7_健康づくり提言

健康寿命の算定・評価に関する提言

橋本 修二 健康づくり対策での健康寿命の利用にあたって、その算定・評価を適切に行うことを提言 する。以下、算定・評価の主な留意点を示す。 算定にあたって、算定目的と算定方法を確認することが基本的である。健康寿命と不健康 寿命の両方をみることが重要であり、「日常生活に制限のない期間の平均」と「日常生活に制 限のある期間の平均」、「自分が健康であると自覚している期間の平均」と「自分が健康であ ると自覚していない期間の平均」、「日常生活動作が自立している期間の平均」と「日常生活 動作が自立していない期間の平均」が代表的である。それぞれの指標は健康を異なる面から 捉えており、定義の十分な理解が必要である。『健康寿命の算定プログラム』が利用できる（『健 康寿命のページ』（http://toukei.umin.jp/kenkoujyumyou/）を参照）。 評価にあたって、目標を事前に設定することが望まれる。「健康日本 21（第二次）」の目標 は「平均寿命の増加分を上回る健康寿命の増加」であり、不健康寿命の増加なしと言い替え ることができる。この目標達成の評価方法として、不健康寿命の推移の傾きが 0 未満に対す る片側検定が考えられ、『健康寿命の推移の評価プログラム』が利用できる。「健康日本 21（第 二次）」の中間評価として、「日常生活に制限のない期間の平均」と「日常生活に制限のある 期間の平均」の推移に適用すると、2010～2016 年では男女とも目標達成といえると評価され る。都道府県などの自治体でも、全国と同様の方法によって目標達成の状況を評価可能であ るが、現時点のデータでは目標達成の検出力が全国よりもかなり低く、その評価結果は参考 程度とみるのが適切であろう。 算定・評価の結果解釈にあたって、95％信頼区間をみることが大切である。一般に、集団 の死亡率や不健康割合は年次で上下に変動するが、多くの場合、偶然変動であって、その変 動に特別な意味はない。健康寿命の算定値も偶然変動するが、小規模集団（人口規模の小さ い市町村など）ではその変動が大きい。偶然変動の大きさを表すのが 95％信頼区間である。 算定値の変化が 95％信頼区間の幅と比べて十分小さい場合には偶然変動の可能性が高く、一

健康寿命の都道府県格差の縮小に向けた提言

横山 徹爾 健康寿命（日常生活に制限のない期間の平均）の「都道府県格差の縮小」は、平成 22、25、 28 年にかけて男女ともに有意に改善し、特に男性で顕著であった。これは、ほとんどの都道 府県で健康寿命が延伸したのと同時に、策定時の健康寿命が下位だった（短かった）都道府 県ほど改善幅が大きかったことにより達成されたと考えられる。しかし、このような都道府 県格差の縮小に寄与した要因とその影響の大きさについては未解明であり、全国レベルでの さらなる調査研究が必要である。 一方、わが国全体の健康寿命の延伸と都道府県格差の縮小は、各都道府県・市町村等にお ける健康寿命の延伸によって達成されるものであるから、都道府県・市町村レベルでの健康 格差の確固たる要因の把握についての調査分析と、それに基づくさらなる対策の実施や環境 整備が必要である。具体的には、都道府県等において以下のような取り組みを強化すること を提案する。 １）各都道府県内で地域間の健康格差の実態を把握する。市町村や２次医療圏別の平均寿命・ 健康寿命（日常生活動作が自立している期間の平均）・死因別標準化死亡比(SMR)等を、 経時的な推移を考慮しつつ比較することが想定される。 ２）健康格差が生じている理由を分析する。既存統計や健診・医療・介護データ等を活用す るほか、生活習慣をはじめとする背景因子を地域間等で比較できるように、地域健康・ 栄養調査等を設計・実施することも想定される。 ３）対策を立案・実施する。都道府県・市町村健康増進計画、データヘルス計画等の健康増 進施策において、分析結果に基づく健康課題の明確化と、改善のための効果的・効率的 な個別事業の立案と環境づくりに努め、PDCA サイクルに沿って具体的な取り組みをさら に推進する。 ４）上記の分析や対策の立案ができる人材の育成と技術支援、データを容易に利用できる体 制整備を、国や都道府県等において進める。

健康寿命の延伸に向けた提言

辻 一郎、村上 義孝 この３年間、コホート研究（NIPPON DATA90、大崎コホート 2006）により、高齢者の健康 寿命と関連する要因を検討し、以下のような知見を得た。 １）健康的な生活習慣５種類（非喫煙または禁煙５年以上、１日平均歩行時間 30 分以上、１ 日平均睡眠時間６～８時間、野菜摂取量＝中央値以上、果物摂取量＝中央値以上）を全 て実践している者と全く実践していない者との間で、65 歳時点の健康寿命（介護保険認 定非該当での生存期間）には 25.4 ヶ月の差があった。 ２）肥満・高血圧レベルによらず、非喫煙群の 60 歳健康寿命（ADL 自立での生存期間）は喫 煙群より 2.5 年程度も長かった。60 歳健康寿命は BMI18.5〜25.0 の群で最も長く、それ に比べて、BMI18.5 未満では 1.6 年短く、BMI25.0 以上では 1.3 年短かった。

３）健康日本 21（第二次）の目標を参考に、収縮期血圧 4mmHg 低下、Body Mass Index(以下 BMI)が 2.0 低下、40 歳以上の禁煙希望者が全て禁煙した場合、男性では 0.43 歳、女性で は 0.21 歳の健康寿命（ADL 自立での生存期間）の延伸が生じ得ることが分かった。特に 喫煙の影響が大きいことが判明した。 ４）教育歴が長いほど健康寿命（介護保険認定非該当での生存期間）が長かった。教育歴と 要介護発生リスクとの関連に対しては、生活習慣の違いよりも地域活動への参加状況の 違いの方が強く寄与していた。 以上のように、それぞれの生活習慣が健康寿命に何年程度の影響を及ぼしているかに関す る、定量的な評価を行ったことに本研究の意義がある。生活習慣の改善により相当程度の健 康寿命延伸が見込まれることが明らかになったので、喫煙対策・体重管理・血圧管理などの 対策をさらに強化すべきであることを提言する。 また、「○○の生活習慣を改善することで、◇△年程度の健康寿命延伸が期待される」と いった具体的な数値を示すことにより、健康づくりキャンペーンの資料として活用されると ともに、健康づくり施策に関する優先順位の検討・効果の評価などにも活用されることを提

限に対する人口寄与危険割合（PAF）は、腰痛症（13.27％）、関節症（7.61％）、目の病気（6.39％）、 うつ病やその他の心の病気（5.70％）が上位を占めていた 1)_{。これは横断研究であるため、} その結果が罹患リスクを反映するかどうか不明である。しかしながら、要介護と日常生活制 限との間で原因疾患が一致する訳でないことは注目に値する。 そこで、「日常生活の制限」というアウトカムについて、疾病・生活習慣・社会経済的要因 （世帯構造・就労の有無・所得・学歴・ソーシャルサポート/ネットワーク、社会参加の状況 など）との関連を解明するためのコホート研究が不可欠である。 新しいコホート研究を開始することに加えて、既存のコホート研究（またはパネル・デー タ）で「日常生活の制限」をアウトカム指標に加えることも考慮すべきである。たとえば、 厚生労働省が平成 17 年から実施している中高年者縦断調査は、第 14 回調査（平成 30 年 11 月７日時点）で 63 から 72 歳までの約２万人を対象としている。その調査項目は、主観的健 康度、治療中の病気、日常生活動作、飲酒、喫煙、運動の状況、健診・人間ドックの受診・ 結果、健康維持のために心がけていること、仕事の有無・種類、日常生活の行動（近所づき あい、友達づきあい、家事、自分の孫や子供の世話）、日頃から何かと頼りにしている相手、 社会参加活動の種類と頻度、住居・家計、配偶者など、多岐にわたっている。しかも、同じ 対象者が毎年回答している。 そこで、国民生活基礎調査における「日常生活の制限」の質問項目を中高年者縦断調査に 追加することを提言する。調査参加者をコホートとして追跡することにより、「日常生活の制 限」発生リスクと関連する要因が幅広く解明されるであろう。その成果は健康日本 21（第二 次）の最重要目標である「平均寿命の増加分を上回る健康寿命の増加」に大きく貢献すると 期待されるので、国民生活基礎調査における「日常生活の制限」の質問項目が中高年者縦断 調査に追加されることを提言するものである。 文献

1) Myojin T, Ojima T, et al. Orthopedic, ophthalmic, and psychiatric diseases primarily affect activetiy limitation for Japanese malea and females: Based on the Comprehensive Survey of Living Conditions. J Epidemiol 2017; 27: 75-79.

日本における今後の健康増進施策の進め方に関する提言

〜昨今の健康格差に関する研究や取り組みを踏まえて〜

近藤 尚己、相田 潤、田淵 貴大 【背景】 健康日本２１（第二次）において、国でモニタリングすることが決定している健康格差に ついての指標は、都道府県間の健康寿命の差である。また、都道府県や区市町村等の各自治 体においては、その自治体内の地域格差を評価し対応することが求められている。また、そ のための社会環境の整備に関しては、「地域のつながりの強化（居住地域でお互いに助け合っ ていると思う国民の割合の増加）」の項目に対して、例えば策定時の現状についての参考値と して「自分と地域のつながりが強い方だと思う割合」の値が、内閣府「少子化対策と家族・ 地域のきずなに関する意識調査」より引用されている（表１）。我々は、次期のプラン策定に 向け、これまでに明らかになっている健康の社会的決定要因や昨今の社会状況を踏まえ、今 後に向けた健康格差の評価がどうあるべきかを検討してきた。 表１ 健康日本２１（第二次）目標項目一覧より社会環境の整備に関する指標を抜粋 【現状分析】 １．健康の社会的決定要因と健康格差の評価方法について

重点が置かれている子どもの健康問題については、養育環境として、一人親世帯、養護施 設、里親（養育家庭）などの状況がある。養育家庭制度（里親制度）は政府が積極的に進め ている事業であり、その健康面での評価が今後重要となってくる。 本研究課題における健康格差に関する研究分担者らの研究活動において、都道府県間・市 町村間の慢性疾患や歯科関連疾患、健康行動の状況に格差がみられ、それが都道府県の社会 経済状況によること、また、経年的に変化していることがわかった。今後は、そのような地 域間格差の決定要因をより詳細に明らかにしていくことで、対策をより精緻にマネジメント することができるであろう(1)。例えば、自治体の所得水準や自治体独自の保健制度の違いに 加え、健診の普及率や地域包括ケアの進展度など、地方政府としてのパフォーマンスと健康 との関連を明らかにすることで、地域間格差を縮小するための具体的な施策の展開とそのモ ニタリングが可能になる。また、対策の計画や評価においては、地域間の健康格差が、構成 員である住民個人の社会経済状況や健康行動によるものなのか（構成効果）、あるいは個人の 状況や行動によらず、社会環境や政策といった社会文脈によるものなのか（文脈効果）を分 けて扱うべきである。 ２．施策や取り組みのインパクト評価の推進について 世界保健機関の健康の社会的決定要因に関する特別委員会のレポートでは、健康の公平性 への各施策のインパクト評価、すなわち健康影響予測評価 Health Impact Assessment（ある いは Health Equity Impact Assessment）をすることを３つの推奨事項の１つに掲げ、加盟 各国が取り組むべきこととしている(2)。例えば、タバコ対策や過重労働対策等、新たな政策 が提案された際は、それが、どのような集団に対してどのような影響を及ぼすのかについて、 ステークホルダーを含めた評価会議で議論し、より公正な事業とするための改善案や実施後 のモニタリング方法の提案を行うものである(3)。 タイ国では憲法で定めた義務となっており、またその他多くの国がルーチンで実施するよ うになっており、国内では、日本公衆衛生学会がそのガイダンスを提示している(4)。しかし 実際の取り組みとしては、がん教育の義務化のアセスメントのほか、地方自治体や企業等に よる自主活動が散見されるが、全国的な広がりは見られていない(5)。健康増進活動、とりわ け健康格差対策の科学的なマネジメント手法である健康影響予測評価の推進が期待される。 ３．慢性疾患に対する「生活習慣病」の呼称変更について 現在日本ではがんや心臓病、脳卒中などの慢性疾患を、「生活習慣病」という呼称を用いて 表現し、施策を展開している。1997 年に、慢性疾患を他人任せにせず、セルフケアすること で予防可能な疾患である、という意味合いを強化すべく、成人病から、生活習慣病という呼 称に変更した経緯がある。 昨今、この生活習慣病という呼び名に対する批判も起きている。健康は、個人によってコ ントロール可能な習慣のみでなく、生まれ持った素因や生涯にわたりおかれた地域や社会の 環境の影響を受けるため、現在の生活習慣のみに慢性疾患の原因を求めるような意味合いを 持つ言葉は、対策の方向性をゆがめる可能性があるという批判である。昨今、糖尿病の重症 化など、不健康な状況は不摂生の結果であり、自己責任であるため、そのような個人には医 療サービスの利用に制限や追加的なコストを持たせるべきだ、とする意見が政府関係者等か

らも発せられ、議論を呼んでいる。この議論は、予防医療を医療費削減の手段として強調す る論調とないまぜになって使われることもあり、注意を呼びかける声がある(6)。 諸外国の多くは、生活習慣病の英訳とみなせる「lifestyle disease」という呼称を用いる ことについては消極的である。自己責任論を助長する、victim blaming(社会の犠牲者を追撃 する)的であると考えられ、社会的に不利な状況に置かれた個人の健康づくり支援を難しくさ せる可能性があるからである(7)。世界保健機関は、lifestyle という言葉は用いず、 non-communicable disease（NCD: 非感染性疾患）という言葉を用いている。ただし NCD に対 しても分かりにくいという意見がある。 以上より、生活習慣病という呼称を見直すべき時期が来ていると考えている。 【提案】 ・地域格差の評価に加え、所得や世帯構成、国籍等の個人や世帯の社会背景に基づく集団 間の格差を評価すること。 ・地域格差の評価においては、地域の社会経済状況による格差の大きさを評価すること。 ・自治体として取り組むべき社会環境整備の取り組みのプロセス評価を強化すること。 ・健康格差対策の評価と対策についての継続的な検討委員会を厚生労働省等政府機関の責 任において設置・運営すること。その際、社会環境の整備の取り組みが十分進むよう、 省庁横断的な委員構成が望ましい。 ・健康影響予測評価の枠組みを推進すること。 ・慢性疾患の呼称変更に向けた検討委員会の設置等を行い、議論を進めること。 引用文献 1. 近藤尚己. 健康格差対策の進め方：効果をもたらす 5 つの視点. 東京: 医学書院; 2016.

2. WHO Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; 2008.

3. 藤野善久, 松田晋哉. Health Impact Assessment の基本的概念および日本での今後の取り組みに関 する考察. 日本公衆衛生雑誌. [総説]. 2007 2007.02;54(2):73-80.

4. 日本公衆衛生学会（公衆衛生モニタリング・レポート委員会）. 健康影響予測評価ガイダンス（2011 年版）, Contract No.: Document Number|.

5. 助友裕子, 片野田耕太. 都道府県のがんの教育・普及啓発の取り組みと第二期への期待 (特集：新 たながん対策の推進―第二期のがん対策基本計画を踏まえて―). 保健医療科学. 2012;61(6):598 －606.

健康づくりに関する提言

－効果的な生活習慣改善につながる優良事例に関する研究より－

津下 一代 （市町村） ・ 市町村は、統計情報や保健事業報告等から健康課題を分析・整理し、目標を明確にするこ とが重要である。 個別の保健事業について、達成すべき目標、現状と課題を整理し、数年単位の計画を立て、 事業改善に努めることが重要である。 ・ 性・年齢・校区別などの層別化分析によりターゲット層を明確にするのも有用である。 ・ 地域の専門機関、職域、住民組織などの幅広い機関との連携を地道に継続しながら、健康 増進・保健事業を実施する必要がある。企画段階から住民とコミュニケーションをとりつ つ進めることが重要である。 ・ 市町村は、ストラクチャー・プロセス・アウトプット・アウトカムを意識した構造的な事 業評価を行う必要がある。衛生部門の事業ではアウトカム評価をしていない例が多いが、 保険者との連携による評価や NDB 等を活用したマクロ評価などを計画的に実施する必要 がある。近年、インセンティブを考慮した事業が広く行われるようになったが、この事業 についての評価手法の確立は喫緊の課題である。 ・ 事業評価により得られた知見を他事業においても活用できるよう、公表・意見交換を行う。 （都道府県） ・ 都道府県は、市町村における健康格差、健康増進・保健事業の取組格差を是正するため、 市町村の健康課題や地域格差の公表、評価の仕組みを組み込んだ都道府県のモデル事業の 実施、取り組みが遅れている市町村への適切な専門家による技術支援、社会資源の活用方 法の紹介などを推進する必要がある。 ・ 都道府県は、市町村職員の資質向上・情報交換を促進するため、研修会の開催、優良事例 の横展開、国などのガイドラインや事業の実施・評価方法の紹介などを行う必要がある。 ・ 健康寿命延伸と効率的な事業展開のために、都道府県内での健康関連各部局（衛生、国保、 高齢者、スポーツ、地域振興、産業労働等）の連携を深める必要がある。 ・ 都道府県は、健康増進・保健事業が広域的に実施されるよう、市町村、企業、医師会、地 域包括支援センターなどの組織間の連携を促進する協議会を有効活用してくことが重要 である。その際会議の数が増え、非効率にならないように全庁的な調整を行うことが望ま しい。

（全国） ・ 国の政策は県の政策に反映され、県の政策は市町村の政策に反映される。そのため、国は、 NDB 等に基づき健康課題を分析するとともに、科学的根拠を確認、フィジビリティを考慮 して指針を示すことが重要である。その際、健康増進・保健事業の計画、実施、評価の方 法、都道府県が行うべき支援内容などを示す必要がある。 ・ 研究班や学会等は、健康政策策定、保健事業企画・運営・評価時に、正しい意思決定を行 うための判断材料となるよう、科学的根拠を提示するガイドラインや資料等を策定するこ とが重要である。