日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 2019年 第28巻 第 2 号 200- 205
内部障害のリハビリテーション：
呼吸・循環の重複障害を中心に
東北大学大学院医学系研究科内部障害学分野上月 正博
要 旨 わが国は世界一の超高齢社会である．超高齢社会では重複障害という新たな課題に直面している．その中でも呼吸 器機能障害と心臓機能障害のような内部障害の重複が多い．呼吸リハビリテーションと心臓リハビリテーションで共通し て得られる改善効果は，運動耐容能，息切れや易疲労感，QOL，筋血流量の増加，筋肉の酸化代謝能，筋力，自律神経 機能，血管内皮機能などがある．重複障害時代のリハビリテーションを担うには，各臓器に特異的な問題とともに，脳・ 心・肺・骨関節などの臓器連関を考慮することが必要である． 本稿では特に呼吸・循環の重複障害を中心にリハビリテーションの意義と注意点に関して概説した． Key words：重複障害，内部障害，呼吸リハビリテーション，心臓リハビリテーション，廃用症候群 第28回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会 特別教育講演Ⅱ特別教育講演
は じ め に わが国は世界で最も高い高齢化率27.7％という世界一 の超高齢社会になった1）．超高齢社会では多疾患患者が 増えるため，重複障害という新たな課題に直面しており， リハビリテーションの果たす役割はますます大きくなっ てきている．本稿では特に呼吸・循環の重複障害を中心 にリハビリテーションの意義と注意点に関して概説する． 重複障害とリハビリテーション 「重複障害」は視覚障害，聴覚または平衡機能障害，音 声・言語または咀嚼機能障害，肢体不自由，内部障害， 知的障害，精神障害，高次脳機能障害のうち 2 つ以上を あわせもつ場合，あるいは，内部障害の中の 7 つの機能 障害である心臓機能障害，腎臓機能障害，肝臓機能障害， 呼吸機能障害，膀胱・直腸機能障害，小腸機能障害，ヒ ト免疫不全ウィルスによる免疫機能障害のうち 2 つ以上 をあわせもつ場合をいう2,3）．その中でも呼吸器機能障害 と心臓機能障害のような内部障害の重複や，呼吸器機能 障害と脳卒中のような内部障害と肢体不自由の合併が多 い． 一方，「重複障害リハビリテーション」は，多疾患によ る重複障害に基づく身体的・精神的影響を軽減させ，症 状を調整し，生命予後を改善し，心理社会的ならびに職 業的な状況を改善することを目的として，メディカル チェック，臓器連関や障害連関への対応，運動療法，食 事療法と水分管理，薬物療法，教育，精神・心理的サ ポートなどを行う，長期にわたる包括的なプログラムで ある2,3）．重複障害者の特徴とリハビリテーションのポイ ントを表 1 に示す2）． このように，重複障害者が今後さらに増加することが 確実であり，内部障害リハビリテーションや重複障害リ ハビリテーションが，呼吸リハビリテーション従事者を 含めたリハビリテーション関連職種が精通すべき基本領 域になったことを意味している2,4）． 心臓リハビリテーションと呼吸リハビリテー ションのエビデンス 1 ）心臓リハビリテーション 心臓リハビリテーションは，心血管疾患患者の身体 的・心理的・社会的・職業的状態を改善し，基礎にある 動脈硬化や心不全の病態の進行を抑制あるいは軽減し， 再発・再入院・死亡を減少させ，快適で活動的な生活を 実現することをめざして，個々の患者の「医学的評価・ 運動処方に基づく運動療法・冠危険因子是正・患者教育 およびカウンセリング・最適薬物治療」を多職種チーム が協調して実践する長期にわたる多面的・包括的プログ ラムである5）．運動療法は心臓リハビリテーションで中 心的な役割を担っており，運動耐容能の増加，冠動脈硬 化・冠循環の改善，冠危険因子の是正，QOL の改善な ど，さまざまな身体効果が証明されている（表 2 ）6）．し かもそのエビデンスレベル A，クラスⅠと極めて高く，■臓器障害に関する十分な知識をつけておく ■常に臓器連関や全身状態を考慮し，全人的医療を行う ■薬剤や食事メニューの変更，栄養状態や脱水の有無などに最新の注意をはらう 2 ）疾患の病態が多様で個人差が大きい ■一人ひとりテーラーメイドされた対応が求められる ■重篤な疾患があるのに明瞭な臨床症状を欠くことが多いので，自覚症状の有無を過信しない ■体重，血圧，脈拍数，酸素飽和度，心電図，血液生化学検査結果，尿検査結果などを参考にする ■運動負荷試験を厳密におこなう ■高強度運動よりも低～中強度運動で，時間と頻度を漸増する ■認知機能低下，聴覚障害，視覚障害合併例には，大きな声で，はっきり，ゆっくり，丁寧に対応し，教材に工 夫をして「わかりやすさ」を徹底する ■患者に加えて，家族にも教育を徹底する 3 ）本来の疾患と直接関係のない合併症を起こしやすい ■ウォームアップやクールダウンを長めにとる ■運動強度の進行ステップには時間をかける 4 ） 廃用症候群を合併しやすい ■加齢に伴う基礎体力の低下に対して早めにリハビリテーションを開始し，継続する工夫をこらす 5 ）疾患の完全な治癒は望めないことが多く，いかに自宅・社会復帰させるかが問題となることが多い ■完璧な ADL 改善のために長期間入院を強いるのではなく，入院によりある程度 ADL の改善がみられた段階で， 在宅でいかにリハビリテーションを継続させるかのシステム作りを行う 6 ）疾患の発症・予後に医学の要素とともに，心理，社会（環境）の要素がかかわりやすい ■心身機能・構造（機能障害）のみならず，健康状態，個人因子，環境因子，活動（能力低下），参加（社会的不 利）を考え，それぞれに対応策を練る 7 ）治療にあたり QOL に対する配慮がより必要となる ■インフォームドコンセントを十分行うことはもちろん，患者の現在の生活習慣とその生きがいなどを十分聴取 し，さらに，正しいこととできることのギャップを常に念頭において，落とし所を考える
■目標を ＂Adding Life to Years＂ と” Adding Life to Years and Years to Life＂ のどちらにするのかを考えた個別プロ グラムを作成・対処する A：証拠が充分であるもの，B：報告の質は高いが報告数が充分でないもの，CAD：冠動脈疾患 エビデンスレベル A：400 例以上の症例を対象とした複 数の多施設無作為介入臨床試験で実証さ れた，あるいはメタ解析で実証されたもの エビデンスレベル B：400例以下の症例を対象とした多施設無作為介入臨床試験，良くデザイン された比較検討試験，大規模コホート試験などでで実証されたもの 表 2 心臓リハビリテーション運動療法の身体効果（文献 6 ）より引用）
内部障害のリハビリテーション：呼吸・循環の重複障害を中心に 様々な循環器疾患の治療ガイドラインに「極めて有効な 治療」の 1 つとして収載されている6）．心臓リハビリテー ションの適応疾患は，心筋梗塞，狭心症，開心術後に加 えて，大血管疾患（大動脈解離，解離性大動脈瘤，大血 管術後），慢性心不全，末梢動脈閉塞性疾患，など拡がっ ている． 2 ）呼吸リハビリテーション 運動療法は呼吸リハビリテーションの中心的な役割を 担っており，さまざまな身体効果が証明されている．こ れまでさまざまな呼吸リハビリテーションのガイドライ ンが発表されたが，その効果の検討は COPD を中心に行 われてきた．そのエビデンスレベルの変化を表 3 にまと めた7）．2001年のエビデンスは A ～ D の 4 段階で評価さ れ，呼吸困難の軽減，運動耐容能の改善，健康関連 QOL の向上，不安と抑うつの軽減，および入院回数と入院日 数の減少が最も強い A レベルであった．生存率の改善の エビデンスについては，ACCP/AACVPR では C レベルで あったのが，B レベルにランクが上がった．2011年の GOLDのガイドラインでは，増悪による入院後の回復を 促進することがエビデンス B として加えられ，さらに 2013年にはエビデンス A ランクに上がり，GOLD のガイ ドラインの A 評価は 6 項目となっている． 重複障害と廃用症候群 重複障害者や高齢者は総じてもともとの運動耐容能が 低いため，廃用症候群の影響をとくに受けやすく，数日 の臥床継続で起立困難となることは珍しくない．重複障 害患者ではとくに早期にリハビリテーション介入を行い， 廃用症候群にならないようにすることが重要である4）．廃 用症候群は，廃用，すなわち安静臥床や不活動状態が持 続することにより引き起こされる病的状態の総称である． 廃用症候群には，筋萎縮，骨萎縮，起立性低血圧，運動 能力の低下をはじめとして種々の症候が含まれる （表 4 ）4）． 一般的に，低体力者ほどリハビリテーション効果が大 表 3 COPD に対する運動療法のエビテンスの変化（文献 7 ）より引用） ACCP/ AACVPR （1997年） GOLD （2001年） ACCP/ AACVPR （2007年） GOLD （2011年）（2013年）GOLD 下肢のトレーニング A 1 A 上肢のトレーニング B B 1 A B B 呼吸筋トレーニング B C 1 B* C C 呼吸困難改善 A A 1 A A A 運動耐容能改善 A A A A 健康関連 QOL 改善 B A 1 A A A 抗うつ・不安の改善 A A A 入院回数と入院日数の減少 B A 2 B A A 増悪による入院後の回復 B A 生存率改善 C B B B * 吸気筋トレーニングをルーチンに行うことは支持しない． エビデンスの強さ A：高い， B：中等度， C：弱い． 推奨レベル 1：高い， 2 ：低い． 表 4 低活動によって引き起こされる身体諸器官における廃用症候群（文献 4 ）より引用） 1 筋肉 筋萎縮，筋力低下（ 1 日 2 ％，月50％），酸素摂取能低下 2 関節 腱・靭帯・関節包の硬化・拘縮・屈伸性低下 3 骨 骨粗鬆症，易骨折 4 心臓 心筋萎縮，心収縮力低下，心拍出量低下，心負荷予備力低下 5 血管 毛細管／組織比の低下，循環不全，浮腫，褥瘡 6 血液・体液 血液量減少，貧血，低タンパク 7 内分泌・代謝 ホルモン分泌低下，易感染，肥満，カルシウムバランス負，インスリン 抵抗性の増悪，脂質異常症 8 呼吸器 呼吸筋萎縮，無気肺，肺炎，換気血流不均等 9 腎・尿路 腎血流減少，感染，結石，失禁 10 消化器 消化液減少，吸収不全，便秘 11 神経・精神心理 平衡感覚低下，認知症，幻覚，妄想，不安，不眠，うつ状態，QOL 低下， 起立性低血圧
テーションの効果が大きく出る可能性が高い．筆者らは， 本邦初の脳死肺移植症例の術前および術後 1 年間の経過 を報告しているが，肺機能の改善だけでは運動時の在宅 酸素使用を中止できず，下肢を中心とした全身持久力ト レーニングを行うことで酸素中止を成功できた8）．また， 肺移植待機患者に下肢を中心とした全身持久力トレーニ ングを行うことで，肺移植を一時回避できた症例も経験 している9）．これらは，呼吸機能障害に重度のフレイル が加わっていたものの，リハビリテーションがその改善 に大きな効果を発揮した典型例である． 心臓リハビリテーションと呼吸リハビリテー ションの相違点，類似点 COPD 患者に対する呼吸リハビリテーションと心不全 患者に対する心臓リハビリテーションで共通して得られ る効果を表 5 に示す10）．呼吸リハビリテーションと心臓 リハビリテーションで共通して得られる改善効果は，運 動耐容能，息切れや易疲労感，QOL，筋血流量の増加， 筋肉の酸化代謝能，筋力，自律神経機能，血管内皮機能 などがある．COPD 患者のリハビリテーションでは，「下 肢を中心とした運動療法」を行う比率をできるだけ高め るようにしないと，運動療法の効果をあまり期待できな い11）．この点は，心臓リハビリテーションでも同様であ る． COPD のリハビリテーションにおける運動療法の際に は，胸痛，動悸，疲労，めまいなどの自覚症状や，SpO2 が90％未満，あるいは年齢別最大心拍数が85％，呼吸困 難感が修正 Borg スケールで「7 （とても強い）～9 （非常 に強いの少し前）」になったら運動を中止する必要があ る11）．この点は，「楽である～ややきつい」強度で行う心 臓リハビリテーションとは大きく異なる． COPD 患者や心疾患患者では，運動療法だけでは，禁 要素であり，教育内容には自己管理や病状悪化の予防と 治療に関する情報を含める12）．また，減塩や適切な摂取 カロリー量などの食事療法も呼吸リハビリテーションや 心臓リハビリテーションの重要な因子となっている．ま た，運動時の息切れなどによりうつ状態になるため心理 的ケアが必要となることがある．このように，呼吸リハ ビリテーションや心臓リハビリテーションでは運動療法 のみならず，多要素的に包括的リハビリテーションとし て行われる必要がある． 呼吸・循環の重複障害を有する患者に対するリ ハビリテーションの進め方 COPD 患者は心臓機能障害を合併する場合が少なくな い．Incalzi らは，COPD 患者の27％に冠動脈疾患，25％ に慢性心不全を合併していたと報告している13）．また， Griffoらは，COPD の12％に慢性心不全を合併し，慢性 心不全患者の32％に COPD を合併していたと報告してい る14）． Beenocchi らは，心不全に COPD を合併した高齢患者 に対する 4 カ月にわたるリハビリテーションによる対照 群との無作為比較試験により，リハビリテーション介入 群では対照群に比較して，有意に運動耐容能，QOL が改 善し，再入院例数＋死亡例数を減少させたことを報告し ている15）．リハビリテーションにおいては，当然“生活
の質や生活機能の改善（Adding Life to Years）”を優先し て考えるべきであることは論を待たない．しかし，内部 障害者や重複障害者など対象によっては，リハビリテー ションによって P-ADL16）などの改善で示される ＂Adding
Life to Years＂のみならず“生命予後の延長 （Adding Years to Life）” も達成できる事実も認識すべきである （図 1 ）17）． 運動療法は FITT，すなわち F（Frequency：運動の頻 度），I（Intensity: 運動の強度），T（Time（duration）:1 回の運動時間，期間），T（Type: 運動の種類）を考慮し た運動処方に基づいて行われる．COPD の運動療法は心 不全の運動療法と相反するものではない．ただし，その 際には心不全の運動療法の中止基準に従い幾分マイルド な運動にとどめる必要がある2）． COPD 患者や心不全患者の生命予後は，退院後いかに 活動的であるかで決まる18）．厳密には，最大酸素摂取量 が，年齢，BMI，心機能，呼吸機能，腎機能などよりも 大きな決定因子であり（図 2 ），最大酸素摂取量自体は， 表 5 COPD 患者に対する呼吸リハビリテーションと心不全患 者に対する心臓リハビリテーションで共通して得られる 効果（文献10）を一部改変） 1 ．運動耐容能の改善 2 ．息切れや易疲労感の改善 3 ．QOL の改善 4 ．筋血流量の増加 5 ．筋肉の酸化代謝能の改善 6 ．筋力増強 7 ．自律神経機能の改善 8 ．血管内皮機能の改善
内部障害のリハビリテーション：呼吸・循環の重複障害を中心に 心臓，肺，腎臓，筋肉，血液の 5 因子の総合的な機能で 規定される（図 3 ）19,20）．つまり，リハビリテーション で得られた効果は在宅でも長続きしなければならない． 重複障害患者は高齢の場合が多く，長年の人生から得た 生活習慣に執着し，新たな指導になじめない場合も少な くない．リハビリテーションプログラムは患者や医療者 の願望に極端に左右されることなく，患者の状態や環境 などを考慮した現実的なものでなければならない．つま 図 1 新しいリハビリテーション医療のパラダイムシフト（文献17）を改変） 図 2 ヒトの寿命は何で決まりますか？ 図 3 運動耐容能（最大酸素摂取量）に影響を与える 5 つの因子（心，肺，腎，筋，血液）（文献19,20）より引用）
すること，最低限何が必要かを的確に患者や家族に伝え ること，患者があきらめない内容にすることが必要であ る4）．その上で重要なことは，スタッフの熱意と患者さ んの行動に対する賞賛である2）． お わ り に 呼吸・循環障害など重複障害患者に対するリハビリ テーション従事者は，臓器連関や内部障害リハビリテー ションなどの知識と経験を有する必要があるとともに， 多くのリハビリテーション関連職種や他分野と連携が重 要である．自らが幅広い視野を持つとともに，患者の長 期予後の改善を見据えた対応が期待されている． 著者の COI（conflicts of interest）開示：上月正博；講演料 （協和発酵キリン，中外製薬），原稿料（医歯薬出版，医学書 院），研究費・助成金（科研費），奨学（奨励）寄付（健育会） Rehabilitation for visceral impairments with special reference to cardiopulmonary disabilities
Masahiro Kohzuki
Department of Internal Medicine and Rehabilitation Science, Tohoku University Graduate School of Medicine
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