資料の内容がん生殖医療について宮城県がん生殖医療ネットワークの概要ネットワーク利用の際の診療の流れについて

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•  がん生殖医療について

•  宮城県がん生殖医療ネットワークの概要

•  ネットワーク利用の際の診療の流れについて

資料の内容

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悪性腫瘍患者（ならびに若年性膠原病疾患などを含む）に対する

妊孕性温存療法を提供する医療を、がん生殖医療（Oncofertility

Treatment)と呼ぶ。

(4)

小児(15 歳未満)および AYA(Adolescence and Young Adult)(15~29 歳)世代のがんは、30 歳以上のがんと比べると、次のような特徴を有している。 (1)患者数が少なく、希少疾患である (小児がんは約 150 人/年、AYA 世代のがんは約 250 人/年) (2)白血病、悪性リンパ腫、脳腫瘍や肉腫の全がん患者に占める割合は高いが、がん種は多岐にわたる  (3)小児がんの5年相対生存率は78.2%と改善が著しく世界標準に達しているが、AYA 世代に関しては疫学的にも臨床的にも国内の情報は乏しく、欧米先進国に比べると実態把握や専門医間の連携といった対策の遅れが目立つ。小児がん対策として今後検討すべき事項として、小児緩和ケアの推進や療養環境の改善、キャンサーサバイバーの長期フォローアップ体制の確立 (total care;全人的ケアによる晩期合併症や二次がん対策、就学・就職問題など)が課題です。併せて早期発見対策の検討や予防の推進に努める必要があります。 AYA世代のがん

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小児では10-20Gy、成人では4-6Gyで卵巣機能が低下するとされ、10歳で18.5Gy、 20歳で16Gy、30歳で14.3Gyで97.5％に不可逆性の卵巣機能不全が生じるとされている。

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Fertility Cryopreservation

受精卵（胚）凍結

未受精卵子凍結

卵巣組織凍結

↓

gonadotoxic treatment

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(11)

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凍結・保存

　受精卵

　成熟未受精卵子

　卵巣組織

GnRH analogueによる卵巣機能抑制

　

乳癌患者（24～45歳）への抗癌剤治療（133例）で治療終了1年後に早発閉経

　

となった例が25.9%であったのに対し、triptorelin併用例（148例）では8.9%

　

であり、有意に減少した（P<0.001）。Del Mastro: JAMA 2011;306:269

　

The data on the use of GnRHa is conflicting. Other fertility options should

　

be offered in addition to GnRHa treatment. (ASRM committee opinion, 2013)

　

GnRHa is not an effective method for FP. (ASCO Guideline Update, 2013)

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*

 

・現時点で確立している妊孕性温存手段は、

　精子凍結保存　と、「胚凍結保存」　である。

・次の者は利用できない。

　・パートナーのいない女性で、提供精子使用を受け入れない女性

　・宗教上の理由で、胚の凍結保存を受け入れない女性

・採卵までに時間を要し、原疾患の治療の遅れにつながる。

・卵巣刺激にともないエストロゲンが上昇することにより

　原疾患へ影響が及ぶ。

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*

 

・パートナーのいない女性や、受精した胚の凍結保存を

　希望しない女性にも施行しうる。

・採卵までに時間を要し、原疾患の治療の遅れにつながる。

・卵巣刺激にともないエストロゲンが上昇することにより

　原疾患へ影響が及ぶ。

・

This technique should no longer be considered

　

experimental.卵子凍結は標準治療として捉えられる。

(15)

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*

 

・

is currently considered to be an

experimental

technique.

　

(ASRM Committee Opinion: Fertil Steril 2014; 101:1237)

　

is considered

experimental

and should be performed

　

under

IRB-approved protocols

.

　

(ASCO Recommendation: J Cliln Oncol 2013; 31:2500)

・対象となる女性

　・直ちに化学療法開始を要するなど、卵巣刺激を行う猶予のない場合

　・思春期前

　・ホルモン依存性悪性疾患のため、卵巣刺激が行えない場合

・凍結保存するのは、

Ovarian cortical tissue or Whole ovary?

　・

Whole ovaryについて、凍結保存後の移植での成功例報告はない。

・再移植するのは、

Orthotopic (同所) or Heterotopic (異所)?

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*

 

Risk of ovarian metastasis according to cancer type

High risk Moderate risk Low risk

Leukemia Neuroblastoma Burkitt lymphoma Genital rhabdo- myosarcoma Breast cancer stage IV

infiltrating lobular subtype Colon cancer

Adenocarcinoma of the cervix

Breast cancer stage I-III

infiltrating ductal subtype Squamous cell ca of the cervix Hodgkin’s lymphoma Osteogenic sarcoma Non-genital rhabdomyosarcoma Wilms’ tumor

凍結保存組織への悪性細胞の混入のリスクがある。

⇓

卵巣再移植後に原病が再発する可能性がある。

（原病によるリスクの差）

(Sonmezer M, et al: Hum Reprod Update 2004; 3:251; Cell Tissue Res 2005; 322:125) (Dolmans M-M, et al: Fertil Steril 2013; 99:1514)

Non-Hodgkin’s lymphoma Ewing’s sarcoma

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*

 

・

Oocyte in vitro maturation (IVM)　→　cryopreservation

　

卵巣刺激の必要なく、直ちに行える。

　

凍結保存のための卵巣組織採取の時に同時に行える。

　

IVM後の成熟卵子は凍結保存により受精能力が低下する。

・

Primordial and preantral follicle culture　←　cryopreservation

　

凍結保存した卵巣組織を用い、原始卵胞からの完全な培養を行う。

　

現在、マウスのみで可能である。in vitro growth (IVG)

・

Xenotransplantation　←　cryopreservation

　

凍結保存した卵巣組織のマウスへの移植により、成熟卵子が得られる。

　

悪性細胞の混入による原疾患再発のリスクがない。

(20)

20

最近の若年がん患者を対象とした研究では、患者はがんと診断

された時点で治療が妊孕性に与える影響についての知識がほと

んどなく、説明を聞き治療方針を選択することに積極的にかか

わりたいと考えているとの調査結果が報告されている

_{(Peate, J}

Clin Oncol, 2011)。

また、近年、若年がん患者を対象とし、欧米ではがん治療前に

治療によって引き起こされる不妊の可能性や妊孕性温存療法の

選択肢、生殖専門医への紹介などを提示することがガイドライ

ンで示されている

_{(Lee, J Clin Oncol, 2006, Loren A W et al., J}

Clin Oncol, 2013)。

妊孕性温存治療の啓蒙

日本でも日本がん生殖医療学会（

_{JFSP）を中心にがん生殖医療}

(21)

妊孕性温存治療の問題点

がん診療科が婦人科ではない場合、連携が必要

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宮城県　2016/11/1 Just launched!

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宮城県がん生殖医療ネットワークモデル

がん診療科小児科血液免疫科乳腺内分泌外科泌尿器科スズキ記念病院、仙台ARTクリニックがん情報室長　森先生、真溪さん産婦人科HP 婦人科腫瘍G 生殖内分泌G

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宮城県がん生殖医療ネットワークで可能なサービス

•  東北大学病院がん生殖カウンセリング及びコーディネート（立花他、婦人科外来へ）胚凍結　（卵子凍結、精子凍結は準備中） •  宮城県立がんセンターがん生殖カウンセリング及びコーディネート（山田秀和医師） •  仙台ARTクリニック胚凍結、卵子凍結、精子凍結 •  スズキ記念病院胚凍結、卵子凍結、精子凍結卵巣組織凍結も倫理委員会申請準備中

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・原疾患の治療と卵巣機能の低下の関連性

（

_Onco

_>Repro）

・原疾患の状態と予後（

_Onco

）

・妊孕性温存の手段があること（

_Onco

→

_Repro）

・さまざまな手段とその確実性（

_Repro）

・凍結保存の実施により原疾患の治療が遅れる可能性（

_Repro）

・治療の遅れにともなう原疾患への影響（

_Onco

）

・凍結保存の実際（手技とリスク）（

_Repro）

・将来の妊娠成立と挙児の可能性（

_Repro）

・将来の妊娠の安全性（

_Repro）

・費用など（

_Repro）

Onco：Oncology担当医によるカウンセリング

Repro：Reproduction担当医によるカウンセリング

↓

Oncofertility

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がん診療科の先生にお願いしたい事。

ü  がん治療の妊孕性への影響とがん生殖医療というオプションの存在についてご説明いただくこと。 ü  がん生殖医療は全て私費診療であること。カウンセリングも私費（大学：9600 円、がんセンター：セカンドオピニオン外来に準じて10800円/30分、延長３０分毎に5400円加算） ü  適応があり、希望がある場合に東北大学婦人科のがん生殖外来（毎日可能）か、がんセンターの卵子保存相談外来の予約を入れて頂く。 ü  登録票を記入いただくこと。既に施行済みの治療や今後予定している治療内容、時間的猶予、血液型、感染症、凝固、血算、生化学検査など最新の情報。 ü  がん生殖医療をご希望されない場合でも、卵巣機能のフォローやHealth care としての介入（ホルモン補充）は必要になる。これは保険診療で可能なので、不妊内分泌外来へご紹介下さい。

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【卵子、胚凍結の適応と除外基準の概要】

Ø  手術療法、化学療法や放射線治療などの医療行為によって将来的に卵巣機能の高度な障害が予測される患者。 Ø  適応年齢　未婚：満１６歳から４０歳未満　既婚：当該生殖医療施設の基準（大学病院　42歳未満） Ø  原疾患治療担当科医師より許可が得られていること。 Ø  原疾患以外の合併症に関して、合併症診療科医師から採卵が許可されていること。 Ø  除外基準を満たさないこと。 Ø  説明に基づいた同意が得られること（２０歳未満の方は、本人ならびに親権者、またはそれに準ずる者の同意。既婚者は、体外受精にあたり配偶者の同意が必要）除外基準 •  診療の内容、支払いに関して同意が得られない場合。 •  意識がない、全身状態が著しく不良、その他、担当医が不適当と判断した場合。 •  がん性腹膜炎 •  易感染性 •  出血傾向 •  精神状態が著しく不安定 •  感染症 (別紙)

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【精子凍結の適応と除外基準の概要】

① 抗がん治療（手術、化学療法、放射線治療等）により造精機能低下が予想される患者 ②説明に基づいた同意がえられること（20歳未満の者は、本人ならびに親権者、またはそれに準ずる者の同意を原則とする）【除外基準】 ①　診療の内容、支払いに関して同意が得られない場合 ②　意識がない、もしくは全身状態が著しく不良で、自己採精ができないもの ③　マスターベーションによる採精ができないもの ④　精神状態の著しく不安定など、カウンセリングにより不適当と見なされるもの ⑤　凍結前の評価にて精子が確認できないか、高度の乏精子症で凍結融解による回復が望めないもの。

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予約方法

大学病院＜東北大学病院　婦人科　不妊内分泌外来＞外来日；要相談（完全予約制）　　婦人科外来（TEL 022-717-7745 (直通)）に直接ご連絡してください。下記書類を用意、持参の上、受診するようお伝え下さい。登録票血液型、感染症、凝固など、一般的な術前検査にあたる検査の結果（コピー）腹部または骨盤の画像データ（MRIやCTなど）があれば、同封してください。 ＜宮城県立がんセンター　卵子保存相談外来＞外来日；火曜日・木曜日、14時以降（完全予約制） 　　　地域医療連携室に以下書類をFAX（022-381-6169 (直通)）してください。　　　　相談外来予約票が発行されます。登録票相談外来申し込み書（様式１）下記書類を用意、持参の上、受診するようお伝え下さい。登録票（原本）血液型、感染症、凝固など、一般的な術前検査にあたる検査の結果（コピー）相談外来予約票＋診療申込書（様式２） (ご本人が来院できない場合) 卵子保存相談外来同意書（様式３） 詳細については、宮城県立がんセンターホームページ(下記URL)をご参照ください。・「トップページ」→「外来・入院のご案内」→「卵子保存相談外来」 http://www.miyagi-pho.jp/mcc/kanjya/gairai/ransihozon.html ・「トップページ」→「医療関係の皆様へ」→「診療予約方法：卵子保存相談外来予約」 http://www.miyagi-pho.jp/mcc/renkeisitsu/ransi-mosikomi.html

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注意事項

ü 生殖医療の可否は生殖医療施設とコーディネーターで最

終的に判断致します。

ü カウンセリング、コーディネート業務にも料金が発生し

ます。

東北大学病院　9,600円（約一時間を想定）延長料無し宮城県立がんセンター　10,800円（３０分）、延長３０分毎に5,400円加算

(34)

近日中にHPに予約の取り方の詳細、登録票などダウンロードが可能となり

ます。ご不明な点がありましたら、産婦人科外来（7745か3235）立花か渡

邉まで連絡戴ければ幸です。現状、登録票はメールかFAXでお送りします。

産婦人科　立花眞仁　メール：[email protected]

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Fertility Cryopreservation

受精卵（胚）凍結

未受精卵子凍結

卵巣組織凍結

↓

gonadotoxic treatment

*

凍結・保存

受精卵

成熟未受精卵子

卵巣組織

GnRH analogueによる卵巣機能抑制

*

・現時点で確立している妊孕性温存手段は、

精子凍結保存 と、「胚凍結保存」 である。

・次の者は利用できない。

・パートナーのいない女性で、提供精子使用を受け入れない女性

・宗教上の理由で、胚の凍結保存を受け入れない女性

・採卵までに時間を要し、原疾患の治療の遅れにつながる。

・卵巣刺激にともないエストロゲンが上昇することにより

原疾患へ影響が及ぶ。

*

・パートナーのいない女性や、受精した胚の凍結保存を

希望しない女性にも施行しうる。

・採卵までに時間を要し、原疾患の治療の遅れにつながる。

・卵巣刺激にともないエストロゲンが上昇することにより

原疾患へ影響が及ぶ。

・

This technique should no longer be considered

experimental.卵子凍結は標準治療として捉えられる。

*

・

is currently considered to be an

experimental

technique.

(ASRM Committee Opinion: Fertil Steril 2014; 101:1237)

is considered

experimental

and should be performed

under

IRB-approved protocols

.

(ASCO Recommendation: J Cliln Oncol 2013; 31:2500)

・対象となる女性

・直ちに化学療法開始を要するなど、卵巣刺激を行う猶予のない場合

・思春期前

・ホルモン依存性悪性疾患のため、卵巣刺激が行えない場合

・凍結保存するのは、

Ovarian cortical tissue or Whole ovary?

・

Whole ovaryについて、凍結保存後の移植での成功例報告はない。

・再移植するのは、

Orthotopic (同所) or Heterotopic (異所)?

*

凍結保存組織への悪性細胞の混入のリスクがある。

⇓

卵巣再移植後に原病が再発する可能性がある。

（原病によるリスクの差）

*

・

Oocyte in vitro maturation (IVM) → cryopreservation

・

Primordial and preantral follicle culture ← cryopreservation

・

Xenotransplantation ← cryopreservation

最近の若年がん患者を対象とした研究では、患者はがんと診断

された時点で治療が妊孕性に与える影響についての知識がほと

んどなく、説明を聞き治療方針を選択することに積極的にかか

わりたいと考えているとの調査結果が報告されている

(Peate, J

Clin Oncol, 2011)。

また、近年、若年がん患者を対象とし、欧米ではがん治療前に

治療によって引き起こされる不妊の可能性や妊孕性温存療法の

選択肢、生殖専門医への紹介などを提示することがガイドライ

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　受精卵

　成熟未受精卵子

　卵巣組織

　精子凍結保存　と、「胚凍結保存」　である。

　・パートナーのいない女性で、提供精子使用を受け入れない女性

　・宗教上の理由で、胚の凍結保存を受け入れない女性

　原疾患へ影響が及ぶ。

　希望しない女性にも施行しうる。

　原疾患へ影響が及ぶ。

　・直ちに化学療法開始を要するなど、卵巣刺激を行う猶予のない場合

　・思春期前

　・ホルモン依存性悪性疾患のため、卵巣刺激が行えない場合

　・

Oocyte in vitro maturation (IVM)　→　cryopreservation

Primordial and preantral follicle culture　←　cryopreservation

Xenotransplantation　←　cryopreservation

_{(Peate, J}

_{(Lee, J Clin Oncol, 2006, Loren A W et al., J}

_{JFSP）を中心にがん生殖医療}

_Onco

_>Repro）

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