成年後見申立てについて
（申立書等用紙一覧）
＜注意＞ １ 申立てに当たっては，提出書類を必ず次の順番に並べた上で，提出してください。 ２ 「提出書類チェック及び追完書類一覧表」で添付漏れがないかひとつずつ確認し， 該当する事項の「申立人確認欄」の□にレを付け，同一覧表は，申立書と一緒に提 出してください。先頭 「提出書類チェック及び追完書類一覧表」
次に，下記の書類を順番に並べてください。
１
後見開始申立書（保佐開始申立書，補助開始申立書）
２ 申立書附票（後見等開始申立用）
３ 後見人等候補者事情説明書
・・・（後見人等候補者に記入してもらうもの）４－１ 親族関係図
２ 本人の戸籍謄本 ３ 本人の住民票又は戸籍附票 ４ 本人の「登記されていないことの証明書」 ５ 成年後見人等候補者の住民票又は戸籍附票（弁護士及びリーガルサポート後見人登録 名簿登載者は不要）５－
１診断書（成年後見用）
・・・（医師に記入してもらうもの） ２鑑定に関する連絡票
・・・（医師に記入してもらうもの） ＊精神障害者保健福祉手帳，身体障害者手帳，療育手帳の写し （手帳の交付を受けている場合）６ 財産目録
① 先ず，財産目録記載の各項目に該当する資料を集めた上で，目録記載の 順番に並べる（Ａ４サイズでないものは，Ａ４サイズの台紙にはること）。 ② 各資料の各表紙の最上部右端に１番から順番を付け，全資料が連番とな るようにする。 ③ ②で付けた番号を財産目録の該当部分の右端「資料番号」欄に記入する。 ④ 資料は，目録の次に番号順に並べる。７ 収支状況報告書
６の財産目録と同じ要領で作成する。８ 親族同意書
・・・（仮に本人がお亡くなりになった場合の相続人（推定相続人）に記 入してもらうもの）佐賀家庭裁判所
（Ｈ２６・４版）提 出 書 類 チ ェ ッ ク 及 び 追 完 書 類 一 覧 表 （ １ ）
担 当 者 使 用 欄郵 便 切 手 ， 収 入 印 紙 （ 申 立 用 ， 登 記 用 ）
販 売 先
申 立 人 確 認 欄 □ 郵 便 切 手 500円 ×4枚 ,82円 ×15枚 ,20円 ×8枚 ,10円 ×8枚 ， 2円 ×10枚 ,1円 ×10枚 （ 合 計 3,500円 ） 10円 ×5枚 ，2円 ×3枚 ，1円 ×2枚 （ 合 計 3,500円 ） 2円 ×5枚 ，1円 ×10枚 (合 計 3, 420円 ) 郵 便 局 ，印 紙 販 売 所 又 は 弁 護 士 会 館 □ □ 収 入 印 紙 800円 分 (申 立 手 数 料 ) 同意を要する行為の定め，代理権付与の申立につき，それぞ れ800円分の収入印紙を追加してください □ □ 収 入 印 紙 2,600円 分 （ 登 記 す る 際 に 使 用 し ま す の で ,書 面 に は ら な い よ う 特 に 注 意 し て く だ さ い 。 ） □ 鑑 定 費 用 に つ い て 鑑 定 費 用 に つ い て は ， 鑑 定 実 施 が 決 ま っ た 場 合 に ， 納 め て い た だ き ま す 。 費 用 の 目 安 と し て は ， 30,000～ 100,000 円 で す 。担 当 者 使 用 欄
申 立 書 ， 戸 籍 ， 診 断 書 ， 財 産 目 録 等 必 須 の 書 類
資 料 取 寄 先
申 立 人 確 認 欄 □ 後 見 開 始 申 立 書 （ 保 佐 開 始 申 立 書 ， 補 助 開 始 申 立 書 ） 家 庭 裁 判 所 で 用 紙 交 付 □ □ 本 人 の 戸 籍 謄 本 （ 戸 籍 全 部 事 項 証 明 書 ） 本 籍 地 の 市 町 村 役 場 □ □ 本 人 の 住 民 票 又 は 戸 籍 附 票 住 民 票 は 住 所 地 ，戸 籍 附 票 は 本 籍 地 の 市 町 村 役 場 □ □ 本 人 の 登 記 さ れ て い な い こ と の 証 明 書 （ 証 明 事 項 「成年被後見人，被保佐人，被補助人，任意後見契約 の本人とする記録がない。」で申請してください。） 佐 賀 地 方 法 務 局 に 直 接 請 求 又 は 東 京 法 務 局 に 郵 送 に て 請 求 □ □ 成 年 後 見 人 候 補 者 の 住 民 票 又 は 戸 籍 附 票 （ 候 補 者 が 弁 護 士 又 は リ ー ガ ル サ ポ ー ト の 後 見 人 候 補 者 名 簿 に 登 録 の あ る 司 法 書 士 で あ れ ば 不 要 ） 住 民 票 は 住 所 地 ，戸 籍 附 票 は 本 籍 地 の 市 町 村 役 場 □ □ 申 立 書 附 票 （ 後 見 等 開 始 申 立 用 ） 家 庭 裁 判 所 で 用 紙 交 付 □ □ 診 断 書 （ 成 年 後 見 用 ・ 家 庭 裁 判 所 提 出 用 ） 同 上 □ □ 精 神 障 害 者 保 健 福 祉 手 帳 ， 身 体 障 害 者 手 帳 ， 療 育 手 帳 の 写 し （ 手 帳 の 交 付 を 受 け て い る 場 合 ） □ □ 後 見 人 等 候 補 者 事 情 説 明 書 家 庭 裁 判 所 で 用 紙 交 付 □ □ 親族関係図 同 上 □ □ 親 族 同 意 書 （ 仮 に 本 人 が お 亡 く な り に な っ た 場 合 の 相 続 人 （推定相続人）の 同 意 書 ） 同 上 □ □ 本 人 の 財 産 目 録 同 上 □ □ 本 人 の 収 支 状 況 報 告 書 同 上 □提 出 書 類 チ ェ ッ ク 及 び 追 完 書 類 一 覧 表 （ ２ ）
担 当 者 使 用 欄財 産 目 録 に 関 す る 資 料
（ 相 続 財 産 を 含 む 。 ）資 料 取 寄 先
申 立 人 確 認 欄 不 動 産 に 関 す る 資 料 □ 全 部 事 項 証 明 書 （ オ ン ラ イ ン に よ る 登 記 事 項 証 明 書 を 含 む 。 ） 物 件 所 在 地 を 管 轄 す る 法 務 局 □ □ 無 資 産 証 明 書 （ 所 有 不 動 産 が な い 場 合 ） 住 所 地 の 市 町 村 役 場 □ 預 貯 金 に 関 す る 資 料 □ 預 貯 金 通 帳 の 写 し （ な け れ ば ， 残 高 証 明 書 ） ， 定 期 預 金 ・ 定 額 貯 金 な ど の 証 書 の 写 し □ 生 命 保 険 等 に 関 す る 資 料 □ 保 険 証 書 の 写 し □ 有 価 証 券 （ 株 券 ・ 国 債 ・ 手 形 等 ） に 関 す る 資 料 □ 取 引 残 高 報 告 書 □ □ お 預 か り 残 高 等 明 細 □ 負 債 に 関 す る 資 料 □ ロ ー ン 契 約 書 又 は 借 用 書 □ □ 支 払 明 細 書 □ 担 当 者 使 用 欄収 支 状 況 報 告 書 に 関 す る 資 料
資 料 取 寄 先
申 立 人 確 認 欄 収 入 内 容 を 証 明 す る 資 料 □ 年 金 証 書 の 写 し 又 は 年 金 改 定 の 通 知 書 □ □ 恩 給 等 の 支 給 に 関 す る 書 類 □ □ 確 定 申 告 書 及 び 収 支 内 訳 書 （ 不 動 産 収 入 が あ る 場 合 等 ） □ □ 給 与 証 明 書 □ □ 特 別 弔 慰 金 の 支 給 に 関 す る 書 類 □ □ 生 活 保 護 に 関 す る 保 護 決 定 通 知 書 □ 支 出 内 容 を 証 明 す る 資 料 □ 施 設 利 用 料 ， 入 院 等 の 領 収 書 □ □ 健 康 保 険 料 納 付 書 □ □ 介 護 保 険 料 納 付 書 □ □ 固 定 資 産 税 納 付 書 ， 県 ・ 市 民 税 の 通 知 書 （ 公 租 公 課 ） 物 件 所 在 地 を 管 轄 す る 市 町 村 役 場 □ □ 地 代 ， 家 賃 等 の 領 収 書 □受付印 申立費用（収入印紙） 円 予納郵便切手 円 登記手数料（収入印紙） 2，6００円 2,600円
（□ 後見 □ 保佐 □ 補助）開始 申 立 書
（この欄に申立費用の収入印紙を貼る。） 後見又は保佐開始のとき ８００円分 保佐又は補助開始＋同意権付与のとき １，６００円分 保佐又は補助開始＋代理権付与のとき １，６００円分 保佐又は補助開始＋同意権付与＋代理権付与のとき ２，４００円分 （注意）１ 登記手数料の収入印紙２,６００円分はここに貼らないでください。 ２ 貼った印紙に押印しないでください。 佐 賀 家 庭 裁 判 所 御 中 平成 年 月 日 申 立 人 の 署 名 押 印 又は記名押印印 申 立 人 住 所 〒 － 電話 ( ) 携帯電話 ( ) ふりがな 氏 名 （□男 □女） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 職 業 (勤務先等) 本 人 と の 関 係 □本人 □配偶者 □親 □子 □兄弟姉妹 □その他の親族（関係： ） □法定後見人等 □任意後見人等 □検察官 □市町村長 本 人 本 籍 都 道 府 県
住 民 票 の 住 所 〒 － 実 際 に 住 ん で い る 所 〒 － ※ 病院や施設の場合は，所在地と名称を記載してください。 病院・施設名（ ） 電話 ( ) 携帯電話 ( ) ふりがな 氏 名 （□男 □女） 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 職 業 (注) 太枠の中だけ記入してください。 該当する部分の□にレ点（チェック）を付してください。 - 1 - 申 立 後 は ， 家 庭 裁 判 所 の 許 可 を 得 な け れ ば 申 立 て を 取 り 下 げ る こ と は で き ま せ ん 。
＜編綴順番 １＞
- 2 – 申 立 て の 実 情 （申立ての動機，後見人選任後に行う予定の事項にレ印を入れてください。［複数回答可］) □ 財産の管理・処分 □預貯金の払い戻し・解約 □保険金の受領 □高額物品の購入・新規借入れ等の防止 □居住用不動産の売却 □居住用以外の不動産の売却 □不動産の改築等 □その他（ ） □ 遺産分割協議 □ 訴訟手続等 □訴訟 □調停 □相続放棄 □自己破産 □訪問販売等の契約の取消 □交通事故の示談 □その他（ ） □介護保険契約等 □身上監護 □施設等の入所契約 □病院入院の契約締結 □その他（ ） □その他（ ） （具体的な事情を記載してください。） ※ 書き切れない場合は別紙を利用してください。 後 見 人 等 候 補 者 □ 申立人 □ 家庭裁判所の選任する第三者 □ 下記の者 住 所 〒 － 電話 ( ) 携帯電話 ( ) ふりがな 氏 名 （□男 □女） 大正 昭和 平成 年 月 日生 職 業 (勤務先) 勤務先名 （ 裁判所名で電話連絡 ： □良い □差し支える ） 本人との 関 係 親 族 □配偶者 □親 □子 □兄弟姉妹 □その他（続柄： ） 親族外 □弁護士 □司法書士 □社会福祉士 □その他（ ） 申 立 て の 趣 旨 本 人 に つ いて （□後見 □保佐 □補助） を 開 始 す る と の 審 判 を 求 め る 。 費用上申 □ 手続費用については，本人の負担とすることを希望する。 ※ 費用上申については，成年後見申立ての手引７ページを参照してください。 ※ 保 佐 ・ 補 助 で 、 代 理 権 や 同 意 権 の 付 与 が 必 要 な 場 合 は 、 必 ず ３ 頁 目 も ご 記 入 く だ さ い 。
※ このページは，後見開始の申立ての場合は不要です。 保佐開始の申立ての場合は，必要なときだけ記載してください。 補助開始の申立ての場合は，必ず記載してください。 （ □ 代 理 権 □ 同 意 権 ） 付 与 申 立 書 申 立 て の 趣 旨 下 記 の （ □ 代理権 □ 同意権 ） を 付 与 す る と の 審 判 を 求 め る 。 ※ 付与される代理権は必要最小限のものに限られます。 ※ 付与の前提として，本人の同意が必要です。 代 理 権 □ 別紙「代理行為目録」に記載のとおり □ 下記のとおり ※ 付与される同意権は必要最小限のものに限られます。 ※ 補助開始の場合，付与の前提として本人の同意が必要です。 同 意 権 保 佐 の 場 合 ※ 民法１３条１項以外の事項について記載ください。 補 助 の 場 合 □ 別紙「同意代理目録」に記載のとおり 3
（保佐・補助開始申立用）※後見開始申立ての場合は不要
代 理 行 為 目 録
１ 財産管理関係 (1) 不動産関係 □本人の不動産に関する取引（□売買・□担保権設定・□賃貸・□ ） □他人の不動産に関する（□購入・□借地・□借家）契約の締結，変更 及 び 解 除 □住居等の新築・増改築・修繕に関する請負契約の締結，変更 及 び 解 除 (2) 預貯金等金融関係 □預貯金に関する金融機関等との一切の取引（□解約及び新規口座の開設を含む。） □その他の本人と金融機関との取引（□貸金庫取引・□保護預り取引・□証券取 引・□為替取引・□信託取引・□ ） (3) 保険に関する事項 □保険契約の締結，変更 及 び 解 除 □保険金の請求及び受領 (4) その他 □定期的な収入の受領及びこれに関する諸手続（□家賃や地代・□年金，障 害 手 当 金 あ る い は そ の 他 の 社 会 保 障 給 付・□ ） □ 定 期 的 な 支 出 を 要 す る 費 用 の 支 払 及 び こ れ に 関 す る 諸 手 続 （ □ 家 賃 や 地 代 ・ □公共料金・□保険料・□ローンの返済金・□ ） □本人が負担している債務の弁済及びその処理 ２ 相続関係 □相続の承認及び放棄 □贈与や遺贈の受諾 □遺産分割又は単独相続に関する諸手続 □遺留分減殺の請求 ３ 身上監護関係 □介護契約（介護保険制度における介護サービスの利用契約（ヘルパー，家事援 助者等の派遣契約等を 含 む 。 ） ） の 締 結 ・ 変 更 ・ 解 除 及 び 費 用 の 支 払 □要介護認定の申請及びこれに関する不服申立て □福祉関係施設への入所に関する契約（有料老人ホームへの入居契約等を含む。） の締結・変更・解除及び費用の支払 □医療契約及び病院への入院に関する契約の締結，変更 ， 解 除 及び費用の支払 ４ 登記・税金・訴訟 □税金の申告・納付 □登記・登録の申請 □本人に帰属する財産に関して生ずる紛争についての訴訟行為一切（保佐人又は 補助人が当該訴訟行為について訴訟代理人となる資格を有する者であるとき） □訴訟行 為（ 民 事 訴 訟 法 第 55 条第２項の特別授権事項を含む。）について，当 該行為につき訴訟代理人となる資格を有する者に対し授権をすること ５ その他 □以上の各事務の処理に必要な費用の支払 □以上の各事務に関連する一切の事項 以上（ 補 助 開 始 申 立 用 ） ＊ 後 見 ・ 保 佐 開 始 申 立 の 場 合 は 不 要
同 意 行 為 目 録
必 要 な 行 為 （ 日 用 品 の 購 入 そ の 他 日 常 生 活 に 関 す る 行 為 を 除 く 。 ） に チ ェ
ッ ク し て く だ さ い 。た だ し ，選 べ る 行 為 は ，下 記 の 行 為 の 一 部 に 限 ら れ ま す 。
ま た ， 内 容 に つ い て は ， 本 人 の 同 意 を 踏 ま え た 上 で ， 最 終 的 に 裁 判 所 が 決 め
ま す 。
１ 元 本 の 領 収 又 は 利 用 （ 民 法 １ ３ 条 １ 号 ） □ 預 貯 金 の 払 戻 し □ 金 銭 の 利 息 付 貸 付 け ２ 借 財 又 は 保 証 （ ２ 号 ） □ 金 銭 消 費 賃 借 契 約 の 締 結（ 借 金 や 貸 付 の こ と で す 。貸 付 に つ い て は １ 又 は ３ に も 当 た り ま す 。 ） □ 債 務 保 証 契 約 の 締 結 （ 保 証 人 等 に な る こ と で す 。 ） ３ 不 動 産 そ の 他 重 要 な 財 産 に 関 す る 権 利 の 得 喪 を 目 的 と す る 行 為 （ ３ 号 ） □ 本 人 所 有 の 不 動 産 の 売 却 □ 本 人 所 有 の 土 地 又 は 建 物 に つ い て 抵 当 権 を 設 定 す る こ と □ 贈 与 ， 寄 付 行 為 □ 商 品 取 引 ， 証 券 取 引 □ 通 信 販 売 （ イ ン タ ー ネ ッ ト 取 引 を 含 む ） 及 び 訪 問 販 売 に よ る 契 約 の 締 結 □ ク レ ジ ッ ト 契 約 の 締 結 □ 金 銭 の 無 利 息 貸 付 □ □ ４ 訴 訟 行 為 （ ４ 号 ） （ 相 手 方 の 提 起 し た 訴 え 又 は 上 訴 に 対 し て 応 訴 す る に は 同 意 を 要 し な い 。 ） □ ５ 和 解 又 は 仲 裁 契 約 （ ５ 号 ） □ ６ 相 続 の 承 認 若 し く は 放 棄 又 は 遺 産 分 割 （ ６ 号 ） □ ７ 贈 与 の 申 込 み の 拒 絶 ，遺 贈 の 放 棄 ，負 担 付 贈 与 の 申 込 み の 承 諾 又 は 負 担 付 遺 贈 の 承 認 （ ７ 号 ） □ ８ 新 築 ， 改 築 ， 増 築 又 は 大 修 繕 （ ８ 号 ） □ ９ 民 法 ６ ０ ２ 条 に 定 め る 期 間 を 超 え る 賃 貸 借 （ ９ 号 ）１/３
＜編綴順番 ２＞
申立書附票（後見等開始申立用）
該当事項の□にレを付けて，ご記入ください。
１ 本件申立ての目的（今後予定があればそれも含む。） □ 不動産処分（別紙財産目録記載の記号 の土地， の建物） (1) □居住用（居住者： ） □居住用以外 (2) □処分予定（□売却 □賃貸 □抵当権設定 □その他： ） 処分予定時期 平成 年 月ころ (3) 売買する場合の価格 □評価額 円 □不明 (4) 売却益の利用予定 □本人の療養費など □本人の負債処理 □その他： □ 遺産分割（被相続人： 昭和・平成 年 月 日死亡） (1) 本人との関係 □配偶者 □子 □兄弟 □親 □ (2) 遺産内容 □不明 □不動産 □預金 □有価証券 □負債 (3) 遺産総額 □不明 □約 万円 (4) 相続分 □単独 □１／２ □２／３ □３／４ □ (5) 相続予定金額 □不明 □約 万円 (6) 遺産分割予定時期 □平成 年 月ころ □未定 □ 保険金等受領 （□満期 □解約 □ ） (1) 保険の種類 □終身 □医療 □年金 □積立 (2) 解約の予定 □なし □あり（平成 年 月，解約返戻金約 万円） (3) 満期の予定 □なし □あり（平成 年 月 日，保険金額 万円） (4) 将来支給される保険金等の時期と額（平成 年 月 日，保険金額 万円） □ 損害賠償請求等 (1) 請求内容 □本人の交通事故の損害賠償請求 □その他（具体的に ） (2) 支払予定額又は請求金額 □ 万円 □金額不明 (3) 請求方法 □示談予定（平成 年 月ころ）□訴訟予定（平成 年 月ころ） □ 定期預金等の解約（別紙財産目録記載の記号 の預貯金） (1) 額面金額 万円 (2) 定期解約の理由 □普通預金の不足 □その他（ ） (3) 予定時期（平成 年 月ころ） □ 上記以外に多額の収入や支出が見込まれる事項及び予定時期 □具体的事項（ ） □予定時期（平成 年 月ころ，金額 円） □ その他 □預貯金管理 □負債整理 □高額物品購入等防止 □施設等入所手続き □介護関連手続き □相続放棄 □裁判手続き（具体的に ） □その他 （具体的に２/３ ２ 本人について (1) 生活状況 □病院・療養所・老人ホームなどに入院・入所している。 施設名： 電話 － － 住 所： 担当者名： □自宅で生活している。 □一人暮らしで，介護を受けていない。 □一人暮らしで，家族が介護している。 □家族と同居している。 □介護サービスを受けている。 (2) 本人の心身の状態（該当番号等に○を）※該当の手帳，介護保険証のコピーを添付してください。 (1) 精神障害者保健福祉手帳 □なし □あり（ １ ２ ３ 級） (2) 身体障害者手帳 □なし □あり（ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 級） (3) 療育手帳 □なし □あり（ Ａ Ｂ あるいは Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２ ） (4) 要介護認定 □なし □あり（ 要支援 要介護 １ ２ ３ ４ ５ ） (3) 意向 ア この申立てをすることを本人は知っていますか。 □知っている。 □知らない。 □本人が理解できる状態でないため □本人は理解できる状態であるが，本人に不安を与えるなどの影響を考えたため □本人が申立てに反対しているため □その他（ ） イ 成年後見人等候補者に対する本人の意向はどうですか。 □候補者が選任されることに賛成している。 □候補者が選任されることに反対している。 □意向がわからない（理解できない場合や適任者がいない場合を含む）。 ３ 本人に配偶者，子，親及び兄弟姉妹がいましたら，その方全員について記入し，この申立てを知っ ている方の番号欄に○を付けてください（続柄は，本人を基準にしてお書きください。）。 ＜親族一覧表＞ 番号 氏 名 年齢 続柄 住 所 電話番号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８
３/３ ９ １０ ４ 親族の中で，仮に本人がお亡くなりになった場合の相続人（推定相続人といいます。）に対し，同封 の「親族同意書」の内容を確認していただき，同意される方から署名押印等した同意書を受け取り， 申立書と一緒に裁判所に提出してください。 なお，「親族同意書」を提出できない親族がいる場合には，その理由をお書きください。 ３の親族一覧表の親族の「親族同意書」を提出できない理由は， □申立てをすること自体に反対しているから。（親族一覧表の 番） □候補者が後見人等になることに反対しているから。（親族一覧表の 番） □財産管理の方針に反対しているから。（親族一覧表の 番） □連絡先がわからないから。（親族一覧表の 番） □その他（具体的に） （親族一覧表の 番） （親族一覧表の 番） （親族一覧表の 番） ５ あなたの平日の昼間の連絡先（勤務先，仕事場，携帯電話など） 所在地： 名 称： 電 話： － － 携帯電話： － － ※ 申立ての後，家庭裁判所から発信番号を表示してお電話で問い合わせることもありますので，家庭 裁判所の電話番号にご注意ください。
1
＜編綴順番 ３＞
後 見 人 等 候 補 者 事 情 説 明 書
以下の質問につき，後見人等候補者が，必ず自筆でご記入ください。 １ 記入年月日・氏名等 平成 年 月 日 氏 名： 印 本人との関係： ２ あなたは，次のいずれかに該当しますか。 □ 次のものに該当する。 □ 未成年者 □ 家庭裁判所で成年後見人等を解任された者 □ 破産開始決定を受け，その後復権していない者 □ 本人に対して訴訟をしたことがある者，その配偶者又は親子である者 □ 上のいずれにも該当しない。 ３ あなたの経歴（出生，学歴，職歴，結婚，出産等）を記入してください。 年月日 経歴内容 年月日 経歴内容 出生 小学校卒業 中学校卒業 4 あなた（後見人等候補者）の家族を記入してください。 氏 名 年齢 続柄 職業（勤務先・学校名） 同 居 ・ 別 居 備 考2 ５ あなたの職業について記入してください。 職 業： □自営業者・経営者である。 → □本人の不動産を担保に融資を受けている。 □本人から貸付を受けている。 □いずれもない。 □給与所得者である。 □無職である。 ６ あなたの経済状態について記入してください。 収 入：約 万円 （□月収・□年収） 内訳：□給与等約 万円 □年金等約 万円 □その他（ ）約 万円 負 債： □負債なし □負債あり 残高：約 万円（うち住宅ローンは約 万円） → □本人の不動産を担保にしている。 □本人から貸付を受けている。 □いずれもない。 ７ 本人の今後の療養看護の予定について記入してください。 □本人は，生活場所を変更する予定がある → 時期：平成 年 月頃 転出先： □本人は今後も現在と同様に暮らしていく予定である ８ 本人財産の管理をどのようにしようと考えていますか。 □預貯金等について一定額の払戻しや解約の予定がある。 → □本人の生活費及び医療費，施設費のため □その他（ ）のため □不動産について売却，賃貸，抵当権設定等の予定がある。 → □ 本人の居住中又は帰住先住居が対象 □ 上記以外の不動産が対象 □いずれも該当なし。 ９ 後見等事務に関して，報酬を請求するつもりはありますか。 □ 報酬を請求したい □ 報酬を請求するつもりはない □ 未定である 10 あなたの平日昼間の連絡先（勤務先，仕事場，携帯電話など） 所在地： 名 称： 電 話： － － 携帯電話： － － ※ 申立ての後，家庭裁判所から発信番号を表示してお電話で問い合わせることもありますので，家 庭裁判所の電話番号にご注意ください。
＜編綴順番 ４－１＞
親族関係図
※「子」が亡くなっているときは，孫も記入してください。 ※亡くなった方には×をつけてください。 ※すでに亡くなった方も記入してください。 <記入要領> 子 昭・平 年 月 日生 おじ・おば 明・大・昭 年 月 日生 いとこ 明・大・昭 年 月 日生 明・大・昭 年 月 日生 兄弟姉妹 明・大・昭 年 月 日生 子 兄弟姉妹 兄弟姉妹 明・大・昭 年 月 日生 兄弟姉妹 明・大・昭 年 月 日生 明・大・昭 年 月 日生 昭・平 年 月 日生 昭・平 年 月 日生 明・大・昭 年 月 日生 兄弟姉妹 明・大・昭 年 月 日生 兄弟姉妹 子 昭・平 年 月 日生 父 明・大・昭 年 月 日生 母 子 昭・平 年 月 日生配偶者
明・大・昭 年 月 日生本人
明・大・昭 年 月 日生 子＜診断書の記載にあたっての留意事項＞
１ 被診断者の住所については，本人が現に居住している住所（入院している場合には
病院の所在地）を記載いただければ結構です。
２ 診断名については，
「精神上の障害」を記載してください。
「糖尿病」や「高血圧」
などの身体上の疾患についてはご記入いただく必要はありません。
３ 判断能力判定についての意見は，
４つの選択肢のいずれかにチェックしてください。
判定意見を個別にご記入いただいても結構です。
また，判定の根拠については，長谷川式簡易知能スケールなどの知能検査や心理的
検査を実施されていれば，検査名，検査結果，検査日をご記入ください。（記入欄が
足りなければ別紙に記入され，添付いただければ結構です。
）
４ 現在の状況・症状等については，
「心身の状況」
，
「能力の状況」及び「症状の固定」
につき，それぞれ該当する選択肢にチェックを入れてください。
５ その他，成年後見用診断書の記載方法等に関して質問がございましたら，最寄りの
家庭裁判所にお尋ねください。
佐賀家庭裁判所の電話番号は「０９５２－３８－５６３７（直通）」で，電話受付
は平日の午前９時から午後５時までとなっています。なお，お問合せの際は「成年後
見用診断書の作成の件」とお伝えください。
＜お願い＞ 診断書の内容等について，家庭裁判所の方から問合せをさせていただくことが あります。その際にはよろしくご協力をお願いいたします。＜編綴順番 ５－１＞
成年後見用診断書
（佐賀家庭裁判所提出用） １ 氏名 男・女 生年月日 Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ 年 月 日生 （ 歳） 住所 ２ 医学的診断 診断名 所見（現病歴，現在症，重症度，現在の精神状態と関連する既往症・合併症，今後の見通しなど） ３ 判断能力判定についての意見（下記のいずれかをチェックするか，意見の欄に個別に記載する） □ 自己の財産を管理・処分することができない。（後見開始相当） ※ 判断能力について，例えば，日常的に必要な買物も自分ではできず，誰かに代わってやってもらう必要がある程度。 □ 自己の財産を管理・処分するには，常に援助が必要である。（保佐開始相当） ※ 例えば，日常の買物程度はできても，重要な財産行為（不動産，自動車の売買等）は単独ではできないという程度。 □ 自己の財産を管理・処分するには，援助が必要な場合がある。（補助開始相当） ※ 例えば，重要な財産行為もできるかもしれないが，やや不安があり，誰かに代わってもらった方がよいという程度。 □ 自己の財産を単独で管理・処分することができる。 ※ 重要な財産行為についても，特段問題なく単独で判断をすることができる。 （意見） 判定の根拠（検査所見・説明） ※ 知能検査等を実施していれば，検査名，検査結果，検査日をご記入ください。 ４ 現在の状況・症状等（下記の(1)～(3)について，それぞれチェック又は記入する） (1) 心身の状況 □ ①会話や筆談等による他者との意思疎通が困難な状況にある。 □ ②表面的な意思疎通は可能であるが，やや複雑な話は大半理解できていない。 □ ③他者との意味のあるコミュニケーションが可能な状況にある。 (2) 能力の状況 □ ④記憶力や計算力等について検査及び確認が困難な状況にある。 □ ⑤記憶力が著しく低下しており，又，釣銭等の簡単な計算もできない。 □ ⑥ある程度の記憶力は有している。又は，ある程度の計算力を有している。 (3) 症状の固定 □ ⑦上記症状が３ヶ月以上継続しており，回復の可能性は著しく低い。 □ ⑧症状が固定しているとは言えず，回復の可能性が低いとは言えない。 以上のとおり診断します。 平成 年 月 日 病院又は診療所の名称・所在地 担当診療科名 担当医師氏名 印＜編綴順番 ５－２＞
鑑 定 に 関 す る 連 絡 票
本人の成年後見人等を選任するに際しては，本人の判断能力を詳細に確認するため鑑定を実施する 場合があります。この鑑定は，刑事事件における精神鑑定などとは異なり，Ａ４用紙２～４枚程度の 簡略な定型書式が準備されており，かかりつけの内科医．．．など．．精神科医以外の先生にもお引き受けいた．．．．．．．．．．．．．．．．．． だいて．．．い．ます．．。 つきましては，鑑定が必要となった場合に，先生が鑑定をお引き受けいただけるか否かについて， ご回答ください。なお，鑑定は必ず実施されるものではなく，必要と判断された場合にはあらためて ご連絡を差し上げることになります。 鑑定受諾の可否について次のとおり回答します。（□にはレ点でチェックしてください。） □ 鑑定を引き受けることができる。鑑
定
費
用
（検査料等の一切を含む）□ ３万円 □ ５万円 □ ( )
※ 通常は７万円を上限として，３～５万円でお願いしております。鑑定の見込期間
□ ２週間以内 □１ヶ月以内 □ ( )
※ 通常は２週間程度で鑑定書を提出いただいております。 □ 鑑定を引き受けることができないが，代わりに下記医師を紹介できる。紹介いただける
先 生 の 氏 名
所 属 病 院 名
(電話)
担 当 診 療 科 名
□ 精神科 □ 脳神経外科 □ 内科 □ 外科
□ その他（ ）
□ その他 ※ 鑑定について質問等がございましたら，佐賀家庭裁判所の「成年後見係」にお尋ねください。当庁の 電話番号は「0952-38-5637（直通）」で，電話受付は平日の午前９時～午後５時となっています。 また，裁判所ウェブサイト（http://www.courts.go.jp/saiban/syurui_kazi/kazi_09_02/index.html） から「成年後見制度における鑑定書作成の手引」や「鑑定書書式《要点式》」(Word形式)をダウンロード することができます。（ただし，診断書については「佐賀家庭裁判所提出用」をご利用ください。）記号 備考（利用状況等） 資料番号
①
②
③
④
⑤
⑥
記号種別
口座番号等
金 額
管理者
資料番号⑦
円
⑧
円
⑨
円
⑩
円
⑪
円
⑫
円
円
記号証券番号等
金 額
管理者
資料番号⑬
円
⑭
円
⑮
円
⑯
円
円
記号借入先
借入残高（円）
備考（変動事項等） 資料番号⑰
円
⑱
円
⑲
円
⑳
円
円
（４） 負債
□土地・□建物
（１） 不動産
種別(□に■又はレ）所在地
□土地・□建物
□土地・□建物
金融機関名
＜編綴順番 ６＞
1
財 産 目 録
現金・預貯金総額
（３） その他（保険・株券・各種金融資産等）
（２） 現金・預貯金等
□土地・□建物
□土地・□建物
□土地・□建物
負債総額
種類
保険，株券，各種金融資産等総額
種別
記号 備考（利用状況等） 資料番号
