母体と同時発症し，DICを合併したA群連鎖球菌による新生児敗血症の一例
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(2) 227. 2021 ( 令和 3 ) 年 5 月. 表 1 血液検査所見 入院時血液検査. 入院 8 時間後. WBC. 12 , 400. AST. 20 IU/L. WBC. 9 , 000. 分葉核球. 79 . 8％. ALT. 16 IU/L. 分葉核球. 56 . 0％. リンパ球. 12 . 7％. BUN. 7 . 6 mg/dL. 桿状核球. 10 . 0％. RBC. 390 × 104. Cr. 0 . 29 mg/dL. リンパ球. 19 . 0％. Hb. 12 . 7 g/dL. Na. 134 mmol/L. PT. 65％. Plt. 9 . 2 × 104. K. 4 . 6 mmol/L. PT-INR. 1 . 31. IgM. 48 . 0 mg/dL. Cl. 100 mmol/L. APTT. 43 . 1 秒. IgA. 9 . 0 mg/dL. CRP. 27 . 2 mg/dL. D-dimer. 29 μ g/mL. IgG. 624 mg/dL. FDP. 69 . 1 μ g/mL. Fibrinogen. 547 mg/dL. 図 1 指趾の発赤，腫脹. ニオンギャップの開大はなく，呼吸性アシドーシスを. 上でアンピシリン（ABPC）300 mg/kg/ 日とセフォタ. 認めた．髄液検査では，淡血性色で，比重 1 . 006，細胞. キシム 200 mg/kg/ 日を開始した．入院 8 時間後から右足. 数 28 /μL（多核球 81％，単核球 19％） ，蛋白 105 mg/dL，. 第 4 趾，左手第 2 指の発赤，熱感，腫脹を認めた（図 1）．. 糖 77 mg/dL と髄液細胞数と蛋白の軽度上昇を認めた．. 症状出現時に凝固検査（表 1）を追加で行ったところ，. 髄液グラム染色ではグラム陽性球菌（クラスター）を少. 新生児 DIC 基準 4 点を満たし，DIC による血栓性静脈. 数確認し，多核白血球を認めたが，貪食像はなかった．. 炎を疑い，ヘパリンを開始．また，体温 38 . 9℃，心拍. 赤血球も多数認めた．尿検査や胸腹部レントゲン画像，. 189 回／分，10％以上の未熟好中球（表 1）で小児 SIRS. 頭部・心臓・腹部超音波検査は異常なかった．. 基準 3 / 4 を満たし，GAS による新生児早期敗血症と診. 入院後経過：髄液検査結果と髄液グラム染色でグラム. 断した．入院 2 日目に凝固亢進になりトロンボモデュ. 陽性菌を認めたことから細菌性髄膜炎と考え，入院の. リン，アンチトロンビン III を 1 日追加投与した．凝固.
(3) 228. 日本周産期・新生児医学会雑誌 第 57 巻 第 1 号. 系は入院 3 日目以降増悪なく推移し，入院 7 日目に血. 生児の早発型 GAS 感染は肺炎，敗血症，TSLS として. 小板値が正常化したため，ヘパリンを投与終了した．. 発症し，母体は敗血症や TSLS，会陰部膿瘍などの合. 右足第 4 趾，左手第 2 指の発赤，熱感，腫脹は消失し. 併症が多かった．遅発型は軟部組織感染や髄膜炎とし. たが，硬結は残り，可動域制限は持続した．入院 2 日. ての発症が多く，母体の周産期合併症は少なかった 4）．. 目に血液培養からグラム陽性菌が検出され，入院 4 日. 本症例では，腟と肛門の培養が妊娠 36 週に取られ，. 目に GAS と同定された．尿培養からも同菌が 10 /mL. 表皮ブドウ球菌のみ検出し，分娩時の抗菌薬投与は行. 検出されたが，グラム染色で疑わしかった髄液培養か. われなかったが，出産後 8 日目の母体発熱時の腟培養. らは検出されなかった．入院 4 日目に血液検査の WBC. と児の血液培養から GAS が同定された．母体を含め同. 値，CRP 値は改善傾向であったため，感受性のある. 居家族（父，兄弟）の咽頭培養からは GAS は同定されず，. ABPC 単剤に変更した．入院 9 日目に CRP 陰性化を認. 新生児敗血症として発症し，母体の合併症も認めるこ. めた．髄液培養からは GAS は検出されず，入院時の髄. とから，水平感染よりは母体からの垂直感染による早. 液検査では赤血球も交じっておりトラウマティックタ. 発型新生児敗血症と考えた．妊娠 36 週時点で GAS を. ップが原因で血液中の細菌がグラム染色で確認された. 検出しなかった理由については，Mead らの研究 8）が. 可能性が高いと判断し，入院 10 日目に髄膜炎に対する. 参考になる．Mead らの研究では，GBS の腟での保菌. ABPC 300 mg/kg/ 日の中枢神経感染症の投与量から. については以前より知られているが，GAS の保菌の報. 菌血症に対する ABPC 220 mg/kg/ 日の通常量に変更. 告は少なく，昨今の重症の劇症型 GAS 感染の増加を鑑. した．入院 2 日目以降の血液培養の再検査では GAS は. みて，妊娠中の GAS のスクリーニング検査の価値につ. 検出されず，14 日間の抗菌薬投与を行い，退院となっ. いて検討している．1997 年から 2000 年の間で妊娠 35. た．児は退院後，神経学的な発達は正常で経過してい. 週 - 37 週の間で行われた 6 , 944 人分の腟・肛門部の培養. るが，1 歳の現在でも右足第 4 趾，左手第 2 指の運動制. 検査では，1 , 393 人が GBS 陽性，2 人が GAS 陽性であり，. 限は持続している．. GAS 保 菌 の 割 合 は 低 か っ た（GBS 20 . 1 ％ vs GAS. 母親は児の入院翌日に，子宮内膜炎で婦人科入院と. 0 . 03％）．2 人の GAS 陽性母体は，陽性が出てから妊娠. なった．入院時は体温 36 . 9℃，脈拍 106 回／分，血圧. 中と経腟分娩中のペニシリン投与を行い，母子共に感. 124 / 44 mmHg．血液検査で WBC 15 , 300，CRP 22 mg/dL. 染に至らなかった．以上より，妊娠 35 週 - 37 週の GAS. で炎症反応高値であった．子宮圧痛あり，子宮内貯留. の腟の保菌は稀であり，全妊婦に対する GAS のスクリ. 物はなかった．入院時の腟培養からGASが同定された．. ーニング検査は必要ないという結論に至っている．本. セフトリアキソンとメトロニダゾール 7 日間の治療で. 症例でも，妊娠 36 週での GAS の検出は稀であり，1 回. 炎症反応は改善し，退院となった．母の血液培養は陰. の検査では同定できなかった可能性を考えた．日本で. 性であった．. も GBS と同様に GAS のスクリーニング検査を推奨す. 4. 考察. ることは難しい．しかし，もし無症状で腟・肛門培養. 新生児敗血症は，今も死亡率の高い疾患であり，有. から GAS が検出された場合には胎内感染を引き起こす. 病率は 1 , 000 人のうち 1 - 5 人と推定されている．世界. 可能性や新生児敗血症の重篤性からは妊娠中と分娩中. では，2013 年に新生児敗血症や重症感染症による死亡. に抗菌薬治療を行うべきと考えるが，今後症例数を集. は 43 万人と推定され，全新生児死亡の 15％を占めてい. めて検討をする必要がある．また，分娩後の対応につ. る ．新生児敗血症の起因菌として GBS，次いで E.Coli. い て だ が， 本 症 例 で は 入 院 時 に 凝 固 検 査 を 行 わ ず，. である．そのほかには緑色連鎖球菌，黄色ブドウ球菌，. DIC への対応が遅れてしまった可能性がある．新生児. インフルエンザ桿菌，腸球菌，リステリアの報告もあ. の劇症型 GAS 感染は進行が急速で，生後 12 時間以内. る 2）．GAS は，1930 - 1940 年代の新生児敗血症の主要. に状態悪化から死亡に至る報告もあり 9），発症早期か. な原因菌であったが，抗菌薬の出現により GBS と E.Coli. ら多臓器不全や合併症の検索，治療が必要である．本. が台頭するようになり，報告例は減ってきている 3）．. 症例のように，腟，肛門培養から GBS は検出されず，. しかしながら，新生児 GAS 感染症は主に臨床症状とし. 早産や絨毛膜羊膜炎，遷延破水，分娩時発熱などの新. て，肺炎，膿胸，軟部組織感染症，TSLS を呈し，死. 生児 GBS 感染のリスク 10）が低い時点で，GAS による. 亡率は高い. 急速な状態悪化も想定して，入院時に凝固検査を行い，. 1）. ．また，感染経路となる母体 GAS 感染. 4）5）. 症は妊娠後期の経産婦の発症例が多く，感染性流産で. DIC の治療を開始するべきであった．. の発症や産褥期発症が報告されている 6）．症状として. 結語. は，38℃以上の発熱，咽頭痛，下痢，嘔気，嘔吐，イ. 妊娠中に GBS と同様のスクリーニングを推奨するこ. ンフルエンザ様症状などが挙げられ，一部でショック. とは難しいが，新生児敗血症が疑われる際には，GBS. や 強 い 子 宮 収 縮， 意 識 障 害， 発 疹 も 認 め ら れ る ．. のリスクの低い児では GAS も想定して早期から多臓器. Miyairi らの 39 件の症例報告のレビューによると，新. 不全や DIC の検索，治療を行う必要がある．. 7）.
(4) 229. 2021 ( 令和 3 ) 年 5 月. 施設内倫理審査委員会の承認を得て投稿する．（承 認 No. 2020 - 049） 利益相反について 今回の症例に関連して，開示すべき利益相反状態は ありません． 著者役割 西原正人：症例報告の内容の検討，論文の執筆に関与 豊奈々絵：症例報告の内容の検討，論文の執筆に関与 丸尾伸之：症例報告の計画作成に関与 陌間亮一：症例報告の計画作成に関与 鍋谷まこと：症例報告の考察構成の検討に関与 文 献 1） Kleigman RM, St.Geme JW：Infections of the Neonatal Infant. Nelson Textbook of Pediatrics 21 st Edition. Philadelphia：Elsevier, 2019：996 - 1004 2） Shane AL, Sánchez PJ, Stoll BJ：Neonatal sepsis. Lancet 2017；390：1770 - 80 3） Freedman RM, Ingram DL, Gross I, et al.：A half century of neonatal sepsis at Yale. Am J Dis Child. 1981；135：140 - 4 4） Miyairi I, Berlingieri D, Protic J, et al.：Neonatal invasive group A streptococcal disease：case report and review of the literature. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004；23：161 - 165 5） George EN, Tracy P, Karrie-Ann T, et al.： Epidemiology of Invasive Group A Streptococcal Infections in the United States, 2005 - 2012 . Clinical Infectious Diseases 2016；63：478 - 486 6） 日本産婦人科学会：産婦人科診療ガイドライン - 産科 編 2020． 初 版． 東 京： 日 本 産 婦 人 科 学 会 事 務 局， 2020：290 - 291 7） Yamada T, Yamada T, Yamamura MK, et al.： Invasive group A streptococcal infection in pregnancy. Journal of Infection 2010；60：417 - 424 8） Mead PB, Winn WC：Vaginal-Rectal Colonization with Group A Streptococci in Late Pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2000；8：217 - 219 9） Udagawa H, Oshio Y, Shimizu Y：Serious group A streptococcal infection around delivery. Obstetrics and Gynecology 1999；94（1） ：153 - 7 10） Hanley J：Neonatal infections：group B streptococcus. Clinical Evidence 2008；01：323. Early-onset neonatal sepsis due to group A Streptococci: a case report Yuriko Terada，Masato Nishihara，Nanae Yutaka，Nobuyuki Maruo，Ryoichi Hazama，Makoto Nabetani Yodogawa Christian Hospital. Group A Streptococci（GAS）causes maternal sepsis during postpartum period and neonatal sepsis. Such infections remain important causes of mortality. We report a case of neonatal GAS infection associated with maternal postpartum endometritis. The neonate was delivered vaginally at 39 weeks of gestation with Apgar score of 8 and 9 at 1 and 5 minutes, respectively. On day 7 after birth, He presented to the hospital with fever and toxic appearance. He was started on antibiotics for neonatal sepsis but resulted in superficial thrombophlebitis due to disseminated intravascular coagulation. The mother also presented in the same period with increasing lochia, fever and uterine tenderness which was diagnosed as postpartum endometritis. GAS was detected in the neonatal blood culture and the maternal vaginal culture. This case demonstrates that when the risk of group B Streptococci infection is low, the need of rapid initiation of antibiotics and screening for multiple organ failure and disseminated intravascular coagulation for better clinical outcome..
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