臨 床 肺 化 膿 症,敗 血 症 を 繰 り返 し たChronic mucocutaneous candidiasis(CMCC)の1例 奈 良県立医科大学第2内 科 塚 口 勝 彦 三 上 理 一 郎 伊 藤 新 作 三 笠 桂 一 澤 木 政 好 成 田 亘 啓 (昭和61年6月24日 受付) (昭和61年10月20日受理)
Key words: CMCC, Cellular immunodeficiency, Sepsis, Pulmonary infection
要 旨
Chronic mucocutaneous candidiasis(CMCC)は,幼 小 児 期 よ りの 難 治 性 の 表 在 性 の カ ン ジ ダ症 を 主 徴 とす る稀 な 疾 患 で,そ の 原 因 と して,細 胞 性 免 疫 の 部 分 的 不 全 が 考 え られ て い る .今 回 我 々 は,CMCC の 中 で も少 な い,呼 吸 器 感 染 症 を 繰 り返 す タ イ プ の1例 を 経 験 した の で 報 告 す る.症 例 は34歳 の 女 性 で, 幼 小 児 期 よ り足 趾,手 指 爪 甲 の カ ン ジ ダ 症 が 存 在 した.ま た 以 前 よ り風 邪 を 引 き易 く,10歳 時 に は 肺 炎 に 罹 患 して い る.昭 和55年7月,左 胸 部 腫 瘤,肺 化 膿 症 ,肺 膿 瘍 に て,cephalothin(CET)で 治 療 を 行 な い 軽 快.昭 和59年12月,再 び 同 様 の 肺 疾 患 に 罹 患 し,敗 血 症,髄 膜 炎 も証 明 され た .大 量 のpiperacillin (PIPC)とHydrocortisone,グ ロ ブ リン製 剤 を 使 用 し軽 快 した.カ ン ジ ダ 抗 原 に 対 す る遅 延 型 皮 膚 反 応 欠 如 と 同 抗 原 に 対 す る リン パ 球 芽 球 化 反 応 低 下 が 証 明 さ れ,CMCCと 診 断 した . は じめ に
本 邦 で のChronic mucocutaneous candidiasis (CMCC)の 報 告 は 少 な く,そ の 中 で も呼 吸 器 感 染 症 を 繰 り返 す タ イ プ は非 常 に 稀 で あ る.今 回我 々 は,幼 児 期 よ り呼 吸 器 感 染 を 繰 り返 し,29歳 時 と 34歳 時 に は,肺 化 膿 症,敗 血 症 に罹 患 し,免 疫 学 的 にCMCCと 診 断 し え た1例 を 経 験 し た の で 報 告 す る. 症 例 症 例:34歳,女 性,主 婦. 主 訴:発 熱,咳 漱,喀 痰,全 身 倦 怠 感,食 欲 不 振. 家 族 歴:姉,高 血 圧 症,従 兄,肝 肉腫? 既 往 歴:小 学 生 頃 よ り足 趾 ・爪 甲 に カ ン ジ ダ症 あ り,20歳 頃 よ り手 指 ・爪 甲 カ ン ジ ダ症 も出 現. ま た幼 児 期 よ り風 邪 を 引 き易 く,10歳 時肺 炎,28 歳 時 妊 娠 中 毒 症 に罹 患. 現 病 歴:昭 和55年7月 末 頃(29歳 時)よ り左 胸 部 痛 出現,9月19日 頃 よ り左 前 胸 部 腫 瘤 出 現 し, 当 院 整 形 外 科 に 入 院 した.胸 部X線 所 見 に て異 常 影 指 摘 され 当科 に 転 科 とな った.諸 検 査 の 結 果, 肺 化 膿 症,胸 壁 膿 瘍,肝 膿 瘍 と診 断,敗 血 症 も疑 わ れ た.CETの 治療 に て軽 快 した .そ の後変化 な か っ た が,昭 和59年12月 初 旬(33歳 時),乾 性 咳 嗽 と微 熱 出 現 す る も放 置 し,1月 初 旬 に は一 過 性 の 鼻 汁,咽 頭 痛 も認 め た.微 熱 は 持 続 し,3月 中 旬 よ り高 熱 とな り湿 性 咳嗽 も 出現,ま た 全 身 倦 怠 感, 食 欲 不 振 も著 明 とな り,極 度 の衰 弱 状 態 で4月20 日 当 科 に 緊 急 入 院 した.体 重 減 少11kg(5ヵ 月 間),ま た4月10日 頃 よ り,口 唇,左 眼 角 ヘ ル ペ ス も 出 現 して いた. 入 院 時 現 症(2回 目):身 長151cm,体 重27kg, 別刷 請 求 先:(〒634)奈 良 県橿 原 市 四 条 町840 奈 良 県立 医 科 大 学第2内 科 塚 口 勝 彦
Fig. 1 Cutaneous candidiasis of hands 比 体 重-41%と 著 明 な る い そ う が 認 め ら れ,左 内 眼 角 と 口 唇 に 一 部 痂 皮 を 伴 っ た 水 疱 形 成 を 認 め た.脈 拍144回/分,整,呼 吸 数28回/分,胸 腹 式, 血 圧84/58mlnHg,体 温39.6度,結 膜 に 貧 血 を 認 め た が 黄 染 は 認 め な か っ た.舌 に 白 苔 と 一 部 び ら ん, 口 腔 粘 膜 に も 白 苔 を 認 め た.表 在 リ ン パ 節 は 触 知 せ ず,胸 部 で は,打 診 上,左 中 下 肺 野 で 濁 音 を 認 め,聴 診 上,収 縮 期 雑 音(LV.III°)聴 取,肺 音, 左 背 部 下 肺 野 で 呼 吸 音 減 弱 し,fine crackleを 聴 取 し た.腹 部 は 平 坦 か つ 軟 で 圧 痛 な く,肝 を 右 鎖 骨 中 線 上 で 一 横 指 触 知 し た.脾 は 触 知 し な か っ た. 四 肢 で は,手 指,足 趾 に カ ン ジ ダ 症 を 認 め た(Fig. 1),神 経 学 的 に は 異 常 な く,こ の 時 点 で は 項 部 硬 直 も 認 め ら れ な か っ た. 胸 部X線 所 見:昭 和55年 入 院 時 の 胸 部X線 所 見 (Fig.2)で は,左 中 肺 野 を 中 心 に 肺 炎 様 陰 影 が 認 め ら れ,一 部 空 洞 様 陰 影 を 呈 し て い る.昭 和60年 の2回 目 の 入 院 時 胸 部X線 所 見(Fig.3)も ほ ぼ 同 様 の 所 見 が 認 め られ る. 入 院 時 検 査 成 績(2回 目)(Table 1):血 液 検 査 で は,貧 血 と 血 沈,CRPの 高 値,お よ びAl-p LAP, γ-GTPの 高 値 な ど肝 機 能 異 常 が 認 め ら れ た.免 疫 検 査 で は,リ ン パ 球 芽 球 化 試 験 で カ ン ジ ダ に 対 す る 反 応 著 明 に 低 下,PHA,ConAに 対 し て も 反 応 低 下 が 認 め られ た.ま た 皮 膚 反 応 も,カ ン ジ ダ, PPD, DNCBに 対 し す べ て 陰 性 で あ っ た.し か し 免 疫 グ ロ ブ リン は,IgEが 高 値 を 示 した 以 外 は,他 の ク ラ ス で は 正 常 で あ っ た.細 菌 検 査 で は,TTA,
Fig. 2 Chest X-ray on the first admission
Fig. 3 Chest X-ray on the second admission
血 液,尿 の す べ て か ら,Streptococcus pyogenesが 検 出 さ れ,髄 液 所 見 で は,圧,蛋 白 量 上 昇,糖 は 全 く検 出 さ れ ず,好 中 球 増 多 が み ら れ,Str.pyo-genesも 検 出 さ れ た.
Table 1 Laboratory findings on the second admission
Fig. 4 Clinical course (1)
入 院 経 過 1回 目入 院 経 過(Fig.4):CETが,著 効 し,炎 症 所 見,肝 機 能 所 見 も改 善 し て い る. 2回 目入 院 経過(Fig.5):臨 床 症 状 お よ び検 査 所 見 よ り,Str.pyogeneに に よ る敗 血 症,髄 膜 炎 と 考 え,大 量 のPIPCとHydrocortisone,グ ロ ブ リ ン製 剤 の 併 用 で 治療 を 行 な った .そ の結果,意 識 は 回復 し,血 液,髄 液 か ら も細 菌 消 失,白 血 球 数, 炎 症 所 見,肝 機 能 所 見 も正 常 値 化 し,貧 血 も改 善 した.こ の 間,胸 部 の 帯 状 疱 疹 が 出 現,一 時 悪 化 した が 次 第 に 軽 快 した.こ れ に対 して 手 足 の カ ン ジ ダ病 変 は変 化 が な か った .全 身状態 改善 し,6 月30日 退 院,現 在,外 来 で経 過 観 察 中 で あ る. 考 察 慢 性 皮 膚 粘 膜 カ ン ジ ダ症 は,多 くは 小 児 の 頃 よ り発 症 し,粘 膜,皮 膚,爪 甲等 の 慢 性 の難 治 性 の カ ン ジ ダ症 を 主 徴 とす る稀 な疾 患 で あ る.明 らか な 原 因 は不 明 で あ る が,T細 胞 系 の 部 分 的 な 免 疫 不 全 状 態 が 存 在 す る と い わ れ て お り1),種 々 の 段
Fig. 5 Clinical course (2)
Table 2 Clinical and genetic classification of CMCC
階 で 障 害 され て い るた め か,免 疫 検 査 所 見 は 多 様 で あ る. 診 断 に は,幼 小 児 期 よ り発 症 す る慢 性 の 難 治 性 の 表 在 性 カ ン ジ ダ症 が 存 在 し,カン ジ ダに 対 す る 細 胞 免 疫 能 の低 下 を 認 め る こ とが 必 要 で あ る.免 疫 学 的 所 見 で 一 般 に 認 め られ る もの は1)∼4),カン ジ ダ抗 原 に対 す る遅 延 型 皮 膚 反 応 の欠 如,同 抗 原 に対 す る リン パ球 芽 球 化 反 応 の 低 下,MIF産 生 能 低 下 で あ り,本 症 例 で も,MIF産 生 能 検 査 は 行 な って い な い が,前2者 の 所 見 は認 め られ た.そ の 他,種 々 の 免 疫 異 常 が 認 め ら れ る が,普 通, PHA,ConAに 対 す る芽 球 化 反 応 は正 常 の もの が 多 い.免 疫 グ ロ ブ リン は,正 常 また は増 加 して い る場 合 が多 い と され て い るが,本 症 例 で は,IgEの 高 値 のみ が み られ た. 次 にCMCCの 分 類 は,Edwardsら の も の (Table 2)が 有 名 で あ るが1),家 族 的 負 荷 もな く, 幼 小 児 期 よ り発 症 して い る本 症 例 は,そ の 中 のI 型 に相 当 す る と考 え られ る.本 症 例 で は 認 め られ なか っ た が,他 の型 で は,副 甲状 腺 機 能 低 下 症, 副 腎 機 能 低 下 症 な ど内 分 泌 機 能 低 下 症 を 伴 う もの も存 在 す るが,そ の原 因 と し て,自 己 免 疫 機 序 も
考 え られ て い る5)6). 本 症 例 は2回 の 重 症 肺 感 染 症 を起 こ し,特 に2 回 目は,Str.pyogenesに よ る敗 血 症,髄 膜 炎 が 証 明 され た.こ の よ うな繰 り返 す 呼 吸 器 感 染 症 は, 細 胞 性 免 疫 不 全 の 結 果 と考 え ら れ る.一 般 に CMCCは,カ ン ジ ダ に対 す る液 性 免 疫 が保 持 され て い るた め か,カ ン ジ ダ に よ る深 部 感 染 は 認 め ら れ ず,予 後 は 比 較 的 良好 と され て い る1)7).しか し 本 症 例 の よ うに 呼 吸 器 感 染 を繰 り返 す タ イ プの 予 後 は あ ま り良 好 とは い え な い. 治 療 は,大 き く分 け て 抗 真 菌 剤 使 用 と免 疫 療 法 に 分 け られ るが1)8),抗 真 菌 剤 で はAmphotericin B,イ ミ ダ ゾ ー ル 系 のMiconazole, Clotrimazole さ ら に最 近 開 発 され たKetoconazoleな どが あ げ られ るが,効 果 は十 分 とは い え な い よ うで あ る9). 免 疫 療 法 で 現在 最 も有 効 と され て い る の は,遅 延 型 過 敏 反 応 陽 性 者 の 白血 球 抽 出物 で あ るtrans-ferfactorを 使 い,免 疫 能 の 改 善 を 目 ざす も の で あ る.Kirkpatrickら は,抗 真 菌 剤 と の併 用 で 良 い 成 績 を あ げ て い る が,長 期 的 予 後 に 関 して は,ま だ は っ き りし て い な い10). 本 症 例 で は,カ ンジ ダ病 変 は比 較 的 軽 度 で あ る の で,特 に カ ン ジ ダ症 に 対 し て は 治療 を 必 要 と し て い な い が,呼 吸器 感 染 を繰 り返 す この タ イ プは, そ れ が 死 因 とな る可 能 性 が 大 き い の で,厳 重 に経 過 観 察 す る必 要 が あ る と思 わ れ る. 文 献
1) Edwards, J. E. Jr., et al.: Severe candidial infections, clinical perspective, immune defense mechanisms, and current concepts of therapy. Ann. Intern. Med., 89: 91-106, 1978. 2) Kirkpatrick, C. H., RIch, R. R. & Bennett, J. E.:
Chronic mucocutaneous candidiasis: Model-building in cellular immunity. Ann. Intern. Med., 74: 955-978, 1971.
3) Colins, J. R. DDS, & Van Sickels, J . E. DDS.: Chronic mucoutaneous candidiasis. J. oral Maxillofact, Surg., 41: 814-818, 1983.
4) 楠 俊 雄, 原 田 誠 一: 慢 性 皮 膚 粘 膜 カ ン ジ タ 症 . 臨 床 検 査, 25: 43-50, 1981.
5) Price, M. L. & Macdonald, D. M.: Candida endocarinopathy syndrome. Clin and Experi-ment. Dermatology, 9: 105-109, 1984. 6) Dolen, J.: Conversations on allergy and
im-munology, chronic mucocutaneous candidiasis-endocrinopathies. Cutis, 28: 592-594, 1981.
7) 松 本 忠 彦: 慢 性 皮 膚 粘 膜 カ ン ジ タ症 ; 皮 膚 臨 床, 18: 527-530, 1976.
8) Hay, R. J.: Management of chronic muco-cutaneous candidiasis. Clin. and Experiment. Dermatology, 6: 515-519, 1981.
9) 福 士 堯, 山 本 雅 章, 千 代 谷 成 史: 慢 性 皮 膚 粘 膜 カ ン ジ タ 症 の1例 と そ の 後 の 経 過 とKetocon-azoleに よ る 治 療 成 績. 基 礎 と 臨 床, 18: 457 -462 , 1984.
10) Kirkptrick, C.H. & Smith, T.K.: Chronic
mucocutaneous candidiasis: Immknologic and
immunotherapy. Ann. Intern . Med., 80: 310
•\3 20, 1974.
A Case of Chronic Mucocutaneous Candidiasis (CMCC) with Repeated Pulmonary Abscess and Sepsis
Katsuhiko TSUKAGUCHI, Riichiro MIKAMI, Shinsaku ITO, Keiichi MIKASA, Masayoshi SAWAKI & Nobuhiro NARITA
The Second Department of Internal Medicine, Nara Medical University
Chronic mucocutaneous candidiasis (CMCC) is an uncommon disease mainly associated with in-curable superficial candidiasis since childhood and partial incompetence of cellular immunity is assumed to be the cause.
We now report one rare case treated for repeated respiratory infections due to CMCC.
A woman aged 34 years has suffered from candidiasis on nails of feet and hands since childhood. She was very susceptible to colds from her childhood and contacted pneumonia at age of ten.
On July 1980, she has suffered from left pulmonary suppuration and liver abscess and received cefalothin for relief. On December 1984, she was affected with similar pulmonary disease again, being diagnosed sepsis and meningitis. She was then treated with a large amount of PIPC, hydrocortisone and y-globurin to give relief and now is out-patient to follow up.
CMCC is immunologically characterized by lack of a delayed skin reaction and a decrease of lym-phoblastic reaction for a candial antigen. These two findings were also found in this case.
Prognosis after CMCC is generally said to be good. However patients with repeated respiratory infections such as in this case do not convalescence satisfactorily and careful follow-up examinations are necessary.
