日 本 公 衆 衛 生 協 会 平成15年度（2003年度）助成
調査研究報告
がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割
──介護保険によるがん終末期ケアの可能性──
デイホスピス研究委員会3 デイホスピス研究委員会構成 （順不同） 《研究総括者》 加藤 恒夫 かとう内科並木通り診療所院長 《研究アドバイザー》 池上 直己 慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授 《研究参加者》 佐藤 涼介 佐藤医院院長 長谷 方人 聖ヨハネホスピスケア研究所 野村 佳代 岡山大学医学部保健学科母子看護学講座 斎藤 信也 高知女子大学大学院健康生活科学研究科、看護学部、教授 田村 里子 東札幌病院診療部部長、MSW課課長 岡 村 仁 広島大学大学院保健学研究科教授 香川 優子 元かとう内科並木通り診療所リハビリテーション科科長 古口 契児 かとう内科並木通り診療所医長（研究当時） （現 福山市民病院緩和ケア科科長） 荒尾 晴恵 兵庫県立看護大学（研究当時。現 兵庫県立大学看護学部） 《研究協力員》 竹 旬 子 佐藤医院看護師 青木 淳子 佐藤医院看護師 青野 知惠美 かとう内科並木通り診療所ボランティア事務局 赤瀬 佳代 かとう内科並木通り診療所看護師 阿野 幸恵 かとう内科並木通り診療所作業療法士 大野 慶太 かとう内科並木通り診療所医療ソーシャルワーカー 田中 由佳子 かとう内科並木通り診療所看護師 麦田 ちさと かとう内科並木通り診療所看護師 横 田 玲 かとう内科並木通り診療所作業療法士 横山 幸生 かとう内科並木通り診療所ケアマネージャー 2 デ イ ホ ス ピ ス 研 究 委 員 会 〒702--8058 岡山市並木町２丁目27 -- ５ （ 内科並木通 診療所内） Tel: 086--264--8855 Fax: 086--264--8846 Ⓒ Copyright, Dec. 2005 (PDF edition 2)
4 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 研究の目的と背景──まえがきにかえて 加藤恒夫 5 5 Ⅴ 通所リハビリテーション利用における ... 49 「がんと非がんのケアミクス」の利用者の心理特性とグループダイナミクス 岡 村 仁 広島大学大学院保健学研究科教授 Ⅵ 終末期ケアにおけるリハビリテーション ... 53 香川 優子 元かとう内科並木通り診療所リハビリテーション科科長 Ⅶ 通所リハビリテーションの職員に対するがん終末期ケアに必用な教育 ... 61 古口 契児 かとう内科並木通り診療所医長（研究当時） （現 福山市民病院緩和ケア科科長） Ⅷ 見 学 報 告 Ⅷ-1 通所介護事業所が提供するサービス：在宅緩和ケアセンター 虹 ... 65 ──通所リハビリテーションとの共通性と相違性 田村 里子 東札幌病院診療部部長、MSW課課長 Ⅷ-2 緩和ケア病棟が提供するデイホスピス：坪井病院 ... 68 長谷 方人 聖ヨハネホスピスケア研究所 Ⅷ-3 神経内科の通所リハビリテーション：松戸神経内科 ... 71 阿野 幸恵 かとう内科並木通り診療所作業療法士 Ⅷ-4 訪問看護ステーションが提供するサービス： パリアン における実践 ... 73 ──通所リハビリテーションとの共通性と相違性 赤瀬 佳代 かとう内科並木通り診療所看護師 4 デイホスピス研究委員会 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 ──介護保険によるがん終末期ケアの可能性──
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目 次
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デイホスピス研究委員会構成 ... 3 謝 辞 ... 6 研究の目的と背景──まえがきにかえて ... 7 デイホスピス研究委員会総括者 加藤 恒夫 かとう内科並木通り診療所院長 報 告 書 の 総 括 ... 13 デイホスピス研究委員会総括者 加藤 恒夫 かとう内科並木通り診療所院長 Ⅰ 通所リハビリテーション利用によるがん終末期ケアの可能性と限界 ... 22 医療面： 佐藤 涼介 佐藤医院院長 社会面： 長谷 方人 聖ヨハネホスピスケア研究所 Ⅱ 通所リハビリテーションを利用した ... 27 がん終末期患者の家族に対する面接調査 野村 佳代 岡山大学医学部保健学科母子看護学講座 Ⅲ 岡山県下の通所リハビリテーション事業所における ... 34 （がん患者に対する）医療サービスの実態調査 斎藤 信也 高知女子大学大学院健康生活科学研究科、 看護学部、教授 Ⅳ 介護保険の持つがん終末期ケアにおける限界 ... 47 ──ケアマネジメントの可能性と限界 田村 里子 東札幌病院診療部部長、MSW課課長研究の目的と背景──まえがきにかえて 加藤恒夫 7
研究の目的と背景
──まえがきにかえて
デイホスピス研究委員会総括者 加藤 恒夫 １ はじめに 平成16年７月に公表された厚生労働省の『終末期医療に関する調査等検討会報告書─ ─今後の終末期医療の在り方について』によれば、自分が痛みを伴う末期状態（死期が ６カ月程度よりも短い期間）の患者になった場合、多くの一般国民は、自宅療養をした 後で必要になった場合には緩和ケア病棟又は医療機関に入院する（48%）、あるいは、 なるべく早く緩和ケア病棟又は医療機関に入院することを希望している（33%）。一方、 おおかたの予想に反して、自宅で最期まで過ごしたいという人は少なかった（11%）。 この結果は、一般国民が在宅で終末期を迎えるのを望んでいないと解釈するよりも、 家族の負担への配慮や、在宅療養資源へのアクセスの困難さにより、施設での最期を選 んだという見方もできる。同じ報告書で医師や看護師からの回答では、在宅での最期を 希望する比率が高いことも、これら医療の内部にいる者には、利用可能な在宅医療資源 が把握できているからだと考えれば、在宅での終末期ケアを阻害する因子をとりのぞく ことが、国民のニーズに叶うはずである。 同報告書においても、「⑴自宅で麻薬製剤を適正に使用して疼痛緩和ができる体制を 推進する、⑵ごく短期間で在宅療養の体制がとれるようにする、⑶終末期のがん患者を 対象とした通所サービスや短期入所（院）など家族の精神的、身体的負担の軽減等の対 策を進める、⑷在宅での緩和ケアができる医師や看護師を確保する、⑸地域において、 診療所、訪問看護ステーション、緩和ケア病棟が連携したシステムを作るといったこと が実現できれば、家族の負担等も軽減され、より多くのがん患者が在宅で最期を迎える ことができると期待できる」との提言がなされている。 一方すでに、施行５年目を迎えた介護保険制度のもとで、通所リハビリテーションの 利用者としてがん患者が相当数含まれている可能性がある。すなわち、在宅緩和ケアを 推進する上で、こうした既存の介護保険制度を利用したいわゆる「デイホスピス」とし ての通所リハビリテーションが有用かどうかについては、大変興味がひかれるところで ある。 そこで、まず、終末期がん患者の利用があった通所リハビリテーション事業所におけ る事例の詳細な調査とワークショップ形式の討論により、現行の介護保険制度下でがん 謝 辞 本調査研究を開始するにあたり、慶應義塾大学医学部医療 政策・管理学教室の池上直己教授にアドバイザー就任をお願 いし、ご快諾いただいたところから活動はスタートした。研 究委員会発足当初より幾度も委員会開催地に足を運んでいた だき、研究計画から最終報告まで全ての過程において的確な ご指導をいただいた。本調査研究は、池上教授のご指導なし では成立しなかったといっても過言ではない。報告終了後の 今、改めて池上教授に深く御礼申し上げる次第である。 また、本調査研究の基礎となる「通所リハビリテーション における患者の比較検討票」の作成にあたっては、兵庫県立 看護大学の荒尾晴恵氏のご協力を得た。荒尾氏は、調査研究 期間の途中でアメリカに留学されたため、後半の研究活動に は参加できなかったが、荒尾氏の協力抜きには、本調査研究 は成し遂げられなかったであろう。改めて御礼申し上げる。 68 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 研究の目的と背景──まえがきにかえて 加藤恒夫 9 や施設を利用したサービス（「高齢者デイサービス」や「通所リハビリテーション」） にがんの終末期ケアを付け加えるかは、医療・介護に投下できる資源が限られている現 状では、熟考を要する問題である。また、がん以外の疾患で死亡する３分の２の国民と の間での、資源配分の衡平性の観点も必要である（衡平性については20ページの参考文 献３、４を参照）。 2 -4 緩和ケアの対象をがんのみにとどめるか、それともその他の疾患に拡大するか 終末期患者の緩和ケアニーズは、がんのみに限らず、その他の疾患においても幅広く あることは、既に諸外国の調査で認められているところである。そして、ホスピス・緩 和ケアの流れは、確実にがん以外の疾患をも含める方向で進んでいる。その点からみて も、フランスの緩和ケア政策のように、既存の施設とケアの体系を使ってがん患者の終 末期ケアを行うことは、単に資源の有効活用という点だけではなく、緩和ケアを着実に 他の疾患にも広げてゆくことに繋がると考える。 2 -5 なぜ、通所リハビリテーションか 上記のような理由から、私たちは、現在の通所ケア体系の中で多職種がチームとして かかわり、医療との介護の関連性の高い通所リハビリテーションサービスに着目し、そ こにおけるがん終末期ケア及び非悪性疾患の終末期ケアの可能性について検討した。 ３ 調査研究の手法 3 -1 通所リハビリテーションを利用して終末期を過ごしたがん患者の症例14例の特徴 を、共通項と個別項に分けて、肉体的、社会・心理的、そして、たましいの問題とそ れに対する医療・看護の対応方法として、あらかじめ研究協力委員で抽出し、それを 全体討議で比較検討した。 3 -2 平成16年６月から９月まで、計４回、14例の症例検討を済ませ、研究委員の中で 通所リハビリテーションと終末期がん患者のケアにかかわる共通の理解ができた後、 研究委員及び研究協力者を交えて、「終末期がん患者の通所ケアの必要性と有効性」 というテーマで自由討論を行った。その議事録の中から、上記テーマにかかわるキー ワーズ95項をKJ方により拾い出し、それらをさらにまとめて比較・検討項目のカテゴ リーとした。それらは以下の通りである。 《最終的に抽出されたカテゴリー》 ⑴ ニーズとそれへの提供内容：患者間比較、 ⑵ 人的資源：施設間比較、 ⑶ 利用者分布：施設間比較、 ⑷ 利用者のQOL、導入時期と方法：患者間比較、 患者が通所リハビリテーションを利用する上での問題点と課題を把握し、それに対して、 制度の修正で対応可能か、あるいは新しい制度が必要かどうかを検討した。 さらにこれに加えて、分担研究者により、⑴通所リハビリテーション事業所における がん患者の利用実態に関するアンケート調査、⑵通所リハビリテーションを利用したが ん患者・家族への面接調査、⑶通所リハビリテーション利用における「がんと非がんの ケアミクス」の利用者の心理特性とグループダイナミクス、⑷介護保険の持つがん終末 期ケアにおける限界：ケアマネジメントの可能性と限界、⑸通所リハビリテーションの 職員の終末期ケアに対する意識と今後必用な職員教育、⑹終末期ケアにおけるリハビリ テーションの意味するもの、⑺参考となる施設の見学・調査報告、の各調査研究を行い 総合的な検討を行ったので、以下報告する。 ２ がん終末期ケアをめぐる実状と課題 2 -1 減少しているかに見える在宅ケアの希望者 日本の緩和ケア施設（以下PCU）は平成２年の診療報酬で緩和ケア病棟入院料が認 められて以来、増加の一途をたどり、平成16年４月にはすでに128施設を超えた。しかし、 PCUを利用できる患者人口は増えているものの、そのうち在宅で最期を迎えることの できる人たちの人数はむしろ減少傾向にある。また、日本のがん患者の在宅死の割合は 英米に比べて極度に低く、厚生労働省の統計によると、その割合は年を追って減少傾向 にある。しかし、統計の別の見方をすると、約６割の人たちは在宅ケアが実現可能だと 思えば自宅にいることを選ぶだろうとも考えられる。 2 -2 がん患者デイケアは在宅ケアを支援することができるのか 終末期医療の在宅ケアを支援する仕組みの中にはさまざまなものがあるが、今回の調 査研究では「がん患者のデイケア」に焦点をあてることにしている。それは、このケア の枠組みは、英国を中心として1990年代に著しく普及し、在宅ケアを支えたとされてい るものの、日本では、ようやくその必要性が語られ始めたばかりで、まだ実践の段階に は至っておらず、その効用も未知数といわざるをえないからである。 2 -3 新しく終末期がん患者のデイケアの体系を作るのか、それとも既存の資源を利用す るのか 英国の調査によると、ホスピスができるとその周辺地域での在宅ケアの割合が減少す るとされている。そして、1980年代末には既に、これ以上のホスピスは必要ないと結論 付けた報告書も提出されている。つまり、その時点での既存の資源を有効に活用すれば、 がん終末期ケアは十分に可能であるとされていた。 わが国においては、施設ホスピスと同様、終末期がん患者のデイケア（いわゆるデイ ホスピス）においても、新しいがん専用の通所施設を設けるか、それとも、既存の制度
10 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 研究の目的と背景──まえがきにかえて 加藤恒夫 11 4-3 通所リハビリテーションにおけるがん患者の利用実態に関するアンケート調査 ついで、がん患者が、実際に通所リハビリテーションでどの程度日常的ケア並びに医 療的ケアを受けているのかについて、岡山県通所リハビリテーション協議会の協力を得 て実施した調査の結果を報告する。 4-4 介護保険の持つがん終末期ケアにおける限界：ケアマネジメントの可能性と限界 また、本調査研究は、その副題を「介護保険によるがん終末期ケアの可能性」として いるように、がん終末期ケアにおける「介護保険の適応の可能性と課題」について実態 調査の中から浮き彫りにすることも射程に入れており、終末期がん患者のケアの実際に かかわる、現状における介護保険がもつ可能性と限界とを、実際に適応した症例の調査 を踏まえて明らかにすることを試みた。 4-5 終末期ケアにおけるリハビリテーションの意味するもの ついで、リハビリテーションのもつケアにおける普遍性を明らかにし、がん終末期ケ アにおけるその役割を明確にするため、これまでの実例のまとめと文献的考察を行った。 それと同時に、今後のがんの終末期ケアに限ることなく、広く全ての終末期ケアにおけ る通所リハビリテーションのもつ有用性・可能性及び限界をこれまでの事例より検討し た。 4-6 通所リハビリテーション利用における「がんと非がんのケアミクス」の利用者の心 理特性とグループダイナミクス がん終末期ケアを考える際、全国にも多く見られる、さまざまのがんの患者会やピア カウンセリングの集まりがあることから見られるように、がん患者が他の患者と触れ合 うことができるのかどうかが問題となる。通所リハビリテーションには、多種多様の患 者が集っており、その中で、どのような相互関係が生み出され、ケアのあり方と個人の あり方・生き様に如何に作用するのか、考察を試みた。 4-7 通所リハビリテーションの職員のがん終末期ケアに必用な職員教育 通所リハビリテーションにおけるがん終末期患者のケアが広がるためには、職員がそ のケアにある程度習熟する必要がある。今のところ、緩和ケアにそれほどの経験がない 通所リハビリテーションのスタッフが、がん終末期ケアにあたり、どのような困難を感 じているか、インタビューに基づく考察を行い、今後のスタッフ教育への寄与を試みた。 4-8 見学・調査報告 付記として、最近モデル事業として試みられている訪問看護ステーションが提供する サービスと、他の通所リハビリテーションの見学を通じて、考察範囲を拡大した。 ①在宅緩和ケアセンター 虹 ──通所介護事業所が提供するサービスの抱える問題 点について（通所リハビリテーションとの共通性と相違性） ⑸ 利用しているがん患者の症状：患者間比較、 ⑹ 提供できる緩和ケア：施設間比較、 ⑺ 通所リハビリテーション医師と主治医とは同じか別か：患者間比較。 3 -3 更に、それをもとに、先行文献を参考にしつつ、全体討論で比較検討表を作成し た。 3 -4 比較検討表に記入・完成した後に、患者・施設間の共通項と個別の事項を分類・ 比較し、通所リハビリテーションを利用したがん終末期患者のケアの有用性とそれを 可能性とする因子を検討した。 ４ 調査研究の概要 4-1 通所リハビリテーションでがん終末期患者をケアする時に影響する因子 本調査の手法として、あらかじめ調査項目をきめてアンケート調査などを行い、その 定量化した集計から患者のニーズを探る方法をとるよりも、むしろ、先述した症例検討 により現実がどうなのかを観察し、そこから、利用者の実態に即したサービス提供方法 を考えることが、より現実的な提案ができると考え、以下の手順を踏んだ。検討にあた っては、末期がん患者のデイケアとしての特徴を浮き彫りにし、政策的な意義を強調す るため、事例の把握よりも、事例とサービス内容の対応関係、特に医療処置に中心を置 き、比較するよう以下の点に留意した。 《各事例において》 ⑴ 通所の主な目的：本人の希望か介護者の休養（レスパイトケア）か、 ⑵ 通所の契機：どういうことばが決め手になったのか、 ⑶ 通所期間：途中断絶も含めて検討、 ⑷ 通所の頻度：開始期、利用期、利用終了期の時期別に検討、 ⑸ 通所中の医療行為、通所でなければ実施困難なサービス、 ⑹ 通所中の他の専門的ケア、 ⑺ 通所の集団プログラム、 ⑻ 中止の理由と総括、 4-2 通所リハビリテーションを利用したがん終末期患者の家族に対する面接調査 本調査の重要事項として、実際にケアを受けた人たちがどのように感じているのかを 面接調査により明らかにすることを試みた。この調査は、面接ガイドに基づくインタビ ューにより、通所リハビリテーションが、がん終末期ケアに果たした役割について、遺 族の感想を通して明らかにしようとしたものである。
12 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 報 告 書 の 総 括 加藤恒夫 13
報 告 書 の 総 括
デイホスピス研究委員会総括者 加藤 恒夫 本調査研究は以下の基本姿勢に基づいて取り組んだ。。 ⑴「いたずらに新しい制度的提案をすることを目的とせず、実態調査より判明した現状 （事実）に即して、その延長線上に今後のケア体制の効率的なあり方を考える」 その理由は、わが国における医療・保健・福祉政策をめぐっては、これまで新設され た諸政策と現実との間に「目的と結果の不均衡」が多数生じていることによる。こうし た制度設計と社会的実態とのミスマッチを防ぐために、私たちは、制度新設を提案する のではなく、あえて現行制度下でのケア体制の効率的なあり方を提案する道を選んだ。 たとえば、がん終末期医療の領域をみると、その制度の改定（緩和ケア病棟の診療報 酬上の位置付けや在宅末期総合診療料加算の新設等）にもかかわらず、がん患者の多く は緩和ケアの専門家にかかわっているケースが少なく１）、また、人口動態統計上の死亡 の場所は、ここ10年以上93%前後が病院の一般病棟である２）。 現場で患者を診る者の目からは、こうしたミスマッチの原因の一つは、これまでの終 末期ケアに関する政策決定が、具体的なヘルスケアニーズ調査に基づいて行われていな いためではないかと考えられる。「現状を変えるには現状に即して」が、本報告書の立 場である。 ⑵「がん以外の慢性疾患の人たちと、制度上及びケアの衡平性を保つ」 我が国において、がんは全死亡原因の３分の１を占め、死因の第１位である。しかし、 他の３分の２はがん以外の疾患で死亡している事実が厳然としてある。しかも、ケア資 源は有限であり（たとえそれが、行政の予算であれ、非営利の民間資金であれ、ボラン ティア等の人的資源であれ）、それを、必要とする人たちに衡平かつ有効に使われなく てはならない（ケアの衡平性の保障）３、４）。 上記の立場より、本報告書では、新しい制度が、単にがん終末期患者のみでなく、他 の非悪性腫瘍の終末期患者にも適応されることを目指した。 ②坪井病院デイホスピス ③松戸神経内科通所リハビリテーション ④グループパリアン──訪問看護ステーションが提供するサービスの抱える問題点に ついて（通所リハビリテーションとの共通性と相違性）14 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 報 告 書 の 総 括 加藤恒夫 15 る狭義のデイホスピスとしての利用者の、２類型が想定される。岡山県では、両者をあ わせて12%弱の利用者ががんの診断を受けており、また、後者が概算上、全利用者の２ %を占めている。また、医療機能を有している利点を生かして、がん患者のニーズに応 えるサービスを提供している施設が少なくなく、本調査研究の対象となった代表的２施 設における検討結果と併せて、「通所リハビリテーション」は、岡山県では、がん終末 期ケアサービス提供の場所として既に現実に機能している事実が明らかになった。 さらに調査から、がん終末期の利用に関しては、「通所リハビリテーション」が提供 すべき医療機能として、以下が抽出された。 ⑴ がんの緩和医療に必要な医療サービスの提供、 ⑵ 医療監視下での入浴等生活援助サービスの提供、 ⑶ がん患者のニーズにあわせた休息を取り入れたサービスの提供、 ⑷ ストマケア、IVH管理、持続皮下注入ポンプの管理等がん支持療法としての医療 機能、 ⑸ 限られた予後を自覚している患者・家族に対する心と感情のケア。 さらに、サービス提供側の調査に併せて行われた利用者側の調査であるⅡ「通所リハ ビリテーションを利用したがん終末期患者の家族に対する面接調査」（野村）についても、 利用者本人の満足度を家族の面接調査により判断するという限界はありながらも、利用 者の高い満足度が証明された。 以上の実態調査が示すように、現在のところ、全体的に「通所リハビリテーション」 を利用しているがん患者はまだ少ないものの、今後の制度的な保障や、現場におけるが ん患者をケアしようとする努力や、地域のいろいろな資源との連携により、がん終末期 ケアの場として、今後その役割が更に広がっていく可能性を秘めている。 ２ 対 象 の 予 測 平成15年度人口動態実態調査によると、悪性新生物による死亡は65歳を超えると著し くその数が増加する。 50∼54歳：１万4338人 55∼59歳：２万0884人 60∼64歳：２万9082人 65∼69歳：４万1762人 70∼74歳：４万8452人 75∼79歳：４万2535人 80∼84歳：３万7145人 85∼89歳：２万7176人 今回調査した患者の年齢の中央値は80歳である。また、我々の過去５年間における緩 和ケア病棟における入院患者の平均年齢は66歳と、今回の調査対象よりも若いものの、 がん終末期在宅ケアの大半は、65歳以上の介護保険１号被保険者の高齢者である事実を、 以下本総括内でのみ、通所リハビリテーションを、それを提供する施設ではなくサー ビスとして表現するために「 」を付けて「通所リハビリテーション」としている。 ── 結 論 ── １ 介護保険適用下の「通所リハビリテーション」によるがん終末期患者のケアは可能 である。 「通所リハビリテーション」においては、既に、がん終末期患者が少なからずケア を受けており、同サービスは今後のがん終末期ケアにおいて一定の役割が期待できる。 本調査研究の中の重要な位置を占めるⅠ「通所リハビリテーション利用によるがん終 末期ケアの可能性と限界」（佐藤・長谷）での２カ所の事例検討によると、通所中の医 療行為のなかで、「通所リハビリテーション」でなければ提供できない特異的なサービ スはほとんどみられなかったにもかかわらず、「通所リハビリテーション」には、送迎 や入浴サービスがあり、リハビリテーションの仕組みがある。また、医師、看護師、 PT、OT、ST、介護福祉士、歯科衛生士、管理栄養士などさまざまな職種がチームと して活動しており、患者の急変にも相応の対応が可能である。このような現状から考え ると、社会資源としての「通所リハビリテーション」を活用することにより、がん終末 期ケアに従来の在宅ケアの仕組みでは提供できなかった「デイホスピス」の選択肢を加 えることができるようになり、より多くのがん末期の患者が自宅でより長く暮らすこと ができる可能性が示唆された。 一方、現状の介護保険制度下では、がん終末期患者の「通所リハビリテーション」利 用によるケアに際しては、必要とされるさまざまな医療的対応が困難であることが判明 した。本調査研究によると、「通所リハビリテーション」が、がん終末期ケアの利用可 能な資源として効果を発揮するためには以下の条件が必要と結論された。 ⑴ 介護保険と医療保険の両方のサービスが必要に応じて同時に提供できること、 ⑵ 地域社会のさまざまな非営利民間団体が、がん終末期ケアにかかわること。 さらに、実態調査として施行されたⅢ「岡山県下の通所リハビリテーション事業所に おける（がん患者に対する）医療サービスの実態調査」（斎藤）では、予備的研究とい う意味で対象が一つの県（岡山県）に限られてはいるものの、その回答回収率も調査研 究としての許容範囲であり、標本数では全国のデイケア施設を対象とした先行研究５） と比べても遜色のないデータとなっている。 本調査研究によると、がん患者の「通所リハビリテーション」利用には、⑴主病名は がんではなく、介護認定の主疾患は他疾患利用者群と、⑵がんが主病名である、いわゆ
16 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 報 告 書 の 総 括 加藤恒夫 17 2-3 患者ががん発症前にすでに何らかの障害をもっており、社会活動はできないものの、 まだ在宅・通所サービスを受けていない場合（Ⅰの佐藤・長谷の報告を参照） これらの患者の場合には、「患者のニーズに即して」サービスを提供すれば、比較的 集団活動に導入しやすいことが明らかになった。ニーズに即した導入により、入浴など の患者の日常生活の維持のための希望がかなえられやすくなり、また家族にとっても、 その時間帯に患者のケアから解放されて、日々の生活の自由度が向上する（レスパイト 機能）。 2-4 64歳以下の若年がん終末期患者の「通所リハビリテーション」の利用について ──がんと非悪性疾患終末期患者のケアミクスについては今後の課題 実態調査によると、現行の「通所リハビリテーション」では、64歳以下の患者には、 ２号被保険者に対して、主として理学療法主体のリハビリテーションサービスが提供さ れている。そして、「通所リハビリテーション」が、平成４年「デイケア」として出発 したことが基盤となっているため、当時からのサービスメニューであるレクリエーショ ンや家族に対するレスパイトケアなどの社会的プログラムも同時に提供されている。 このように、本来は通所によるリハビリテーションを目的とした施設において、死を 目前にした「比較的若年者の緩和ケア」を提供するためには、既存の利用者とともにサ ービスを受けられるかという点も重要な課題である。しかし、その実践は本邦において はまだ無く、現在では不明な点が多く（岡村の報告、Ⅴ「通所リハビリテーション利用 における「がんと非がんのケアミクス」の利用者の心理特性とグループダイナミクス」 を参照）、評価は今後の試行・研究にゆだねられている。 しかし欧米においては、緩和ケアの対象は、早くよりがん以外の患者にも拡大されて おり、そこにおけるケアミクスの問題が大きな課題となっているという報告は見当たら ない。 ３ 「通所リハビリテーション」の終末期ケアにおける役割・機能は今後どのように変え るべきか 3-1 「通所リハビリテーション」の本来的役割・機能と終末期ケア提供の環境 ──現行の通所系在宅支援サービスの中では最適環境にある 「リハビリテーション」とは非常に広い概念であり、障害をもつ人々に対して行われ る特別な技術だけをさしているのではなく、多くの機関、公的・非公的組織、かかわる 全ての人々等が協力して行う活動と仕組みやプロセスを意味している。また、「リハビ リテーション医療は全人間的とらえ方を基本とする患者観やQOL（人生の質）を重要視 するアプローチなど、ターミナルケアと理念的に共通する基盤」をもっている（香川の 報告、Ⅵ「終末期におけるリハビリテーション」を参照）。 リハビリテーションを捉える時、「通所リハビリテーション」とは、まさに「地域と 施策決定にあたっては重視しなければならない。 ここでは、まず、患者が65歳以上である場合を想定して、ケアのあり方を考えてみる （65歳以下の若年者に関しては、後述するが、実践的資料が無く、今後の試行の中から44 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 最適なあり様を導く必要がある4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4）。高齢者のがん罹患者が発病時どのような状況におか れているか（元気で社会活動を営んでいるか、何らかの障害があり通所系のケアを受け ているか）、及びその後どのようなケアを何処で受けたかについての具体的な調査（ケ アニーズアセスメント）は日本ではまだ無い。 従って、考えられるいくつかの類型を示し、患者のケアに最適な場所について考察す る。いずれにしても、その評価については、今後の実践とその解析にゆだねられている。 2-1 患者が元気で社会的活動ができている場合 終末期の場所をどこに選ぶかについては、平成16年『終末期医療に関する調査等検討 会報告書』にある「終末期における療養の場所」が参考になる６）。 自宅で療養し4 4 4 4 4 4て必要になれば医療機関に入院したい ── 21.6% 自宅で療養し4 4 4 4 4 4必要になれば緩和ケア病棟に入院したい ─ 26.7% 最後まで自宅で過ごしたい4 4 4 4 4 4 4 4 ───────────── 10.5% （以上傍点筆者） その場合、この人たちの「自宅での療養」に、どれほど在宅サービスの援助システム が寄与できるかを提案することが、本調査報告の核心であろう。患者の社会性が保たれ ている前期終末期においては、患者の嗜好により、個別疾患ごとの患者会（たとえば、 乳がん患者の「あけぼの会」）やセルフヘルプのグループに癒しの場所を見つけるか、 それとも、「通所リハビリテーション」の「がん患者のための個別・集団プログラム」 を利用するか、さまざまの選択肢が必要である。ただし、症状が不安定となり患者の社 会性が徐々に損なわれ、医療ニーズが高まる後期終末期においては、前者のような形態 でのサービス利用は医療提供ができないため困難になってくる。 これまでの調査の中から判明したことは、「通所リハビリテーション」はそれが既に もっている、チームケア（医療）・生活支援（送迎・入浴等）の総合的な機能により、 今後のサービス内容の開発如何では、ある一定の年齢集団（高齢者）の、がん終末期ケ アの場となる可能性が十分にあるということである。なお、専門的緩和ケアを必用とす る人たちへの対処については別途検討する。 2-2 患者ががん発症前にすでに何らかの障害をもっており、既に在宅サービスを受けて いる場合 これらの患者の場合は、自然な流れとして、現在の「通所リハビリテーション」に導 入可能である。その場合は、発病から治療中及び終末期までを通じて、これまでサービ スの提供を受けていた「通所リハビリテーション」でケアと必要な医療を受けることが できるならば、その患者の医療上の利便性が高まる。また、「通所リハビリテーション」 利用の効果として、利用者の社会性も充分に保たれることは本調査により明らかにされ た。
18 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 報 告 書 の 総 括 加藤恒夫 19 しかし現在、ケアを担当する職種の中で、これらの苦痛に対処するケア（緩和ケア） の教育を受けている人たちはほとんどいない（わが国におけるその実態調査も無い）。 このことは、単に「通所リハビリテーション」の問題のみではなく、人の終末期をケア する可能生のある全ての現場における問題でもある。池上が調査研究で述べているよう に、職員自身の知識・技術の向上が必要である８）。また、患者（利用者）の側でも、終 末期に身体的・社会心理的・感情的な特別なケアを必用とするケースはさほど多くはな い（日本ではその調査はまだ無く、英国の前掲の調査報告書７）を参照）。従って、困難 事例については、地域の専門家に援助を求めることができる連携体制さえ準備されれば、 従来の施設においてがん終末期ケアを行うことは充分可能であろう。（日本では、既に 多くのホスピス・緩和ケア病棟が設置されており、そこの専門家たちを、地域の共通資 源として活用することができるよう、今後、人的運用上の工夫が必要となっている９、 10））。 つまり、終末期患者に対して特別なデイホスピスを新設するのではなく、これまでの 制度改変の積み重ねの結果、終末期ケアのための資源が集積している「通所リハビリテ ーション」を利用することが、在宅終末期ケアサービスの拡充のための実現可能性の高 い方法といえよう。 3-4 リハビリテーションの概念に沿った現介護保険法の改定が必用 ──がん終末期患者に対する医療保険と介護保険の併給と介護認定方法の改革を 本研究班の調査報告より考察すると、現行の「通所リハビリテーション」の使途目的 （役割・機能）は、より拡大されてしかるべきである。就中その目的は、「高齢者の身体 機能の回復」のみであっては、そのもてる力を十二分に発揮できるとは言いがたい。現 状から見えてくる「通所リハビリテーション」の実態は、障害をもった高齢者の、がん4 4 とがん4 4 4以外の4 4 4患者をあわせた、終末期ケアをも射程に入れた総合的ケアと日常生活の援4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 助の場である4 4 4 4 4 4。 従来の役割・機能を温存しつつ、さらに、がん終末期ケアも含めて、その機能をより 有効に活かすためには、田村が報告Ⅳ「介護保険が持つがん終末期ケアにおける限界」 で述べているように、「介護保険と医療保険の相乗り」がなくては不可能である。 また、がん終末期患者のADLを反映する介護度は当初は低く、ターミナル期に急速 に悪化することから、介護保険における認定及び利用方法の見直しと、２号被保険者特 定疾病への組み込みが急務である11）。また、時間のかかる現行の介護認定のあり方自体 も見直される必要がある。現介護保険法下での認定方法では、がん患者は、重症化して 動けなくなるまで受給の対象とならない。そして、ひとたび悪化すると、急速に心身機 能が悪化するが、認定変更に時間がかかるため、必要な在宅や通所サービスを受ける対 象になりにくい。また、たとえ認定がなされたとしても、多くの場合、患者自身は既に 集団に参加する心身の力が尽きている（柏木らが示しているように、自分で排泄や食事 ができなくなってからの余命は、数日である12））。 このような事情から考えると、がん終末期の診断がなされれば（現行の医療上の共通 施設と家庭が一体となった」、いかなる障害をもった人たちに対しても「人間性の復権 を保障するためのサービスの基本的モデル」と捉えなおすことができる。これまでは、「リ ハビリテーションによるADLの改善があって、初めて、利用者のQOLが向上する」と いう認識があったが、終末期におけるリハビリテーションという視点を合わせて眺めて みれば、「ADLの改善はなくてもQOLの向上はあり得る」という広義のリハビリテーシ ョンの概念が見えてくる。そのためには、「通所リハビリテーションは効率的に狭義の リハビリテーションを提供するサービス」という認識を改める必要がある。 通所系サービスは、これまでの制度改定でさまざまの必要人員の基準が変更されてき た。その中で、「通所リハビリテーション」は、医師の配備は必須であり、さらに、先 述のようにさまざまの職種がチームとして機能している。従って、結果として現行の各 種通所系在宅支援サービスの中では、「通所リハビリテーション」が最もがん終末期ケ アを提供できる可能性の高い存在となっているといえよう。 3-2 通所リハビリテーションの地域ニーズに合わせた機能分化の保障を しかしながら、在宅がん終末期ケアにはそれなりの知識・技術及び社会資源の蓄積が 必要である（たとえば、在宅終末期ケアを提供する医師・訪問看護師やそれを支援する 経験のあるボランティアの存在等）。従って、全ての「通所リハビリテーション」が、 今すぐに、がん終末期ケアを提供できるとは考えにくい。 今後の課題は、それぞれの「通所リハビリテーション」固有の特徴を生かしたがん終 末期ケアに対応できる仕組みを作り上げることであろう。高齢者ケアのみを提供できる 施設があってもよいし、神経難病のケアが得意なところや、がん終末期を含めて広く在 宅終末期ケアを提供できるチームがあってもよい。 実態調査からも明らかなように、個々の「通所リハビリテーション」にはそれぞれの 施設や地域の事情に根ざした独自性がある。今後、「通所リハビリテーション」に期待 されることは、その独自性を尊重しつつ、がん終末期ケアなどの新しいケアプログラム4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 の開発にあたることができる柔軟性4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4であろう。それにかかわる介護保険の制度と対策は、 その可能性を保障するものであるのが望ましい。 3-3 職員に対する終末期ケア教育の必要性が増している ──困難な事例は専門家（チーム）との連携で乗り切れる 「通所リハビリテーション」を利用してがん終末期ケアを行う場合、その障害となる のは職員の末期がんケアに対する困難感であろう。確かにがん終末期ケアにおいては、 それ特有の症状緩和の知識と技術が要求される。しかし、多くの場合、それらはがん終 末期ケアに特有のものばかりではない。 英国ホスピス・専門的緩和ケアサービス協議会報告書によると、がん以外であっても、 人生の終末期には痛みや呼吸困難などの多くの苦痛が伴う７）。従って、これらの苦痛に 対処できる準備がされていることは、終末期ケアを提供する可能性がある全てのサービ スにおいて是非必要である。
20 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 報 告 書 の 総 括 加藤恒夫 21 ８） 池上直己：特別養護老人ホームにおける終末期の医療・介護に関する調査研究、医療経済研 究機構、平成15年 ９） 松岡宏明・加藤恒夫：入院緩和ケア施設とプライマリケア医との連携に関する質的調査（在 宅緩和ケアに携わるプライマリケア医の技術的困難感及び職業的満足度）、平成11年度笹川医学 医療研究財団補助研究 10） 加藤恒夫：緩和ケア岡山モデル──肺癌在宅ケアにおける緩和ケア専門チームの役割、日本 胸部臨床 64(1): 12 21、2005 11） 横山幸生・加藤恒夫：在宅緩和ケアにおける介護保険制度の活用、第28回死の臨床研究会、 平成17年 12） 柏木哲夫・石谷邦彦：緩和医療学、三輪書店、1997年 認識としては死の前６カ月）、何らかの介護認定が必要と思われる（たとえば、無条件 で要介護１∼２と認定する）。そうしなければ、現行の介護保険法下では、サービスを 受けることは困難である。このことは、別の見方をすれば、がん終末期患者が介護保険4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 料を支払った年月に対して、サービスの受給がまったくできないか、たとえできたとし4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 ても期間があまりにも短く、「がん以外の人4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4たち4 4との間で、保険給付の不公平が生じて4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 いる」と4 4 4 4い4える4 4。 しかし、がん終末期患者に要する給付総額は利用期間が短いため、それほど高額では ないことが予測される。「保険制度として、国民全体でリスクをシェアし将来の安心を 確保する」という本来の理念からすれば、がんに罹患しても介護保険を利用して自宅で 終末期を過ごせる可能性を高めることは、国民に希望を与えることができ、また、施策 上の費用対効果は高いと考えられる。 3-5 これからの終末期ケアに対応できる介護保険サービスを この問題は、今後、患者（利用者）の終末期の場所の選定とも深く関連することであ ろう。つまり、医療サービスの同時提供ができない現行の介護保険制度下では、個人と 家族にとって重要な「人生の終末期ケア」の提供はできないといっても過言ではない。 従って、現状では、介護サービスを受けている利用者が合併症を併発するか臨死期にな ると、施設側としては、必然的に（利用者や家族の意向にかかわらず）介護療養施設か ら医療施設に患者（利用者）を移さざるを得ない。このことは、日本が世界的にみても 病院死の多い原因の一つと考えられ、「死の医療化」というわが国の社会現象とも深く 関連する問題であろう。 以上、本調査研究により「通所リハビリテーション」が、終末期ケアにも有用な役割 を果たす可能性を示唆できたことは、今後の制度修正に一つの根拠を与えたと考えられ る。 参考文献 １） 恒藤暁・志真泰夫・森田達也：ホスピス・緩和ケア病棟の現状と展望、厚生科学研究「緩和 医療提供の拡充に関する研究」班、2001年 ２） 平成15年人口動態調査、厚生労働省大臣官房 ３） 蓼沼宏一：公共政策の評価基準──効率性の改善と衡平性の改善、フィナンシャル・レビュ ー第53号（2000年４月号）、大蔵省財政金融研究所（現・財務省財務総合政策研究所） ４）蓼沼宏一：効率と公正、日本経済新聞（やさしい経済学）、2001年11月28日∼12月５日 ５）川越雅弘・阿部崇・斎藤正身：通所リハビリテーション事業所の運営実態に関する調査研究、 日医総研ワーキングペーパー No.41、2001年 ６） 終末期医療に関する調査等検討会報告書、厚生労働省、平成16年
７） Reaching Out: Specialist Palliative Care for Adults with Non-malignant Diseases, National Council for Hospice and Specialist Palliative Care Services, 1998
22 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 Ⅰ 通所リハビリテーション利用によるがん終末期ケアの可能性と限界 佐藤涼介／長谷方人 23 と技術、態度が準備されていれば、デイケアがデイホスピスとして機能することもでき よう。 また、この主治医がデイケアの開設者でなかったりホスピス緩和ケアに習熟していな くとも、近隣にあってホスピス緩和ケアに習熟し信頼のおけるところへの紹介がなされ るような連携関係が構築されていれば、そこでデイホスピスとしてのサービスが提供さ れるであろう。 しかし、がん治療の経過の中で主治医との信頼関係が崩れてしまっていれば、ここに 述べたようなケアの連続性が保障されず、困難な在宅ケアを強いられる患者とその家族 をつくりだしてしまうかもしれない。その時には、まず信頼関係の崩壊の修復作業を担 う機能を準備しなければならない。その修復作業の中で、修復作業を担う機能が発揮さ れ通所施設の利用の契機を探り当てる役割が果たされるとするならば、この機能はケア プランの立案実行に組み込まれる必要があると考えられる。 これらの機能が、介護保険がカバーするサービスに当たるなら、がん終末期患者のケ アに介護保険を利用するということも考えられるのではないだろうか。 Ⅰ-３ 通所期間 通所期間はどのくらいか がんを発病後、治癒不能になってから利用し始めた場合、肺がん、膵がんなどの進行 がんでは、１∼６カ月ぐらいの比較的短期の事例が多く、前立腺がん、膀胱がんなどの 場合、比較的に治療が奏効しやすいため、１∼２年ぐらいの中期の場合が多い。 《社会面》 病気の経過や病態は個別的である。当然、通所期間に差異が生じる。とすれば、デイ ホスピスケアの提供期間を一律に設定して制限することを最初から規定することは、利 用者の実態にそぐわないことになろう。 Ⅰ-４ 通所の頻度 当初・途中・終わりの時期別に週何回 短期の症例では、既にがんの終末期になっている症例が多く、体力的限界もかなりあ り、ほぼ週１∼２回の場合が多い。 中期の症例の場合、平均週３回が多く、リハビリと入浴が多くの場合の目的である長 期の場合は、ケースバイケースではあるが、週４∼６回と比較的頻回利用者が多く、ほ とんどの場合、時期別に大きな頻度の差は認められなかった。
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通所リハビリテーション利用によるがん終末期ケアの可能性と限界
医療面： 佐藤 涼介 佐藤医院 社会面： 長谷 方人 聖ヨハネホスピスケア研究所 ⑴ 調査対象の事業所背景：２つの診療所附属の通所リハビリテーション ⑵ 事例の比較検討から得た症例の共通点 対象患者：上記施設でケアした15名のがん終末期患者 Ⅰ-１ 通所の主な目的 本人か介護者休養か まず、通所の目的の前に、がん患者は在宅か入院かを、本人及び家族は決定しようと する。在宅生活の継続を選択しようとした時、この度の症例比較表から見えてきたがん 終末期患者の通所主目的は、12人中、ADLの維持向上が４名、入浴が３名、認知症の 進行予防が３名、リハビリが１名、全身状態管理が１名とまさに、医療の支援体制下に おいて本来のデイケアの本人のための機能を目的にしている場合がほとんどで、副目的 としては、半数に介護負担軽減という介護者休養が認められた。 Ⅰ-２ 通所の契機 どういうことばが決めてか 良好な信頼関係が確立している主治医から「医療体制のある、デイケアへ行ってお風 呂に入ったり、リハビリをしたり、ゆっくりお話をしたりしに行きましょう」。 《社会面》 まず、がん終末期の方が在宅生活を継続できる条件としては、かかりつけ医、往診の できる主治医との関係が良好で信頼関係ができているということがほぼ必須条件であろ う。その時、主治医がデイケアの開設者でもあれば、上記のような言葉かけも日常の診 療の中で自然にかけやすくなるだろう。さらに、この主治医にホスピス緩和ケアの知識24 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 Ⅰ 通所リハビリテーション利用によるがん終末期ケアの可能性と限界 佐藤涼介／長谷方人 25 《社会面》 各地区医師会において、各専門科開業医の中で往診可能な診療所名を問い合わせれば 公表されるのが一般的と思われるので、各地区での連携可能な機関リスト作成とその広 報活動を推進する必要があると考えられる。 Ⅰ-７ 通所の集団プログラムと個別プログラム（将棋への参加や読書など） ⑴ 集団プログラム──集団体操、歌、レクレーションなどがあるが、がん患者の 参加率は極めて低い ⑵ 個別プログラム──リクライニング車椅子やベッドに臥床して、スタッフとお 話しする。特浴による入浴、自分で用意してきた執筆活動、 歩行訓練等のリハビリ、読書。 《社会面》 ホスピス緩和ケアにあっては集団プログラムが馴染みにくい（自分の死が身近にある ときの個別的な心理として、集団行動より自分だけの時間を持ちたいという傾向。もち ろん、集団プログラムの利点もある）ので、個別プログラムを多用する準備が必要であ る。個別プログラムは多様になり、その一つ一つを有用に実行するにあたってすべてを 常勤職員で賄うことはきわめて難しい。パートや地域の有用な人（有償や無償にかかわ りなくボランティア活動のできる人）を掘り起こして協働する必要を考える。たとえば、 一週間のうち５日間は一般のデイケアを提供している通所施設が、あとの２日間はがん 終末期ケアのために利用されるといったタイムシェアをして、がん終末期ケアを受け持 つスタッフはボランティアとパートタイムの専門家が担当する、といった運営形態も一 考ではないだろうか。 Ⅰ-８ 特殊なニーズ：入浴と送迎 今回の症例比較表の内で、4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 1424名中６名と半数の利用目的が入浴であったことは特記す4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 べきことである。また、通所を可能にするためには、送迎手段の確保が重要となる。こ4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 れらのサービスの整備には極めて高額の資金が必要である4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4（床面積、施設、人員、車両4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 など4 4）。従って、これらのサービスを、公的サービスとしてがん患者のみのために新し く作ることは、かなり偏った資源配分となる恐れがあるため、他のサービスと共用のほ うがより有効な資源の活用と考えられる。 《社会面》 通所の頻度は、介護保険制度下では介護度による月ごとのサービス限界との相関が考 えられる。サービス調整にあたるケアマネージャーの力量にも依存することが考えられ るので、ホスピス緩和ケアを知るケアマネージャーの養成が求められよう。それは、一 般のディケアではなかなかサービスしきれない専門的なケア（臨床心理士やスピリチュ アルケアの提供者からのサービス）が潜在的にはサービスニーズがあると想定されるに もかかわらず、必要とする利用者の実態を広範囲に調査した報告がなされていないよう である。調査の必要があるのではないだろうか。 もし、これまで気付くことの少なかった潜在的なサービスが確認された場合、これま でに築かれた医療・福祉の公的な基盤とそのパラダイムで規定されているサービスとそ の経済性での限界があるとすれば、これまでの基盤の上にプラスアルファされる地域の 人的資源活用を可能にする新しい支援のパラダイム構築をも必要とするかもしれない。 Ⅰ-５ 通所中の医療行為、通所でないと実施困難な内容（在宅でできないリハを含む） 医師による診察、各種検査（画像も含む）、酸素吸入、輸血、抗生剤の使用、 補液、胃瘻の消毒、褥瘡の処置、各種ストーマの処置、PTCDチューブ等各種チ ューブの管理、帯状疱疹の処置、血糖測定、リハビリ（平行棒その他を利用した 歩行訓練、このうち、通所でないと実施困難なリハビリは、平行棒その他の器具 を利用した訓練のみ）。 上記のように、がん終末期の通所ケアにおいては極めて多様な医療サービスも提供さ れており、在宅ケアを推進する医療施設併設型の通所施設でケアが提供されるならば、 在宅ケアの期間が延長されることが予測される。加えて、そこで提供されるケアの内容 は医療ニーズの高いがん終末期の患者と家族の「少しでも長く、できれば最期まで家で 過ごしたい」という国民的には諦めかけている要望を、今一度支援し直すことにも繋が ると予測される。 Ⅰ-６ 通所中の他の専門的ケア：歯科など専門医によるもの） あらかじめ、在宅医療に積極的に取り組む皮膚科、歯科医、整形外科医などと連携し ておき、激しい帯状疱疹やひどい褥瘡時には皮膚科医往診、食事摂取困難時の歯科医往 診による義歯作成や口腔ケア、膝関節疼痛時や骨折、脱臼疑い時等に整形外科医往診を 依頼することにより、従来、入院すべきと判断されたところを在宅及びデイケアでのサ ービスで乗り切ることが可能になると思われる症例が多い。この度の12名中では、歯科 往診が３名、皮膚科往診が１名であった。
26 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 Ⅱ 通所リハビリテーションを利用したがん終末期患者の家族に対する面接調査 野村佳代 27
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通所リハビリテーションを利用したがん終末期患者の
家族に対する面接調査
野村 佳代 岡山大学医学部保健学科 Ⅱ-１ はじめに 既存の通所リハビリテーションを、在宅ケアにおけるがん終末期ケアの場としての利 用可能かどうかについて検討するため、指標の一つとして、実際に通所リハビリテーシ ョンを利用した終末期患者とその患者・家族の満足度を調査したので、報告する。 Ⅱ-２ 調査方法 Ⅱ-2-1 対象者 がんの終末期に通所リハビリテーションを利用しながら在宅ケアを実施した患者の家 族とする。 但し、がんの種類は問わない。 対象者は原則として主たる介護者とする。 Ⅱ-2-2 倫理的配慮 対象者の選定にあたっては、精神的に落ち着いており、調査の趣旨を説明し調査への 参加の同意を得ていることとする。 調査協力依頼にあたっては、協力は対象者の自由意思に基づくものであり、途中の辞 退も可能であること、協力を拒否しても特に不利益が生じないことを約束する。また、 対象者のプライバシーの保護と匿名性を厳守する。 Ⅱ-2-3 データ収集方法 まず、電話にて対象者に調査の目的と方法を説明し、参加への承諾を得る。承諾を得 た対象者に対して、調査者が訪問した際に、改めて調査の目的と方法を説明し、調査へ の協力と録音に対する同意を得る。録音への同意が得られない場合には記述することと する。 Ⅰ-９ 中止の理由 ほとんどの症例が、死の数日ないし１∼２カ月前になり、通所困難あるいは入浴が困 難となったため通所目的がなくなるという理由で、在宅ホスピスケアに移行（一部緩和 ケア病棟又は一般病棟に入院）して死亡。 《社会面》 ホスピス緩和ケアにあっては、遺族ケアを考える。遺族ケアは、医療保険に馴染みに くく、日常生活圏などでの日常的な社会支援を必要とし、さらにプログラム化された専 門的なケアを必要とする場合には、Ⅰ-７でも述べた通所施設のタイムシェア利用や行 政が運営する地域センターなどの有効活用で場所を確保し、専門家の活動を支援する必 要もあると考えられる。 Ⅰ-10 総括 通所中の医療行為のなかで、通所リハビリテーションでないと実施困難なものはほと んどなかった。それにもかかわらず、送迎・入浴サービスがあり、リハビリ体制があり、 専門医の対応を含めたさまざまな医療行為が身近にあり、急変にもそれなりの対応がで き、医師、看護師、PT、OT、ST、介護福祉士、歯科衛生士、管理栄養士などさまざ まな職種が対応可能な通所リハビリテーションでは、在宅医療、在宅ケアのみでは不可 能ながん終末期ケアを「がん終末期患者のデイケア」として活用可能になり、多くのが ん末期の方の在宅生活が延長可能になることが、この度の調査で明らかになった。 現在のシステムにおいては、介護保険のみのサービスでは、がん末期の方に必要なさ まざまな医療的対応ができないので、「がん終末期ケアの場」として効果を発揮するた めには、次の条件が必要と考えられる。 ⑴ 介護保険と医療保険の両方のサービスを組み合わせることができること、 ⑵ 地域社会にあってのさまざまなサークルを形成しているコミュニティが、がん 終末期ケアにかかわることができること。 結 論 通所リハビリテーションを使った、がんの終末期ケアの可能性は高いと確信するが、 さまざまな医療処置の保障がなされ、この分野での地域社会の活性化が、その条件にな ると思われる。28 調査研究報告 がん患者の終末期ケアにおける通所リハビリテーションの役割 Ⅱ 通所リハビリテーションを利用したがん終末期患者の家族に対する面接調査 野村佳代 29 本人の困ったこと 通所リハビリテーションに参加するに際しての本人の困ったことについては、ほとん どの人が特に何も言っていなかったと答えている。しかし２人については、帰宅後疲労 感が増大している様子について述べている。１名はその後中断し、１名は中断していな いため、疲労感の増大が直接中断の理由となるとの評価は困難と考える。 本人にとっての通所リハビリテーションの役割・よい点 “話し相手がいる”── 「家でじーっとしているよりかは、通っていって、お友達とお話ができるっていうこ とがあるでしょ。知った人がこられることもあるし。それは楽しみに行ってました」と、 家族以外の人たちとの交流をもつことに対して、通所リハビリテーションの有用性を挙 げている。ただし、女性の場合は集団プログラムへの参加が好まれる傾向があるが、男 性の場合は「集団プログラムに対しては、しましょうか言うても、そんな年齢じゃない、 僕はまだそこまではいっておりません言うて」と集団プログラムに抵抗を示す傾向があ る。このため話し相手とは、同じデイケアへの参加者に限らず、スタッフとの交流を含 んだ話し相手であることを示している。 “気分転換になる”── 「家にじーっと居るよりは何時間か外へ出て，みんなと話したり、見たり聞いたり歌 うたり、食事さしてもろうたりして、そいで帰ってくる。非常にそういうことを楽しん でおりましたなあ」としていることから、家にいても、一人で過ごすことが多いため、 家族以外の人との交流が気分転換になると考えているといえる。また、「家に居ればパ ジャマですけど、（参加するには）そういう訳にはいきません」というように、家から 出かけることで身なりを整えるなどの気分の変化にもなると考えている。 以上のことから多くの場合、通所リハビリテーションの参加については、楽しんでい ることが多く見られるが、嫌がっていないとの評価にとどまることもある。 Ⅱ-3-3 通所リハビリテーションへの参加に対する家族の満足度 通所リハビリテーションの感想について、「本当によくしていただきましたからね。 その点は本当に感謝しています。通所リハビリテーションのサービスがなかったらとて もじゃないけど、これまでは私ではできません。床擦れ一つできたわけじゃないしね。 食べるのも三度三度きちんとよく食べましたしね」としていることから、ほとんどの対 象者が、家族にとって通所リハビリテーションはありがたい存在であり、在宅ケアにお いてなくてはならないものであり、デイケアがあったからこそ、家で看ることができ、 寝たきりにならないなどの評価につながっていると考える。 本人へ通所リハビリテーションへの参加を勧めた内容 “入浴介助してくれる”── 「家のお風呂に入りたい言うてたけど、家では支えられんから、転んでも困るからね」 Ⅱ-2-4 データ分析方法 調査終了後、録音した面接内容を逐語録とする。逐語録から、通所リハビリテーショ ンの利用に関する内容を抽出してコード化する。コード化した内容を比較分析して、内 容ごとにカテゴリーに分類する。 Ⅱ-３ 結 果 Ⅱ-3-1 対象者の概要 対象となるがんの終末期に在宅でデイケアを利用した患者は、男性９名、女性５名の 計14名で、面接対象者は、妻８名（内１名は娘同席）、娘３名、娘婿１名、孫１名であ った。 疾患別では大腸がん２名、結腸がん１名、肺がん３名、乳がん１名、膵がん１名、咽 頭がん２名、食道がん１名、悪性リンパ腫１名、不明２名であった。 Ⅱ-3-2 通所リハビリテーションへの参加に対する本人の満足度 参加当日の本人の様子 面接対象者が家族であるため、本人の満足度については評価しがたい。そこで、本人 の満足度を評価するために、デイケアへ参加する際の様子について明らかにする。 “楽しみにして待っていた”── 「もう時計見て、８時ごろが来たら、車椅子に乗ってじーっと待ってるんです。手を 振ってみたりあれしてみたりね。車が来ると喜んで。そりゃあ楽しみにしてたんです」 としている。このことは、送迎の車が来るのを待ち構えるほど、楽しみにしていること を示している。 “嫌がらなかった”── 「嫌がってるふうはなかったです。かといって、喜んでるってふうでもなかったけど。 嫌な顔するとか、行かないってことはなかったと思います」としていることから、拒否 の姿勢を示していないことが、喜ぶほどではなくても否定的には捉えていないと考えら れる。また「あまり言う人じゃなかったんで、けっこう我慢強い人なんで、口には出さ ないですよね」など本人が言わないことなどによって、様子がわからないということも ある。 “元気になる”── 「ちょっと心の問題やろうね、あれ。痛いとかそんなじゃなしに心が晴れやかになる んかな、向こうに行ったら。だから帰っても良いし、食事もよく食べたしね、年齢的に。 おいしいおいしい、言うて」としていることから、デイケアに参加することで気分転換 となり、家でも食事が進むなど元気になっていることを示している。
