日 認定
1世帯につ
1部
提出す 小中学生 も 適用 ます▼太枠 を 記入く い 成 日 申請
所沢市
あ
先
所沢市教育委員会
就学援助 申請をします
ま 次 を承認します｡ フリガナ
教育委員会 世帯状況及び所得額等を閲覧す 印
今 給食費 受領及び精算 関す 一切
権限を学校長を代理人 し 委任す
無
無
無
無
無
無
無
学用品費等を下記
口
振
込む
う依頼します
支 店 名 口 番 号
カタカナ 申請者名を記入 ⇒右ヅメで記入
※記入 い場合や特別 事情 あ 場合 学校 現金支給 あ ます
当て ま 番号に ○ をつけてください 当て ま 項目 あ チェック等してください。
持家 ロ ン支払い中を含む
□
所沢市 住民登録が い 親族 家 賃貸マンション アパ ト□
事情があ 学区外 小中学校 通学してい 市営住宅 県営住宅 借家
□
生活保護を けてい 社宅 官舎 公団住宅
□
世帯 障害認定※を け 人がい10 そ 他 ※ [身体 級知的Ｂ精神 級] 以上 方 手帳 コピ を添付してく い 額 ,
□
最近 世帯状況 変更等があっ例 母子家庭 っ
教育総務課記入欄
成29
／
／
審 査 学校記入欄
日
／
／
住
居
形
態
家賃。」～9 方 記入く い)
受付 日 学校名 受付印 受 付 入 力 確 認
支
給
口
座
口 名 義 金 融 機 関 名
口 振替
依 頼 書
銀行 信金 農協
本店 支店 出張所
男 大正 昭和 成
日 済 未
女 男 大正
昭和 成
日 済 未
女 男 大正
昭和 成
日 済 未
女 男 大正
昭和 成
日 済 未
女 男 大正
昭和 成
日 済 未
女 男 大正
昭和 成
日 済 未
女 申請者
男 大正 昭和 成
日 済 未
女
前 就学援助 認定 否認定 無申請 電話番号
携帯電話 連絡 やすい番号を 記入く い ( )
世
帯
状
況
(
全
員
）
氏 名 続柄 性別 生 日 保護者名
申請者
▼
が
市
外
場
合
成 2 9
中
所 得
証 明 す る 書 類
を
添
付
し
て
く
い
。 性 別 男 女 生 日
大正
昭和
成
日
成30 度
勤務先もしく 学校名･学 ･ 組 収入 税申告
成30
度 就学援助申請書
現 住 所
3 月日
現在 住所
同上 そ 他 ) 整 理 番 号
認 定 日
お願い
成29 1月～12月 所得が未申告 方
申告 手続き し ください 。
