PowerPoint プレゼンテーション

(1)

渡航関連感染症

がん・感染症センター東京都立駒込病院感染症科

田中勝

第３２９回「地区医師会・駒込病院研修会」

2021年5月18日

(2)

本日の内容

1：概論 –マスギャザリングの視点から-

2：診療のポイント –感染対策の視点から-

3：診療のポイント –症候別の視点から-

4: COVID-19

(3)

40時間で世界中どこでも行ける時代

出典：Wikipedia

(4)

出国日本人数の推移

日本政府観光局（JNTO）

2019年は過去最高

0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000

-1964年〜2019年-

(5)

訪日外国人数の推移

日本政府観光局（JNTO）

0 5000000 10000000 15000000 20000000 25000000 30000000 35000000

2019年は過去最高

-1964年〜2019年-

(6)

マスギャザリング

(Mass-gathering)

共通した目的で、多くの人が、

同一時間、同一地域に集まる

公衆衛生上の大きなリスク

(7)

多数の国々から人が集まるマスギャザリング

・日本には存在しない感染症

・国によって免疫状態の異なる感染症

・流行の地域差がある感染症

(8)

ラグビーオリンピック

開催時期 9月〜11月 7月〜8月

開催場所全国12会場９割が８km圏内＊

（検討下）

参加国数 20か国およそ200か国

ラグビーW杯 vs オリンピック

(9)

日本の夏は南半球 ^の冬

東南アジア ^{では年間を通じて発生}

夏のインフルエンザ

(10)

インドネシア

タンザニアタイ

米国中国

グアムモンゴルフィリピンスリランカ

タンザニア

カンボジアベトナム

メキシコイタリアドイツ

田中ら第93回日本感染症学会総会・学術講演会

駒込病院2007-2016(N=27)

渡航後のインフルエンザ

(11)

代々木公園で起こったデング熱の流行

(12)

デング熱は年間2000万人の報告があり推定1億人の感染者が発生している

出典：NIID国立感染症研究所

(13)

麻疹「排除国」に認定！

2015年3月27日日本は…

(14)

今の麻疹は渡航関連感染症

(15)

結核

髄膜炎菌

その他の注意すべき感染症

(16)

20歳未満 20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70～79歳 80歳以上

60 - 69 歳 2,597

（ 13.2% ）

日本における結核患者の年齢層別割合

n=19,615

80 歳以上 7,396

（ 37.7% ）

70 -79 歳 4,359

（ 21.3% ）

≧ 60 ^歳

71.4%

< 20^歳 (1.2%)

20 -29 (6.1%)

30 -39 (6.3%)

40 ^-49 (7.3%)

50 -59 (7.7%)

(17)

２０歳代の結核患者と出生国 ^＊

外国

（62.9%）774人

日本

457人 (37.1%)

20 歳代 ^では

62.9% ^{が外国出生者}

＊2017

(18)

世界における髄膜炎菌感染症の発生状況

Lancet Neurol. 2018 Dec;17(12):1061- 1082.

(19)

重症例・死亡例の多い重大感染症

エボラウイルス病

中東呼吸器症候群(MERS)

(20)

バイオテロリズム

（生物兵器テロ）

(21)

CDCカテゴリーA

炭疽天然痘

ペスト出血熱ボツリヌス

野兎病

(22)

炭疽菌

＜肺炭疽＞

風邪様の症状で発症し、数日で呼吸困難となる発症すると100%近い死亡率

首都ワシントンで散布したら…

炭疽菌100kgで、死者300万人 ^＊

＊1993年、政府機関での試算による

(23)

天然痘

死亡率30%

呼吸不全などで死亡

脳炎を起こすこともある

出血傾向となれば大半が死亡回復しても…

痘痕と呼ばれる皮膚瘢痕

失明も多い（独眼竜政宗？）

(24)

ペスト

14世紀ヨーロッパ

全人口の約３割が死亡腺ペスト（死亡率50〜70%）

肺ペスト（死亡率100%）

ペスト敗血症（黒死病の由来）

(25)

ボツリヌス

強力な神経毒で呼吸筋麻痺を起こす空気の嫌いな菌

ビン詰め缶詰め

真空パックの製品

たった 0.5 kgで人類が滅び得る

(26)

◆過去の大きな報告

消化器感染症（ノロウイルス、キャンピロバクター、

サルモネラ、赤痢、朝刊出血性大腸菌、

A型肝炎、クリプトスポリジウム、

黄色ブドウ球菌）

麻疹、髄膜炎菌感染症、流行性耳下腺炎、インフルエンザ

◆その他で注意が必要なもの

比較的頻度が高い：風疹、結核、水痘稀だが重要：MERS、蚊媒介感染症

マスギャザリング注意が必要な感染症

Int J Infect Dis. 2016 Jun; 47:46-52.

(27)

◆過去の大きな報告

消化器感染症（ノロウイルス、キャンピロバクター、

サルモネラ、赤痢、朝刊出血性大腸菌、

A型肝炎、クリプトスポリジウム、

黄色ブドウ球菌）

麻疹、髄膜炎菌感染症、流行性耳下腺炎、インフルエンザ

◆その他で注意が必要なもの

比較的頻度が高い：風疹、結核、水痘稀だが重要：MERS、蚊媒介感染症

マスギャザリング注意が必要な感染症

COVID-19

(28)

渡航関連感染症診療のポイント

-感染対策の視点から-

(29)

【狭義】

主に熱帯地域に限られた感染症・病原体が

旅行者、輸入食品・動物により国内に持ち込まれた場合

【広義】

主に熱帯地域に限られた感染症・病原体が

旅行者、輸入食品・動物により国内に持ち込まれた場合

渡航関連感染症とは

(30)

必要な感染症対策

＜標準＋経路別予防策＞

接触

空気飛沫

標準

(31)

◆空気予防策

麻疹、結核、水痘

◆飛沫予防策

インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎髄膜炎菌感染症、MERS

◆接触予防策

消化器感染症/流行性ウイルス疾患(下痢+) MERS

医療機関で注意が必要な感染症

-経路別予防策の観点-

(32)

◆空気予防策

麻疹、結核、水痘

◆飛沫予防策

インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎髄膜炎菌感染症、MERS

◆接触予防策

消化器感染症/流行性ウイルス疾患(下痢+) MERS

医療機関で注意が必要な感染症 -経路別予防策の観点-

COVID-19

(33)

感染症感染経路必要な感染予防策ラッサ熱マストミスの尿・唾液→ヒト（咬まれる、接触）

ヒト→ヒト（患者の血液・体液に接触）接触

エボラ出血熱コウモリ？→ヒト

ヒト→ヒト（患者の血液・体液に接触、飛沫否定できず）飛沫・接触マールブルグ病サル→ヒト／不明→ヒト

ヒト→ヒト（患者の血液・体液に接触、飛沫否定できず）飛沫・接触クリミア・コンゴ出血熱

感染動物→ダニ→ヒト（咬まれる、潰して接触）

感染動物→ヒト、ヒト→ヒト

（動物や患者の血液・体液に接触）

接触南米出血熱

アルゼンチン出血熱ボリビア出血熱ベネズエラ出血熱ブラジル出血熱

野ネズミの排泄物・唾液・血液→ヒト（咬まれる、接触）

ヒト→ヒトまれ接触

痘瘡（天然痘）ヒト→ヒト（接触、飛沫）

感染力が強い（10個程度のウイルス量で感染成立）飛沫・接触ペスト

ネズミ→ノミ→ヒト（咬まれる）

感染動物→ヒト、ヒト→ヒト

（動物や患者の血液・体液に接触、飛沫）

飛沫・接触

感染経路・必要な感染予防策

(34)

＜全員に強く推奨＞

麻疹、風疹、B型肝炎

＜高リスクの方に推奨＞

流行性耳下腺炎、髄膜炎菌

＜接種が好ましい＞

インフルエンザ、水痘、A型肝炎

国際的マスギャザリング関連ワクチン

-医療関係者向けの推奨案-

(35)

＜全員に強く推奨＞

麻疹、風疹、B型肝炎

＜高リスクの方に推奨＞

流行性耳下腺炎、髄膜炎菌

＜接種が好ましい＞

インフルエンザ、水痘、A型肝炎

国際的マスギャザリング関連ワクチン -医療関係者向けの推奨案-

COVID-19

(36)

渡航関連感染症診療のポイント

-症候別の視点から-

(37)

• 自分が感染しない

• 他者へ感染を広げない

• 致死的な疾患を見逃さない

渡航関連感染症診療の原則

(38)

 渡航先

国、都市名、都市部・田舎、高地、季節、雨季・乾季

 渡航期間

 目的

仕事、観光、バックパック、VFR (Visiting friends and relatives)

 現地での生活状況

宿泊施設、服装、食事、アクティビティー

防虫・蚊対策、曝露歴(水、土、飲食、節足動物、動物、ヒト）

 予防

トラベラーズワクチン、マラリア予防内服

 帰国後の生活状況（忘れがち）

予防内服継続の有無

重要な問診事項

(39)

 渡航先

国、都市名、都市部・田舎、高地、季節、雨季・乾季

 渡航期間

 目的

仕事、観光、バックパック、VFR (Visiting friends and relatives)

 現地での生活状況

宿泊施設、服装、食事、アクティビティー

防虫・蚊対策、曝露歴(水、土、飲食、節足動物、動物、ヒト）

 予防

トラベラーズワクチン、マラリア予防内服

 帰国後の生活状況（忘れがち）

予防内服継続の有無

重要な問診事項

①潜伏期間

②暴露歴

③症候

(40)

発症日

A国に滞在

8月1日 8月20日 8月30日

潜伏期間：10〜29日

潜伏期間の起算方法

(41)

1W 2W 3W 4W 6W

マラリア/チフス

デング・チクングニア

0

リケッチアレプトスピラウイルス性出血熱

急性HIV感染症

E型肝炎

インフルエンザ

MERS/SARS

アメーバ肝膿瘍麻疹

風疹細菌性腸炎

黄熱

A型肝炎

＜潜伏期間6週間以上＞

結核、B型肝炎

リーシュマニア、フィラリア

潜伏期間と想定される疾患

(42)

曝露想定される疾患

水レプトスピラ症, 住血吸虫症土糞線虫症, メリオイドーシス

飲食物旅行者下痢症, ジアルジア症, 感染性腸炎(サルモネラ, 赤痢, カンピロバクター)

肝炎 (HAV, HEV), 赤痢アメーバ, ブルセラ症, リステリア症

節足動物蚊マラリア, デング, チクングニア, ジカ, 日本脳炎, 黄熱, リフトバレー熱ウエストナイル熱, フィラリア症

ハエリーシュマニア症, アフリカトリパノソーマ症, バルトネラ症, Sandfly fever

ダニリケッチア症, ツツガムシ病, Q熱, 回帰熱, ライム病, ダニ媒介性脳炎, バベシア症クリミアコンゴ出血熱, 野兎病

ノミ Murine typhus, ペスト

シラミ Louseborne relapsing fever (B. recurrentis), Epidemic typhus(R. prowazekii) Trench fever (B. quintana)

サシガメシャーガス病

動物咬傷狂犬病, 猫ひっかき病, 鼠咬症, Bウイルス感染症接触トキソプラズマ症, 炭疽, Q熱, ハンタウイルス感染症

ニパウイルス感染症, ヘンドラウイルス感染症

ペスト, オウム病, 外部寄生生物による疾患, 鳥インフルエンザ, MERS

ヒト性行為 HSV感染症, HIV感染症, 肝炎 (HAV, HBV, HCV), 梅毒, 淋菌感染症, ジカ, VHF

IVDU 肝炎 (HBV, HCV), HIV感染症, CMV感染症, マラリア, バベシア症

VFR 結核, 髄膜炎, 伝染性単核球症, VHF NEJM 2017;376:548-60.

暴露歴と想定される疾患

(43)

NEJM 2006;354:119-30

熱帯熱マラリア

他マラリア

三日熱マラリア他マラリア

他マラリア三日熱マラリア

デング熱

デング熱デング熱デング熱

デング熱慢性下痢症

慢性下痢症

慢性下痢症慢性下痢症

慢性下痢症

慢性下痢症寄生虫下痢症

寄生虫下痢症寄生虫下痢症

呼吸器疾患

健康上に問題のあった1000人の渡航者の疾患罹患率

(44)

症状患者数症状患者数

発熱 226 泌尿器症状 35

急性下痢 222 寄生虫感染 30

皮膚症状 170 持病の慢性疾患 19

慢性下痢 113 神経症状 15

下痢以外の胃腸症状 82 外傷 14

呼吸器症状 77 薬･ワクチン副作用 12

非特異的症状 70 精神症状 12

Freedman et al, NEJM 2006;354:119-30.

* 受診者1,000名あたりの患者数

渡航から帰国した受診者の症状

(45)

1.消化管疾患 2.発熱性疾患 3.皮膚疾患

4.呼吸器疾患

頻度の高い疾患

(46)

1.消化管疾患

2.発熱性疾患 3.皮膚疾患

4.呼吸器疾患

頻度の高い疾患

(47)

Anderson et al. The art of medicine. The University of Chicago Press, Chicago, 2011.

（1831年）

コレラ発症前後の23歳ベネチア女性

(48)

WHO. Cholera, 2013. Weekly epidemiological record 2014;31:345-56.

2013年患者129,064名死者2,102名

コレラは現代でも少なくない

(49)

Clemens et al, Lancet;390:1539-49.

コレラ病床

(50)

Steffen et al. J Travel Med 2008;15:145-6.

途上国滞在１ケ月あたりの発症率

(51)

JAMA 2015;313:71-80

渡航者下痢症の起因微生物

(52)

◆食事歴は重要だがそれだけではない！

◆「屋台、水道水、ナマ物は気をつけてたんですど、、、」

現地の水で調理された料理や氷、

不衛生な調理器具や食器は防ぎきれない！

問診のポイント

(53)

・多くが自然治癒する

・治療する場合は便培養を提出

・38℃以上の場合や臓器障害を認める場合、

免疫不全者は血液培養を採取

→腸チフスや敗血症を検索

渡航者下痢症の抗菌薬治療

(54)

◆メリット

1-2日程度の病悩期間短縮旅行の予定変更せずに済む

◆デメリット

腸チフスの場合、治療期間不足

処方を受けることで次の受診につながらない腸管出血性大腸菌でHUSのリスク

渡航者下痢症の抗菌薬治療

(55)

Guerrant et al, Clin Infect Dis 2001;32:331-50.より作成

渡航者下痢症の治療

入院患者の下痢症

慢性下痢症外来患者の下痢症

渡航者下痢症

細菌性赤痢…キノロン

耐性キャンピロバクター…マクロライド腸管出血性大腸菌…抗菌薬を避ける

(HUSを誘発し得る)

(56)

1.消化管疾患 2.発熱性疾患

3.皮膚疾患

4.呼吸器疾患

頻度の高い疾患

(57)

N Engl J Med 2017;376:548-60.

1 意識、呼吸、循環を評価 2 重篤な疾患のサインを評価 3 高感染性疾患の可能性を評価

1 詳細な病歴聴取 2 丁寧な身体所見

3 一般的な検査+-疾患特異的な検査 1 バイタル安定化

2 マラリア迅速検査の実施 3 Empiric therapy for sepsis

海外渡航後患者の発熱

状態安定 ⭐️

重症！！

1 緊急入院

2 状態に応じてICUへ入室 3 隔離の必要性を検討

重篤な熱帯感染症の懸念マラリア検査陽性 Severe

Uncomplicated Malaria

発熱以外の症状なし

リケッチア一般的な感染症

結核、ブルセラ、心内膜炎チフス, レプトスピラ, Q熱 Escherありなし

節足動物媒介感染症 HIV, 麻疹, 風疹

リケッチア皮疹あり呼吸器症状あり

市中肺炎, 非定型肺炎, 結核インフルエンザ, MERS

フィラリア, 糞線虫, 真菌感染症浸潤影あり

鳥インフルエンザに注意

※outbreak中の国から4日以内の帰国者では隔離を検討

flu check, 治療開始を検討消化器症状あり

黄疸:肝炎, 出血熱 etc 腹痛:肝胆道, 消化管下痢:渡航者下痢症

渡航後患者の発熱に対するアプローチ

(58)

ネッタイシマカ

ヒトスジシマカ

デング熱チクングニア熱

(59)

ジカ熱

(60)

(61)

• 世界中で2億人/年罹患、58万人余りの死亡

• VFR はリスク

• 熱帯熱マラリアでは発症5日目から死亡率が上昇

→ それまでに診断・治療を！

マラリア

アジア/オセアニア/アフリカ/中南米の熱帯/亜熱帯で流行ハマダラカが媒介

(62)

• 途上国出身者に多い。

• 渡航先(帰省先)を友人や親戚を訪れる人達

• 輸入感染症のリスクが高い

• ワクチン定期接種から漏れている可能性（移住など）

VFR(Visit friends and relatives)

(63)

日本で使える薬…

メフロキン…めまい，悪心，嘔吐二分割投与も考慮マラロン（アトバコン・プルグアニル）…食直後内服

リアメット（アルテメテル・ルメファントリン）

…アーテミシニン系だけだと再燃しやすく，

超時間作用型のルメファントリンでたたく．

キニーネ…点滴，内服どちらもあり．

非重症はメフロキンorマラロン

黄疸or感染率2-5%のみならリアメット重症ならキニーネ

三日熱/卵型ならプリマキンを併用する．G6PD注意．

マラリアの治療

(64)

◆メフロキン (1錠851.6円/週)

渡航の1-2週間前から，4週間後までふらつき，消化器症状，悪夢

◆マラロン (1錠498.1円/日)

渡航の1-2日前から，帰国後1週間まで

◆ドキシサイクリン (21.6円/日)

渡航の1-2日前から，帰国後4週間まで

承認されていない。リケッチアなども予防可。

短期ならマラロン，長期ならメフロキンにしていることが多い

マラリアの予防

(65)

• ヒトにしか感染しない（サルモネラとの違い）

• 上下水道の整備が大事（1964東京五輪後激減）

• 解熱まで日数を要する（CTRXで3.6 - 8.5日）

• 感受性でも再発しうる（5-10%, 同治療薬で可）

• 保菌のチェック/胆石のチェック

腸チフス/パラチフス

(66)

1.消化管疾患 2.発熱性疾患 3.皮膚疾患

4.呼吸器疾患

頻度の高い疾患

(67)

• 潜伏期間は10-12日、空気感染

• 古典的には発熱と皮疹を認め、２峰性のパターンをとる

• 実臨床で遭遇する機会が少ないため皮疹のみで診断は困難

• Koplik班は見慣れないと見逃す！

• ワクチン接種歴と3Cが有用！

• Cough 咳

• Coryza かぜ

• Conjunctivitis 結膜炎

麻疹

(68)

Walker DH. CID 45 Suppl 1, 2007.

リケッチアは世界に広く分布

(69)

COVID-19

(70)

PowerPoint プレゼンテーション

渡航関連感染症

がん・感染症センター 東京都立駒込病院 感染症科

田中 勝

第３２９回「地区医師会・駒込病院研修会」

2021年5月18日

本日の内容

1：概論 –マスギャザリングの視点から-

2：診療のポイント –感染対策の視点から-

3：診療のポイント –症候別の視点から-

4: COVID-19

40時間で世界中どこでも行ける時代

出国日本人数の推移

2019年は過去最高

-1964年〜2019年-

訪日外国人数の推移

2019年は過去最高

-1964年〜2019年-

マスギャザリング

(Mass-gathering)

共通した目的で、多くの人が、

同一時間、同一地域に集まる

公衆衛生上の大きなリスク

多数の国々から人が集まる マスギャザリング

・日本には存在しない感染症

・国によって免疫状態の異なる感染症

・流行の地域差がある感染症

ラグビー オリンピック

開催時期 9月〜11月 7月〜8月

開催場所 全国12会場 ９割が８km圏内＊

（検討下）

参加国数 20か国 およそ200か国

ラグビーW杯 vs オリンピック

日本の夏は 南半球 の冬

東南アジア では年間を通じて発生

夏のインフルエンザ

インドネシア

タンザニア タイ

米国 中国

グアム モンゴル フィリピン スリランカ

タンザニア

カンボジア ベトナム

メキシコ イタリア ドイツ

渡航後のインフルエンザ

代々木公園で起こったデング熱の流行

デング熱は年間2000万人の報告があり 推定1億人の感染者が発生している

麻疹「排除国」に認定！

2015年3月27日 日本は…

今の麻疹は渡航関連感染症

結核

髄膜炎菌

その他の注意すべき感染症

20歳未満 20～29歳 30～39歳 40～49歳 50～59歳 60～69歳 70～79歳 80歳以上

60 - 69 歳 2,597

（ 13.2% ）

日本における結核患者の年齢層別割合

n=19,615

80 歳以上 7,396

（ 37.7% ）

70 -79 歳 4,359

（ 21.3% ）

≧ 60 歳

71.4%

２０歳代の結核患者と出生国 ＊

外国

日本

20 歳代 では

62.9% が外国出生者

＊2017

世界における髄膜炎菌感染症の発生状況

重症例・死亡例の多い重大感染症

エボラウイルス病

中東呼吸器症候群(MERS)

バイオテロリズム

（生物兵器テロ）

CDCカテゴリーA

炭疽 天然痘

ペスト 出血熱 ボツリヌス

野兎病

炭疽菌

がん・感染症センター東京都立駒込病院感染症科

田中勝

多数の国々から人が集まるマスギャザリング

ラグビーオリンピック

開催場所全国12会場９割が８km圏内＊

参加国数 20か国およそ200か国

日本の夏は南半球 ^の冬

東南アジア ^{では年間を通じて発生}

タンザニアタイ

米国中国

グアムモンゴルフィリピンスリランカ

カンボジアベトナム

メキシコイタリアドイツ

デング熱は年間2000万人の報告があり推定1億人の感染者が発生している

2015年3月27日日本は…

≧ 60 ^歳

２０歳代の結核患者と出生国 ^＊

20 歳代 ^では

62.9% ^{が外国出生者}

炭疽天然痘

ペスト出血熱ボツリヌス

風邪様の症状で発症し、数日で呼吸困難となる発症すると100%近い死亡率

炭疽菌100kgで、死者300万人 ^＊

出血傾向となれば大半が死亡回復しても…

失明も多い（独眼竜政宗？）

14世紀ヨーロッパ

全人口の約３割が死亡腺ペスト（死亡率50〜70%）

強力な神経毒で呼吸筋麻痺を起こす空気の嫌いな菌

ビン詰め缶詰め

比較的頻度が高い：風疹、結核、水痘稀だが重要：MERS、蚊媒介感染症

マスギャザリング注意が必要な感染症

比較的頻度が高い：風疹、結核、水痘稀だが重要：MERS、蚊媒介感染症

マスギャザリング注意が必要な感染症

渡航関連感染症診療のポイント

空気飛沫

インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎髄膜炎菌感染症、MERS

インフルエンザ、風疹、流行性耳下腺炎髄膜炎菌感染症、MERS