第3章 様式例集
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様式例
補３－２（支給意見書）
１
/
４
補
装
具
費
支
給
意
見
書【補聴器】
平成
年
月
日
千葉県
障害者相談センター所長
様
医療機関所在地
医療機関
医
師
氏
名
○
印
①②③④のいずれかに該当する医師
氏
名
男
女
明治・大正・昭和・平成
年
月
日生（
歳）
市
町
村
名
１、現症
①耳の状態
②オ－ジオグラム
２、補聴器の要否 要 ・ 否
３、装用耳 右 ・ 左 ・ 交互 ・ 両耳 教育上・職業上、
両耳装用が必要な 理由
※両耳装用は、今現在両耳に補聴器を装用しているものであって、かつ、教育上・職業上の理由がある場合 のみ、書類での判定が可能です。両耳装用の場合は、教育上・職業上の理由を具体的に記載してください。
① 身体障害者福祉法第15条第１項に基づく指定医であって所属学会において認定されている専門医
② 指定自立支援医療機関において当該医療を主として担当する医師であって、所属学会において認定され
ている専門医
③ 国立障害者リハビリテーションセンターにおいて実施している補聴器適合判定医師研修会修了者
④ 都道府県が指定する難 病医療拠点病院又は難病協力 医療機関において難病治療に 携わる医療を主とし
て担当する医師であって、所属学会において認定された専門医
中 央 東葛飾
聴力レベル
右
dB
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様式例
補３－２（支給意見書）
２
/
４
２、適当と思われる補聴器の種類に〇印をつけてください。
・高度難聴用ポケット型（旧
標準型箱形）
・重度難聴用ポケット型（旧
高度難聴用箱形）
・高度難聴用耳かけ型（旧
標準型耳掛形）
※１
・重度難聴用耳かけ型（旧
高度難聴用耳掛形）
※１
・耳あな型レディメイド（旧
挿耳形レディメイド）
※２
・耳あな型オーダーメイド（旧
挿耳形オ－ダ－メイド）
※２
・骨導式ポケット型（旧
骨導型箱形）
※３
・骨導式眼鏡型（旧
骨導型眼鏡形）
※３
※１ 耳かけ型の場合は、以下の①～③をチェックしてください。 ①ポケット型と同程度の補聴器効果が（得られる、得られない） ②ポケット型と同程度、上手に装着・操作が（できる、できない） ③常に装用（する、しない）
※２ 耳あな型は、耳介欠損などのため、耳かけ型が装着できない場合のみ、交付できますが、耳か け型が装着できない理由を書いてください。またオーダーメイドの場合はレディメイドで対応で きない理由も書いてください。
※３ 骨導式補聴器の対象者は「原則として伝音性難聴者であって、耳漏が著しい者又は外耳閉鎖症 等有する者で、かつ、耳栓又はイヤモ－ルドの使用が困難な者であること」となっていますが、 耳栓はイヤモ－ルドの使用が困難な状況を、具体的に書いてください。
※ 補装具費（補聴器）支給基準 ・・・・・更生相談の手引きより ａ、装着･操作が最も容易なポケット型（旧 箱形）が基本となります。 ｂ、耳かけ型（旧 耳掛形）補聴器が給付できる基準
「昭和55年度改正通知」により箱形の基準価格の範囲内での給付可能になり､「昭和58年度改正 通知」により基準額が設けられ､その給付対象者は､「職業上又は教育上真に必要な者であること。」 とされています。職業上､教育上の理由からポケット型では不都合を生じる人の場合､耳かけ型を給 付することができますが､実際には次の条件をすべて満たしていなければ､耳かけ型補聴器の給付 を適当とすることはできません。
(ａ)ポケット型と同じ程度に聞こえること。
(ｂ)ポケット型と同じ程度に装着､操作､管理ができること。 (ｃ)常時､補聴器を使用すること。
ｃ、耳あな型（旧 挿耳形）補聴器が給付できる基準
「平成２年度改正通知」により取り入れられ､その給付対象者は､「箱形及び耳掛形の補聴の使用 が困難な者で真に必要な者であること。特に､オーダーメイドの交付にあたっては､障害の状況､耳 の形状等レディメイドで対応不可能な者に限ること。」とされています。すなわち､「耳かけ型補 聴器が給付できる基準」をすべて満たす人のうち､耳介がない､又は耳介の形に問題があるために､ 耳かけ型補聴器を掛けることができない人には､耳あな型補聴器が適当とすることができます。 ｄ、骨導式補聴器が給付できる基準
「平成５年度改正通知」により取り入れられ ､その給付対象者は､「原則として､伝音性難聴者であ って､耳漏が著しい者又は外耳閉鎖症等を有する者で ､かつ､耳栓又はイヤモ－ルドでの使用が困難 な者であること。」とされています。
ｅ、全般
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様式例
補３－２（支給意見書）
３
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４
補
聴
器
処
方
内
容
補
聴
器
形
式
高度難聴用ポケット型
高度難聴用耳かけ型
重度難聴用ポケット型
重度難聴用耳かけ型
その他
機
種
名
メーカー名
装用耳
右
左
その他
装用耳を決めた理由
音量調整
音質調整
出力制限装置（回路名）
出力制限装置（調整値）
イヤホンのタイプ
インピーダンス
（ポケット型の場合）
音響抵抗の有無
有
、
無
抵抗値
（耳かけ型の場合）
イヤモールドの有無
有
、
無
イヤモールドが必要な理由
イヤモールドのタイプ
その他
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様式例
補３－２（支給意見書）
４
/
４
適
合
判
定
記
録
※補聴器フィッティング終了後に適合状態を確認し、その結果を記入してください。
補
聴
効
果
※できる限り詳細に記してください。検査データがある場合は添付してください。
適
合
状
態
適合状態を確認してください。
ハウリングの有無
（
常に有り
時々有り
無し
）
時々有りの場合、どのような時に
装着部位に痛みがないか
（
有り
無し
）
痛みがある場合、その部位
上手に装着が可能か
ボリューム等の操作が可能か
本人の満足度
非常に満足
ほぼ満足
やや不満
非常に不満
やや不満、非常に不満である場合
