看護部門の倫理的風土変革の試み

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看護部門の倫理的風土変革の試み

−変革理論を用いたアプローチ−

An attempt to change ethical climate in a nursing department

中川  典子

¹

Noriko NAKAGAWA ¹

キーワード：看護部門、臨床倫理委員会、変革

Key words

^：

nursing department

^、

clinical ethics committee

^、

change theory

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1 京都第二赤十字病院 Japanese Red Cross Kyoto Daini Hospital

Σ．研究の背景と目的

看護者が患者の権利擁護者としての責務を果たす ためには、看護者個々が倫理的行動力を向上させる とともに、現場の倫理的問題を顕在化し対応策を検 討する組織的な取り組みが必要である。しかし先行 研究を見ると、病院倫理委員会の活動は治験の審査 などが中心であり¹、その活動は活発といえる状況 にはない。また看護部倫理委員会については実践報 告が主であり、活動の成果を報告したものは少ない²。

A

施設では、2006年に、看護者の倫理的感受性の 向上と現場の倫理的問題が顕在化し適切に対応でき る環境の醸造を目的に、2006年に看護部長方針で看 護部倫理委員会を設置した。今回、変革理論を用 い、看護部組織の倫理的風土の変化を目指す委員会 活動について、意識や行動の変化の視点から評価す ることを目的に調査を行った。

Τ．看護部倫理委員会の活動の実際

今回の取り組みでは、既存の看護実践環境の意図 的変化を目指すため、変革理論³を参考にした。

【第

1

段階：解凍

Unfreezing：現状を見直し，否定

し，従来からのやり方から決別すべく準備状況を作 り上げる段階³】

各部署の中堅スタッフを委員として、2006年に看 護部倫理委員会を設置した。また、データ収集と問 題の診断のためA施設の看護者が体験している倫理 的な問題の実態調査⁴を委員会活動開始時の2006年 に行った。その結果を参考に、委員会で取り組むべ き倫理的な問題を明らかにするとともに、委員会目 標・活動の方向性を検討した。

【第

2

段階：変化

Changing：以前とは異なった状況

の意味や対応の方法を見極めようと探索行動が開始 され，新しい行動パターンが獲得される段階³】

委員会目標を、「看護職員が日常業務における倫 理的な問題の顕在化や問題解決に向けて行動できる

ための支援を行う」とし、委員の倫理的行動力の向 上を目指すとともに、委員には変化の推進者として の役割の動機づけを行った。 委員会は月

1

回、外 部委員を招き、主に各部署の倫理的問題の共有や対 応策の検討、部署から提示された事例の検討、委員 の活動報告などを議題として取り上げた。委員会で の検討事例は、事例紹介、検討過程、解決策までを まとめ各部署に配布した。また、看護倫理研修を全 看護者対象に年

1

回と入職時研修として実施してい る。委員の部署内活動は、カンファレンスでの委員 会報告、検討事例の紹介、学習会や事例検討、現場 の倫理的問題についての意見交換などである。

Υ．調査方法

1

．回答者とデータ収集方法

2009年 2

月現在、A施設在職の全看護職員547名

に対する自記式質問紙留置き法。

2

．質問紙の構成および内容

質問紙は選択式30項目、自由記述式

2

項目からな る。質問項目は以下のとおりである。なお、自由記 述式で回答を求めたのはこれらのうち、委員会報告 や検討事例の有用性の理由、倫理委員会に対する期 待に関する項目だけである。

1

）回答者属性：年齢、経験年数、職場、職位

2

）倫理研修の受講や委員会への関心：看護倫理の

講義や研修の受講の有無、看護者の倫理綱領の認 知、倫理綱領の活用の程度、調査施設の倫理委員 会への関心の有無、委員会報告や検討事例の見聞 の有無、委員会報告や検討事例の有用性、その理 由、倫理委員会に対する期待

3

）部署での倫理カンファレンス開催の有無

4

）看護部倫理委員会の活動開始後の行動や気持ち

の変化、患者への関わり方・接し方の変化の有無 と変化の内容⁵

5

）倫理的に問題のある場面の体験の有無

過去の調査⁴で使用した倫理的問題のある場面の うち、体験の頻度や回避的対処行動が多かった10 場面について、体験の有無を「よくある」「時々 ある」「あまりない」「全くない」から選択

6

）倫理的に問題のある場面を体験した時の対処方法

10場面の体験について「よくある」「時々ある」

と回答した者に対して、対処方法を以下から選 択：上司・同僚に相談、関係者と話し合った、カ ンファレンスで話し合った、ひとりで悩んだ、

深く考えなかった、問題と思わなかった

3

．分析方法

設問ごとの記述統計量の算出と、χ²検定を用い て項目間の関係を検討した（p

<0.05）。

4

^{．倫理的配慮}

質問紙には、調査の趣旨、調査への自由参加、不 参加の場合の不利益性、結果の公表、個人情報の厳 守などについて明記した依頼文を添付し、質問紙の 回答をもって調査協力の承諾とした。また看護部外 部廊下に回収箱を設置し、調査への自由参加と匿名 性を確保した。なおA施設看護部の承認を得て調査 を実施した。

Φ．結果 1

^{．回答者属性}

回収数は394（72.0％）であった。年齢構成は、29 歳以下148名（37.6％）、30〜39歳157名（39.8％）、40

〜49歳62名（15.7％）、50歳以上27名（6.9％）と39歳 以下が77.4％を占めていた。経験年数は、3年未満

64名（16.2％）、3

〜

5

年未満42名（10.7％）、5〜10年 未満118名（29.9％）、10〜20年未満109名（27.7％）、

20年以上61名（15.5％）と、10年未満の者が56.8％を

占めていた。職場・職位では、病棟スタッフが最も 多かった。

2

．倫理に関する研修の受講や委員会への関心（表1） 倫 理 綱 領 を 知 っ て い る と 回 答 し た 者 は161名

（40.9％）、知らない227名（57.6％）であった。倫理 委 員 会 活 動 に 関 心 が あ る と 回 答 し た 者 は283名

（72.4％）で、委員会報告や検討事例の見聞があると 回答した者は284名（72.1％）であった。この284名 のうち、委員会報告が役に立ったと回答した者は

167名（58.8％）、役に立たなかった 8

名（2.8％）、ど ちらとも言えない104名（36.6％）であった。役に 立った理由を自由記載してもらった結果、「他の意 見や対応の仕方を見て、考えを深めたり改めたりす ることができる」「事例のような内容が倫理的な問 題と気づけた」「同じことを繰り返してはいけない と感じられた」「情報が共有できるので、自分の職 場でその情報が生かせると思う」「患者との関わり の中で自分がどのように考えながら接しているか、

改めて見つめなおすことができた」など、報告事例 を通して倫理的な視点を身につけたり、自分の問題

＊

＊

＊

＊

＊

＊

＊

＊

＊

＊

＊

＊

表

1

 気持ち，接し方・関わり方の変化の有無と協力者背景との関連（N＝394）

*p<0.05 自分の気持ちの変化 関わり方・接し方の変化 変化あり 変化なし 無回答 変化あり 変化なし 無回答

n 210 179 5 208 181 5

倫理に関する研修

受講あり 186 116 70 115 71

受講なし 174 82 90 2 79 92 3

わからない 30 11 19 13 17

無回答 4 1 3 1 1 2

看護者の倫理綱領

知っている 161 101 60 102 59

知らない 227 108 119 106 121

無回答 6 1 0 5 1 5

委員会活動

関心あり 283 181 98 4 172 107 4

関心なし 108 26 81 1 33 74 1

無回答 3 3 3 0

委員会報告・検討事例

聞いたことあり 284 183 101 177 107

聞いたことなし 99 24 71 4 29 66 4

無回答 11 3 7 1 2 8 1

報告を聞いたことあり と回答した者284名の 報告の有用性

役に立った 167 130 36 1 123 43 1

役に立たなかった 8 2 6 3 5

どちらとも言えない 104 48 56 47 57

無回答 5 3 2 4 1

倫理カンファレンス

実施している 143 101 41 93 49 1

実施していない 138 54 83 59 78 1

わからない 108 54 51 55 50 3

無回答 5 1 4 1 4

としてとらえ考える機会としていることがわかっ た。また役に立たなかった、どちらともいえないと 回答した理由については、「その事例に当てはまら ない」「あまり報告事例にあたることもなく、具体 的に役に立ったとは言えない」「部署で活かせる内 容ではなかった」など、報告事例に対して距離を置 いてとらえていることがうかがえた。

部署で倫理カンファレンスを開催していると回答 し た 者 は143名（36.3％）、 開 催 し て い な い138名

（35.0％）、わからない108名（27.4％）であった。

3

．倫理委員会活動開始後の変化の自覚

自分自身の行動や気持ちに変化ありと回答した者 は210名（54.0％）であった（表

1

）。変化を自覚した 項目では、「日々の看護実践の中で倫理的問題に気 づくようになった」が101名と最も多かった（表

2

）。

また、委員会活動開始後の患者への関わり方・接し 方に変化ありと回答した者は208名（53.5％）であっ た（表

1

）。変化を自覚した項目では、「患者のプラ イバシーに配慮するようになった」が149名と最も 多かった（表

2

）。

また、気持ち、接し方・関わりの変化の有無と協 力者背景との関係を見ると、「研修の受講あり」「倫

理綱領を知っている」「委員会活動に関心あり」「委 員会報告の見聞あり」｢委員会報告が役に立った｣

「倫理カンファレンスの実施あり」と回答した者が それ以外の者より、「自分自身の行動や気持ち」「患 者への関わり方・接し方」に変化ありと回答した者 が有意に多かった（表

1

）。

4

．体験している倫理的問題とその対処の特徴 倫理的に問題のある10場面のうち「医師の指示が 対象者にとって最善ではないと感じるが、その指示 に従っている場面」と、「自分の能力を超える仕事 をしなければならないが、自分の知識や技術に自信 が持てない場面」で、よくある、ときどきあると回 答した者がそれぞれ37名、214名（9.4％、54.3％）、

59名、207名（15.0％、52.5％）と、体験の頻度が高

いことがわかった。

対処についての回答をみると、「同僚の判断やケ アが適切ではないと感じるが、指摘できなかった場 面」、「倫理的・合理的でないと思われる看護業務 が、以前から行っているという理由で継続して行っ ている場面」について、「上司・同僚と話し合う」

「カンファレンスで話し合う」などの問題解決をめ ざ す 対 処 を 選 択 し た 者 は そ れ ぞ れ

72名、60

名

表

2

 倫理委員会活動開始後の変化の自覚（選択式複数回答、N＝394）

選択あり 選択なし

自分自身の行 動や気持ち

日々の看護実践の中で倫理的問題に気づくようになった 101 109 倫理的観点から物事を見るようになった 98 112

看護倫理の重要性を認識した 96 114

周りに相談をすることが増えた 50 160

悩んでいるのは自分だけではないと分かった 85 125

気持ちがすっきりした 61 149

倫理綱領を見る機会が増えた 11 199

後輩への指導の仕方が変わった 22 188

その他 4 206

患者への関わ り方・接し方

患者に対する見方が変わった 40 168

言葉遣いに気をつけるようになった 127 81

患者のプライバシーに配慮するようになった 149 59 患者への説明を丁寧にするようになった 101 107

患者の意向を聞くようになった 83 125

安易に抑制や拘束などをしなくなった 43 165

マニュアルやガイドラインに基づいてケアを行うようになった 11 197 患者・家族にとってよい形で倫理的問題が解決した 14 194

その他       5 203

（64.3％、59.4％）、「ひとりで悩んだ」「深く考えな かった」などの問題回避的な対処を選択した者は40 名、41名（35.7％、40.1％）と、他の場面と比較し て回避的な対処を選択した者が多かった。

Χ．考察

1

．倫理的行動力を向上させるもの

倫理的行動力は、倫理的感受性、倫理的推論、態 度表明、実現という

4

つの要素から構成されている

（p14）⁵。今回の調査結果を2007年度調査⁶と比較す ると、行動や気持ちの変化を自覚した項目の中で、

「日々の実践の中で倫理的問題に気づくようになっ た」と回答した者の割合が多くなっていた。さらに 関わり方・接し方の変化を自覚した項目の中で、

「患者のプライバシーに配慮するようになった」「患 者の意向を聞くようになった」「安易に抑制や拘束 をしなくなった」を選択した者の割合も、2009年度 調査のほうが多いという結果が得られた。これらの ことから、A施設の看護者は、日々の看護実践の中 で倫理的におかしいと気づく感受性や、おかしいと 感じた問題を解決しようとする力が身についてきた と推察される。

また結果から、行動や気持ち、患者への関わり 方・接し方の変化の自覚と、倫理研修の受講の有 無、倫理綱領に対する知識の有無、委員会活動への 関心の有無、委員会報告への関心の有無、委員会報

告の有用性の認識の程度、倫理カンファレンスの実 施の有無との間に関係があることが示唆された。こ れらのことから、看護倫理についての知識や委員会 活動などに対する関心を高めるような働きかけが、

看護者の倫理的感受性や倫理的問題を解決しようと する力を促すものと考える。しかし、倫理的な行動 をとるには、一般論の理解だけでは不十分である。

看護者が遭遇する倫理的問題は、患者の置かれた状 況によって、問題の本質や望ましい解決の方向が異 なってくる。そうした倫理的問題を確認し、看護者 として何を重視し優先するのかを決定する力を向上 させるには、事例検討や報告事例を見聞するなどの 模擬体験を重ねることが効果的と考える。

2

．看護部組織の倫理的風土の変化

A

施設の委員会活動による倫理的風土の変化の様 相 を 変 化 の サ イ ク ル（p.391）⁷を 用 い て 説 明 す る と、図

1

のように、まず看護部長のポジションパ ワーにより「看護部倫理委員会」が設置され、看護 部門で公的に倫理的問題について取り組むという、

集団の行動に対する規制的な変化が起こった。それ と同時に、変化の核としての活動を動機づけられた 委員が、草の根活動的に委員会の報告や部署の倫理 的問題を拾い上げディスカッションする場を持つな どして、地道にスタッフを巻き込むというパーソナ ルパワーによる参画的な変化を促した。これにより、

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ෳ↹⊛䈭ᄌൻ 図

1

 看護部組織の倫理的風土の変化の様相（文献

3

^{をもとに改変）}

各部署の看護者は看護倫理の理解と重要性を認識す るとともに、日々の看護実践において倫理的視点で 問題をとらえる姿勢が養われてきたと考える。そし て、患者のプライバシーへの配慮や意思確認などの 個々の看護者の行動の変化や、行動制限の検討とい う看護者間で倫理的問題を共有する土壌がつくられ てきたと考える。しかし、判断・ケア、看護業務に ついて看護者間で話し合い集団の行動を変化させる までには至ってはいない。これについては、倫理的 に問題のある看護業務を改善しようとする者の割合 が、2006年度調査の結果

4

より多くなってきている ことから、継続した働きかけにより今後の変化が期 待できると考える。

Ψ．結論

A

施設では、ポジションパワーによる看護部倫理 委員会の設置という規制的な変化と倫理委員のパー ソナルパワーによる参画的な変化により、個人の知 識、態度、行動が変化してきたと考える。

謝辞

 今回の調査及び看護部門の倫理的風土の変化をめざ す取り組みに際し、ご指導，ご助言いただきました諸 先生，A施設の看護部長をはじめとする看護部倫理委 員会委員長の看護師長，活動に協力いただいた倫理委 員の皆様，および質問紙に答えてくださいました看護 者の皆様に感謝申し上げます。

文献

1 . 高田早苗，森下晶代，重松豊美他．臨床倫理委員 会の設置と活動内容に関する実態調査．第9回日 本看護管理学会学術集会抄録 2005；154−155．

2 . 山田あゆり，山本千春，井上智子他．看護部倫理 委員会活動の5年間の成果と今後の課題．日本看 護学会論文集看護管理 2009；39：48−50．

3 . 木村チヅ子．第1章マネジメント入門．In：村上 美好，木村チヅ子編．看護管理学習テキスト第3 巻 看護マネジメント論．第1版．東京．日本看 護協会出版会；2010．

4 . 中川典子，山崎早苗，中島すま子．A施設におけ る看護師が体験している倫理的問題とその対処に 関する実態調査．京都第二赤十字病院医学雑誌 2007；28：98−110．

5 . 高田早苗．看護倫理をめぐる議論．In：日本看護 協会編．平成15年版看護白書．東京．日本看護協 会出版会；2003．

6 . 中川典子，中辻浩美，山崎早苗他．看護部倫理委 員会活動の成果と課題．日本看護学会論文集 看 護管理 2008；38：404−406．

7 . Hersey P. Blanchard K. Johnson D.1996／山本成 二，山本あづさ 2000：行動科学の展開，東京，

生産性出版．