PowerPoint プレゼンテーション

日本医工学治療学会 第 34 回学術大会 シンポジウム 8 【カフ型カテーテル徹底検討】

2018 年 3 月 17 日（土） 16 ： 40 ～ 18 ： 40

第 4 会場（大宮ソニックシティ 4 階 市民ホール 402 ）

カフ型カテーテル在宅透析の功罪

医療法人 心信会

池田バスキュラーアクセス・透析・内科

池田 潔

2010 年 9 月 1 日 開院

2017 年 9 月 1 日現在の状況

☆アクセス・腎臓内科外来

☆月： 250 ～ 270 人

維持透析導入： 40 人 /7 年

☆人工透析

通院維持透析； 122 人 在宅透析； 10 人

☆訪問看護ステーション：

医師；3名 看護師；20名 工学技士；8名 検査技師；3名 管理栄養士；1名

メディカルクラーク；2名 看護助手；6名

事務；7名

訪問看護：３人

透析室 1 Ｆ： 34 台、 2 Ｆ： 15 台

医）心信会 池田バスキュラーアクセス・透析・内科

検査項目 年間平均件数

• OPE：120件

• PTA：380件

• カテーテル関連:40件

•

•

•

•

•

•

– 血管（頸動脈・シャント・下肢）

– 心臓・腹部 – IVC

全カテーテル 患者一覧

性別 年齢 原疾患 透析歴 ＶＡ挿入期間 挿入デバイス ＶＡ

女 75歳 逆流性腎症 17年 7年2ヶ月 ショーン カフ付カテーテル（右内頸静脈）

女 64歳 慢性糸球体腎炎 39年 3年4ヶ月 テシオ（シングル）カフ付カテーテル（右内頸静脈）

男 75歳 Ⅱ型糖尿病性腎炎2年4ヶ月 2年4ヶ月 テシオ カフ付カテーテル（右内頸静脈）

女 28歳 慢性糸球体腎炎 2年2ヶ月 1年2ヶ月 ショーン カフ付カテーテル（右内頸静脈）

男 46歳 Ⅱ型糖尿病性腎炎3年4ヶ月 7ヶ月 ショーン カフ付カテーテル（右内頸静脈）

男 60歳 多発性嚢胞腎 8年10ヶ月 2年8ヶ月 ショーン カフ付カテーテル（右内頸静脈）

男 55歳 Ⅱ型糖尿病性腎炎5年5ヶ月 2年5ヶ月 ショーン カフ付カテーテル（右内頸静脈）

男 67歳 慢性糸球体腎炎 8年1ヶ月 2年2ヶ月 テシオ カフ付カテーテル（右内頸静脈）

女 60歳 ＩgA腎炎 17年11ヶ月 1年10ヶ月 テシオ カフ付カテーテル（右内頸静脈）

女 39歳 慢性糸球体腎炎 5年2ヶ月 6ヶ月 テシオ カフ付カテーテル（右内頸静脈）

Ｈ Ｈ Ｄ 施 設

カテーテルトラブル

カテーテルトラブル時の対処法フロー

脱血不良・静脈圧上昇 感染兆候あり

出口部 トンネル カテーテル内

抗生剤の全身投与

（多剤併用）・

カテーテル内投与

カテーテル抜去 経路変更

抗生剤の 全身投与 消毒

抗生剤内服

局所の抗生剤軟膏

カテーテル交換

（血培陰性を確認後）

抗生剤を3週間投与

発赤、腫脹、熱感、発熱、

排膿、 疼痛、CRP↑など

抵抗

（＋）

ウロキナーゼ充填

抵抗

（－）

無 効

カテーテルのポンピングにて血栓の 有無を確認し、血栓を除去する。

ポンピング

血栓除去

抵抗

（±）

ヘパリン充填

ウロキナーゼ6万単位を生食5ml にて溶解したものを使用

ヘパリン5千単位を原 液で使用

（入院処置）

（血流感染）

カテーテル感染の部位別対処方法

出口部感染 トンネル感染 カテーテル内感染 無効

①消毒

②抗生剤の内服

③局所の抗生剤軟膏

①アンルーフィング

②抗生剤の全身投与

①抗生剤の全身投与

②抗生剤のカテーテル内投与

無効 カテーテルの抜去

①カテーテルの交換

（血液培養陰性を確認後）

②抗生剤を 3 週間投与

2011年版「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」より

カフ型カテーテルの問題点

１） 不潔操作による血流感染

２） 出口部ケアの不適切による出口部感染

３） カテーテル先端孔・側孔の閉塞による脱血不良

基本はテープのりを残さないこと。

発赤時は早めに軟膏処置を行うことが外科的処置を減少させる ことにつながる。

出口部感染防止のための処置方法

ドレッシングフィルムを外し クロルヘキシジングルコン酸 塩含有綿

にて

テープノリを取るように清拭 する

1

カテーテル出口部をクロル ヘキシジングルコンサン塩

（サンプル②③）

にて消毒する

2

滅菌鑷子を使用し

バイオパッチ

を 清潔に装着する

3

カテーテルにドレッシング フィルムのテープノリが

付着しないように滅菌ガーゼ

（サンプル⑤）

で保護する

4

ガーゼ

でカテーテル を挟むようにして覆う

5

カテーテルに直接つかないよ うに、ドレッシングフィルム

（サンプル⑥）

を貼る

6

7

ドレシングフィルムの上に テープを貼る

8

カテーテルのルート部分を ガーゼで包む

ガーゼ固定のテープは縦張り にし、フィルムの上に貼った テープに固定する

9

＊患者の皮膚状況に応じて保湿

ジェルクリーム（ピュアバリア ® ）

を薄く塗布してドレッシングフィ

ルムを貼る

カテーテル出口部炎症 処置工夫

経路変更術

出口部・トンネル感染が生じ、排膿が認められた場合。（発熱がなく、菌血 症がないと判断できる場合のみ）以下の処置を行う。

症例） 68 才・男性 透析歴： 15 年 1 か月 原疾患： PCKD

2017.8.31

2017.8.31 右長期留置カテーテル経路変更術 施行

右内頚カフ型カテーテル トンネルに沿って発赤（＋）のため来院。

鎖骨上からカテーテルを引き抜き、イソジン生食で洗浄。

新たに外側に出口部を形成し、経路変更した。

症例） 68 才・男性 透析歴： 15 年 1 か月 原疾患： PCKD

2017.9.16

2017.8.31 カフ型カテーテル経路変更術後

症例） 68 才・男性 透析歴： 15 年 1 か月 原疾患： PCKD

2017.8.31 カフ型カテーテル経路変更術後 6 ヵ月

2018.2.10

血栓性

外来でのカテーテル診察

脱血不良・静脈圧上昇

抵抗

（＋）

ウロキナーゼ充填

抵抗

（－）

カテーテルのポンピング にて血栓の有無を確認し、

血栓を除去する。

ポンピング

血栓除去

抵抗

（±）

ヘパリン充填

ウロキナーゼ6万単位を生食5ml にて溶解したものを使用

ヘパリン5千単位を原 液で使用

カテーテル内血栓除去術の実際

術野にて

透視下で

0.035ガイドワイヤー3本

外来管理の現状

カテーテル挿入術件数

4

9 8 9

6

15

9

5

0 2 4 6 8 10 12 14 16

H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29

当院での留置：

65

外来管理の現状

カテーテル挿入理由

シャント閉塞

47%

シャント 機能不全

16%

在宅

12%

緊急導入

9%

短期

→

4%

心機能不全

4%

10%

その他：過剰血流 静脈高血圧症 点滴目的

トラブル内容を年別にすると、閉塞が

H26

0

閉塞は防ぐことができた。また感染に対して は

H26

H27

静脈圧上昇・脱血不良に対しては血栓除 去術を施行している。

H25

H26

トラブルと処置 平成 23 年～ 27 年

外来管理の現状

受診総件数のうちトラブル件数

1 11 13 23 18 19

49 38 4

17 20

54

75

144

89

55

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Ｈ 22 Ｈ 23 Ｈ 24 Ｈ 25 Ｈ 26 Ｈ 27 Ｈ 28 Ｈ 29

なし あり

外来管理の現状

トラブル内容 内訳

脱血不良

27%

出口部感染 閉塞

20%

19%

血栓

7%

ブリッジ

6%

その他周囲感染

3%

出血

1%

感染

1%

16%

その他：コネクタ破損 位置異常 キンク

外来管理の現状

トラブル内容（年別）

0 10 20 30 40 50 60

H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29

その他周囲感染 その他

感染 出血 ブリッジ 血栓 閉塞

出口部感染 脱血不良

外来管理の現状

トラブルに対する処置内容（年別）

0 10 20 30 40 50 60

H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29

その他 経路変更 薬物療法 アクセス変更 カテーテル交換 血栓除去

在宅透析の問題点＝在宅透析が増加しない理由（

2012

１） 連日透析における自己穿刺の習得と自己血管穿刺部位の劣化 ２） 自己穿刺習得期間が個人差があり不安定

３） 見守りまたは介助する人が必要である。

４）

PD

５） 研究会は、わずか

500

当院の HHD 患者一覧

性別 年齢 原疾患 透析歴 HHD歴 ^平均HDP _透析回数^{月平均 挿入デバイス}_・方法 VA

カ テ ー テ ル

男 60 多発性のう胞腎 9年3か月 2年11か月 144 27回 ショーン 右TCC 男 55 糖尿病性腎症 5年5か月 2年6か月 122.5 30回 ショーン 右TCC 男 68 慢性糸球体腎炎 7年2か月 2年3か月 100 22回 テシオ 右TCC 女 60 ＩｇＡ腎症 18年4か月 1年10か月 96 18回 テシオ 右TCC 女 39 慢性糸球体腎炎 7年6か月 3か月 147 31回 テシオ 右TCC

自 己 穿 刺

女 50 糖尿病性腎症 5年8か月 1年5か月 108 24回 鋭利針 左AVF 男 58 慢性糸球体腎炎 5年6か月 1年1か月 125 21回 BH 左AVF 男 52 糖尿病性腎症 7年4か月 1年10か月 196 30回 BH 左AVF 女 62 慢性糸球体腎炎 15年3か月 9か月 108 23回 鋭利針 左AVF 女 51 糖尿病性腎症 10年8か月 6か月 252 28回 鋭利針 左AVF

再指導中 2018.1.31現在

0 1 2 3 4 5 6 7 8

9 トラブル件数

HHD患者カテーテルトラブル

挿入月から最長1年8ヶ月まで

カテーテル挿入月から10ヶ月間は、

全ての患者でトラブルなし

トラブル

A:

B

在宅透析開始前後の比較

80 100 120 140 160 180 200

開始前 現在

透析前収縮期血圧

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000

開始前 現在

エポ

-4 -3 -2 -1 0 1 2

開始前 現在

DW-NH

在宅透析開始前後の比較

80 100 120 140 160 180 200 220

開始前 開始後

透析前収縮期血圧

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000

開始前 開始後

エポ

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3

開始前 開始後

DW-NH

0 50 100 150 200 250

透析前収縮期血圧

p<0.05

在宅透析開始前後の比較

開始前 現在 0

1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

エポ

n.s.

開始前 現在

-2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5

DW-NH

n.s.

開始前 現在

在宅透析開始前後の比較

0 50 100 150 200

透析前収縮期血圧

開始前 開始後

p<0.01

0 2000 4000 6000 8000 10000

エポ

開始前 開始後

n.s.

-2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5 2

DW-OH

開始前 開始後

n.s.

検査値の比較

HHD 開始前

心胸比 透析前

収縮期血圧

透析前

拡張期血圧 TP ALB

カテーテル群 49.3±5.1

n.s.

158±26

n.s.

88±15

n.s.

6.5±0.6 n.s.

3.7±0.1

p<0.05 自己穿刺群 49.4±3.7 176±13 91±15 6.9±0.6 4.2±0.5

Hb K P Ca PTH

カテーテル群 10.9±1.6

n.s.

4.4±0.8

n.s.

4.8±1.8

n.s.

9.4±0.6 n.s.

212±146

n.s.

自己穿刺群 11.6±2.0 5.1±1.1 5±2.2 9.0±0.5 179±118

フェリチン Fe エポ投与量

カテーテル群 42.9±25.3

n.s.

74.8±29.4 n.s.

7100±3715

p<0.05 自己穿刺群 202.1±221.9 73.8±37.5 4000±1717

＊数値は平均±SD

検査値の比較

2018 年 1 月現在

心胸比 透析前

収縮期血圧

透析前

拡張期血圧 TP ALB

カテーテル群 45.5±2.6

n.s.

134±32

n.s.

73±21

n.s.

7.4±0.6

n.s.

4.1±0.0

n.s.

自己穿刺群 47.4±2.6 144±23 76±9 7.4±0.5 4.3±0.5

Hb K P Ca PTH

カテーテル群 10.8±1.2

n.s.

4.2±0.9

n.s.

3.4±0.7

n.s.

9.5±0.4

n.s.

174±92

n.s.

自己穿刺群 11.1±2.5 5.1±0.2 5±1.3 9.5±0.5 250±83

フェリチン Fe ^{エポ投与量}

カテーテル群 85±65.7

n.s.

106.5±31.8

n.s.

2937±2105

n.s.

自己穿刺群 39.9±37.8 109.6±94.2 1500±3500

＊数値は平均±SD

検査値の比較

カテーテル群

心胸比 透析前

収縮期血圧

透析前

拡張期血圧 TP ALB

HHD開始前 49.9±5.7

p<0.05

158±30

n.s.

86±17

n.s.

6.6±0.6

p<0.05

3.7±0.1

p<0.01

2018年1月 45.5±2.6 134±32 73±21 7.4±0.6 4.1±0.0

Hb K P Ca PTH

HHD開始前 11±1.8

n.s.

4.1±.5

n.s.

4.2±1.3

n.s.

9.4±0.7

n.s.

251±151

n.s.

2018年1月 10.8±1.2 4.2±0.9 3.4±0.7 9.5±0.4 145±85

フェリチン Fe ^{エポ投与量}

HHD開始前 42.9±25.3

n.s.

77.2±33.4 n.s.

6625±4110

n.s.

2018年1月 89.8±113.3 106.5±1.8 3700±2105

＊数値は平均±SD

検査値の比較

自己穿刺群

心胸比 透析前

収縮期血圧

透析前

拡張期血圧 TP ALB

HHD開始前 49.4±3.7

n.s.

176±13

n.s.

91±15

n.s.

6.9±0.6

p<0.05

4.2±0.5

n.s.

2018年1月 47.4±2.6 144±23 76±9 7.4±0.5 4.3±0.5

Hb K P Ca PTH

HHD開始前 11.6±2.0

n.s.

5.1±1.1

n.s.

5±2.2

n.s.

9.0±0.5

n.s.

179±118

n.s.

2018年1月 11.1±.5 5.1±2 5±1.3 9.6±.5 250±83

フェリチン Fe ^{エポ投与量}

HHD開始前 202.1±221.9

n.s.

73.8±37.5

n.s.

4000±1717

n.s.

2018年1月 39.9±37.8 109.6±94.2 1500±3500

＊数値は平均±SD

考察

カフ型カテーテル全体

＃１ パンフレットによる啓蒙により手技の統一化を行い出口部感染は、当院 通院患者のみならず感染率は低下した。カテーテル管理の方法によって は、出口部感染と血流感染を減らすことが可能であった。

＃２ カテーテル孔の閉塞に対する早期の掃除法を確立した。

在宅透析

＃３ 在宅透析患者においてカテーテルからの頻回透析は造血剤を必要とする。

＃４ 在宅透析でのカフ型カテーテルは教育機関の短縮につながり自己穿刺 訓練期間より3ヶ月が2か月短縮された。

まとめ

カフ型カテーテル透析は、在宅透析への応用に限らず

管理方法によって、透析アクセスの選択肢となりえる。

＃１ カフ型カテーテルの成果

管理方法が確立されれば、在宅透析への応用が可能である。

＃２ カフ型カテーテルの改善すべき点

出口部感染、トンネル感染の防止のためカフの改良が必要である。

カテーテル先端の血栓付着防止

＃３ カフ型カテーテルの適応指針

a)

b)

c)