2 型糖尿病患者に併発した B 群連鎖球菌性内因性眼内炎の 1 例 1）

2 型糖尿病患者に併発した B 群連鎖球菌性内因性眼内炎の 1 例

1）浦添総合病院呼吸器内科，^2）琉球大学大学院医学研究科感染病態制御学講座分子病態感染症学分野

仲村 秀太

金城 俊一

兼島 洋

藤田 次郎

（平成 17 年 11 月 9 日受付）

（平成 18 年 1 月 17 日受理）

Key words : Group B Streptococcus , endogenous endophthalmitis, diabetes millitus

序 文

内因性細菌性眼内炎は感染性心内膜炎や尿路感染症 など他の感染巣を由来とする菌血症から発症し，その 視機能予後は極めて不良である．稀な疾患であるが，

患者背景因子は糖尿病や悪性腫瘍などいわゆる im- muno-compromised host でありこれらの疾患が増加 しつつある今日，本疾患に対する認識は重要だと思わ れる．

一方，Group B Streptococcus（GBS）は新生児の敗 血症の起炎菌としてよく知られているが，近年成人の GBS 感染も重要視されるようになってきた．やはり，

糖尿病や悪性腫瘍などを基礎疾患にもつ患者に多くそ の死亡率は新生児と同様に高い．

これまでの報告では，本邦を含む東アジアでは内因 性 細 菌 性 眼 内 炎 の 起 炎 菌 と し て Klebsiella pneumo- niae，Escherichia coli， などグラム陰性桿菌が多いと いわれている．今回，我々は HbA1c 14.0％ とコント ロール不良の 2 型糖尿病患者に発症した GBS を起炎 菌とする内因性眼内炎の 1 例を経験したので報告す る．

症 例

症例：59 歳，男性．

主訴：来院 4 日前からの眼痛を伴う視力低下．

既往歴：2 型糖尿病（10 年前に指摘されるも放置），

高血圧，胆石症．

家族歴：特記事項なし

現病歴：来院 28 日前より全身倦怠感が出現し，次 第に仕事ができなくなってしまった．来院 4 日前，右 眼に疼痛が出現（第 1 病日）．ほとんど見えなくなっ てしまったため，第 4 病日，当院救急外来を受診し入 院となった．

入院時現症：意識清明，血圧 140 ! 80mmHg，脈拍 120 回! 分，体 温 36.4℃，呼 吸 数 40 回! 分．右 眼 球 結 膜充血し瞳孔散大，圧痛を認め右眼視力は手動弁も困 難，左眼は異常所見なし．表在リンパ節触知せず，聴 診上左肺野より coarse crackle を聴取．心雑音なし．

四肢にばち状指なし，チアノーゼ，浮腫なし．

入院時検査所見（Table 1）：好中球の左方移動を伴 う著明な白血球数増加（43,700! µL），CRP の上昇（28.6 mg! dL）を認めた．また，血糖値 559mg! dL，HbA1 c 14.9％ と血糖コントロール不良であった．入院時胸 部 X 線写真（Fig. 1），胸部単純 CT（Fig. 2）では左 中肺野に浸潤影を認めた．喀痰は P2 で，貪食像を伴 うグラム陽性球菌を認めた．頭部 MRI（Fig. 3）では，

右眼球突出と脂肪織の炎症所見を認めた．

入院後経過（Fig. 4）：圧痛を伴い急激に進行する 視力低下と胸部所見から細菌性肺炎に伴う内因性眼内 炎を疑い，喀痰・血液培養提出後に CTX 4g! 日の投 与を開始した．また，糖尿病に対してはインスリン療 法が開始された．第 7 病日（入院 3 日目），血液培養 から Streptococcus agalactiae が検出され，喀痰培養か らも同菌が同定された．肺以外の感染巣として感染性 心内膜炎を疑い，心エコーを行ったが異常所見を認め なかった．抗菌薬投与にも関わらず，視機能の改善が 得られなかったため，CTX を第 20 病日に中止し同 日，右眼硝子体混濁に対して硝子体切除術を行った．

後日，硝子体液からも同様に S. agalactiae が同定され たため，VCM 1.5g! 日（第 36 病日）を開始した．第 46 病日，VCM によると思われる薬剤熱が出現したた め ABPC! SBT 1.125g! 日に変更，抗菌薬投与継続し た．肺炎は画像上軽快したが視機能改善は得られず失 明に至り，第 56 病日に ABPC! SBT を終了した．

考 察

眼内炎は細菌あるいは真菌による硝子体を中心した

別刷請求先：（〒901―2503）沖縄県浦添市伊祖4―16―1

浦添総合病院呼吸器内科 仲村 秀太

平成18年 5 月20日

267

Fig. 1 Chest X-ray on admission showing reticular sha- dow in the left middle lung

Fig. 2 Chest CT on admission revealing infiltration in the left upper

Fig. 3 T2-weighted axial MRI on admission, showing exophalmos ofright eye and cellulites around right eye Table 1 Laboratory findings on admission

＜ Urine＞

＜ Biochemistry＞

＜ Hematology＞

5.0 pH

g/dL 5.4 TP

/mL 43,700 WBC

2＋

protein mg/dL

20 BUN

% 18.0 Stab

4＋

sugar mg/dL

0.57 Cr

% 76.0 Seg

＋ occult blood mmol/L

117 Na

% 2.0 Ly

mmol/L 4.7 K

% 3.0 Mono

＜ Blood culture＞

mmol/L 82 Cl

g/dL 10.4 Hb

Streptococcus agalactiae IU/L

13 AST

/mL 20.5×10⁴ Plt

IU/L 8 ALT

IU/L 266 LDH

＜ Serology＞

mg/dL 559 Glu

mg/dL 28.6 CRP

% 14.9 HbA1c

眼球内感染症である．感染経路から，外傷後や眼科手 術後に発症する外因性眼内炎と菌血症から血行性に眼 球内感染に至る内因性眼内炎に大別される．内因性細 菌性眼内炎は，眼内炎全体の 2〜8％ を占めるに過ぎ ず稀な疾患であるがその視機能予後は極めて不良であ る

．大部分の患者は，糖尿病や心疾患，悪性腫瘍な どを基礎疾患にもっているといわれている

．本症例 では，無治療のまま約 10 年間放置された糖尿病が基 礎疾患にあり，入院時の HbA1c は 14.9％ であった．

内因性細菌性眼内炎の基礎疾患としては欧米では感 染性心内膜炎が多い一方

，アジアでは肝・胆道系感 染症が基礎疾患として最も多いといわれている

．本 邦では，尿路感染症が最も多く，肝・胆道系感染症，

呼吸器感染症がそれに次いで多いと報告されてい る

．

本疾患の起炎菌は北米やヨーロッパではグラム陽性 球菌（Staphylococcus aureus， Streptococcus pneumoniae）

が多い

一方，東アジアではグラム陰性桿菌（K. pneu-

268 仲村 秀太 他

Fig. 4 Clinicalcourse

Table 2 Susceptibility ofStreptococcus agalactiaeto antibiotics S Imipenem

S Ampicilin

S Erythromycin

S Piperacillin

S Clindamycin

S Cefaclor

S Minocycline

S Cefazolin

S Levofloxacin

S Cefotiam

S Flomoxef

sensidisc（BD）

moniae，E. coli，）が多い

といわれている．本邦でも，

内因性細菌性眼内炎の起炎菌としてはグラム陰性桿菌 が多いという報告であった

．Shu-Yen らによると，

GBS が起炎菌となることは稀で 1966 年から 2001 年 までの MEDLINE 検索では GBS 眼内炎の報告は 17 例で 1994 年から 2001 年までの自験例は 5 例であった という

．基礎疾患は化膿性関節炎が最も多く 44.4％

で肺炎は 11.1％ であったと報告している

．GBS 眼内 炎に関しては本邦では我々の知る限り 2 例しか報告例 はなく基礎疾患はそれぞれ感染性心内膜炎

と肺炎

で あった．

GBS は泌尿生殖器系や腸管，上気道に常在するグ ラム陽性球菌で，新生児敗血症の起炎菌としてよく知 られている

．成人においても蜂窩織炎や化膿性関節 炎，肺炎，尿路感染症の原因となり新生児同様致死率 が高く，近年その感染例が増加傾向にあることから重 要視されている

．糖尿病や悪性腫瘍，慢性腎不全な どの基礎疾患をもつ者や 60 歳以上の高齢者に多く，

これらの疾患の増加や高齢化が，成人 GBS 感染の増 加と関連があるのではないかと思われた．

内因性細菌性眼内炎の起炎菌の推定には房水や硝子 体穿刺液のグラム染色が有用だが

，ただちに検体採 取できない場合は血液培養後，速やかな抗菌薬投与が 望まれる．その際，前述のように本疾患は地域や基礎

疾患により起炎菌が異なるため抗菌薬の選択に注意が 必要であると思われる．また，本症の背景として他の 感染巣が存在することから眼球内への抗菌薬投与に加 え，抗菌薬の経静脈的投与が考慮される．

グラム陽性菌が起炎菌として推定される場合 VCM が選択され，グラム陰性桿菌が予想される場合は，

AMK の全身投与ならびに眼球内投与が勧められてい る．AMK には眼球毒性があるため，CAZ の眼球内 投与を勧める報告もある

．また，眼球内ステロイド 点眼，硝子体切除術の併用も行われることがあるがそ の有用性に関しては根拠に乏しい

．

GBS は今日でもペニシリン系に対して感受性良好 であり，セフェム系，VCM やカルバペネム系なども 有効であることから，GBS 眼内炎に対してもこれら の抗菌薬が選択される．

本症例では喀痰のグラム染色でグラム陽性球菌を認 め，当初は肺炎球菌を疑った．入院時眼球からの検体 は採取できなかったが，眼内炎の原因となった感染巣 が肺炎と考え CTX の投与を開始した．培養結果で起 炎菌が GBS であることが後日判明したが，感受性結 果に基づき（Table 2）CTX を継続した．また，LVFX の点眼，AMK の結膜下注射を行った．

内因性細菌性眼内炎の予後に関与する因子として，

起炎菌，発症から治療開始までに要した日数などが考 えられている

．グラム陰性桿菌，特に E. coli や GBS による眼内炎は予後不良といわれている

．また，稀 な疾患であることから，ぶどう膜炎などと誤診された り菌血症に対する抗菌薬治療開始後に本症の発症がみ られることがあるなど発症形式の多様性などが診断の 遅れに関連していると思われる．

本症の危険因子を有する患者の眼症状から本症を想 定すること，本邦での本症の起炎菌としてはグラム陰 性桿菌が多いが稀ではあるが GBS も起炎菌となり得

269 糖尿病患者に併発した B 群連鎖球菌性眼内炎

ることを念頭に置く必要があると思われる．

文 献

1）Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR：Endogenous Bacterial Endophthalmitis : A 17-year Prospective Series and Review of 267 Reported Cases. Surv Ophthalmol 2003；48：

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2）Okada AA, Johnson RP, Liles WC, DʼAmico DJ, Baker AS：Endogenous Bacterial Endophthalm- itis. Report of a Ten-year Retrospective Study.

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3）Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP：Endoge- nous Bacterial Endophthalmitis : An East Asian Experience and a Reappraisal of a Severe Ocu- lar Affliction. Ophthalmology 2000；107：

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4）秦 野 寛，井 上克 洋，的 場博 子，栗 田正 幸，池 田祥子，田川義継：日本の眼内炎の現状―発症 動機と起炎菌―．日眼会誌 1991；95：369―76.

5）Lee SY, Chee SP：Group B Streptococcus En- dogenous Endophthalmitis : Case Reports and

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6）妹 尾 健，西 上尚 志，中 村誠 志，藤 崎剛 斎，松 本典子，時岡真理：両眼の細菌性眼内炎を合併 した感染性心内膜炎の 1 例．J Cardiol 2002；

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based study in Metropolitan Atlanta. JAMA 1991；266：1112―4.

A Case of Group B Streptococcus Endogenous Endophthalmitis in Elderly Man with Diabetes Mellitus

Hideta NAKAMURA

, Shunichi KINJYO

, Hirosi KANESHIMA

& Jiro FUJITA

1)Division of Pulmonary Medicine, Urasoe General Hospital,²⁾Department of Internal Medicine and Infectious Disease, Graduate school of Medicine, University of the Ryukyus

Endogenous endophthalmitis (EBE) is intraocular infection usually associated by bcteremia. Although, EBE is an uncommon disease, visually prognosis is very poor.

Immune suppressive disease, such as diabetes or malignancy is a predisposing factor of EBE. Although, in east Asia, including Japan, gram negative organisms reported as common pathogen causing EBE, we here repot a case of group B streptococcus EBE.

A 53- year old man, who has history of diabetes mellitus, was admitted to our hospital with compliant of sudden visual loss and pain at his right eye. His visual acuity was no hand perception in the right. In auscul- tation, there were coarse crackles at his left lung. Axial magnetic resonance imaging of eye showed exophthalmos of right eye and cellulites. Chest radiography revealed infiltration at the left middle lung field.

EBE and pneumonia due to GBS were diagnosed and he was treated with intravenous cefotaxim. De- spite of administration of antibiotics and vitreous surgery, deterioration of his visual activity was observed.

Therefore antibiotics were changed to intravenous vancomicin and topical levofloxacin and amykacin were added also. But he finally lost his visual acuity of right eye.

〔J.J.A. Inf. D. 80：267〜270, 2006〕

感染症学雑誌 第80巻 第 3 号

270 仲村 秀太 他