別記第21号様式(第11条関係 2別0101
申請
月日
成
月
日
介護保険
要介護ヷ要支援認定等申請書
豊島
長
様
申請
□
．新規
□
．更新
□
．
変更
要支援⇔要支援
変更
要介護⇔要介護
変更
次
申請しま
個人番号
□
．新規
要支援⇔要介護へ
変更
被
保
険
者
被保険者番号
性
別
男
ヷ
女
台 歳 歳 方 必 特定疾病 を記入し 療保険 被保険者証 写 を添付し 申請し く い
特定疾病
台 当 主治 確認済 あ
療保険者
療保険被保険者証記号番号
齢
歳
住
所
住民票上
〒
切
電
番号
フリガナ
生
月日
明治ヷ大正ヷ昭和
月
日
氏
ヷ
未定
現在
認定内容
要
介
護
度
要支援
ヷ
要介護
ヷ
ヷ
ヷ
ヷ
効
期
間
成
月
現在
本人
い
場所
台
病院ヷ施設等
称
台
病院ヷ施設等
所在地
〒
切
電
番号
入院ヷ入所
成
月
日
～
退院ヷ退所
成
月
日頃
月
日
変更申請
理由
台申請 欄 ま場合 記入
□
前回認定時
著しく悪化
□
前回認定時
著しく改善
□
そ
他
具体的 記入 い う 身体状態ヷ認知症状 変わ そ 介護 手間
日
～
成
印
台家族 場合 押印不要
住
所
〒
切
電
番号
申
請
代
行
者
被保険者
関係
．家族
続柄
．居宅介護支援事業者
．地域包括支援センタヸ
．介護老人福祉施設
．介護老人保健施設
．そ
他
フリガナ
氏
ヷ
称
意 見 書 作 成
師
師
氏
療機関
科
最終受診日
成
月
日
頃
所 在 地
〒
切
( 電
番号 )
( 携帯電
)
台認定結果通知書 原則 し 住民票上 住所地 郵 しま 郵 先を上記申請代行者 家族あ 希望 場 合 ○をし く い そ 他 付先変更 場合 相談く い
事務処理欄 記入不要→
受付 入力 調査票 意見書 備考
希望
介護サヸビス計画 作成等介護保険事業 適 運営 め 必要 あ 又 保険給付 制限等 当し 場合 要介護認定ヷ要支援認定 調査内容 介護認定審査会 定結果ヷ意見 及び主治 意見書 又 保険給付 制限等 係 内容を 地域包括支援センタヸ 居宅介護支援事業者 居宅サヸビス事業者若しく 介護保険施設 関係人 主治 意見書を記載し 師又 認定調査 従事し 調査員 情報提供 意しま本人署
代筆者署
本人
関係
本人
表面
申請代行者
家族
そ
他
台本人ま
表面
申請代行者
一
場合
記入不要
表面
申請代行者
家族
そ
他
し
台表面
申請代行者
一
場合
記入不要
表面
住所
地
表面
入所ヷ入院
先
退院予定
月
日
頃
そ
他
住所
訪問介護
通所介護
福祉用具
貸ㄨ
福祉用具
購入
住宅改修
訪問看護
介護保険施設等へ
入所
そ
他
処理欄
□ 個人番号カヸド □ 運転免許証 □ 精神 害者保健福祉手帳 □ 身体 害者手帳 □ 個人番号カヸド □ 療育手帳 愛 手帳 □ 旅券 パスポヸト □ 特別永住者証明書 □ 在留カヸド □ 通知カヸド □ 運転経歴証明書 交付 月日 成24 4月1日以降 も 限
□ そ 他 証明書 称：
□ 国民健康保険証 □ 健康保険証 □ 共済組合組合員証 □ 船員保険証 □ 介護保険被保険者証 □ 介護保険負担割合証 □ 私立学校教職員共済制度 加入者証 □ 持参 台 □ 金手帳 □ 後期高齢者 療被保険者証
□ そ 他 証明書 称： □ 記入 し
□ 戸籍謄本 □ 個人番号カヸド □ 運転免許証 □ 旅券 パスポヸト
□ 記事項証明書 □ 運転経歴証明書 交付 月日 成24 4月1日以降 も 限 □ 個人番号カヸド □ 身体 害者手帳 □ 精神 害者保健福祉手帳 □ 通知カヸド □ 療育手帳 愛 手帳 □ 在留カヸド □ 特別永住者証明書
□ そ 他 証明書 称：
□ 委任状 □ 国民健康保険証 □ 健康保険証 □ 共済組合組合員証
□ 介護保険被保険者証 □ 介護保険負担割合証 □ 船員保険証 □ 持参 台 □ 金手帳 □ 後期高齢者 療被保険者証
□ 私立学校教職員共済制度 加入者証 □ 記入 し □ そ 他 証明書 称：
台番号確認
資料を持参し
場合
確認方法
□ 地方公共団体情報システム機構へ 確認 □ 住民基本 帳 確認 □ 過去 本人確認 上作成し 当 特定個人情報ファイル 確認 □ 職員 個人番号記入欄 補正ま 訂正
そ 他 点確認を行う 疎明資料 例示
ヷ介護保険課 行し 証明書 ヷ豊島 他課 行し 証明書 ヷ公共料金証明書 月以内 個人番号確認者
□ 法定 代理人
代理権
確認書類
代理人
身元確認
本人
番号確認
点 確 認 □ そ 他
□ 個人番号 記載 住民票 写しヷ住民票 記載事項証明書 □ 任意
代理人
点 確 認 □ 本人
介護保険被保険者証 □ そ 他
来庁者
番号確認
身元確認
□ 本人
点 確 認 □ 個人番号 記載
住民票 写しヷ住民票 記載事項証明書
点 確 認
ヷ終
期等
理由
サヸビス利用を急
方
そ
旨を
記入く
い
．訪問調査先
氏
続柄
電
理由
．申請目的
ヷ都合
悪い曜日
身体状況
留意事項
家族
時申請等
あ
まし
ㄦ記
記入く
い
．
日昼間
連絡先
．調査時
立会者
能 限 家族様 立 会いを 願いしま
