，眼前暗黒感等の中枢神経症状を呈するものが洞不全症候群（洞結節機能不全）であり，ペースメーカ植込み症例の約半数を占める．

　洞結節電位が体表面からは記録できないことにより，

洞結節機能評価は，心電図，ホルター心電図等を用いて非侵襲的に行われる．

　洞結節自動能の亢進による洞頻度の増加は交感神経緊張，発熱，甲状腺機能亢進症および不適切洞頻脈（

IST;

inappropriate sinus tachycardia

）等で認められる．

1

分類

　洞不全症候群は，（1）持続性洞徐脈，（2）洞停止あるいは洞房ブロック，（3）徐脈頻脈症候群，の3つの病型に分類される¹⁴^）．

2

原因

　これら洞結節機能不全は，洞結節細胞の減少・組織の線維化，等の病理学的変化を基盤に発生し，慢性的に進行性に経過する．洞結節あるいは洞房伝導領域自体の機能障害により生じる内因性機能障害と，洞結節機能に対する自律神経系の調節障害，あるいは他の疾患に対する薬物治療によって生じる外因性機能障害とに分類される．

3

診断

　洞徐脈と症状との関連を証明することが重要である．

心電図で徐脈と症状との関連が証明されるものにおいては一般に電気生理検査による洞結節機能評価の適応にならない（表9）．洞結節機能不全が疑われるもので心電

図所見と症状との関連が明らかでないときには，ホルター心電図，モニター心電図等の長時間記録による非侵襲的な検査が行われるが，それでも明らかでない場合には，

電気生理検査による洞結節機能評価（洞結節回復時間，

洞房伝導時間，固有心拍数）を行うことが有効である．

電気生理検査では，洞結節機能評価に加えて上室性頻脈性不整脈の有無，房室伝導障害の有無，室房逆行伝導の有無等についても検討し，治療方針，薬物選択あるいはペースメーカ治療におけるペーシングモード決定の参考とする必要がある．

2

電気生理検査の適応

　失神，めまい，眼前暗黒感等の原因が洞結節機能不全にあることが疑われるが，徐脈と症状の関連が心電図，

ホルター心電図等の非侵襲的検査では証明できない場合，電気生理検査の適応となる．徐脈と症状との関連が心電図，ホルター心電図等の非侵襲的検査によって証明され，他に房室伝導障害あるいは頻拍症等の合併がない患者や，無症状の洞性徐脈では，一般に電気生理検査の必要性は低いと考えられる．

　さらに，診断に難渋する原因不明の失神例に対して，

左前胸部に小切開を加え，ループ式心電図記録計を皮下 表 9　洞結節機能に対する電気生理検査の適応 クラスⅠ　1．失神，めまい，眼前暗黒感等の症状を有する洞結節機

能不全で，症状との関連が心電図，ホルター心電図等の非侵襲的検査では証明できない患者

クラスⅡa

　1．失神，めまい，眼前暗黒感等の症状を有する洞結節機能不全で，症状との関連が心電図，ホルター心電図等の非侵襲的検査によって証明されており，他に房室伝導障害あるいは頻拍症等を合併する患者

　2．徐脈頻脈症候群で頻脈に対する必要不可欠な薬剤により徐脈の悪化を来たす患者

　3．無症状の洞機能不全で洞機能不全を増悪させるおそれのある薬剤の投与が必要な場合

クラスⅡb

　1．失神，めまい，眼前暗黒感等の症状を有する洞結節機能不全で，症状との関連が心電図，ホルター心電図等の非侵襲的な検査によって証明されており，その原因が他の疾患に対する薬物治療の影響であることが疑われる患者

　2．洞結節機能不全が疑われる患者で，抗不整脈の投与により，洞結節機能の低下が顕在化できると考えられるもの

クラスⅢ

　1．失神，めまい，眼前暗黒感等の症状を有する洞結節機能不全で，症状との関連が心電図，ホルター心電図等の非侵襲的検査によって証明され，他に房室伝導障害あるいは頻拍症等を合併していない患者

　2．無症状の洞性徐脈

(9)

に植え込む極めて侵襲の少ない方法により失神時の心電図記録を行う方法も導入され，詳細な検討が可能となっている．

　房室ブロックも含めた「徐脈性不整脈」に対する電気生理検査の適応については，「不整脈の非薬物治療ガイドライン」に記載されている¹⁵^）．

3

電気生理検査の方法

分まで増加させる）

で，30秒間ペーシングを行うことにより洞結節自動能の抑制（

overdrive suppression test

）を行い，

overdrive

の最後の刺激による心房波から最初の洞性心房波出現までの時間を，洞結節回復時間（

sinus node recovery time;

（SACT; sinoatrial conduction time）

①心房連続刺激法（Narula 法）

SCL

＋［洞結節→心房への伝導時間］．したがって，

A

₁

A

₂間隔－

SCL

＝［心房→洞結節への伝導時間］＋［洞結節 → 心房への伝導時間］が往復の洞房伝導時間

（

SACT

）となる．

②心房早期刺激法（Strauss 法）

　洞調律周期のおいて十分に早期の心房期外刺激（

薬理学的自律神経遮断法

（pharmacologic autonomic blockade）

　硫酸アトロピン0.04mg/kgおよびプロプラノロール

0.2mg/kgの静注により薬理学的に自律神経が遮断され

て，自律神経の影響を除去した洞結節固有の機能が評価される²¹^）．自律神経遮断後の心拍数を，固有心拍数

（

intrinsic heart rate; IHR

）とする．

5

洞結節電位直接記録法

（sinus node electrogram; SNE）

　電極カテーテルを上大静脈と右房の接合部後方に置いて，感度を上げてフィルターを直流レベルから50Hzにセットする．洞結節電位は，

P

波に先行する緩徐な電位として記録される²²^）．

6

洞房伝導時間直接測定法

　洞結節電位の

upstroke

の立ち上がりから，

P

波の開始点までの時間を直接法による

SACT

とする²³^），²⁴^）．

7

洞結節不応期

（sinus node refractoriness）

　心房期外刺激の連結期を短縮させることにより，洞結節の不応期にあたると，

A

₁

A

₃間隔は洞周期に一致する．

この連結期を洞結節不応期（

sinus node refractoriness

）とする²⁵^）．

(10)

4

臨床的意義

　洞結節機能検査のなかで最も有効であり，広く行われている検査は，（修正）洞結節回復時間である²⁶^）－²⁸^）．しかし，持続性洞徐脈の症例では，洞結節回復時間が高度の延長は示さないこともあり²⁹^），³⁰^）．（修正）洞結節回復時間の延長は，洞不全症候群の35～93％で認められる¹⁸^），³⁰^），³¹^）．

Overdrive suppression

の機序には不明な点もある³²^）が，ペーシング後の洞周期の延長は洞結節自動能の抑制を反映する．むしろ，長い洞停止の機序は主として洞房ブロックであるとの報告もある³³^），³⁴^）．徐脈頻脈症候群において臨床的に認められる心房細動停止後の洞停止時間と，洞結節回復時間との間には，相関が認められるとの報告³⁵^），³⁶^）と，相関関係を否定する報告がある³⁷^）．　洞不全症候群の40％に，洞房伝導時間の延長が認められる³⁸^）が，持続性洞徐脈の症例では，ほとんど延長を示さない³⁹^），⁴⁰^）．したがって，洞房伝導時間測定の感度は高いとはいえない³⁷^），³⁸^）．洞房ブロックあるいは徐脈頻脈症候群では，78％の症例で洞房伝導時間の延長を示す³⁰^）．単に洞房伝導時間が延長しているだけで，臨床的に明らかな症状を伴う洞房ブロックがない症例における臨床上の意義は不明である．

　薬理学的自律神経遮断（

pharmacologic autonomic

blockade

）法は，内因性の洞結節機能障害を明らかにす

ることが可能であり，洞結節機能評価の感度を上げることができると考えられている³⁹^）．

　洞結節電位記録の臨床的意義は確定されていないが³⁵^），洞結節電位の記録により

overdrive

による洞結節回復時間の延長が，自動能の抑制であるのか，洞房伝導の抑制であるのかの鑑別に有用である⁴⁰^）．

　洞結節不応期（

sinus node refractoriness

）の臨床的意義については確立していない．

5

判断基準

　下記に，洞結節機能の各指標の判断基準を示す．

1

洞結節回復時間（SNRT）

　正常値は，基本洞周期（

sinus cycle length; SCL

）によって影響されるが，おおよそ1,500msec未満である³⁰^），⁴¹^）．

2

修正洞結節回復時間（CSNRT）

SCL

による影響を除去したものが

CSNRT

であり，正常値は550msec未満である³⁰^），³⁷^）．高頻度ペーシング

（

overdrive suppression test

）によっても，必ずしも洞機能不全が明らかにならない例もある．特に徐脈頻脈症候群における心房細動停止後の長い洞停止時間と，

SNRT

（

CSNRT

）との間に相関が認められないことがある．

3

洞房伝導時間（SACT）

　心房連続刺激法（

Narula

法）と心房早期刺激法（

Strauss

法）で測定された

SACT

はほぼ一致する¹⁹^）．洞結節電位直接記録法による

SACT

は，正常洞結節機能例では46

～116msec，洞不全症候群では110～126msec以上である²⁴^）．直接法による

SACT

は，

Strauss

法および

Narula

法による

SACT

と良好な相関を示す．

4

固有心拍数（intrinsic heart rate; IHR）

　正常値は，（118.1－年齢）×0.57の±14％（45歳未満）

あるいは±18％（45歳以上）である．固有心拍数が正常値未満である例は「内因性洞結節機能障害」と判定され，正常値にある例は「自律神経調節障害」と判定される²¹^）．

5

洞結節不応期

（sinus node refractoriness）

　洞結節不応期は正常例では250～380msecであり，洞不全症候群では500～550msecで有意差が認められる²⁵^）．

6

治療の適応

　前記の判断基準の正常値から逸脱する異常値を示した例のすべてが，ペースメーカ植込み等の治療を必要とするわけではない．洞結節機能検査はあくまでもその異常値と症状との関連が証明されることによって初めて，ペースメーカ植込みの適応決定の有効な手段となる．治療，

特にペースメーカ植込みの適応における電気生理検査による洞結節機能検査値の評価は，施設によって異なっており，ペースメーカ植込みの適否と予後との関連の追跡調査研究が困難であるために，現在までエビデンスとして確立されたものはない．

臨床心臓電気生理検査に関するガイドライン （2011年改訂版）