全文
（別 紙）
（あて先）成田市長
私は，次の明示事項の内容を理解し，番号確認書類及び身元確認書類を提示 の上，個人番号を届け出ます。
１．明示事項
●特定個人情報等（個人番号及び個人番号を含む個人情報）の利用目的 □ 児童手当 又は 特例給付
□ 成田市子ども医療費助成制度
２．個人番号等記載欄
ふ り が な
性 別 男 ・ 女 氏 名
現住所 住 所
（1月1日時点）
生年月日 大正 ・ 昭和・ 平成 年 月 日 個人番号
届出日 平成 年 月 日
申請者ふりがな
申請者氏名
※担当者使用欄
番号確認 本人確認
通 ・ 住 ・ 職
免・パ・障・精・在
保・年・児証・特児証
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独立行政法人福祉医療機構助成事業の「学生による家庭育児支援・地域ネットワークモデ ル事業」として、
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■使い方 以下の５つのパターンから、自施設で届け出る症例に適したものについて、電子届 出票作成の参考にしてください。
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