テ
ク
ニカ
ルセ
ミナ
ー
排痰手技
の
再
考
＊宮
川
哲 夫
1
）一
場 友 実
1
）2
） は じ め に 気 道ク リ ア ラン ス法の目的は気 道 内 分 泌 物 を 除 去し，
肺の 換 気とガ ス交 換 を 改 善させ，
酸 素 化の改 善 を 行 うことであ る。
そ れ に よ り肺 合 併 症 を予防・
治 療し，
気 道 感 染や急 性増 悪の発 症 を減 少さ せ ることが できる．
気 道ク リ ア ラン ス の方 法に は 現在，
以 下のようない ろい ろ な方法
が行わ れ てい る。
体 位 排 痰 法：排 痰 体 位
，
排 痰f
技（
percussion
，
vibration，
squeezing，
springing，
post
lifts
），
hu
伍 11g と 咳，
PEP
（
呼気 陽 圧 ）
，
CPAP
（持 続 気 道 内 陽 圧 ），
IPPV
（
間 欠 的 陽 圧 換気 ）
，
NPPV
（非 侵 襲 的 ［湯圧換 気 ），
振 動 呼 気 陽圧 （Flutter
プ陣
，
Acapellac
‘”，
RC
−
cQ・net¢P〕，
白律 性 排 痰 法 （aut。genic
drainage
），
自動 周 期呼吸 法 （ACBT
：active cycle ofbreath
−
ing
tcchnique
）．
bag
に よ る加圧 換 気 （肺 過 膨 張T
・技），
呼 吸 練 習 器 具 （
incentive
spirometry ），
気 管 支 鏡・
吸 引 チュー
ブに よ る気 道 内 分 泌 物の吸 引，
：kinetic
bed
療 法，
高 頻 度 肺 内 振 動 法：
IP
、紳 （lntrapulmonary
percussive
x
・
entilation 肺 内パー
カッ シ ョ ン換 気 ），
Percussive
Neb
，
IIFCWO
（High
frequency
chest wail oscittation高 頻 度 胸 壁 振 動 法：SmartVcstc
：’
，
The
Ves
虐
，
Hayek
osciltatoiE”），
咳の 介 助 機 器 ：CQugh
assistt］i，
運 動，
早 期 離 床，
早 期 抜 管，
加 湿 療 法，
吸 入 療 法，
楽 物 療 法 など が挙 げら れ るt）。
こ こで は おもに排 痰 手 技につ い て述べ る。
気 道 ク
リア ラン ス法
の生 理 学
気 道ク リア ラ ン ス には 以下の
3
つ の働 きがある2
）。
終 末 細 気 管 支 から気 管 攴にお ける異物 や 粘 液 を線 毛 運 動によっ て咽 頭 方 向へ 移 動 させ る粘 液 線 毛エ スカレー
タの働 き，．
中 枢 気 道に おける 痰 や誤 嚥した異 物を除 去 する咳 嗽の働 き，
肺 胞に沈 着 し た異 物な ど を排出する肺 胞マ ク ロ フ ァー
ジの働 きである。喫 煙
，
加
齢，
呼
吸器疾 患，
神 経 筋 疾患，
開 胸 開 腹 術 後，
入．
11
呼 吸 管 理，
乾燥ガス，
不 動，
低 換 気な どに より，
気 道ク リ ア ラ ン スが 障害さ れ る と無気 肺や気 管支粘 液 栓 形 成を き たすことに＊
ReconsideraLion
ior
Airway
Cleartmce
Tcchniqucs
D
昭 和大学大学 院 保 健 医 療 学 研 究 科 呼 吸ケア領 域 （〒226
−
8555
横 浜 市 緑 区十 日市 場 町1865
）
Tetsuc
｝Miyagawa
，
PT
、
RRT
，
RCET
．
PhD
，
Tomolni
Ichiba，
PT
，
PhD
：Showa
University
，
Graduate
School
DfNursing
and
Rehabiiitation
Scicnces
，
Division
efRespiraLory
Care
2
） 沓 林 大 学 保 健 学 部理学 療 法 学 科
Tomomi
Ichiba
，
PT
，
PhD
：Kyorin
University
，
Faculty of Ilealth
Scicnccs
．
Dcpartment
ofPi
ユysical
Therapy
キ
ー
ワー
ド：気 道ク リアラン ス法、
排 痰 手技．
スク イー
ジング なる。
障 害 され た気 道ク リ ア ラン スを 改 善 させ るた めには，
末 梢 気 道 か らの痰の移 動と中枢 気 道 か らの痰の移 動 を考 え な け れ ばなら ない。
末 梢 気 道か らの痰の移 動に は気 流が大 き く 関 与 する。
そ のた め痰を 中枢 気 道に移 動させ る た め に は，
critical openingpressure
を 利 用 し た末 梢へ のエ アー
エ ント リー
の改 善と呼 気流量：の増 加が重 要である
。
critica ［openingpressure
と は気 管支が 開 通する閾値圧の こ とをい う
。
痰が気 管 支 を閉 寒し肺 胞が 虚 脱し てい ると，
吸 気 時に吸 気圧，
吸 気 流 量，
吸 気 量が増 大し，
気 管 支が拡 張 する。
critical openingpressurc
を超 える圧が加 わ ると痰が破れ て肺 胞に空気が 入 る。
そ して虚 脱し た肺 胞が膨 ら み，
次 に 早い呼 気 流 量 で 痰 が 押 し 出 さ れ る（
図D
。
ま た，
末 梢 気 道 か らの痰の移 動 に は 重 力 も 影 響 す るので，
重 力 を 利 用 し た 排 痰 体 位 （痰のあ る 部 位 を もっ と も 高い位 置 に 置 く）を と る と末 梢か ら痰が移勤する。
こ の排 痰 体 位に 局所的 な肺 葉や肺 区 域の換 気の改 善 を 組み合わせて排 痰 する方 法 を squcezing とい う （図2
）。
中枢 気 道か ら の痰の除 去に は咳 嗽 が 重 要で，
咳 嗽に よ る痰の 除 去は第4
〜
5
分 岐 部より中枢 側の痰に有 効であ り，
気 道の虚 脱 性 （狭 小 化 ） と二相 流 が 関係 する。
等 圧 点より凵腔 側で は胸 腔 内圧の上昇に よ り気 道が狭 小 化 する た め，
呼 気流 量 が増 加 し，
痰 を喀 出さ せ る。
気 道の狭小化が な け れ ば 十 分 な呼気流 量 を得ることは できない。
等圧点 とは，
胸 腔 内圧 と 口腔 内圧 が等 しくなる点 を等圧点とい う。
等圧点より口腔 側で は気 道の圧縮 に よ り呼 気 流 量が高 くなる （図3
）。
二椙 流とは，
管の中 を 液 体 （液 相） と空 気 （気 オ凵）
の 二相の物 質が流れ る場 合の流量 を 二相 流 とい う。
咳に よ る喀 痰 排 出 時に は気 道の虚 脱 性に加 え，
こ の 二相 流 が 関係 し．
その流 れは複 雑になる。
気 道か ら痰 を除 去 する た め に は2
，
500cm
〆sec の霧状 流 が 必 要となる。
咳 嗽は喀 痰，
誤 嚥した異 物 を体 外に排 出さ せ る機 構で あ り，
神 経 反 射．
によっ ても発 生 する が．
意 識 的に行 うこと もで き る。
咳 嗽は4
相に分か れてお り，
咳の誘 発，
深い 吸 気 （肺 活量の50
％，
最 大 吸気 量の75
％），
圧 縮 （声 門 閉 鎖02
秒 ），
早い 呼気 （は じめ30
〜
50m
秒，
11
Af
秒，
その後200
〜
500
m 秒，
3
〜
4ev
秒〉
の4
相である3
）。
咳の圧 は50
〜
200
cmH20，
流 量は6
〜
20
〃秒．
容 量は2
．
54
，
深い吸 気か ら呼 出ま で の時間 は1
．
2
秒 程 度である。
r
常の咳の フロー
ボリ ウム1
由線は，
最 大 吸 気位 か ら低 肺 気 領 域 まで過 度 流量に よ るスパ イク波が み ら れ る、
、
そ れ は，
間欠 的な気 道 虚脱 を 繰 り返 すこと に よ り，
効 果 的 な 気 道 クリ ア ラン スを 生 み出し てい るd
〕。
咳嗽は気 道に 刺 激 が 加 わ る排 痰 手 技の再 考
279
蝿
％
雛
汐
磯が気管寅 を朗濤む．
灘 が 撮 鰹 、瀕
丶
糧
！丶／
冷
く
」
〆
曝軈 に篤賢支が魏 張 し．
啜 黙鼠 戮気 笂流、
曝鸞 疑が壊 衆 媛 銚 or／
驫
灘
丶
騨
欝
怎．
、
．
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／ ’ 〆 y一
憂
／
ぐ
．
，
’…
・
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．
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携 力〉蟹 纂 力、
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劉
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1
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〆 ぎ磁 力く攤 肋♂
’／
夢
ズ
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無 ボ 鬟 1 蕊 縣叩
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廴
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、 諦 讐一一一
…一
一
へ’
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，
蝋
申磁
c醗舳 c絢P
鵬 ＄ロ鯰を 譱 翻 る どe
菠 が 蕨 れ。
鑓 濾 に聖気が）．
es 図1Critical
openingPressure
毒
，
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1
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…
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・
〆 丶 “’
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タ
「
p
〆 ，る
髄 捻 が 鑵 らみ．
呼簫 澱 灘 で 横 が 押 凵 鱈 さ麁 る a cd
e a ：−
L
葉：第4
肋 骨よ り．
L
の前 胸 部b
：中 葉 ：前 方は第4
と第6
肋 骨に挟 まれ た部 位，
後 方は肩 甲骨の下角 c ：下葉 ：中腋 窩 線 と第8
肋 骨の交 点より．
ヒ部の側 胸 部d
：後肺 底 区 ：中腋 窩 線 と 第8
肋 骨の交 点より．
ヒ部の側 胸 部 と 第10
肋 骨より上の後 胸部 e ：中枢 気 道1第4
肋 骨よ り．
h
の両 前 胸 部 図2squeezing
と，
迷 走神 経 が 興奮し，
その興奮が 延 髄の咳啾中 枢 に 伝 え ら れ る。
そこか ら迷 走神
経を介し て喉 頭，
肋 聞，
腹 壁の呼
吸筋群 が 刺 激さ れ急 速に収縮 して 咳 が発 生 する。
咳嗽
を抑
制する因子 と し て，
意識 レベル の低下，
外傷
や手 術 創の痛
み，
鎮 静薬
，
麻 酔 薬などの影 響が あ る。
気 管挿
管や気 管切開で は声
門の閉
鎖が不 叮能である。
気 道
ク リア ラ ン ス法
の適 応
・
禁 忌
・
合 併 症
気 道ク リ ア ラン ス の適 応は痰の量が
1
日301n
】以 上（
1
回の 吸 引で5ml
以 上 ） 存 在 する場 合，
痰の喀 出が 困難な場 合（
粘 稠 な 痰．
末梢気 道に存 在，
挿 管 中，
換 気 不 全，
咳 が 困 難）
で あ り，
痰 が存 在し ない場 合 は適応 と な ら ない。
有 効 と 思 わ れ る 疾 愚に は．
無 気 肺，
肺 炎．
人 工 呼 吸 器 装 着 患 者，
外 科 術 後 患 者 （心 臓外 科，
肺 外 科，
食道外 科，
上 腹 部手術，
脳 外 科），
胸 部 外 傷．
気管
内異物
，
喘 息発作
，
慢性 呼
吸不 全の急性 増悪，
脊 髄 損傷，
肺 膿瘍
，
新 生児
の呼
吸 障害
，
脳1
肛管
障 害，
慢
性呼
吸不全 に関し て は慢性 気 管 支 炎，
気 管支拡張 症，
び ま ん性汎細気管
支 炎，
嚢 胞 性 肺線 維症，
神
経筋疾
患．
脳性麻痺
，
脳血管
障 害な どである。効果 があ きら かで ない疾 患は
ARDS
（急性 呼
吸窮追 症候 群 ） で あ る が，
気 道 内 分 泌 物の多い 肺 炎 が 原 因のARDS
に は有 効 で あ る が，
肺毛 細jl
旺管 透 過 性の尢 進 し た 肺 水 腫のよ う なARDS
で は有効で ない。
禁 忌 に は，
血．
行 動 態の不 安 定 な もの．
未 処 置 の気 胸，
肺 出1
航，
肺 梗 塞，
脳 浮 種，
ショ ック な どが あ る。
合併 症と し て，
低酸
Crk
lflt
症，
気管
支 攣縮，
不整脈，
頭蓋内圧の上昇，
疼 痛，
血 圧 の変動，
肺 内
出 血，
外 傷，
嘔吐 が挙 げら れ る。気
道
ク リ ア ラ ンス法
のエビデ
ンスこのよ
う
な気
道ク リア ラ ン ス法
に関す るエ ビ デン スは，一
卜分 なエ ビデン ス が ない と す る ものが 大 半 を占め る。
エ ビデ ン スが ない こ と は，
必ずし も無効を 意味す る もので は な く，
分 析に必 要 な ランダム化 比 較 試 験 が 少 ない こ と を 意 味 してい る。
研究デ ザ インが 貧 弱 で あ り，
サンプルサ イ ズ が 小 さい こ と も 歪 め ない 理山である。 アウ トカムに関し て は，
痰の喀 出 量・
1
呼吸 機 能・
放射線
ア イソトー
プ に よ る気 道ク リアラン ス等
の生理 学 的エ ン ドポ イ ン トで，
短 期 間のものが ほ と ん ど で あ り．
疾 患の進 行・
罹 病率
・
死 亡率・
HRQOL
（
健 康 開連QOL
）
・
患者の満 足 度・
人 院期間・
医 療費等
の長期の臨床
的ア ウ ト カムを み たものは少 ない。
ま た，
手技 が報 告 者に より異なっ ており．
施行 者の手技1
Y
’
，
／
蠡
灘
鑞
慧
／
／
／
捗
二
二
〜 ＿ ノi
鯵
總
》
緲海蓬 ζ
幽
醇
・唸 ｛
繍
鞭 《》
〜ラ
〆繍
絃
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・丿
蠣
礁
管魏
麗
亳
。く
覊
／
”
t
ぞ 募 て
濂
飆
解
聽
く 鑿
驫
図3
等圧点 や方法
の差が結 果にも影 響し てい る。
いろい ろ な疾
患 に対
す る排
痰 手技
の比較
とエビデ
ンス近 年の 排 痰 手 技に 関する報 告は
，
COPD
の急 性 増 悪，
肺 炎，
気 管 支 拡 張 症 を 対象にい くつ か 報 告 さ れてい る。
ま ず．
COPD
の急 性 増 悪 時 に 用い る排 痰 乎 技 に 関 し て．
英 国 で はpercussion
，
vibration．
shaking を 使うこ と は ま れ で あ り．
ACBT
を 用い てい る5）。
526
例のCOPD
急 性 増 悪 時の徒 手 的 排 痰 法とACBT
の効 果の比較で は，
徒 手 的排 痰 法で は，
頻脈，
心房 細動
，
肺出 血．
疼 痛，
酸 素 飽 和 度の低下，
息切れ，
喘 鳴な どの合併
症 が認め ら れ．
医療費
は却っ て高 くな る こ と が報 告さ れて い る 6）。
ま た，
COPD
の急 性 増悪に対 する気 道クリア ラ ン ス法につ い て，
PEDrQ
ス コ ア4
．
4
±Ll
の5
文 献を対 象と し た シス テマ テ ィッ クレビュ 丿 ）では，
気道 ク リア ラ ン ス法 は安静時呼吸機 能や ガス交換を 改善し ない。
5
分 間の持 続 的 な胸壁のpercussion
は一
秒量 を減 少さ せ る。
粘 性の高い痰 で は．
機 械 的vibration やPEP
は 喀 痰 量 を 増 加 さ せ る。
高 炭 酸ガス 】
fi1
症 を伴 う呼 吸 不 全で はIPV
やPEP
は，
KPPV
の装 着期 問を短 縮 する
。
持 続 的な胸 壁の
percussion
以外の気 道ク リア ラ ン ス法は，
急 性 増 悪 時に は安全 である。気 道に呼 気 陽 圧 を かけること は
，
NPPV
装 着 期 間や 入院 期 問を短 縮 する。 こ れ らの報 告か ら，
持 続 的な胸 壁のpercussion
以外の気 道クリ ァ ラ ン ス法を 選 択すべ きである と し，
多 くのガ イ ドライン で はpercussion
は否 定的 な見 解が多い。
さ ら に，
COPD
急性 増悪時に，
側臥 位で体 位 排 痰 法を併 用 しhuMng
を 施 行し た30
例と 内科 治 療の み を し た29
例 を，
比 較 し た結 果，
呼 吸 機 能，
酸 素 飽 和 度，
痰 喀 出 量，
息 切 れ，
HRQOL
の回 復に は差 を 認めな かっ た と報 告 して いるs＞。COPD
急 性 増 悪 時の呼 吸 理 学 療 法に関 する15
論 文の メタ分析9〕 では，
IPPV
とPEP
は痰の喀 出を増 加 させる。歩
行 練 習は，
動 脈血液ガス，
呼 吸 機 能，
息 切れ，
HRQOL
を改 善 させる。
そ れ ら はいずれも中等 度のエ ビデ ン ス である。
一
一
・
方，
成 人 肺 炎に対 する呼 吸 理 学 療 法のエ ビデ ン ス に 関 す るCochmc
ne の報 告がある 10）。
19
．
29
〜
2009
年まで の成人肺 炎6
文 献 （434
例）に対 する古 典的体 位 排 痰 法 （排 痰 体 位，
percussiQn
．
vibration，
咳とh
面 ng）
．
徒 手オス テ オパ シー
（
傍脊
椎筋搾
制．
肋
骨引 き 上げ，
横
隔 膜 や軟
部筋
膜リ リー
ス），
ACBT
，
PEP
の4
つ の方 法の比較で は，．
この
4
つ の方 法で は，
死 亡率
．
胸 部X
線 所見 は改輯
し ない。
入院 期 間に関し ては
．
徒 手 オス テオパシー
が一
2
．
0
日 （95
％CI
：−
3
．
5
一一
〇，
6
），
PEP
が一
1
．
4
［：1
（95
％CI
：−
2
．
8
〜−
0
．
0
）短 縮 さ せ る。
．
発 熱期 問 はPEP
で一
〇．
70
（95
％CI
：−
1
．
4
〜−
O
、
0
）短 縮 さ せ る。
抗 生 剤 投 与 期 間 で は，
オス テオパ シー
に よ り一
1
．
9F
［（95
％CI
：−
3
ユ〜−
O
．
7
）短 縮し てい る。 し か し．
い ずれも古い論 文で ラン ダム化比較 試 験の論 文は少なく，
十 分 な効 果の判 定に至っ て い ない。 市 中 肺 炎に対 する体 位 排 痰 法の医 療 費を 比較 した報 告で は．
COPD
，
神 経 筋 疾 患，
痰の多い症例を対 象と してガ イ ドラ イン に基づ いた排 痰 法の処 方を行っ た結 果，
3
目問 毎の見直 し に より，
処方 率の滅 少 （68
％，
51
％，
48
％），
排 痰 法の施 行 期 聞の減 少 （12
日，
U
日，
7
日〉，
医 療 費の減 少 （S709
，
S481
，
＄309
）と なり，
無 駄な医療 賀の削 減が報告さ れて い る1V．
気管支 拡 張 症 に対す る気 道 ク リア ラン ス法のシス テマ テ ィッ ク レ ビュー
12）で は，
気 道ク リア ラ ン ス法は有 用である。 排 痰 法の評 価に高 分 解 能CT
は有 用である。ACBT
（体 位 排 痰 法 も併 用 ），
振 動PEP
（体 位 排 痰 法，
強 制 呼 出 手技 も併 用 ） を指導
すべ きである 。．
排 痰 体 位はその他の気 道ク リ ア ラ ン ス 法に併 用 すべ きである
。
強 制 呼 出 手技はその他の気 道クリア ラ ン ス法に併 用 すべ きである
。
AD
とPEP
は他の気 道ク リ ア ラ ン ス法が有 効でない場 合に施 行 する。
体 位 排 痰 法で息 切れ があれ ばNPPV
かIPPV
を施 行 する。
修1E
し た排 痰 体 位 （頭 低 位を除き）は不 安 定な症 例に施 行 する。
急 性 増 悪 時 に は疲 労 しや すい の で徒 手 的 な ものを 施 行 する。
生 食 あるい は高 張 食 塩 水の吸 入は排 痰 に 有用である。
高 張 食 塩 水の吸 入 で は気 管 支 攣 縮，
気 道 過 敏 性に注 意 が 必 要であ る。 β2
刺 激 薬の吸 入は排 痰 を促 進さ せる。 気 道ク リ アラン ス法の効 果は3
ヵ月 間 して評 価 すべ きである。
近 年，
フラン スを巾 心と し た欧 州の小 児・
新生児 領 域で は，
1970
年 代にBarthe
によっ て排 痰 手技と して開 発 され た呼 気 流量 増加 手技 （
EFI
：expiratoryflow
in
じreasetechnique
）注1）（図排 痰 手 技の再 考
281
漁
翼
膿＿
図
4Expiratory
fiow
increase
technique
EFI
：呼 気 流量 増 加 手技at
藤 2 蒼 ； ど £ tS，
t 略br
轟艶
‡＿．
： f瓶
遜
t
一
副
善
i
熱 麟 … ；beF
ls°
r
聴＿
1．
＿
o 鼻 ％ el 5s Timetsl 鈴 鱒 冫c．
tt
’
し
3
誘四
試興
併 症 （呼 吸 窮 追の症 状，
酸 素 飽和 度の低 下，
除 脈，
頻 脈，
気 胸，
肋 骨 骨 折 ）はな く，
二酸 化 炭 素 排 泄 能．
死腔 換 気 率，
動 的コ ン プ ラ イア ン ス，
気 道 抵 抗，
換 気量には変 化なく，
酸 素 化を改 善 させる方 法 と して．
抜 管 後 無 気 肺，
肺 炎，
無 気肺．
ユ歳 未 満の 胃食 道逆 流，
喘 鳴のあ る 胃食 道 逆 流，
人工呼 吸 中の早 産 児，
人 ］二呼 吸 巾の細 気 管 支 炎，
新 生 児 を対 象 に，
安 全 性につ い て報 告 さ れ てい る 13）1
’
1
）。
し か し，
496
例の細 気 管 支 炎に対するEFI
の効 果につ い て，
フラン ス で多施設ランダム化 比 較 試 験 を 行っ て い る 15｝團。
生 後15
日〜
15
ヵ月の7
施 設の細 気 管 支 炎 を対 象と し，
EFI
と咳 介 助 を施 行した246
例と経 鼻 吸 引のみを行っ た250
例の比 較で は．
改 善 期間，
ICU
入 室 期 間，
入工呼 吸 番 装 着 期 間，
抗 生剤 投与
期問，
心地 よ さな どの ア ウ ト カムに有 意 な差は認め てい ない が，
EFI
で は，
却っ て嘔 吐，
呼 吸の不 安 定性の合 併が増 え，
負 担 と なっ てい る。
ま た
，
平 均年齢3
．
9
ヵ月の細気 管支 炎99
例 を 対象に，
EFI
手 技 （passive
expiratory 手 技）を 施 行 し た5G
例 と 対 照 群49
例 を 比 較 し た 結 果，
臨床ス コ ア，
酸素 化 の 改善、
合 併 症，
臨 床 症 状 が 安 定 す る ま で の 期 間，
5
日 目 の 改善 度の差 は な かっ た が．
聴 診所見
の改善
は施 行群で早い とし てい る 1η。
そ し て18
例の新
生児 （
32
．
2W
）
を対象
に，
減 速il
乎気 延 長 法 （prolonged
slow expiration，
PSE
手 技）
注2）を施 行し た結果，
VT
が有 意に低下 し，
PEF
の変 化は な く，
wheeze，
呼気 容 量が有 意に増 加し効 果は ない と結 論づ け てい る T8〕。
RS
ウィルス に よ る細 気 管 支 炎20
例 （平 均 年 齢4
．
2
ヵ月）
に おい て も，
治 療 群8
例 （高 張 性 生 食の吸 入 を行い な が らPSE
を15
回 試 行 し，
咳の誘 発5
回）
，
対 象群12
例 〔吸 入のみ ）の比 較 し た 結 果，
Wang
ス コ ア （細 気 管 支 炎 σ）改 善スコ ア）
とwheeze の 改 善 が 認 め ら れ た と し た 19）。 こ れ らEFI
手 技の圧 迫力につ い て分 析し た報．
告で は，
細 気 管 支 炎26
例の小 児1
±13
歳（
1
．
5
一
84
ヵ月）
を対 象と し てい る。 胸 骨 中 央 部の胸 郭 前後
径 変 位は22
±9mm
，
最 大垂 直 圧240
±46N
，
最 大垂直
速 度0
．
20
±0
．
ll
ms で あり，
年
齢が高
くな れ ば，
圧 迫の圧 は高く な る が，
圧 迫 速 度 や胸 郭 変位 距 離は 変わ ら ない と報 告して いる （図5
）2e〕。
そ してEFI
手 技の胸 郭 圧 迫 圧 を 心肺 蘇生 時の圧 と 比較 する と，
心肺 蘇生時の圧 は257
〜
977N
と 意に 高い圧 で あ る。
人／1
：呼 吸 中の小児105
例 （1
．
3
歳 （1
週〜
159
歳 ））を対 象に．
バ ッ グ加 圧 換 気とEFI
手 技を 1 T．
一一
τ
一
亡
−
筆鈩
尸
匡 F層
イr．
．
F．
ー、
ート
F．
‘
乏
囁
匙1
．
．
ま叩｝
冊
．
一
．
・
r
ふ．
．
．
s鯉
｝
”
：曽
｝
v四
四
．
誘
…
…
…
一
一
．
」罰
一
一
一
．
一
．
…
1．
・
．
．
幅
“
…
．
．
薹．
一
．
」 じ f ≡弓 Is 晦猟
恥P願叡 韆 酬糊
， re Isi
lo’
隰 図5EFI
による圧の変化 呼 気の開 始，
呼 気の終わ り （プラ トー
），
吸 気の開始，
吸 気の終 わ り （プラ トー
） 併 用 した結 果，
平 均の圧迫の 強さ は46N
（15
〜
179
N
），
PEF
は76
％ 増加し，
PEF
の増 加 度 は 吸気容 量 に 相 関 してい る と 報tt
し てい る21
）．
これ らEF
【手技 に 関 す る多くの論 文 で，
改善し てい ない 理 由は，
排痰 体位 を 取 ら ない で背臥 位 の ま ま 胸腹部 を 圧 迫 し てい るこ とがもっ と も 重 要な 原 因で あると 考 えら れ る。
ま た，
Cochrane
の報 告で は，
2
歳以 下の網 気 管 支 炎 を 対象
に vibration とpercussion
を併用 し た排 痰 法の3
つ の ランダ ム化 比較 試 験で は，
在 院日数，
酸 素 化，
臨 床スコア の改 善はい ずれ も認め ら れない とし てい る 22〕。
そ し て，
新 生 児に対 する体 位 排 痰 法のCochrane
の報 告 で は，
percussion
は 低 酸 素 血 症 を 伴 う こ と や，
percussion
・
vibration と 比 較 し て squeezing の方 が 無 気 肺 を 改 善 さ せ る こ と が 報 告 さ れ てい る23）。
次 に，
排 痍 乎 技の及 ぼ す 換 気 力 学 的 影 響 につ い て 緒 家の報 告 がある。
3
例の健 常人 に対し7
人の呼吸循 環 専 門理学 療 法士 に よ る3
つ の排 痰 手 技を 比較し てい る。
その3
手技
は．
vibration は 圧 迫 と振 動を加え，
oscMation は 振動の み．
compression は 胸壁 圧迫のみ を行って いる。
胸 腔内
圧の変化
は，
vibration9
．
55
±1
，
66cmH20
，
0scMation8
．
06
±1
．
65
cmH20，
compression9
．
55
±1
．
66cmH20
，
安 静 呼気6
．
82
±1
．
51
clnH20 で あっ た。
vibration で は，
胸 腔 内 圧の変 化の13
％ は 圧 迫 に よ る もの で，
oscillation では 同 様 に12
％であ り．
肺 弾 性 圧 に よ る 変化が75
％ と もっ と も 大 き く，
3
つ の手 技 は 呼 気 流 量 を 適 切 に 増 加 さ せて い る24｝。 また，
2
例の健 常人 に対 する 理学 療 法士8
例の7
回の
Vibration
の比 較 で は．
療 法十 に より差 を認め る が，
同一
の 療 法 士 で は 差 を 認 めてい ない。
最大の ノJ
は71
〜
258N
であ り，
平 均3
〜
ll
Hz
，
2
〜
66
N
，
2
〜
6
秒で あっ た25）。一
般に，
徒 手 に よ るvibration は12
〜
16
Hz
程 度，
shaking は2
−
6Hz
程 度とい わ れ てい る が，
理 学 療 法十18
例の徒 手に よるshaking とvibration を直 接 胸 部，
シー
ト上．
タオル．
ヒか らの3
つ を比 較し た。 振 動 周 波 数は shaking とvibration で は差 を 認 め ず，
そ れぞれ5
．
7Hz
，
5
．
3
Hz
，
5Hz
，
平均圧は272
，
78
N
，
273
、
47
N
，
271
．
13N
と差を認めず，
直 接 胸 郭の ヒか ら行っ て もかまわ な い と結 論づけた。
Shaking
中の垂 直圧 は394
一
543
．
8
N
で あ り，
経 験の ある理 学 療 法 ］：の vibratien の 圧 は137
N
と小さ く，
その圧の違い は，
患 者のBMI
の違い に依 存し てい た 26）．
我々 の研 究で は，
squeezing，
percussion
，
vibration を 比 較し てみ る と，
呼 気 流 量，一
回換 気 量，
動 的コ ンプ ラ イ アンス の 改 善 はsqueezing のみ で認 め ら れ た2
〕c 鎮 静下人工呼 吸 中の 健 常 羊2
頭 を用い た 研 究で は，
胸 腔 内圧の変 化はpercussion
8
．
8
±5
．
O
m皿Hg
，
vibrationO
，
7
±0
．
3
mmHg，
shakingl
、
4
±0
．
7mmHg
で あ り，
vibration で一
國 換 気 量 が50
ml 程 度 増 加す る が，
血行 動 態，
PFR
の変化 は 認 め な かっ た 27｝．
一
方，
人1
：呼吸 中の排痰 手 技の 肺メカニ クスに 及 ぼ す影響 に 関 し ても緒 家の報告
が認め ら れ る．
人 工呼吸中の95
例を対 象 に，
2
時間毎の体
位 変換
と機械
的 vibratiQn を併 用し た50
例と 体 位 変 換の み の45
例 を 比較 する と，
24
，
48
，
72
時 間 後の肺 虚 脱 指 数や痰 排泄
量は有 意に vibration 施 行 群が改 善して い る 281． 人工呼 吸 中の徒 手に よ る vibra τion
では，
呼 気に同 調しない で若十 早 くvibration を 行 う と 最 高 気 道 内 圧 が33
．
7
±2
．
8
か ら42
．
1
±6
．
O
cmH20 に 上 昇 し圧 外 傷の危 険 性 が あ る こ と が報 告 さ れ てい る29〕。
人1
二呼吸 中の患 者66
例 を 対象に，
プ レッシャー
サポー
ト換 気 （PSV
）10
cmH20 を か け て vibration と 胸 郭 圧 迫し た34
例とPSV
をか け ない で 同様に施行
し た32
例の比較 では，
痰 喀 出 量と換 気パ ラメー
タ の差は 認 め な かった とい う報 告や3
°），
これ と は対 照 的に，
側 臥 位でPSV40
cmH20，
30
分 施 行 し吸 引 した15
例 とPSV
をかけ ない で側 臥 位 を30
分 施行
し吸 引 した15
例の比 較では，
痰 喀 出 量 と静 的コ ンプラ イァ ン ス はPSV
群で有 意に改 善し てい る が，
気道 抵 抗 は 改 善 してい なかっ た と報 告さ れ てい る31
）。
また，
気 道 陽圧 療 法の術 後 肺 合 併 症の 予 防 効 果 につ い て18
論 文を対 象に メ タ分 析 を 行っ
た結果，
開腹術後お よ び 開 胸 術 後 の肺 合 併 症の予 防に は．
イン セ ンティブス パイロ メト リ の よう
な 自発 呼吸 を用いた肺の膨らま し療 法よりも，
気 道に 陽 圧 を か ける持 続 気 道 陽 圧 （CPAP
） が よ り予 防 効 果の高い ことが 証 明 さ れ た （オッズ比0，
50
（0
，
28
〜
0
．
89
）32
））33
〕。
ALIIARDS
（
急 性 肺 損 傷 ／ 急 性 呼
吸窮 迫 症
候 群）
に対 す
るopen1un9
strategy
ALIfARDS
に対 する open ［ung strategy と は，
虚 脱 し た 肺胞を開放さ せそれ を維 持させ る た め の人
．
1
：呼吸管理 の 戦 略 で あ り，
その凵的は酸 素 化の改 善 と人工呼
吸器 関連肺損 傷の叫避で あ り，
PEEP
（呼気 終 末 陽圧）
，
リク ルー
トメ ン ト法，
バ ッグ に よる用 手 的加 圧，
腹 臥 位 呼 吸 管理，
閉鎖式
吸引な どが挙 げら れ る31
〕D 腹 臥 位 呼 吸 管 理に関 する多 くの報 告が認め られる。
腹 臥 位 は多 くのARDS
の酸 素 化 を 改 善 させ るが，
死 亡率の改 善は困 難であると報 告 されて い る 3035 〕。
しか し．
市 中 肺 炎によ るARDS22
例 （背 臥 位11
例，
腹 臥 位ll
例 ） を 対 象に．
腹 臥 位 で炎 症 性 サ イ トカイン （IL
−
6
） が 減 少 した症 例の生 存 率の改 善 が 報 告 されてい る36
〕．
腹 臥 位によ り酸 素 化 が20
％以 上 改 善し た225
例 と20
％以 ドの改 善 例108
例 を対 象 と した 腹 臥 位のメ タ 分析で は，
オッ ズ 比0
．
63
（0
．
41
〜
O
．
9
．
7
）と 有 意 に 改善を 認 め た34
〕。
ALI
／ARDS
の10
論文1867
例 を 対象と し た メ タ 分 析 で は，
PaO2fFio2
（酸 素 化 指 数）がleo
以 下の重 症 な 低 酸 素 血 症 で は，
腹臥位に す る と 牛存率 が 改善す る こ と が 報 告 さ れ た3η。
じ’
くモう し か し，
腹 臥 位は挿管
チュー
ブの閉塞 や顔 面の褥 瘡 などの合 併 症 もあり．
施行
に は ト分な注意
が 必要である。 このよう な腹 臥 位は，
肺
炎な ど の肺 内
性ARDS
の背 側に限 局し た無 気 肺タ イ プの 症例 に は有 効
であ る が，
敗血 症のよう
な肺 外 性ARDS
の び ま ん性
の肺胞
・
間質水腫
に は有 効で ない 34｝。
ま た，
持 続 的 体 位 変 換を行 うベ ッ ド をkinetic
bed
とい うが，
こ のベ ッ ドをALI
／ARDS
の ような重症 呼 吸 不全に使 用 する こ と に よ り，
肺 炎，
無 気 肺，
人 工呼 吸 器 関 連 肺 炎の改 善が認め ら れて い る38）39｝。
以上の結 果 か ら排 痰の生 理 学につ いて考 えると，
ALIIARDS
の虚 脱 肺の拡 張は，
無 気 肺 治療 を行 う方 法に共 通 した 概 念が認 められ．
気 道クリア ラン ス の改 善には，
虚 脱 肺 を再 拡 張 して呼 気 流 量 を改 善させ るこ とが重 要な 因 子 で あ る。
ま とめ
本テ クニ カル セ ミナー
で は，
排 痰 手 技の肺メ カニ クスに与 え る影 響につ い て，
コ ンプライア ン ス や気 道 抵 抗の異 なる モデル 肺お よ び ブ タ肺と 人 工呼 吸 留を用い て有 効 な排 痰 手 技 を 検 証 し た。 以 上の報 告か ら排 痰 手 技につ い て まとめ る と，
急 性 呼 吸 不全 や慢 性 呼 吸 不 全の急 性 増 悪 時に は，
持 続 的 な 胸 壁のpercussion
以外の気 道ク リ ア ラン ス法 を推 奨 する。
修 正し た．
排 痰 体 位 （頭 低 位を除 き）は不 安 定 な症 例に施 行する。
排痰 体 位は その他の気道ク リアラン ス法に併 用 すべ きである。
排 痰 手 技ではvibration や squeezing は推 奨 される。
その他の 気道 ク リア ラ ン ス の方 法では，
ACBT
，
振 動PEP
．
気 道 内 陽圧，
バ ッグ に よ る加圧換 気が推 奨さ れる。
強 制 呼 出 手 技や咳は，
その他の気 道クリアラン ス法に併 用 すべ きである。
気 道ク リ ア ラン ス法の効果を より高め る た めに は，
吸 入 療 法 を併 用 する．
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