受付印
国 民 健 康 保 険 税 減 免 申 請 書
年 月 日 高萩市長 あて
納 税 者 特別徴収義務者
住 居 所 所在地 氏 名
名 称
下記のとお 減免して下さ よう申請します。
納税通知書番号 年 度 税 目 期 ( 月 ) 別
第 号 年度
税
税 額
円
減 免 申 請 額
円
納 期 限 年 月 日
減 免 を 必 要
国民健康保険税減免申請書
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