Ａ. 研究目的
スモンは視神経､ 脊髄､ 末梢神経障害による視力障 害､ 下肢優位の知覚・運動障害､ 自律神経障害を呈す る､ キノホルムによる中毒性神経疾患である｡ スモン
では自律神経障害を反映した下肢冷感､ 発汗異常など の後遺症に悩む症例も少なくない｡ 下肢冷感の頻度は ス モ ン 患 者 の 70-90％ と さ れ1)発 汗 障 害 に つ い て も 36
％に下半身の無汗・発汗低下を認める2)｡ 我々も､ 長
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スモン患者における下肢発汗節後交感神経機能
山中 義崇 (千葉大学医学研究院 神経内科学) 荒木 信之 (千葉大学医学研究院 神経内科学) 桑原 聡 (千葉大学医学研究院 神経内科学)
研究要旨
[目的] 定量的軸索反射性発汗試験 (quantitative sudomotor axon reflex test；QSART) を用いることで､ 汗腺を支配する交感神経節後機能を評価できる｡ 我々は昨年度の報告書で スモン患者における上肢 QSART には明らかな異常がないことを報告した｡ 一方で､ スモン 患者の自律神経障害を反映した冷感､ 発汗異常などの症状は､ 上肢よりも下肢の方が重篤で ある｡ 我々はスモン患者において､ 下肢における QSART を実施し､ スモン患者の下肢発汗 節後交感神経機能を評価した｡
[方法] 対象はスモン患者 7 例 (男 1 例､ 女 6 例､ 平均年齢 77±9.4 歳､ 平均発症年齢 29±
9.6 歳 ) と 健 常 対 照 1 例 ( 男 性 ､ 年 齢 77 歳 ) ｡ 問 診 に よ り 下 肢 冷 感 の 有 無 を 聴 取 し た ｡ QSART の測定は､ イオントフォレーシス法 (2mA) を用いてアセチルコリンを 5 分間皮内 投与したときの発汗速度を大腿と足背で測定した｡ QSART の指標としては､ 発汗反応出現 までの潜時 (秒)､ 最大発汗速度 (mg/min/cm2)､ 発汗反応発現から 10 分間の発汗速度曲線 の area under the curve (AUC､ mg/cm2)を用いた｡
[結果] スモン患者では 7 例中 5 例で下肢の冷感を認めた｡ QSART の結果は､ スモン患者 群 に お け る 潜 時 (大 腿 ： 85± 32 秒 ､ 足 背 ： 69± 40 秒 )､ 最 大 発 汗 速 度 (大 腿 ： 0.12± 0.12 mg/min/cm2､ 足 背 ： 0.14± 0.13mg/min/cm2)､ AUC (大 腿 ： 0.49± 0.48 mg/cm2､ 足 背 ： 0.72±0.68 mg/cm2) と､ 健常対照における潜時 (大腿：155 秒､ 足背：175 秒)､ 最大発汗速 度 (大腿：0.19 mg/min/cm2､ 下腿：0.098 mg/min/cm2)､ AUC (大腿：0.58 mg/cm2､ 足背：
0.50 mg/cm2) には顕著な差は認めなかった｡ スモン患者の 1 例において足背における発汗反 応が消失していたが､ 高齢 (93 歳) と下腿浮腫が影響した可能性がある｡ また別のスモン患 者 1 例では大腿・足背の発汗反応が消失していたが､ 本例は発症時の重症度が高く､ 現在で も下肢障害が強く残っているが､ スモン以外に発汗障害を来すような合併症は有していなかっ たことから､ スモンにおける障害を考えた｡
[結論] スモン患者では下肢交感神経節後線維機能は概ね保たれていた｡ スモン患者におけ る下肢自律神経症状は交感神経節前線維､ あるいは脊髄に由来していると考えた｡ 一方､ ス モン後遺症が重度な場合は､ 交感神経節後線維障害が合併する可能性がある｡
期経過したスモン患者の半数において手掌および足底 の発汗反応が消失していることを報告している3)｡
定 量 的 軸 索 反 射 性 発 汗 試 験 (quantitative sudo- motor axon reflex test；QSART) により汗腺を支配 す る 交 感 神 経 節 後 線 維 機 能 を 評 価 で き る4)｡ QSART の原理を図 1に示す｡
汗腺支配の交感神経節後線維は分枝して複数の汗腺 を支配する｡ ひとつの汗腺支配の交感神経終末にアセ チルコリンを投与すると軸索反射を介して同じ神経が 支配する別の汗腺にも発汗が生じる｡ アセチルコリン を投与していない部分の発汗が消失〜減弱している場 合､ 発汗を支配する交感神経節後神経機能障害と判定 できる｡
我々はスモン患者の前腕における QSART により､
スモン患者の交感神経節後線維の評価を実施した｡ ス モン患者 7 例における評価では､ 1 例で発汗反応の消 失を認めたが､ その他の症例で皆正常反応を示した｡
以上から､ スモン患者では交感神経節後線維は概ね保 たれていると考えた5)｡ 一方で前述したようにスモン 患者では､ 下肢優位の自律神経障害を認めるため､ 無 汗・発汗低下の原因病巣に関しては､ 下肢における評 価を行うことが必要不可欠である｡ そこで今回は､ ス モン患者における下肢 QSART を実施し､ 交感神経節 後線維機能を評価した｡
Ｂ. 研究方法
対象はスモン患者 7 例 (平均年齢 77±9.3 歳) と健 常対照 1 例 (77 歳)｡ 背景を表 1に示す｡ スモンの重
症度は厚労省の基準に従った (重症度 1：極めて軽度､
軽度の知覚異常のみ､ 2：軽度､ 下肢の知覚障害が主 体､ 3：中等度､ 起立・歩行障害または中等度視力低 下､ 4：重度､ 一人での起立・歩行不能または高度視 力低下､ 5：極めて重度､ ほとんど寝たきりないし失 明)｡
QSART のプローブ等の設置方法を図 2に示す｡ 測 定 部 位 は 大 腿 お よ び 足 背 と し た ｡ 発 汗 計 (SKN- 2000､ 西澤電機) の測定プローブおよびプローブ周囲 にアセチルコリン溶液を浸透させたスポンジを設置す る｡ アセチルコリン溶液の充填部には電極が内蔵され ており､ この電極と前腕のプローブの遠位に設置した 不感電極に通電を行うことでアセチルコリンを皮内投 与する (イオントフォレーシス)｡
安静臥位にて基礎値を 5 分間測定後､ イオントフォ レーシス (2 mA で通電) にてアセチルコリンを 5 分 間皮内投与し､ 投与終了からさらに最低 5 分間の発汗 速度を測定した｡ 健常者ではイオントフォレーシス開 始から一定の潜時をもってアセチルコリンを浸潤させ た部位の周囲にも交感神経軸索反射を介した発汗反応
― 233 ― 図 1 QSART の原理
(Clinical Neuroscience, 2017 荒木12))
表 1 スモン群と健常対照群
図 2 QSART のプローブ設置方法
がみられる (図 3)｡
QSART の指標としては､ 発汗反応出現までの潜時 (秒 )､ 最 大 発 汗 速 度 (mg/min/cm2)､ 発 汗 反 応 発 現 か ら 10 分 間 の 発 汗 速 度 曲 線 の area under the curve (AUC､ mg/cm2) を用いた (図 3)｡
Ｃ. 研究結果
実際の QSART 波形を図 4に示す｡ スモン患者では､
7 例中 5 例で大腿､ 下腿ともに発汗反応を認めたが､ 1 例で大腿､ 下腿双方の発汗反応消失を､ 1 例で下腿の 発汗反応消失を認めた｡ 大腿､ 下腿双方の発汗反応が 消失していた症例は発症時重症度が 4､ 検査時重症度 が 3 と重症度が高い症例であったが､ 発汗障害の原因 となるような糖尿病などの合併症は確認されなかった｡
発汗反応の各指標の平均については､ 潜時はスモン 群で大腿：85± 32 秒､ 足背：69± 40 秒､ 健常者で大 腿：155 秒､ 足背：175 秒､ 最大発汗速度はスモン群 で 大 腿 ： 0.12 ± 0.12 mg/min/cm2､ 足 背 ： 0.14 ± 0.13 mg/min/cm2､ 健 常 群 で 大 腿 ： 0.19 mg/min/cm2､ 足
背 ： 0.098 mg/min/cm2､ AUC は ス モ ン 群 で 大 腿 ： 0.49±0.48 mg/cm2､ 足背：0.72±0.68mg/cm2､ 健常対 照群で 0.58 mg/cm2､ 足背：0.50 mg/cm2であった｡ 2 群における各指標のグラフを図 5 に示す｡ 最大発汗速 度および AUC の分布は健常群とスモン群でほとんど 重なっていたが､ スモンにおける潜時は健常よりも短 かった｡
Ｄ. 考察
スモン患者における下肢 QSART では､ 重症例を除 き発汗反応は保たれており､ 最大発汗速度､ AUC も 大きな異常を認めなかった｡ このことは､ スモン患者 における下肢の汗腺を支配する交感神経節後機能に大 きな異常がないことを示す｡ スモンにおける末梢神経 障害は軽度であることが報告されている6)｡ 交感神経 節後障害では､ 血中ノルアドレナリン値が低下するの に 対 し ､ ス モ ン 患 者 で は む し ろ 高 値 を 示 す 傾 向 が あ
る1, 7)｡ 以上から､ スモンにおける汗腺を支配する交感
神経節後線維は概ね正常であると考える｡ 一方､ スモ ン患者の 2 症例で発汗反応が消失していた｡ 1 例は下 腿のみの発汗反応消失であり､ 年齢や下腿浮腫の影響 を受けた可能性がある｡ また､ 大腿､ 下腿ともに発汗 反応を消失していた症例は､ 発症時重症度が最も高く､
現在の重症度も中等度であった｡ ゆえに比較的重症の スモンの場合は､ 交感神経節後神経にも機能障害を生 じる可能性がある｡
我々は､ スモン患者において手掌・足底の発汗反応 (交感神経性発汗反応) は低下していること報告して いる3)｡ 交感神経性発汗反応は辺縁系などの中枢神経､
交感神経脊髄下降路､ 交感神経節前線維､ 交感神経節
― 234 ― 図 3 QSART における発汗反応と各指標
図 4 健常者とスモン患者における QSART の代表的波形
図 5 QSART の各指標のグラフ
後線維のどの部分の障害でも低下しうる8)｡ 交感神経 節後線維が保たれる場合､ 障害部位は中枢神経､ 交感 神経脊髄下降路､ 交感神経節後線維が残るが､ 下半身 の無汗や冷感という分布は交感神経脊髄下降路の障害 を示唆する｡ スモン患者における交感神経脊髄下行路 に関する病理学的検討の報告はないが､ 交感神経の脊 髄下行路は錐体路に接して錐体路の腹側を下行すると される9)｡ スモンにおいて錐体路は最も強く障害され る部位のひとつであり10)､ 錐体路に接して走行する発 汗交感神経脊髄下行路も障害される可能性がある｡ ス モンにおける発汗機能低下は､ 脊髄病変を反映した可 能性が考えられる｡
なお潜時はスモン患者において健常より短縮してい る｡ 潜時短縮の病的意義ははっきりしない｡ また正常 は 40-150 秒の間との報告がある11)｡ 本検討における潜 時短縮は健常例が少ないことが影響している可能性が ある｡ 今後は健常症例数を増やして検討をしていく必 要がある｡
Ｅ. 結論
スモン患者における発汗交感神経節後線維機能は概 ね保たれていたが､ 重症例では障害を来す可能性があ る｡
Ｇ. 研究発表 1 . 論文発表
なし 2 . 学会発表
荒 木 信 之 , 朝 比 奈 正 人 , 山 中 義 崇 , Anupama Poudel, 劉韋氷, 桑原聡. スモン患者における発 汗節後交感神経機能. 第 69 回日本自律神経学会 総会. 熊本
Ｈ. 知的財産権の出願・登録状況 なし
Ｉ. 文献
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488-492.
2 ) 花籠良一, 宇尾野公義. SMON の自律神経症状.
自律神経. 1973；10：225-222.
3 ) 朝比奈正人, 服部孝道. スモン後遺症患者におけ る皮膚交感神経機能. 自律神経. 2000；37 (6)：654- 657.
4 ) 二宮充喜子, 中里良彦. 定量的軸索反射性発汗試 験. 第 5 版 ed：文光堂；2015. 257-259 p.
5 ) 朝 比 奈 正 人 , 荒 木 信 之 , 山 中 義 崇 , Anupama Poudel, 劉韋氷, 桑原聡. スモン患者における発汗 節後交感神経機能. スモンに関する調査研究 平成 27 年 度 総 括 ・ 分 担 研 究 報 告 書 分 担 研 究 報 告 書 ： 2015. 159-162.
6 ) 橋詰良夫, 吉田眞理, 三室マヤ. 脱髄・代謝・中 毒 SMON の脊髄の病理. 脊椎脊髄ジャーナル.
2010；23 (8)：725-728.
7 ) 小牟礼修, 久野貞子, 西谷裕. SMON における 心・血管系自律神経障害 特に立ちくらみとの関連 について. 自律神経. 1988；25 (1)：55-60.
8 ) Asahina M, Poudel A, Hirano S. Sweating on the palm and sole: physiological and clinical relevance.
Clin Auton Res. 2015; 25 (3): 153-159.
9 ) 齋藤博. 頸髄・髄内病変例の温熱性発汗様式から 推定される視床下部脊髄路の頸髄内走行部位と体性 局在構造. 自律神経. 2009；46 (6)：582-588.
10) Shiraki H. Neuropathological aspects of the etiopathogenesis of subacute myelo-optico-neuro- pathy (SMON). Vinken PJ, Bruyn DW, editors.
Amsterdam: North-Holland publishiong company;
1979. 141-198 p.
11) David M. Sletten, Stephen D. Weigand, Phillip A.
Low. Relationship of Q-Sweat to Quantitative Sudomotor Axon Reflex Test (QSART) Volumes.
Muscle Nerve. 2010; 41 (2): 240-246.
12) 荒木信之, 朝比奈正人. 発汗検査の実際とその異 常. Clinical Neuroscience. 2017；35 (1)：114-115.
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