平成 22 年度
福井県高次脳機能障害支援普及事業
高
高
次
次
脳
脳
機
機
能
能
障
障
害
害
関
関
係
係
者
者
研
研
修
修
平成 23 年 2 月 19 日
平成 23 年 2 月 25 日
平成 23 年 2 月 26 日
主催：福井県高次脳機能障害支援センター
高次脳機能障害関係者研修 プログラム
1．開会の挨拶
13：00～13：05
福井県高次脳機能障害支援センター センター長 小林康孝
2．講演①
13：05～13：25
「福井県高次脳機能障害支援普及事業の概要」
福井県高次脳機能障害支援センター 支援コーディネーター 木田裕子
3．講演②
13：30～15：00
19 日 高次脳機能障害 「PT・OT・ST どんなリハビリをするの？」
25 日 高次脳機能障害 「介護からリハビリまで どう対応するの？」
26 日 高次脳機能障害 「どんな対応・リハビリをするの？」
福井総合クリニック リハビリテーション科 作業療法室 大嶋康介
言語聴覚療法室 富田浩生
4．事例検討
15：10～16：20
5．閉会の挨拶
16：25～16：30
福井県高次脳機能障害
支援普及事業の概要
福井県高次脳機能障害支援センター 支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ 福井総合クリニック ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 言語聴覚室 木田 裕子 平成22年度高次脳機能障害関係者研修 福井県高次脳機能障害支援センター 遂行機能障害 ・言われないとできない ・計画が立てられない ・行動にまとまりがない 注意障害 ・ぼんやりしている ・気が散りやすい ・仕事でミスが多い交通事故や脳卒中の後で…
身体はもとに戻ったけれど、こんな症状で困って
いる方はいませんか??
記憶障害 ・今日の日付が解らない ・約束を忘れる ・同じことを何度も聞く 病識の欠如 ・困っていることは無いという ・何でも相手のせいにする ・障害の存在を否定する 社会的行動障害 ・怒りっぽい、暴力的 ・食べ過ぎる ・我慢できない、こだわる 易疲労性 ・動きや反応が遅い ・あくびばかりしている ・一点をみつめて動かない 対人技能拙劣 ・相手の意図をくみとれない ・アイコンタクトがとれない ・自分のことばかり話す 福井県高次脳機能障害支援センター高次脳機能障害者の抱える問題
◆怪我や病気による脳損傷にて入院 ◆一旦平常にもどったように見えて退院 ・身体に障害がないか、あっても軽度 ・外見からはわかりにくい ・病院にいる間には気付かれない ◆家庭や職場で異変に気付く ・「怠けものになった」「ひとが変わってしまった」 ・訓練やサービスを受ける場所が解らない ◆専門医を受診：高次脳機能障害と診断 ◆理解してくれる環境（人・場所）が少ない高次脳機能障害支援普及事業
福井県高次脳機能障害支援センター位置づけ
障害者自立支援法
第三章 地域生活支援事業 • 第78条 都道府県地域生活支援事業 – 専門性の高い相談支援事業 » 高次脳機能障害支援普及事業 » 発達障害者支援センター運営事業 » 障害者就業・生活支援センター事業 福井県高次脳機能障害支援センター高次脳機能障害支援普及事業
～厚労省～ 厚生労働省作成福井県高次脳機能障害支援センター
高次脳機能障害の診断基準
Ⅰ 主要症状等 1.脳の器質的病変の原因となる事故による受傷や疾病の発症の事実が確認されている 2.現在、日常生活または社会生活に制約があり、その主たる原因が記憶障害、注意障害、遂行機能障害、 社会的行動障害などの認知障害である Ⅱ 検査所見 MRI、CT、脳波などにより認知障害の原因と考えられる脳の器質的病変の存在が確認されているか、ある いは診断書により脳の器質的病変が存在したと確認できる Ⅲ 除外項目 1.脳の器質的病変に基づく認知障害のうち、身体障害として認定可能である症状を有するが上記主要症状 (Ⅰ-2)を欠く者は除外する 2.診断にあたり、受傷または発症以前から有する症状と検査所見は除外する 3.先天性疾患、周産期における脳損傷、発達障害、進行性疾患を原因とする者は除外する Ⅳ 診断 1.Ⅰ～Ⅲすべてを満たした場合に高次脳機能障害と診断する 2.高次脳機能障害の診断は脳の器質的病変の原因となった外傷や疾病の急性期症状を脱した後において 行う 3.神経心理学的検査の所見を参考にすることができる なお、診断基準のⅠとⅢを満たす一方で、Ⅱの検査所見で脳の器質的病変の存在を明らかにできない症例については、慎重な評価により高次脳 機能障害者として診断されることがあり得る。 福井県高次脳機能障害支援センター「高次脳機能障害」の用語について
脳卒中、脳外傷、脳炎・脳症などで脳が損傷さ
れたことで生じる認知障害の総称
失語症 失行症 失認症 記憶障害 注意障害 半側空間無視を含む 遂行機能障害 社会的行動障害「学術的・学問的な」
高次脳機能障害
「行政上の」
高次脳機能障害
福井県高次脳機能障害支援普及
事業の概要
福井県高次脳機能障害支援センター福井県における高次脳機能障害者数
調査年 入院/外来 失語症の合併身体障害 人数 平成20年 入院 あり 387 550 753 なし 82 外来 あり 163 103 なし 121 平成19年 入院 537 1180 外来 643 平成19年・20年アンケート調査 協力：福井県健康福祉部障害福祉課 対象：県内の内科・神経内科・脳神経外科・精神科・神経科・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科を 標榜している医療機関 福井県高次脳機能障害支援センター事業概要
支援拠点機関 福井総合病院
福井県高次脳機能障害支援センター • 福井県福井市新田塚1-42-1 福井総合クリニック内 運営委員（福井総合病院・福井総合ｸﾘﾆｯｸｽﾀｯﾌが兼務） • 支援コーディネーター（ST）1名、医師2名、ST1名、OT2名、 PT3名、MSW1名、看護師2名、事務員2名 院内運営会議 • 定例月1回実施
相談支援体制連携
調整会議
年1回実施 福井県高次脳機能障害支援センター事業内容
重点テーマ
リハビリテーションの充実 • 拠点機関（福井総合病院・福井総合クリニック）内でのリハプロ グラムの確立 診断可能な医療機関を増やす • 神経心理学的検査の県内標準化
事業内容
相談・支援事業等 広報・普及啓発事業 研修事業 その他 12相談・支援事業等
福井県高次脳機能障害支援センター相談・支援件数（電話・メール含む）
実人数 のべ件数 2008年度 209人 （月平均17.4人） 1984件 （月平均165.3件） 2009年度 156人 （月平均13.0人） 2142件 （月平均178.5件） 2010年度（12月現在） 122人 （月平均12.4人） 2696件 （月平均299.6件） 福井県高次脳機能障害支援センター来院・訪問相談対応数
実人数 平均年齢 2008年度 86名 （男性66名、女性20名） 46.3±15.3歳 2009年度 57人 （男性45名、女性12名） 50.2±17.6歳 2010年度（12月現在） 43人 （男性32名、女性11名） 44.2±14.2歳 福井県高次脳機能障害支援センター来院・訪問相談内訳
福井県高次脳機能障害支援センター高次脳機能障害者
実人数 平均年齢 2008年度 47名 （男性41名、女性6名） 43.8±14.4歳 2009年度 33人 （男性26名、女性7名） 49.3±18.0歳 2010年度（12月現在） 33名 （男性12名、女性10名） 45.3±12.7歳 福井県高次脳機能障害支援センター高次脳機能障害者内訳①
福井県高次脳機能障害支援センター
高次脳機能障害者内訳②
障害者手帳・障害年金 申請支援状況(H20/4～H22/12) 障害者手帳 障害年金 身体 療育 精神 新規 3 2 56 35 等級変更 0 0 0 2重点テーマ
～ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの充実～
福井県高次脳機能障害支援センターリハビリテーションの充実①
高次脳機能障害外来
福井総合クリニックリハビリテーション科 • 木曜日 午後13：30～15：30
院内ケース会議
外来部門：毎週木曜日実施 入院部門：毎週火曜日実施
他機関との連携によるケース会議
連携機関からの依頼に応じ適宜開催・出席 福井県高次脳機能障害支援センターリハビリテーションの充実②
リハビリテーションプログラムの確立
医療リハビリテーションプログラム • 注意、記憶、遂行機能の各側面に対する認知リハビリテーショ ンの標準化（現在、注意機能について検討中） 生活リハビリテーションプログラム • 生活リズムの確立、生活管理能力の向上 • 入院患者、病棟生活の中で実施 集団リハビリテーションプログラム • 外来通院患者 – 毎週月曜日、13：00～14：00（医療リハのみ） – 毎週水曜日、13：30～16：30（支援センターと共同運営）広報・普及啓発事業
福井県高次脳機能障害支援センター関係機関の連携確保
パンフレットへの施設情報依頼
平成21年度調査：40施設より希望あり 平成22年度調査：新規に55施設追加希望あり • 平成23年度改定のため準備中福井県高次脳機能障害支援センター
高次脳機能障害支援センターニュース
平成22年2月より発行 現在No23まで発行 HPに掲載 発行時期：不定期 内容 教室・研修開催報告 福笑井例会参加報告 学会発表報告 など 福井県高次脳機能障害支援センター前年度より継続事業
パンフレット、リーフレット配布 HP運営、随時更新 高次脳機能障害チェックリスト配布 神経心理検査用具レンタル WAIS-Ⅲ(知能)、WMS-R(記憶)、RBMT(記憶)、BADS(遂行) CAT（注意；新規レンタル開始準備中） 障害者手帳・障害年金申請手続き整備 障害者診断書記載マニュアル改訂 診断書入力フォーム作成（Ｅｘｃｅｌ） • 障害者手帳・自立支援医療診断書 • 障害年金（精神用）診断書研修事業
福井県高次脳機能障害支援センター高次脳機能障害教室・交流会
対象 当事者、家族 毎月第2木曜日 教室：13：30～14：30 交流会：14：30～15：30 場所 福井総合クリニック 4階会議室 開催日 内容（予定） 平 成 22 年 9月9日 注意障害のリハビリテーションの実際 10月14日 半側空間無視について 11月11日 記憶障害のリハビリテーションの実際 12月9日 遂行機能障害のﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの実際 平 成 23 年 1月13日 社会的行動障害の対処法 2月10日 集団リハビリテーションの実際 3月10日 小児の高次脳機能障害について 福井県高次脳機能障害支援センター高次脳機能障害関係者研修
日時 場所 内容（予定） H23.2.19（土） 13：00～17：00 美浜保健福祉センター はあとぴあ 会議室1 ①高次脳機能障害支援普及事業の概要 ②高次脳機能障害 どんなリハビリをする？ ③事例検討 H23.2.25（金） 13：00～17：00 AOSSA 研修室607 ①高次脳機能障害支援普及事業の概要 ②高次脳機能障害 介護からリハビリまで どう対応するの？ ③事例検討 H23.2.26（土） 13：00～17：00 福井医療短期大学 5階講堂 ①高次脳機能障害支援普及事業の概要 ②高次脳機能障害 PT/OT/ST どんなリハビリをするの？ ③事例検討 福井県高次脳機能障害支援センター他事業との連携による講演会の企画運営
福井県高次脳機能障害ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ講習会
平成22年12月4日（土曜日）開催 『高次脳機能障害の本態とすごし方・かかわり方』 やまぐちクリニック 院長 山口研一郎先生 『高次脳機能障害のグループ療法の実践』 やまぐちクリニックST 北井真梨先生 助成：社団法人日本損害保険協会（自動車事故被害者お よびその家族を対象とするリハビリテーション講習会に対する助 成事業）福井県高次脳機能障害支援センター
研修・勉強会等参加者数
種類 参加者 内訳 一般 関係者 小計 リハビリテーション講演会 78 112 190 高次脳機能障害関係者研修 (2月19日、25日、26日開催予定) - -（67名参 加予定） 高次脳機能障害教室（2月10日、3月10日開催予定） 54 38 92 交流会（2月10日、3月10日開催予定） 28 15 43 高次脳機能障害勉強会（残5回開催予定） - 463 463 参加者 合計 788福井県脳外傷友の会「福笑井」
（高次脳機能障害者と家族の会）
福井県高次脳機能障害支援センター活動内容
会員数 30家族(H20/12/21現在) 活動内容 総会 月例会（偶数月） • 交流会 • バーベキュー会 • クリスマス会 機関紙発行 会員へのアンケート調査 福井県高次脳機能障害支援センター「福笑井」からのメッセージ
高次脳機能障害について理解して接して欲しい
記憶することが出来ないのに、何度も質問したり、表情に表し たりされて困ることがありました
回復は一人一人違うことを理解して欲しい
言葉で傷つくことがありました
例会などを是非見学に来て欲しい
直接接して頂く事で、理解を深めてほしい 奥越地域保健・福祉・環境関係者研修 2009年10月9日より 福井県高次脳機能障害支援センターおわりに
高次脳機能障害の認知度の低さ
認知症？精神病？ただの「困った人」？ • 病歴の確認が必要
各制度における高次脳機能障害の障害者とし
ての位置付け・手続きが不明瞭
行政用語と学術用語の混乱 • 行政的には精神障害として対応 診断、本人・家族への説明が不十分 障害者手帳、障害年金、障害福祉サービス
様々な分野において
県内の地域格差を認める
高次脳機能障害者の診療可能な病院高次脳機能障害
「PT･OT･ST
どんなリハビリをするの？」
福井県高次脳機能障害支援センター 福井総合クリニック リハビリテーション科 大嶋 康介 富田 浩生 平成23年2月19日 高次脳機能障害関係者研修高次脳機能障害とは
●脳卒中、脳外傷、脳炎・脳症などで脳が損傷
されたことで生じる認知機能障害の総称
失語症 失行症 失認症 記憶障害 注意障害 半側空間無視を含む 遂行機能障害 社会的行動障害 「学術的・学問的な」 高次脳機能障害 「行政上の」 高次脳機能障害評価の手順
●病歴と画像所見の把握 － 発症からの経過、画像所見から予測される高次 脳機能障害は何か？ ●入院中や退院後の生活上の問題点の把握 － 何ができて、何ができないのか？ － 行動観察、質問紙法の利用（本人・家族） ●神経心理学的検査 － 全般的な認知機能の評価 － 中核と推測する高次脳機能障害の評価 － その他の認知機能の評価主な神経心理学的検査
◆認知機能全般（知能）の評価 ・ミニメンタルステート検査（MMSE） ・改定長谷川式簡易知能検査 （HDS-R） ・ウェクスラー成人知能検査 （WAIS-Ⅲ、WAIS-R） ・レーヴン色彩マトリックス検査 （RCPM） ◆記憶の評価 ・ウェクスラー記憶検査 （WMS-R） ・リバーミード行動記憶検査 （RBMT） ・三宅式対語記銘力検査 ・ベントン視覚記銘検査 ・Rey複雑図形再生課題 ◆注意の評価 ・標準注意検査法（CAT） ・Trail Making Test（TMT）A、B ・かな拾い検査 ・D-CAT （注意機能スクリーニング検査） ・行動性無視検査（BIT） ◆遂行機能の評価 ・遂行機能症候群の行動評価 （BADS） ・慶応板Wisconsin Card SortingTest（WCST） ◆その他の評価 ・標準高次動作性検査（SPTA） ・標準高次視知覚検査（VPTA） ・標準失語症検査（SLTA） ・コース立方体組み合わせ検査
当院で実施している神経心理検査
●必須検査項目 全般：HDS-R、MMSE、ウェクスラー成人知能検査 注意：かな拾いテスト、TMT-A・B 記憶：ウェクスラー記憶検査、リバーミード行動記憶検査 遂行：遂行機能症候群の行動評価（BADS） ●選択検査 注意：標準注意検査法 視覚：標準高次視知覚検査 言語：標準失語症検査 など 高次脳機能障害の各側面を網羅できるよう 標準化されている検査を中心に神経心理学的検査実施の留意点
●選択する検査項目
－ 特に決まってはいないが、網羅する必要がある － 過小診断を回避することが求められる●得点の解釈にあたっての注意点
－ 得点に異常がなくても社会生活が困難な例がある － 得点が低いからといって社会復帰が困難とは限らない●評価にあたっての注意点
－ 認知機能の低下を測定するだけでなく、情報収集・行 動観察などを実施し、多面的に解釈する必要がある － 精神疾患の関与リハビリテーションの原則
神経心理ピラミッド
出典：橋本圭司著 「高次脳機能障害 がわかる本」 高次レベル Higher Level 基礎レベル Basic Level 自 覚 あ り 自 覚 な し 【自己の気づき】 【論理的思考力】 ・まとめ力 ・多様な発想力 【高次遂行機能】 【記憶】 【情報処理】 ・速度 ・効率性 【注意力と集中力】 ・抑制 ・発動性 【抑制困難症】 【無気力症】 ・覚醒 ・警戒態勢 ・心的エネルギー 【神経疲労】神経心理循環
出典：橋本圭司著「生活を支える 高次脳機能リハビリテーション」 習慣化 奏和 潜在 代償 遂行機能 記憶 情報獲得 力 注意・集 中 意 欲 ・ 発 動 性 抑制 見当識 現実感 運動・姿 勢 意識・覚 醒 摂食・嚥 下 呼吸･循環 身体耐久力精神注意障害
訓練の実際
対処方法の実際
①直接的治療介入
注意機能を直接反復して使用することによって、注 意機能自体の回復を図る②代償的治療介入
ほかの機能を利用して、注意機能を補う③補填的治療介入
何らかの外的な補助手段を利用する④環境調整的治療介入
⑤行動的治療介入
注意障害のリハビリテーション
迷路
シークワーズ
注意機能を反復訓練によって刺激する方法
①直接的治療介入
抹消課題
交こ う 流り ゅ う 戦せ ん 、 ロ ッ テ が ２ 年ね ん 連れ ん 続ぞ く 優ゆ う 勝し ょ う プ ロ ぷ ろ 野 球 や き ゅ う の 「 日 本 に ほ ん 生 命 せ い め い セ ・ パ 交 流 戦 こ う り ゅ う せ ん 」 は ２０ 日か 、 交 流 戦 こ う り ゅ う せ ん の 全 日 程 ぜ ん に っ て い を 終 了 し ゅ う り ょ う 。 ロ ッ テ が ２３ 勝し ょ う １３ 敗は い で ２ 年ね ん 連 続 れ ん ぞ く の 単 独 た ん ど く 優 勝 ゆ う し ょ う を 果 た し た 。 写 真 し ゃ し ん は 優 勝 ゆ う し ょ う ト ロ フ ィ ー を 手て に お ど け る バ レ ン タ イ ン 監 督 か ん と く 。新聞記事を写す
①直接的治療介入
4 8 2 6 2 8 4 4 6 7 5 6 2 5 5 7 2 7 3 4 8 5 2 7 5 3 5 4 3 5 6 8 7 4 7 5 5 4 6 5 7 2 3 7 5 5 6 5 3 3 4 2 6 2 2 3 8 6 4 8 7 2 7 6 2 7 8 7 7 8 5 8 7 8 6 5 6 8 6 3 7 8 6 2 8 5 6 2 8 7 7 8 7 8 2 7 8 7 8 6 6 3 2 4 8 8 5 7 3 4 4 4 6 8 7 6 4 7 3 6 7 6 7 4 7 8 4 5 7 4 2 4 4 8 3 2 5 6 5 8 6 4 8 7 3 7 5 7 3 3 3 5 4 2 2 2 5 7 3 4 2 3 3 4 6 2 3 4 2 4 3 4 2 5 5 2 7 3 8 4 3 6 4 8 4 3 3 2 7 3 3 4 2 4 3 3 8 6 8 8 4 8 3 5 6 8 6 6 6 7 2 5 3 4 7 5 3 6 7 5 6 6 2 4 5 5 8 2 2 7 2 7 5 4 8 4 8 2 8 4 3 3 4 2 4 8 2 4 4 5 3 7 5 5 5 3 8 6 8 7 5 8 3 4 7 4 8 8 2 8 5 2 5 8 5 5 5 7 7 8 6 8 8 8 7 2 8 5 6 8 6 7 7 8 5 4 2 3 7 3 3 5 2 6 3 6 5 5 4 4 4 6 4 2 4 4 7 2 2 6 5 4 3 5 6 5 4 3 2 6 4 3 7 2 6 7 7 7 2 6 5 6 8 6 2 3 4 4 7 3 2 3 6 7 6 2 4 8 2 7 3 3 7 4 6 2 7 4 6 7 5 6 6 8 6 8 2 5 2 5 6 2 5 3 3 3 4 5 6 7 4 2 8 2 8 8 8 5 5 3 8 8 5 5 6 5 7 7 6 5 2 7 4 6 7 8 7 3 7 8 3 5 4 4 4 4 5 6 7 3 6 6 7 7 8 5 2 8 2 3 2 2 4 5 8 4 6 4 8 3 4 2 8 5 5 2 2 2 6 8 8 6 6 8 4 2 5 4 8 7 6 7 4 6 8 2 6 3 8 3 6 8 8 2 2 3 6 4 6 8 5 2 3 3 7 6 6 2 8 3 5 6 6 6 2 6 4 6 8 4 5 8 5 3 7 2 4 3 8 5 4 5 6 5 4 6 3 7 7 6 8 3 2 8 4 7 8 6 3 4 5 6 4 5 2 2 3 8 4 2 7 7 7 4 2 6 7 5 8 3 8 3 8 5 5 5 3 5 5 2 8 8行動条件付け法
見落とし、やり忘れ、危険認知の不十分さに対する 訓練方法 問題行動に対し、「○○した時は必ず△△する」と いった行動条件を身につける 〈例〉 ノートを開く時は、必ず左手で押さえる 課題をする時は、必ず左側にチェックを入れて から開始する 止まったら必ずブレーキをかける②代償的治療介入
戦略置換法
行動条件付け法による正しい行動パターンを獲得させるに は、患者本人にも行動の成功パターンを理解する必要がある。 行動時には、言葉に表してから繰り返し行う。 <例> 車椅子からベッドに移る時②代償的治療介入
テープにあわせて止まる。OK ブレーキをかける。OK えっと・・立ち上が・・（注意） あ、次は足をおろす。OK 横になろうか なぁ。え～っと、 車いすからおり る時は・・・ テープにあわせて止まって、 ブレーキをかけて、 次は足をおろす、ですよ。 思考 外言語化 思考の修正③補填的治療介入
1日の行動予定をカレンダーに記入
ボイスレコーダー、電子手帳、アラーム付腕
時計などを利用する
④環境調整的治療介入
日常生活への注意障害の影響をできるだけ
尐なく
生活に必要な情報を分かりやすいように種
類別に整理して配置する
例）作業時にはテレビ・ラジオを消す ドアを静かに閉める 出入りの尐ない部屋を使う⑤行動的治療介入
励ましなどで注意行動の喚起を促す
不注意時や困惑時に落ち着かせるような指示
実際に生起した注意行動への積極的な「認
め」による強化指示
例）抑揚をつけて話す 時間に余裕があることを伝える 深呼吸 尐しでもできたら褒める①いつも注意散漫。気が散りやすい
環境刺激を尐なくする 戸を閉める、テレビを消す など②ボーッとしている、呼びかけ
に対する反応が遅い
五感を最大限に利用する 体を揺する、大きな声で話す 目をしっかり開く など 出典：生活を支える高次脳機能リハビリテーション,橋本圭司注意障害への対応具体例
③話しについていけない、話し相手
と焦点が合わない
・本人が自分を見ているか確認 ・7秒以内のキーワードで ・抑揚をつける④課題にすごく時間がかかる
・完成までゆっくり時間を与える ・尐しでもできたらたくさんほめる ・興味があるものを与える 出典：生活を支える高次脳機能リハビリテーション,橋本圭司注意障害への対応具体例
⑤パソコンの文章入力や文字の書き誤りが多い
・実際に声を出す ・短い区切りで進めていく⑥課題中に何をしても寝てしまう
・興味のあるものを！！その前に苦手な課題を ・深呼吸して、姿勢を良くする ・思い切って外に散歩に出掛ける注意障害への対応具体例
記憶障害
訓練の実際
対処方法の実際
①直接的治療介入
障害されている記憶機能そのものの改善を図る方法②代償的治療介入
他の健常な機能を介在させて再編成させる － 視覚イメージ法、記銘処理の多重感覚化 など③補填的治療介入
記憶に変わる道具を使う④環境調整的治療介入
⑤行動的治療介入
記憶のリハビリテーション
反復訓練
①直接的治療介入
単語や絵カードなどの記憶材料を記銘して、
後に想起する記憶課題を反復して練習する
即時想起と遅延想起、再生と再認などを適
宜使い分けて練習する
＊反復練習による、記憶機能の回復効果はあまり証明さ れていない視覚的イメージ法
例：人の名前と顔を記憶する 1）その人の顔の特徴を一つ覚える [目がぱっちりしている] 2）その人の名前に似た名詞を連想する [うさみ～ウサギ] 3）顔の特徴と連想した名詞を関連づけた視覚イメージ を想像する [目のぱっちりしたウサギ]②代償的治療介入
PQRST法
：覚える事柄を深く解釈し記憶に残りやすくする方法 ①内容に目を通し、キーワード抽出 ②自分で質問をつくる ③内容を熟読し質問に答える ④要点を押さえ文章をまとめる ⑤答え合わせをする 「笑う」ことは体にとって良いことだと、最近、科学的に証明され てきている。笑うことで体内のナチュラルキラー細胞が活性化し、 ある種のがん細胞などを破壊することができ、腫瘍が発生するのを 防ぐ、働きがあるといわれている。この細胞は「笑う」ことによっ て、どんどん活性化するというのだから、一日一回大声を出して 笑ってみると、健康力がアップして心も体も健やかに暮らせるに違 いない。 例：新聞記事を使って内容を理解し記憶する （Preview：概観） （Question：質問） （Read：熟読） （State：要約） （Test：テスト）②代償的治療介入
①記事の内容をざっと読み、キーワード抽出 ②自分で質問を作る Q1．体に良いとされたことは何ですか？ Q2．どんな細胞が体内で活性化するのですか？ Q3．活性化した細胞がどんな働きをするのですか？ Q4．健康で暮らすためにやってみると良いことは何ですか？ ③内容を熟読し、質問に答える ④要点を押さえ、文章をまとめる ⑤答え合わせをする 体にとって良いことの中に笑うことがある。笑うことで体の 中にあるナチュラルキラー細胞が活性化して、腫瘍の発生を 防ぐらしい。健康で暮らすためには、一日一回大声を出して 笑うことが大切だ。・記憶すべき内容を貯蔵
携帯電話 電子手帳 メモリーノート 手帳・貯蔵されたものを思い出すきっかけ
アラーム タイマー 15：00 洗濯物を 取り込む 記憶に代わる道具を使う③補填的治療介入
「記憶する」負担を減らす
引き出しの収納内容をラベルにして貼る 部屋やトイレに目印をつける 行動をチェックリストにして貼る 説明は口頭だけでなく紙に書く 生活パターンや日課を決める 予定の変更は最小限にする 何についての話なのか、最初に伝えてから話しかける④環境調整的治療介入
靴下 パンツ ハンカチ 靴下 パンツ ハンカチ トイレ誤りのない学習法（errorless learning）
健常者の場合
仮に間違えたとしても間違いを修正した経験が
記憶に残る
→
間違いを通して学習
記憶障害者の場合
間違えたこと自体が記憶に残る
修正した経験は記憶に残らない
→
試行錯誤を避ける
間違えない経験を繰り返すことで学習
⑤行動的治療介入
声かけ方法
errorless learningが基本 1）本人には問わない。介助者が行動を伝え、繰り返し言ってもらう。 「今日は○月○日です。繰り返し言ってください。」 「次は歯磨きをします。繰り返し言ってください。」 2）正しい答えが書いてある所を教えた上で、本人に言ってもらう。 「今日は何日だったかカレンダーを見て答えて下さい。」 「次の予定は何か、スケジュール表を見て答えて下さい。」 3）本人に問うが、間違わないように正しい答えを指差しておく。 「今日は何日ですか？」（日付を指差しながら） 「次は何の予定ですか？」（予定を指差しながら） 4）本人が補助具（カレンダー、スケジュール表など）を自発的に利用する。 「今日は何日ですか？」 「次は何の予定ですか？」 「今日の午後の予定は？」遂行機能障害
訓練の実際
対処方法の実際
① 直接的治療介入
遂行機能を直接反復して使用することによって遂 行機能自体の回復を図る②代償的治療介入
ほかの機能を利用して遂行機能を補う③補填的治療介入
何らかの外的な補助手段を利用する④行動的治療介入
⑤環境調整的治療介入
遂行機能のリハビリテーション
・ 数字パズル
・ トランプの分類
・ 積み木
・ 箱作り
・ 計画課題
・ 目的別に調べる
・ 迷路
・ 順序を考える
・ 文章を読む
・ 言葉やアイデアを考える
・ 語流暢性
①直接的介入
目標を設定すること、計画を立案すること、目標に
向かって計画を実行すること、効果的に行うことを
目指します 。
1 ２ ４ ３ 4 ３ ２ １ 3 ４ １ ２ 2 １ ３ ４ １ 3 4 ２ 5 7 8 6数字パズル
目標を設定し、計画を立てます。そして目的に
沿った行動を開始、維持、中止、変換しながら柔
軟に対応し、効果的に実行することを目指します。
『数字で分けましょう。』 『奇数、偶数で分けましょう。』 『数字(２～10)と記号(A、J、Q、K)で分けましょう。』 『色で分けましょう。』 などのように作業を遂行させる。 次の段階では、 『カードを好きなように分けましょう。』 さらに次の段階では、 『今作業の途中ですが、別の分類で分けなおしましょう。』トランプの分類
目標を設定して、計画を立案します。また、適切な
情報を取り出します。
・ スケジュール：一日の行動計画をスケジュール表を見 ながら、回答または立案します。 ・ 献立作り：朝食・昼食・夕食の献立をリストから選びます。 または、リストなしで計画してもよいでしょう。 ・ ピザ注文： メニューを見て、さまざまな 条件に合ったピザ注文の 計画を立ててもらいます 。計画課題
与えられた情報の中から適切な情報を引き出し、
計画を立案する課題です。
新聞を調べる、
電話帳を調べる、
地図を調べる、
時刻表を調べる、
の4課題があります 。
目的別に調べる
目標を設定し計画を立案こと、目標に向かって計
画を実行すること、効果的に行うことを目指します。
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書かれている条件にしたがって、できるだけたくさ
んの言葉やアイデアをだしてもらいます。語、アイ
デア、デザインの3つの流暢性課題があります。
【語流暢性】 文字を指定してできるだけたくさんの語を答えてもらいます。 【アイデア流暢性】 物品を提示して、それの使用法を答えてもらいます。 「空き缶」、「板」、「布」など。 【デザイン流暢性】 指定した条件の図形をできるだけたくさんかいてもらいます。言葉やアイデアを考える
例１：「あ」で始まる単語をたくさんあげる。
例２：「か」で終わる単語をたくさんあげる。
語流暢性
◎ 行動手順を言葉に出す。 ⇒
自己教示法
例：調理訓練②代償的治療介入
①「まずは、玉葱と人参と… 」 ②「次に、野菜を切る」 ③「鍋に油をしき、温める」 ④「最初に玉ねぎを炒める」 ⑤「次にお肉を炒める」 ⑥「残りの野菜を炒める」 ⑦「水を入れて、煮込む」 ⑧「沸騰したら、灰汁を取る」 etc… カレーを作ろう!!例1：スケジュール・ノートの利用
例2：手順のマニュアル化
行動を時間で枠づける。
（１日・1週間・1ヶ月と必要に応じて）
活動が終了したらそのつどチェック。
実生活上で困難な行動を確認し、
マニュアル化して用意しておく。
③補填的治療介入
④行動的治療介入
適応行動の生起頻度を高め、不適応行動を
減らす
日常生活の中の遂行的かつ適応的な行動
に対して「認め」を提供する
不適応行動を生起させている原因を除去す
ることも大切
不適応行動に対し患者さんを非難しない
⑤環境調整的治療介入
日常的な行動に混乱が生じないように、環
境情報を明確に枠づけて配置する
手順などを細分化して順序よく表示する
目で見て理解できる
「情報の視覚的構造化」
患者の心理状態に配慮して支持的に接する
大切さを指導することも大切
社会的行動障害
訓練の実際
対処方法の実際
社会的行動障害への対処法
基本的な考え方
①疾病の理解、家族や周囲の人の障害への理解
社会脳の損傷で 道徳的な判断や振舞いが難しくなることを理解する②状況の把握
問題になる行動をよく観察する③環境調整
本人にとって落ち着く、生活しやすい環境にする④周囲の人の対応
環境を整えて、症状に応じて適切に対応する⑤本人の対応
自分でできる対処法を覚える 認知行動療法など①疾病の理解
家族や周囲の人の障害への理解
高次脳機能障害を持つ人が、挫折したり、
失望する大きな要因のひとつが「対人関係」
– 「こんなことも分からないの？」 – 「怠けてるんじゃないの？」よい環境をつくる人になる
– 得意なこと、苦手なことを理解する – 十分な時間をとって支持的な対応をする – 望ましい行動が増えるように「褒める」 – なぜそのような態度をしてしまったかを一緒に 考える 社会や家族との 距離を広げてしまう②状況の把握
きっかけは何？
痛み？騒音？過剰な課題？誰に対して？
特定の家族？特定の職員？どこで？
家？病院？デイサービス？職場？どんな時？
疲れている？空腹？不眠？③環境調整
住環境を解りやすくする
– 部屋の引き出しなど物をしまう場所にはラベル を貼る – 必ず身につけるものはわかりやすく一か所にま とめる – 毎日の行動や予定を解りやすくする – できないことをしないで済むようにする – 解るものに置き換える – 静かな環境を作る本人が納得できる環境にする
生活しやすい環境
靴下 パンツ ハンカチ 靴下 パンツ ハンカチ 出かける時は ○○を呼んで ね。 今日の予定 10：00 リハビリ 18：00 ○○さんと 食事④周囲の人の対応
「マイナス刺激」をなくしてしまう 「プラス刺激」を増やして、良い行動を増やす – ある行動をした時に褒められたり、便利だと 思うと、次もその行動をする 問題 行動 良い 行動 褒めら れた!! 問題 行動 問題 行動 問題 行動 問題 行動 問題 行動 問題 行動 問題 行動 良い 行動 問題 行動 問題 行動 良い 行動 良い 行動 良い 行動 良い 行動 問題 行動⑤本人の対応
行動する前に、話す前に、1秒待つ練習 行動する前に、心の中で確認する習慣 お電話かわりました。 リハビリテーション室の 大嶋と申しますもしもし、佐藤 ですけど、今日 のリハビリの事 で・・･･･ お電話かわりました。 リハビリテーション室の 大嶋と申します (1秒)はい、佐 藤です。今日 のリハビリの事 で連絡しました。家族に依存して離れない場合
一緒でないと不安で仕方がないことを理解・納得する 自分の居場所が分からない 何をしたらいいのか分からない することがない寂しさ、孤独感 など 徐々に家族と別の時間を過ごせるようにする 親戚の手伝い、農作業、カルチャースクール 買い物、散歩、当事者・家族会 など 本人 家族 不安 依存 心配 支援 周囲の対応食事やトイレなどに強く固執する場合
食事やトイレの時間を決める 食事やトイレの話が出たら話題を変える 話を繰り返したら無視する 決められた時間まで待つよう約束する うまく対応できたらほめる 周囲の人の対応を統一することも大切です 周囲の対応自分から始められない場合
物事を始めるきっかけを与えると良いでしょう 姿勢が崩れていませんか？ 姿勢を正す→注意力が増す 「なまけている」と言わない するべき仕事や活動のリストを作る 何をすべきか思い出させる アラームなど使い活動開始の合図を出す 状況把握と周囲の対応もし、怒りを爆発させてしまったら
→静かな環境に移す →直接叱らず、淡々と説明しダメであることを伝える →記憶の残っているうちに記録させる 周囲の対応暴言・暴力がある場合
環境調整 苦手な音を消す 休憩を入れられるようなスケジュールにする イライラの存在に気づきますか？ 自覚できるならその後の予測ができます →行動で流れを変えましょう 暴力・暴言を発生させたときのマイナス面、抑えた 時のプラス面を日頃から考えて予防しましょう 深呼吸 その場から立ち去る 写真やメモを見る 唇や手が震える 頭に血がのぼる 本人の対応暴言・暴力がある場合
A Anticipate situations that cause anger 怒りを惹起する状況を予測する
N Notice the signs of anger 怒りが生じている徴候に気づく
G Go through a temper routine 平静心を保つ（リラクセーションなど）
E Extract yourself from the situation 必要に応じてその状況から離れる
R Record how you coped どのように対処したか記録しておく
