非 心 臓 手 術 の 術 前 心 精 査 1) 非 心 臓 手 術 死 亡 の30-60%は 心 合 併 症 2) 高 齢 化 社 会 に 伴 い 心 疾 患 をもつ 患 者 の 非 心 臓 手 術 を 受 ける 機 会 が 増 加 術 前 心 精 査 を 担 当 する 循 環 器 内 科 の 役

第１回桜ヶ丘循環器カンファレンス

非心臓手術前に

重症大動脈弁狭窄症が判明した１例

～高齢重症ＡＳ患者の現状～

鹿児島大学病院 心臓血管内科

湯浅敏典

2) 高齢化社会に伴い、心疾患をもつ患者の 非心臓手術を受ける機会が増加

非心臓手術で問題になる心疾患

・不安定な冠動脈疾患 ・非代償性心不全

・重症不整脈 ・重症弁膜症（

severe AS

) 1) 非心臓手術死亡の30-60%は心合併症

術前心精査を担当する循環器内科の役割大

（非心臓手術担当科や麻酔科と連携）

非心臓手術の術前心精査

重症大動脈弁狭窄

AVA < 1.0 cm

²

(0.6 cm

²

/m

²

) PFV > 4 m/s

Mean PG > 40 mmHg

Severe AS の定義

大動脈弁狭窄を有する非心臓手術の治療方針

（日循ガイドライン2014改訂版）

有症状 無症状

非心臓手術を受ける AS 患者

非心臓手術 優先

心機能評価と 手術侵襲度で判断

AVR

優先

(TAVI)

症状、ＡＳ重症度、心機能、

非心臓手術の侵襲度

大動脈弁狭窄を有する非心臓手術の治療方針 (ESC/ESA, AHA/ACC ガイドライン）

症候性 severe AS ＡＶＲを先に考慮

(AVR

がハイリスクの場合、

BAV or TAVI

を検討

)

無症候性 severe AS

ClassⅠ

ＡＶＲを先に考慮

高リスク 非心臓手術

^Class

Ⅱa

非心臓手術を施行 低 - 中リスク 非心臓手術

^Class

Ⅱa

非心臓手術の侵襲度

低リスク手術:

乳腺手術、歯科手術、内分泌手術、眼科手術、婦人科手術、

形成外科手術、整形外科小手術（膝）、泌尿器科小手術

中リスク手術：

腹腔内手術、頚動脈手術、末梢動脈形成術、頭頚部手術、

整形外科大手術（股関節・脊椎）、肺・腎・肝移植、

泌尿器大手術、動脈瘤血管内修復術

高リスク手術：

大動脈・主幹血管手術、末梢血管手術

AS患者の非心臓手術 周術期の注意事項は

・急激な圧・循環血液量変化

・心拍変化

開業医の先生より紹介いただいた

股関節手術前の Severe AS 症例

症 例

< 症例 > 83 歳 女性

< 主訴 > 息切れ

< 既往歴 >

2005年 CABG

(LITA-D1-seg8, Ao-SVG-seg14-seg15, GEA-seg4PD)

< 家族歴 > 特記なし

< 冠危険因子 > 高血圧、高脂血症

<

現病歴

>

以前より高血圧と高脂血症でＡ病院通院 平成

17

年

6

月

心電図異常で精査したところ、３枝病変が判明、

当院心臓血管外科にて

CABG

施行

（当時、

mild-moderate AS

も指摘）

平成

26

年

4

月

右変形性股関節症の手術目的で、当院整形外科受診。

術前精査中に貧血、胃潰瘍（Ａ１

stage

）、

severe AS, mild PH

が判明し、胃潰瘍と心不全加療開始。

平成

26

年

6

月

整形外科術前心精査として、再度当科紹介受診。

身長

: 149 cm,

体重

: 45 kg, BMI 20.2,

脈拍

: 64 / min

整

,

血圧

: 129/67 mmHg, SpO2: 98%

HS:Ⅰ(→), Ⅱ(↓), systolic ejection murmur Levine

Ⅳ/Ⅵ in 2RSB RS: no rale

入院時現症

血液生化学所見

WBC: 6140/μl, RBC: 349

万

/μl, Hb: 9.9 g/dl,

Plt: 19.5

万

/μl, AST: 29 IU/l, ALT: 17 IU/l, TP: 6.8 g/dl, Alb: 3.3 g/dl, BUN: 16.1 mg/dl, Cr: 0.68 mg/dl, Na: 140 mmol/l, K: 3.2 mmol/l, Cl: 107 mmol/l, BNP: 496pg/ml

胸部レントゲン写真、心電図

CTR 60% NSR, NAD,Ⅰ・aVL ・V4-6 平坦Ｔ,

High voltage

入院時心エコー

LVDd/Ds=47/27mm, LAD=52mm, IVSth/LVPWth=14 / 14mm,

LVEF=68%

入院時心エコー

大動脈弁短軸 左室短軸

入院時心エコー

PFV=4.4m/s, peak PG=76mmHg

Mean PG=46.4mmHg, AVA=0.61cm² AVA/BSA=0.41cm²/m², Mild Ar

股関節手術（中リスク）前の

症候性 severe A Ｓ

大動脈弁狭窄を有する非心臓手術の治療方針 (ESC/ESA, AHA/ACC ガイドライン）

症候性 severe AS ＡＶＲを先に考慮

(AVR

がハイリスクの場合、

BAV or TAVI

を検討

)

無症候性 severe AS

非心臓手術を施行 低 - 中リスク 非心臓手術

ＡＶＲ後に非心臓手術 高リスク 非心臓手術

ClassⅠ

ClassⅡa ClassⅡa

AVR TAVI

Baloon aortic valvuloplasty：BAV

BAV

坂田先生、当院のカテグループの先生

により数ヶ月毎に施行

経食道エコー

経食道エコー

AVR TAVI

大動脈弁狭窄の新しい治療法

Baloon aortic valvuloplasty：BAV

BAV

Rapid inflation and deflation

高頻度心室ペーシング

83歳女性

20mm Inoueバルーンによる

順行性アプローチ

LV-Ao

^peak

60.3

^mmHg,

mean

48.7

^mmHg

AVA = 0.61

^cm2

BAV

前

BAV

後

LV-Ao

^peak

24.3

^mmHg,

mean

18.1

^mmHg

AVA = 0.99

^cm2

BAV前後圧データ

Mean PG

46.8

^mmHg

AVA = 0.61

^cm2

Peak 4.4m/sec Peak 3.8m/sec

Mean PG

30

^mmHg

AVA = 0.84

^cm2

BAV

前

BAV

後

大動脈弁連続波ドプラ法波形

BAV 前 BAV 後

BAV前後心エコー図

BAV 後左室後負荷が軽減し、壁運動が亢進

EF55 ^% →76 ^%, CO4.0 ^L/min →5.03 ^L/mi n へ

BAV 前 BAV 後

大動脈弁短軸像

BAV の直後、治療効果を見るために

短軸像での交連部の開き具合を観察する

BAV 前 BAV 後

心尖部5CVからの

大動脈弁の可動性の観察

BAV前後僧帽弁逆流

機能的僧帽弁逆流は、高度ＡＳによる後 負荷が軽減することにより改善する

BAV 前 BAV 後

心不全症状も改善

かかりつけ医 鹿児島大学病院

紹介

弁膜症患者の病診連携

・弁膜症の評価、手術適応の相談

（最新のエコー機器などで評価）

・弁膜症の定期的評価

（重症度進行の有無など定期

check

）

・非心臓手術前の重症弁膜症患者

（治療方針、順番の変更など、患者毎に検討）

＊

AVR

が困難な症候性高齢

severe AS

の場合は、

ＢＡＶなど新規治療も検討。

かかりつけ医 鹿児島大学病院

逆紹介

定期的な受診

弁膜症患者の病診連携

弁膜症の治療後は、紹介医へ

半年～1年毎に再診