②医療の制度経営論／持続可能性の観点から診る医療保険制度改革

岡 山 医 学 会 雑 誌 第116巻 January2005,PP.261-271

特集1

シ リ ー ズ-医

療 経 営 学 概

説-(2)医

療 の制 度 経営 論/持 続 可 能性 の観 点 か ら診 る医療 保 険制 度 改 革

西

田

在

賢

武蔵野大学大学院

キ ー ワー ド;医 療 保 険,国 民 医療 費,総 保 健 医 療 支 出,経 営 持 続 性,疾 病 別 医療 資 金 管 理 は じ め に こ れ ま で 医 療 経 営 と い っ た と き に は,病 院 経 営 な ど の 事 業 経 営 論 だ け に 目 が 向 け ら れ て い た も の と思 わ れ る.し か し,医 療 の よ う に 社 会 の 重 要 な イ ン フ ラ を 構 成 す る も の で は,そ れ を 支 え る 仕 組 み を 考 え る 制 度 経 営 論 が 不 可 欠 と な る.支 え る 仕 組 み と い う の は,具 体 的 に は 資 金 管 理 の 問 題 で あ り,医 療 の 場 合 に は 保 険 制 度 の 研 究 が 制 度 経 営 論 の 大 き な テ ー マ と な る. 医 療 保 険 出 現 の 経 済 的 意 義 経 済 的 見 地 か ら す れ ば,「 医 療 サ ー ビ ス 」 も 取 引 (trade)で あ る.そ して,長 ら くの 間,人 間 社 会 に お い て は,医 療 は 医 療 サ ー ビ ス 消 費 者 で あ る患 者 と医 療 サ ー ビ ス 提 供 者 で あ る 医 者 と の 間 の2者 間 取 引(bilateral trade)で あ っ た.し か し,患 者 は治 る ま で い くら か か る か が 分 か らず,ま た,病 気 の 間 は 生 計 の 維 持 が 困 難 と な る.詰 ま る と こ ろ 医 療 を 受 け ら れ る の は 裕 福 な 人 に 限 ら れ た. 近 代 に な っ て よ う や く地 域 や 職 場 の 組 織 な どが 仲 介 者 と な り,住 民 や 従 業 員 を 加 入 者 に し て,た と え ば 月 々 い く ら と い っ た よ う に 定 期 的 に金 を 集 め て 蓄 え て お き,も し加 入 者 が 病 気 に な っ た と き に は 仲 介 者 が 蓄 え お い た 資 金 か ら,会 員 患 者 に 代 わ っ て 医 者 が 施 し た 医療 の 費 用 を支 払 う仕 組 み が 生 ま れ た.い わ ゆ る現 物 給 付 型 の 医 療 保 険 で あ る.こ の よ う に患 者 ・仲 介 者 (=保 険 者)・ 医 者 とい っ た3者 間 取 引(trilateral trade)の 仕 組 み に よ って 医 療 を受 け られ る人 が 一気 に 拡 が った. ま た こ の よ う に社 会 に安 定 した 医 療 資 金 を管 理 す る 仕 組 み が生 まれ る と,多 くの 人 が 医 療 を受 け られ る と い う利 点 だ けで な く,医 療 費 の 支 払 い も確 か に な る こ とか ら医療 提 供 者 の経 営 が安 定 し,医 療 の施 設 や 従 事 者 が増 え る とい う相 乗 効 果 を産 んで,社 会 の 医 療 供 給 体 制 を充 実 させ る こ とにつ なが った.※ ※ こ こで は 「経 済 的見 地」 と断 っ て 医療 サ ー ビ ス の 取 引構造 の 変 遷 を説 明 した が,歴 史 的 に は職 場 労 働 者 の疾 病 治 療 の た め の社 会 保 険(傷 病 手 当 金 と医 療 現 物 給 付)の 制 度 が 先 行 して 現 れ,地 域 コ ミュニ テ ィ にお け る医療 保 険 の 出現 はそ の後 の こ とで あ る. わ が 国 の場 合 も,1961年 に 国民 皆 保 険 制 度 を達 成 し た 以 降 は 国民 な ら ば必 ず 何 らか の 医 療 保 険 制 度 に加 入 して い る こ とか ら,国 民 は疾 病 時 の 費 用 につ い て 余 り 心 配 せ ず に 医療 機 関 に か か れ る よ う に な り,ま た 病 院 や 診 療 所 で は患 者 の 治 療 代 金 の 回 収 に難 儀 す る こ とが そ れ以 前 と較 べ て 格 段 に減 り,結 果,医 療 機 関 の事 業 経 営 が 安 定 して 今 日に至 っ て い る.ち な み に,事 業 倒 産 とい う点 で は,わ が 国 の 医療 業 は他 の産 業 と較 べ て 極 端 に少 ない の も特 徴 で あ る.こ の よ うに,医 療 の 保 険 制 度 は,医 療 の事 業 経 営 に密接 に関係 して い る1). 論 文 請 求 先:〒202-8585東 京 都 西 東 京 市 新 町1-1-20 電 話:0424-68-3950FAX:0424-68-3337 E-mail:[email protected]

国民皆保険制度と国民医療費統計

わ が 国 で い う 国 民 医 療 費 と は,国 民 皆 保 険 制 度 下 の 医 療 保 険 の 給 付 範 囲 内 で 支 払 わ れ た 費 用 に ほ ぼ 相 当 し て い る.そ の た め,国 民 医 療 費 の 数 字 に は,た と え ば 8,000億 円 規 模 と 推 定 さ れ る 街 の 薬 局 の 店 頭 薬 販 売3額 は 含 ま れ て お ら ず,ま た,正 常 分 娩 の 妊 婦 は 患 者 で は な い た め に そ の 分 娩 費 用 は 入 れ な い し,歯 科 自 由 診 療 の 費 用 は 除 外 さ れ,差3額 ベ ッ ドな ど の 医 療 保 険 対 象 外 項 目 の 療 養 環 境 費 も 除 外 さ れ て い る.勿 論,医 療 機 関 の 運 営 や 施 設 整 備 の た め の 費 用 も入 っ て い な い.ち な み に,米 国 が 発 表 す る 国 民 医 療 費(NationalHealth Expenditure)に は,日 本 の 国 民 医 療 費 が 除 外 す る項 目 の ほ か に,病 院 等 医 療 施 設 建 設 費 や 病 院 付 属 の ナ ー シ ン グ ホ ー ム,そ し て 医 学 研 究 費 な ど の 幅 広 い 項 目 の 費 用 を 含 ん で い る3). 要 す る に,わ が 国 の 国 民 医 療 費 と は,あ く ま で も 医 療 の 国 民 皆 保 険 制 度 の 中 で 使 わ れ た 費 用 相 当 を 集 計 す る も の で あ り,医 療 皆 保 険 制 度 を 管 理 す る た め の 統 計 で あ っ て,他 国 と の 比 較 を 目的 と した も の で は な い. そ の 動 向 を 見 る と,1974∼5年 を 境 に 急 に 伸 び 始 め て い る.そ の 頃 と い う の は 象 徴 的 な 時 期 で あ る.1975 年 に は 最 初 の サ ミ ッ トが パ リ で 開 か れ,ア ジ ア か ら は 日本 だ け が 招 か れ た.つ ま り,こ の 頃 か ら 日本 は 名 実 と も に 先 進 国 ト ッ プ の 仲 間 入 り を 果 し て,医 療 費 は そ の 頃 の 勢 い の ま ま 伸 び て い っ た.そ の 勢 い とい う の は, 毎 年1兆 円 の 規 模 で 増 え て い く と い う も の で あ る.し か し,一 般 産 業 界 で は1979年 の 第 二 次 オ イ ル シ ョ ッ ク を 境 に 成 長 が 頭 打 ち と な っ た.そ れ に も関 わ らず,医 療 に つ い て は 高 度 経 済 成 長 期 の 勢 い で 伸 び を 続 け た た め,い ず れ 無 理 が く る こ とが 危 惧 さ れ て い た.そ れ ゆ え,政 府 政 策 側 は1980年 代 初 め 頃 か ら 大 掛 か り な 医 療 制 度 改 革 に 着 手 した の で あ る. 国 民 医 療 費 の 動 向 を示 す グ ラ フ を よ く見 る と,最 近 の と こ ろ で 奇 妙 な 状 況 が 起 こ っ て い る こ と に 気 付 く (図1).ま ず,1999年 度 に は 国 民 医 療 費 は30兆 円 を 超 え た に も 関 わ ら ず,2000年 度 に は そ れ が29兆 円 台 に 減 っ た.そ の 理 由 は,2000年 度 か ら介 護 保 険 制 度 が 始 ま り,そ れ ま で 高 齢 者 医 療 費 と さ れ て い た もの の 一 部 が 介 護 保 険 側 の 支 払 い と な っ た か ら で あ る.そ の た め, 国 民 医 療 費 統 計 は2000年 度 か ら 連 続 性 を 失 っ て い る. つ ま り,こ の 後 は 国 民 医 療 費 だ け で は な く,介 護 保 険 図1  国 民 医 療 費 の 動 向 ※2003年度 は速報値 を もとに推計 した 制 度 に転 嫁 され た 高 齢 者 医 療 費 分 も合 わ せ た 医療 費 支 出の 動 向 を見 て いか な くて は な らな い. そ こで,2000年 度 以 降 最 近 年 まで の 国 民 医 療 費 に介 護 保 険 側 に転 嫁 され た 高 齢 者 医療 費 分 を上 乗 せ して み る と,図2の よ う に従 来 に な か っ た 国民 医 療 費 管 理 の 動 きが 見 え る.す な わ ち,介 護 保 険 転 嫁 分 を併 せ た 「調 整 国 民 医 療 費 」 で は,2000年 度 以 降 も毎 年1兆 円 近 く増 え る と い う 増 嵩 傾 向 が 止 ま らず に い た の が, 2002年 度 に急 ブ レー キ が か か って い る. ち な み に,今 の制 度 で は総 て の 支 出 を精 算 して 国 民 医療 費 が 公 表 さ れ る まで に1年4ヶ 月 近 くもか か っ て い る た め,2002年 度 の数 値 が公 表 され た の は2004年8 月初 旬 の こ とで あ る.も っ と も,速 報 値 は4ヶ 月 余 り で発 表 され るた め,同 月 中旬 に は2003年 度 の 国民 医療 費 の概 算 額 が 分 か る.こ の速 報 値,す な わ ち概 算 医療 図2  2002年 度 の 「調 整 国民 医療 費 」 の動 向

医療 の制度 経営 論/持 続 可能性 の観 点 か ら診 る医療保 険制 度改 革 263 費 とい うの は,労 災 保 険 か らの 支 出 分 や 健 康 保 険 の 未 清 算 分 が 入 っ て い な い.し か し,概 算 医療 費 は 国 民 医 療 費 の97%相 当 とい う 目安 が あ る の で,そ れ に基 づ い て2003年 度 分 の 国民 医 療 費 を推 測 す る こ とが で き る. 他 方,介 護 保 険 か らの支 出 は,保 険 請 求 項 目が 医 療 よ り もシ ンプ ル で あ る こ とや,制 度 開始 当初 か ら電 子 請 求 を促 進 して い た こ と もあ り,4ヶ 月 ほ どで 前 年 度 の 総 介 護 費 用 支 出が 発 表 され,ま た,高 齢 者 医療 費 の転 嫁 分 は制 度 開 始 以 降 の3年 間 の実 績 を見 る と総 介 護 費 用 支 出 の40%程 度 とい う 目安 が あ る.そ こで,2003年 度 の 「調 整 国 民 医療 費」 を算 出す る と,図3の よ うに な り,い わ ば 「一 旦 踏 ん だ急 ブ レー キ か ら慌 て て足 を 離 した」 か の よ う に伸 び を戻 して い る こ とが 分 か る. 図32003年 度 の 「調整 国民医療 費」 の動 向 じつ の と こ ろ,2002年 度 に は こ れ ま で に ない 医 療 保 険財 政対 策 が 行 わ れ て い る.皆 保 険 を達 成 した1961年 以 降,40年 を経 た この 年 に な っ て初 め て 政 府 保 険 者 は 診療 報 酬 の実 質 マ イ ナ ス 改 定 を行 っ た の で あ る.加 え て,こ の 年10月 には 高 齢 者 自 己負 担 の 完 全 定 率 化 も実 施 に至 っ た の で,高 齢 者 受 診 も抑 制 され た もの とみ ら れ る.こ れ らの影 響 で 介 護 保 険 転 嫁 分 を併 せ た 「調 整 国 民 医 療 費 」 の2002年 度 分 は前 年 度 並,つ ま り伸 び が 止 ま った状 況 とな った. この よ うに 国民 医療 費 の 動 向 を 目安 に した 医療 制 度 の 経 済 的運 営 管 理 が,わ が 国 の 医療 制 度 経 営 の特 徴 で あ る. 医 療 保 険制 度 の収 支 動 向 と医 療 制 度 改革 わが 国 医療 の 国 民 皆 保 険 制 度 で は,国 民 健 康 保 険 の 市 町村 国保,政 府 管 掌 健 康 保 険(政 管 健 保),組 合 管 掌 健 康 保 険(組 合 健 保)の い ず れ か に加 入 す る国 民 が 全 体 の9割 を 占 め る.図4の よ う に,こ れ らの 医 療 保 険制 度 の 単 年 度 収 支 を見 る と,一 昔 前 で も市 町 村 国保 と政管 健 保 は赤 字 だ っ た.そ して,長 ら くの 問,収 支 が好 調 だ った 組 合 健 保 も1994年 に は赤 字 に転 じた.そ の た め,1997年 に健 康 保 険 法(健 保 法)の 改 正 を行 っ て,政 管 健 保 や 組 合 健 保 等 の 社 会 保 険(社 保)本 人 の 2割 負 担 を 実 施 した 結 果,こ れ ら の 収 支 が 改 善 し, 1998年 度 は黒 字 に転 じた が,そ の後,ま た 揃 っ て赤 字 と な っ た.2002年 度 の 診 療 報 酬 実 質 マ イ ナス 改 定 で は 過去 の 赤字と較べる とわずかな好転 ! 図4  主 な医療 保険 制度 の単 年度収 支 の動 向

これ らの 収 支 改 善 に余 り効 果 は な か った が,2003年 度 の社 保 本 人3割 自己 負 担 に よる給 付 費 減 と総 報 酬 制 に よる保 険 料 増 とで 収 支 が 好 転 して い る.し か し,そ の 好 転 もそ れ ま で の単 年 度 赤 字 額 と較 べ る と さほ ど大 き くは な い.つ ま り,医 療 保 険制 度 改 革 を続 け な い こ と に は,ま た揃 って 赤 字 に陥 りそ うな状 況 に あ る. な お,な ぜ 単 年 度 収 支 が 赤 字 な の に これ ま で保 険者 側 の 支 払 い が 可 能 だ っ た の か とい う と,か つ て 個 人, 法 人 と も所 得 が 伸 び続 け た こ とか ら保 険 料 収 入 も伸 び て保 険財 政 収 支 が黒 字 だ っ た時 に蓄 えて お い た 内部 留 保 金 が あ った か らで あ る.赤 字 の年 に は これ を取 り崩 して い る.も し も,2002年 度 の診 療 報 酬 実 質 マ イ ナ ス 改 訂 や2003年 度 の健 保 法 改 正 に よる保 険 者 収 支 の改 善 が な か っ た ら,ま ず 政 管 健 保 が 支 払 不 能 に陥 っ た とい わ れ る.つ ま り,民 間 の保 険会 社 であ った な ら 「倒 産 」 とい う こ とで あ る. この こ とは,昨 日今 日 に分 か っ た わ け で は な く,以 前 か ら厚 生 労働 省 は予 測 して い た.そ こで,20年 余 り 前 か ら大 掛 か りな医 療 制 度 改 革 が 始 ま る.1948年 の戦 後 の 医 療 法 成 立 以 降,1985年 の第 一 次 医療 法 改 正 ま で の37年 間,大 きな法 改 正 は ほ とん どな か った.と い う の も,こ の 間,国 の経 済 は 高 度 成 長 し,個 人 も法 人 も 所 得 を大 き く伸 ば した た め,そ れ ら所 得 に比 例 して集 め られ た 医療 保 険 財 源 は確 保 され,医 療 保 険 制 度 か ら の給 付 条 件 は改 善 こ そす れ,後 退 は まず あ りえず,大 きな 変 革 も必 要 な か っ た.と ころ が,!979年 の 第2次 オ イ ル シ ョ ッ ク を境 に 日本 も本格 的 な低 成 長 時代 へ と 突 入 し,年 次 をお い て 医療 制 度 改 革 の 時 代 に入 っ た. 1985年 の 第 一 次 医 療 法 改 正 で 地 域 医 療 計 画 を導 入 して 病 床 規 制 とい う入 院 医 療 供 給 に制 限 を設 け た7年 後 の 1992年 の第 二 次 医 療 法 改 正 で は,病 院 の機 能 につ い て 特 定 機 能 病 院,療 養 型 病 床 群 とい う分 類 が 出 さ れ た. そ の5年 後 の1997年 に は第 三 次 医 療 法 改 正 が 行 わ れ, 地 域 医 療 支 援 病 院 の 導 入 も注 目 され た.併 せ て,健 保 法 改 正 に よ り社 保 本 人 の2割 負 担 を実施 した.そ して, 2003年 度 か ら は社 保 本 人 の3割 負 担 が 実 施 され た た め,社 保 は 国保 と同 じ自 己負 担 割 合 に な り,こ れ に よ っ て歴 史 的 な成 立 経 緯 か らば らば ら に な っ て い る保 険 者 ・保 険 制 度 を一 本 化 す る構 想 も現 実 味 を帯 び て き て い る(図5).2001年 の 第 四 次 医 療 法 改 正 で は,一 般 病 床 と療 養 病 床 に 区 分 け し て 管 理 す る こ とが 発 表 さ れ,総 て の病 院 を対 象 に入 院機 能 の 分 別 を求 め た.結 果 は,急 性 期 入 院 の た め の 一般 病 床 が 過 剰 気 味 で あ る に もか か わ らず,一 般 病 床 を選 択 す る病 院 が 多 か っ た が,こ れ は近 い 将 来 に需 要 との 兼 ね 合 い に よ って 何 割 かが 整 理 され る もの と予 想 され る. こ の よ う に医 療 制 度 改 革 の 実 施 が どん どん と加 速 さ れ て きて お り,も はや 毎 年 改 革 が 行 な わ れ る 時代 に な りつ つ あ る.改 革 の嵐 が 収 ま るの は,医 療 保 険 制 度 の 持 続 性 につ い て の 目処 が 立 った と きで しか な い.な お, こ の一 連 の 経 緯 を見 て も分 か る よ う に,医 療 制 度 改 革 の動 機 は 医療 保 険 制 度 の維 持 にあ り,そ の意 味 で は 医 療 保 険 制 度改 革 と呼 ぶ のが よ り正 確 とい え よう. 医 療 保 険 制 度 の持 続 可 能 性 と国 民 へ の説 明 責 任 厚 生 労 働 省 で は,皆 保 険 達 成 後 初 め て の 診 療 報 酬 実 質 マ イ ナ ス 改 定 を2002年 度 に行 な うに あ た り,『 医療 制 度 改 革 に つ い て 』 とい う小 冊 子 を作 成 して 関係 各 所 に配 布 して い る.こ の よ う に政 策 側 が 関 係 者 に わ か り や す く説 明 し よ う とす る姿 勢 が さ ら に進 む と,国 民 に 向 けた 「説 明責 任 を果 た す」 こ とへ とつ なが る. 著 者 は1995年 頃 か ら積 極 的 に 医療 政 策 と医 療 経 営 の 両 方 に 関心 を置 い た 論 文 や 論 説 を発 表 す る よ うに な っ た が,そ の 頃 か ら医療 保 険 財 源 の先 行 きの 不 安 が か な り見 え て きた こ と もあ っ て,持 続 可 能 な 制 度 とい う視 点 の 重 要 性 を説 明 して き た.最 近 で こそ,新 聞 の み な らず 政 治 家 ま で が こ の 言 葉 を使 う よ う に な っ た の で, 世 間 一 般 に も聞 き慣 れ た 言 葉 に な っ た が,こ の こ とを 言 い 始 め た 当時 は,周 りの ほ とん どは 意 味 が よ く分 か らな い ようで あ った. 「持 続 可 能 な」 とい うの は,英 語 で い う とサ ス テ イ ナ ブ ル(sustainable)と い う こ とに な る.つ ま り,支 え得 る とい う意 味 合 い で あ っ て,単 純 な連 続 性 を考 え る もの で は な い.経 済 学 で は,経 済 成 長 の持 続 可 能 性 (growth sustainability)と い う用 語 が あ り,そ れ を制 度 の 運 営 の 場 合 に,あ る い は 病 院 な ど医療 機 関 の 経 営 の場 合 に,持 続 可 能 で あ るた め に は どの よ う な条 件 整 備 が 必 要 か とい う視 座 か らの検 討 が 必 要 だ と,著 者 は 当 時 か ら説 明 して い る.そ して,政 策 側 に 向 け て は, 医療 保 険 財 政 の行 き詰 ま りが 現 実 の もの に近 づ い て い る な か で 国 民 負 担 増 を繰 り返 してい る と,国 民 の 方 で もそ の負 担 に堪 え られ な くな っ て大 きな 反発 が 起 きる で あ ろ うか ら,そ れ を回 避 す る た め に も国 民 へ の 説 明 責 任 を果 た す こ とに も っ と努 力 す べ きで あ り,そ の た

医療 の制 度経営 論/持 続 可能性 の観点 か ら診 る医療保 険制 度改 革 265 図5  制 度別 保険給 付率 の年 次推 移 図6  平 成14年(2002年)度 に診 療 報 酬 実 質 マ イ ナ ス 改 定 を 行 な う に あ た っ て の 厚 生 労 働 省 の 説 明 出 典:厚 生 労働 省 保 険 局 総 務 課 「医 療 制 度改 革 に つ い て 」 め に は 医 療 保 険 制 度 の 分 か り易 い 説 明 が 不 可 欠,且 つ ま た,そ の よ う な 説 明 の 機 会 を 数 多 く設 け る べ き だ と い う こ と を 主 張 し て き た. そ の よ う な 経 緯 も あ っ て,診 療 報 酬 実 質 マ イ ナ ス 改 定 を 進 め る に あ た っ て 小 冊 子 を 作 っ て 一 般 に 説 明 が な され る よ う に な っ た こ と は 望 ま し い と考 え て い る.も っ と も,政 策 側 の 説 明 努 力 に は ま だ ま だ 改 善 の 余 地 が 残 さ れ て い る. た と え ば,こ の 小 冊 子 の 説 明 図(図6)に よ る と, 2002年4月 の マ イ ナ ス 改 定 が な か っ た と す れ ば5年 後 の2007年 に お い て35.4兆 円 と 見 込 ま れ る 国 民 医 療 費 が, こ の 改 定 を 行 う こ と に よ っ て 国 民 医 療 費 を7,000億 円 縮 減 す る こ とが で き る と の 見 込 み が 書 か れ て い る3).し か し,そ の 中 身 を 見 る と,19.5兆 円 の 保 険 料 負 担 に な る と予 想 さ れ る と こ ろ を改 定 に よ っ て1.1兆 円 減 ら し た 18.4兆 円 に な る と 見 込 む 一 方 で,患 者 窓 口 負 担 に つ い て は4.8兆 円 か ら5.6兆 円 に な る と こ ろ を 改 革 に よ っ て 実 に5,000億 円 増 や し て6.1兆 円 を 見 込 む と の こ と で あ る.そ し て 重 要 な こ と は,こ の マ イ ナ ス 改 定 を 実 施 し た と し て も,5年 後 に は や は り絶 対 額 自体 は29.1兆 円 か ら34.7兆 円 に 増 え る と 予 想 し て い る こ と で あ る.つ ま り,国 民 医 療 費 の 絶 対 額 は 今 後 と も 増 え 続 け る と い う こ と も,こ の 小 冊 子 で は 示 し て い る.こ の と き に は 説 明 が 分 か り難 か っ た の か,国 民 か ら の 反 発 や 反 論 を 招 く こ と な く事 が 進 ん だ.し か し 国 民 は,2003年 度 の 年 金 改 革 論 議 で,先 行 き の 見 通 しが きか な い 中 で 負 担

増 が続 く との 印象 を強 く持 っ た もの とみ られ る.そ の た め,続 く介 護 保 険,医 療 保 険 の 制 度 改 革 で は,政 府 の制 度 経 営 努 力 の 説 明 が よ り一 層 求 め られ る こ と と な ろ う. 国民 の 医 療 保 険 資 金 を考 え る 先 に説 明 した よ う にわ が 国 で 国民 医療 費 と呼 ん で い る もの は,要 す る に国 民 皆 保 険 制 度 を管 理 す る た め の 統 計 の こ とで あ る.そ して,現 状 で は 公 費 負 担,つ ま り税 金 か らの 注 入 が3割 近 く もあ る.分 か り易 く言 う と,保 険料 と患 者 自己負 担 だ け で は現 在 消 費 して い る 保 険 医療 サ ー ビス の7割 程 度 しか賄 え ず,残 りの3割 が 不 足 して い る た め に税 金 で 埋 め て い る,そ れ が わが 国 医 療 の 国 民 皆 保 険 の財 政 事 情 で あ る.も っ と も,最 初 か ら これ ほ ど多 くの割 合 を税 金 で補 填 して い た わ け で は な く,高 度 成 長 期 で 国 の 歳 入 が 潤 っ て い た と きに 政 治 的 判 断 が繰 り返 され た 結 果 と して こ こ に至 っ た わ け で あ る(図7). オ イル シ ョ ッ ク以 降 の経 済 成 長 の 鈍 化 もた い へ ん な 試 練 で あ っ た が,1990年 末 の バ ブ ル 経 済 の破 綻 以 降, 現 在 に至 る まで 日本 の経 済 は さ ら な る深 刻 な低 迷 を繰 り返 して い る.そ して不 況 と な る と,企 業 な どの 法 人 そ して 個 人 の所 得 は伸 び な い.こ の こ とは何 を意 味 す る の だ ろ うか. わ が 国 の 医 療 費財 源 の 出処 は,加 入 者 保 険 料 と患 者 自己負 担 分 お よ び公 費負 担 分 で あ る.い わ ゆ る 「保 険」 の仕 組 み で あれ ば,保 険料 は リス クに応 じて算 定 され, 徴 収 され る.と ころ が,米 国 を除 くほ とん どの先 進 国 の 医療 保 険 制 度 で は社 会 保 険 方 式 を採 用 して い る.こ れ は 強 制保 険 で あ る た め,加 入 者 の 支 払 い能 力 を考 慮 した保 険料 を徴 収 して い る.そ して,わ が 国 で は所 得 に比 例 した 保 険 料 を 国民 か ら徴 収 して お り,そ の た め 先 に も述 べ た とお り,長 引 く不 況 の 下 で 個 人 の所 得 が 伸 び な くな る と,当 然 保 険 料 徴 収 額 も伸 び な い こ と に な る. ま た,患 者 の 自己負 担 は可 処 分 所 得 に関 係 す る.可 処 分 所 得 とは,給 料 か ら税 金 や社 会 保 障 料 あ る い は 家 の ロ ー ンな ど とい っ た決 ま っ て 出 る 金銭 を払 っ て手 元 に残 る金,つ ま り自由 に使 え る金 の こ と だが,こ の可 処 分 所 得 も経 済 の 停 滞 で 個 人 の所 得 が 伸 び な くな れ ば,当 然 これ も伸 び ない.そ して,公 費負 担 部 分,つ ま り税 収 で補 填 され る分 で あ るが,税 も原 則,法 人 や 個 人 の所 得 に対 して 比 例 す る よ うな形 で 集 め られ て い るの で,経 済 の停 滞 や不 況 が 続 く と,や は りこ れ も頭 打 ち にな る. そ の よ う な わ け で,現 在 の わが 国 国民 医療 費 の資 金 そ の もの が 頭 打 ち状 態 だ とい え る.し か し,頭 打 ち状 態 とは い え,途 方 もな い金 額 であ る. 医 療 費 支 出 の 国家 間 比 較 対GDPの 比 率 で 見 れ ば わ が 国 の 医療 費 は た い へ ん 低 い とい う見 方 が あ る.た とえ ば,1997年 の デ ー タで 見 る と,図8の よ うにOECD加 盟29ヶ 国 中,日 本 の 対 GDP比 は20番 目で あ る.た だ し,同 じデ ー タ を実 額 で 見 る と2番 目,国 民1人 当 りで 見 る と7番 目 と な る. 海 外 に も足 を運 ん だ事 の あ る 人 た ち に とっ て は,は た 図7  財 源別 国民 医療 費割合 の年 次推 移

医療 の制 度経 営論/持 続可 能性 の観 点か ら診 る医療 保 険制度 改革 267 総医療費 対GDP比 一 人 当 た り 医 療 費 指 標 の 国 際 比 較/OECD29力 国 中 の順 位(1997年) 図8  医療 費 支 出の 国際比較 し て い ず れ の ラ ン キ ン グ が わ が 国 国 民 の 医 療 費 支 出 の 実 感 に 近 い も の で あ ろ う か. じ つ はOECD加 盟 各 国 が 提 出 し て くる 国 民 の 総 医 療 費 支 出 に つ い て は,集 計 項 目 が 統 一 さ れ て い な い こ と が 以 前 か ら 問 題 に な っ て い た.そ こ で,各 国 の 医 療 費 支 出 な る も の の 集 計 項 目 を揃 え る た め の 研 究 が 行 な わ れ,2000年 に な っ て よ う や くOECDは 国 民 保 健 計 算 (NHA/Nationa lHealth Accounts)の 国 際 基 準 と して SHA(A System of Health Accounts)を 発 表 し,加 盟 各 国 に こ れ に 準 拠 し た デ ー タ の 提 出 を呼 び か け て い る4).

2004年 夏 現 在,ま だSHAに 基 づ く各 国 の 総 保 健 医 療 支 出(Total Expenditure on Health)の デ ー タ が 揃 つ た と は 聞 か な い.し か し,わ が 国 の 場 合 に は2000年 度 か ら 医 療 経 済 研 究 機 構 に お い て 過 去 に遡 っ た わ が 国 総 保 健 医 療 支 出 の 算 定 に 着 手 し,そ の 結 果 を 発 表 し て い る.そ れ に よ る と,図9の よ う に,従 来 の 国 民 医 療 費 よ り も25%近 く大 き く な る.な お,参 考 ま で にSHA で い う総 保 健 医 療 支 出 の 算 定 構 造 に 従 っ て,医 療 経 済 研 究 機 構 が 行 っ た わ が 国 の 推 計 値 を 図10に 転 載 す る5). 図9  OECDのSHA手 法 に基 づ く保 健 医療 支 出推 計値 と 国民医療 費 の比較 (2004年,医 療 経 済 研 究 機 構) 29ヶ 国 の 総 保 健 医 療 支 出 デ ー タ が ま だ 揃 わ な い た め,現 在 の と こ ろ 比 較 で き な い が,米 国 に つ い て は 従 来 か ら提 出 し て い る デ ー タ の 集 計 項 目 は ほ ぼ こ れ に 近 い.し か し,米 国 の 国 民 医 療 費 はSHAで 集 計 す る 項 目の ほ か に 「医 学 研 究 費 」 も含 ま れ て い る.そ の 額 は 2001年 度 で328億 ドル(約3.5兆 円)に も 上 る. わ が 国 の 場 合 に はSHA手 法 に 基 づ く2001年 度 の 総 保 健 医 療 支 出 は 約39.5兆 円 と な っ て お り,国 民 の 医 療 サ ー ビ ス 消 費 と い う 観 点 で は,個 別 的 保 健 医 療 支 出 で あ る36.2兆 円 が 金 額 規 模 の 目 安 と な ろ う.こ の 額 は, わ が 国 基 幹 産 業 で あ る 自動 車 産 業(部 品 業 を含 む)の 規 模 が45∼6兆 円 程 度 と 推 計 さ れ る こ と と比 較 し て も,か な りの 巨 額 で あ る こ とが わ か る. 医 療 改 革 な る も の 近 年,世 界 の 国 々 で 医 療 改 革(health reform)が 重 要 な 課 題 と な っ て い る.そ の 中 身 を 一 言 で い え ば,い ず れ の 国 で も増 え 続 け る 医 療 保 障 の た め の 財 政 を い か に 管 理 す る か の 議 論 で あ る.も っ と も,税 金 で あ れ, 保 険 料 で あ れ,そ れ ら を プ ー ル し た 国 民 の 医 療 資 金 を ど の よ う に 管 理 す る か が 問 題 で あ り,本 質 は 現 物 給 付 方 式 の 医 療 保 険 事 業 の 経 営 論 議 で も あ る. じ つ の と こ ろ,現 物 給 付 方 式 の 医 療 保 険 な る も の の 事 業 管 理 は い ろ い ろ な 点 で 複 雑 で あ り,わ が 国 に 限 ら ず,世 界 的 に も研 究 が 遅 れ て い る.そ の よ う な こ と も あ っ て,わ が 国 の 医 療 皆 保 険 制 度 で も 運 営 に あ た っ て 海 外 の 状 況 を 盛 ん に 観 察 し続 け て い る が,解 は 見 つ か つ て い な い.そ の よ う な 中,医 療 内 容 に つ い て は 医 療

(単位:百 万 円) ()の 数字 の うち、Aは 総保健 医療 支 出に対す る割合 Bは 個 別的 保健 医療支 出に対 す る割 合 図10  保 健 医療支 出 の構 造 と推 計値(2001年 度) 出典:宮 澤健一 ほか 「OECDにSHA手 法 に基づ く保健医療支 出推 計」 医療経済研究機構(2004) 専 門 家 に よ る ピ ア レ ビ ュ ー,つ ま り相 互 監 査 の 重 要 性 が 取 り上 げ ら れ る よ う に な っ た が,こ れ は 「医 療 」 の 管 理 に つ い て は 有 効 だ と 考 え ら れ る も の の,「 医 療 保 険 」 の 管 理 に つ い て は 不 十 分 だ と思 わ れ る.す な わ ち, 保 険=金 融(フ ァ イ ナ ン ス)の 専 門 家 に よ る ピ ア レ ビ ュ ー が 欠 け て い る か ら で あ る. 経 済 学 で は,人 間 の 生 活,生 存 に 重 要 な 関 わ り を 持 ち,ま た 社 会 を 円 滑 に 機 能 す る た め に 重 要 な役 割 を 果 た す 資 源,モ ノ,サ ー ビ ス を 管 理 し よ う と 考 え る.近 年 で は,社 会 的 共 通 資 本 な る も の に つ い て も 管 理 し よ う と 考 え る よ う に な っ て い る.社 会 的 共 通 資 本 と い う の は,具 体 的 に は 土 地,大 気,海 岸,河 川,森,水, 土 壌 と い っ た 自然 環 境 や,社 会 的 イ ン フ ラ ス トラ ク チ ヤ ー で あ る 公 共 交 通 機 関,上 下 水 道,電 気,ガ ス,水 道,道 路,通 信 施 設 な ど,そ し て さ ら に は,教 育 や 医 療 と い っ た 制 度 資 本 も範 疇 に 入 れ る. 米 国 で 長 ら く研 究 し た 経 済 学 者 の 宇 沢 弘 文 は,こ う した 教 育 や 医 療 と い っ た 制 度 資 本 の 管 理 で は,官 僚 が 管 理 す る の で は な く,社 会 的 な 、基準 で 行 わ れ る べ き で, そ れ ぞ れ の 分 野 の 職 業 的 専 門 家 が 専 門 知 識 に 基 づ き職 業 的 規 律 に 従 っ て 管 理 運 営 さ れ る べ き だ と 主 張 す る.

医療 の制 度経 営論/持 続可 能性 の観 点か ら診 る医療 保 険制度 改革 269 宇 沢 の 考 え 方 は お そ ら く米 国 と い う,歴 史 が 新 しい が ゆ え に しが ら み の 少 な い 国 に お い て 発 達 した 本 格 的 な ピ ア レ ビ ュ ー の 仕 組 み と そ の 経 済 的 特 性 を 目 に し た と こ ろ か ら 得 た も の と 思 わ れ る.他 方 で,古 い 国 で あ る 日本 な ど ア ジ ア ・ヨ ー ロ ッ パ 諸 国 で は,指 摘 の よ う な 制 度 資 本 の 管 理 の 必 要 性 に 気 付 き つ つ も,従 来 か ら の し が ら み や 価 値 観 に拘 泥 し て し ま っ て,ピ ア レ ビ ュ ー を 経 済 的 な 視 点 か ら 語 られ る こ と が 少 な い の で は な い か と思 う. 医療 と資 金 のバ ラ ンス 管理 の研 究へ 発 達 す る経 済 社 会 の 中で,医 学 や 医療 が どの よ うな 役 割 を果 た す の か につ い て の 研 究 が 必 要 と さ れ て お り,具 体 的 に は社 会 の 予 算 制 約 の 考 え方 や,効 率 的 な 医療 資 源 の利 用 につ い て の考 え 方,医 療 へ の ア ク セ ス 管 理 の 考 え方,あ るい は社 会 保 険 とい っ た強 制 保 険 方 式 を採 る な らば 管 理 を一 任 され る政 府 は 国民 に説 明 責 任 を果 た さね ば な らな い とい った 議 論 が あ る.そ の よ う な問 題 意 識 を念 頭 に お い て,著 者 らは こ の3年 間 に 渡 り 「国民 皆 保 険 制 度 の戦 略 的 運 営 の研 究 」 を進 め て きた6). これ ま で に 説 明 した わ が 国 医療 保 険 財 政 の状 況 を考 え る と,強 制 的 な保 険料 徴 収 に加 え て,税 を通 じて も 拠 出 させ られ る国 民 の 医療 保 険 資 金 に や が て 限界 が 来 る の は 自 明 の 理 で あ る.こ の よ う な場 合 に は む し ろ (け っ して小 さ くは な い)国 民 の 医療 保 険 資 金 の 集 め う る 限度 額 を予 想 して,そ の 資 金 を効 率 的 に管 理 して い く よ うな,い わ ば 「医療 資 金 」 に注 目 した 管 理 方 式 へ とパ ラ ダ イ ム の転 換 を図 る必 要 が あ る の で は な い か との考 え をそ の 中 で取 りま とめ た. こ の考 え に至 る経 緯 で は,米 国 で進 む大 規 模 社 会 実 験 と も云 うべ きマ ネ ジ ドケ ア保 険 を 医療 保 険 事 業 の ひ とっ の ビ ジ ネス モ デ ル と して捉 え,そ こ にお け る医 療 給 付 の た め の 保 険 資 金 管 理 の 在 り方 を考 察 し,次 に そ の考 察 結 果 を基 に して 一 般 化 した 医療 保 険 の 資 金 管 理 の概 念 を ま とめ,最 後 にそ の 概 念 を念 頭 に置 い た わが 国 国民 皆 保 険 制 度 を持 続 す る た め の新 た な医 療 保 険 資 金 管理 体 制 の在 り方 を考 え る とい う3つ の ス テ ップに分 けて論 考 を進 め た.こ う して得 た わが 国医療 保 険 制度 改 革 の キ ー ワー ドは 「疾 病 別 医療 資 金管 理 」 とい うもので あ る.こ こで は紙 面 の都合 で概 略 だ け を紹 介 す る. 医療 とそ の た め の 資 金 の バ ラ ンス 管 理 で は,単 に疾 病 別 給 付 条 件 管 理 に留 ま らず,さ ら に検 討 す べ き課 題 を含 ん で い る.た と え ば給 付 条 件 の検 討 軸 と考 え られ る保 険 加 入 者 患 者 の ア ク セ ス条 件 や 保 険 医 療 機 関 へ の 支 払 い条 件 に関 して,じ つ は二 種 類 の 異 な る性 質 の 管 理 が あ る こ とが 指摘 で きる.つ ま り,必 ず 起 こ る事 象

に対 す る構造 的 管 理(Structure issue management) と不 確 実 な事 象 に対 す る確 率 的 管 理(Uncertainty issue management)の2つ が あ り,そ れ ぞ れ で マ ネ ジ メ ン トの 方 法 が 違 う.前 者 に つ い て は,取 り決 め に よ っ て管 理 で き る はず で あ り,後 者 につ い て は リス ク情 報 管 理 が 必 要 に な る.こ れ らの検 討 か ら,保 険事 業 の 資 金 管 理 で は リス ク情 報 管 理 が 必 要 で あ る に も関 わ ら ず,現 在 の わ が 国 医 療 の 国民 皆 保 険 制 度 下 で 政 府 保 険 者 が そ の た め の デ ー タ を十 分 に集 め て い な い こ とが 指 摘 で きる.つ ま り,国 民 皆 保 険 制 度 の運 営 管 理 に必 要 な デ ー タ整 備 体 制 の見 直 しが 急 が れ る こ とが 指 摘 で き る.こ の よ う に 「医療 とそ の た め の資 金 の バ ラ ンス 管 理 」 の研 究 課 題 は多 岐 に渡 り,そ れ ら を整 理 す る一 つ の試 案 と して 「疾 病 別 医療 資 金 管 理 」 が 浮 か び上 が っ た次 第 であ る7). ポ ー トフ ォ リオモ デ ル に基 づ く医 療 保 険 資 金 管 理 「医 療 とそ の た め の資 金 の バ ラ ンス 管 理 」 の研 究 で は,医 療 の 保 険 事 業 は どの よ う に管 理 され るべ きな の か,国 民 の 医療 資 金 は ど う管 理 され るべ き な の か,医 療 資 金 と医 療 提 供 の バ ラ ンス を ど う扱 うべ きな の か と い っ た医 療 資 金 管 理 の概 念研 究 に始 ま り,具 体 的 に わ が 国 国民 皆 保 険 制 度 の 場 合 に つ い て 医療 資 金 管 理 の 考 え を整 理 した. ち なみ に,収 支 の変 動 を リス ク と捉 え て,こ れ を適 切 に数 量 化 して資 金投 入 の 効 率 性 を考 え た資 金 の分 散 管 理 を行 な う こ とで,一 定 の収 支 を保 証 しなが ら リス クの 最 小 化 を 図 ろ う とす る のが ポ ー トフ ォ リオ の理 論 で あ る. この 発 想 に倣 う と,収 支 均 衡 を 目指 す社 会 保 険 方 式 の 医 療 保 険 制 度 の 要 諦 は,歳 入 ・歳 出 の 変 動 要 因 を検 討 して医 療 費 支 出 変化 額,す な わ ち 医療 費 資 金 の変 動 を管 理 す る こ と にあ り,こ の変 動 を リス ク と捉 え,医 療 費 資 金 の投 入 効 率 を考 え た管 理 が で き ない か とい う の が 著 者 ら研 究 班 の 着 眼 点 で あ っ た.こ こで は,医 療 保 険 制 度 を保 険者 ・被 保 険 者 ・プ ロバ イ ダ(わ が 国 の

場 合 は政 府 ・国 民 ・医 療 機 関)の3者 間 の経 済 リス ク 分 担 シス テ ム と規 定 し,こ の リス ク管 理 の 中核 と な る の が リス ク計 算 とそ の レベ ル 管 理 で あ る と考 えた.た だ し,拠 出金 な ど世 代 間 再 分 配 と い っ た 「保 険 事 業 」 の外 側 の 問 題 につ い て は,保 険 者 の 破 綻 を 防 ぐ術 で あ る 「再 保 険 」 を国 が 引 き受 け る こ とで,社 会 保 険 の 責 任 体 制 は果 たせ る もの と考 え て,医 療 資 金 管 理 の 問 題 に つ い て の み に集 中 して論 考 を進 め た.そ して,医 療 資 金 管 理 で は 「ポ ー トフ ォリ オ的 な管 理 の発 想 が 有 効」 と考 え て,次 の3つ の課 題 を示 した. ・確 率 的管 理 と構 造 的 管理 の最 適 な組 み合 わせ の検 討 ・確 率 的管 理 を可 能 とす る情報 処 理 イ ンフ ラ の検 討 ・加 入 者 お よ び保 険 医 療 機 関 との 政 治 的 交 渉 装 置 の 在 り方 の検 討 この う ち確 率 的 管 理 と構 造 的管 理 の 組 み合 わ せ とい うの は前 節 に触 れ た とお りだ が,そ れ らの最 適 な組 み 合 わ せ の 検 討 は まだ こ れ か らの 課 題 で あ る.ま た,加 入 者 お よ び保 険 医療 機 関 との 政 治 的 交 渉 装 置 につ い て は 医療 政 治 学(Health Politics)の ア プ ロ ー チ が必 要 とな るが,こ の た びの研 究 班 で は検 討 す る時 間が な く, こ れ も次 の課 題 と して残 って い る. 確 率 的管 理 を可 能 とす る情 報 処 理 イ ン フラ の検 討 医 療 保 険 事 業 の た め の 確 率 的管 理 を可 能 とす る情 報 処 理 イ ン フ ラ の構 築 につ い て は,従 来 か ら取 り組 まれ て い た が,別 々 に収 集 さ れ た そ れ ら統 計 も有 機 的 に は 結 び つ け られ る こ と は な く,30兆 円 を超 え る 巨額 の 支 出 を伴 う医 療 保 険事 業 の管 理 に は不 十 分 で あ っ た.著 者 らの研 究 班 で は,と りあ え ず入 手 可 能 な既 存 統 計 を 用 い た リス ク計 算 を試 み る こ とで,リ ス ク管 理 情 報 イ ン フ ラの 在 り方 を例 示 した.す な わ ち,経 済 リス ク管 理 を行 な う の に現 行 の 統 計 調 査 で は粗 い が,た とえ ば 患 者 調 査 で 行 な う調査 項 目 と社 会 医 療 診 療 行 為 別報 告 で行 な う調 査 項 目 と を統 合 す る よ う な調 査 が 行 な わ れ れ ば,疾 病 別 に 医療 費 支 出 の 実 態 が もっ と仔 細 に推 計 で きる こ とを示 した. この た び の推 計 で は,外 来 診 療 で35歳 以 上 の 高 血圧 の再 診 患 者 の 医 療 費 が 年 間 で 約1.4兆 円,つ ま り国 民 医療 費 の 約5%を 占め て い る こ とが 判 明 した.別 途 に 患 者 の 行 動 調 査 が 必 要 で あ ろ うが,こ れ ら患 者 につ い て は ア ク セ ス 条 件 を変 更 して,原 則,か か りつ け 医 制 度 に よる給 付 方 策 が検 討 され て よい と考 え られ た. また,入 院 診 療 で は35∼64歳 の手 術 ナ シ で6ヶ 月 以 上 入 院 の統 合 性 障害 の患 者 が4,000億 円強,そ して75歳 以上 の脳 梗 塞 の手 術 ナ シ入 院 が5,000億 円か か っ て い る こ と も推 計 さ れ た8).し か し,前 者 は福 祉 医療 の 範 疇 か も しれ ない し,後 者 は 昨今 議 論 さ れ る高 齢 者 医 療 制 度 の 範 疇 とな ろ うか.い ず れ に して も,経 済 リス クの 内容 情 報 な しに,財 政 事 情 だ けで 制 度 改 革 を議 論 して い て は空 回 りす る恐 れ が あ るの で,政 府 保 険者 は 限 ら れ た 国 民 医 療 資 金 の 配分 の優 先 順 位 を説 明 す るた め に も,リ ス ク管 理 の た め の情 報 イ ン フ ラ の構築 が不 可 欠 で あ り,そ の た め の体 制 作 り も喫 緊 の課 題 で あ る こ と を指 摘 したの が,こ の た び の研 究 で あ った.ち なみ に, この よ う な研 究 は 医療 制 度 の 経 済 的 運 営,す な わ ち医 療 の制 度 経 営 の 範 躊 で あ る. 医 療 制 度 経 営論 紹 介 の 終 わ り に 著 者 が 米 国 の マ ネ ジ ドケ ア を考 察 して得 た最 大 の 知 見 は,(大 袈 裟 で は な く)人 類 に とっ て 医療 保 険 の 事 業 経 営 の研 究 が 全 く遅 れ て い る こ とを思 い知 った こ と で あ る.そ して そ れ ゆ え に,巷 で 言 わ れ る 「医療 保 険 の公 私 二 階 建 て論 議 」 に は懐 疑 的 で あ る.つ ま り,い くら払 う と約 束 す る現 金 給 付 の 年 金 保 険 とは 違 い,原 則 治 癒 す る まで を約 束 す る現 物 給付 の 医療 保 険 の 場 合 に は ど こ まで が 「基 礎 部 分 」 で,ど こ か らが 「上 乗 せ 部 分 」 か とい う線 引 きの根 拠 が示 し難 い か らで あ る. そ の た め,実 験 社 会 で あ る米 国 で 一 昔 前 の マ ネ ジ ドケ ア保 険会 社HMOの 中 に は 自分 達 に都 合 良 く解 釈 して 給 付 の 線 引 き を し,「 基 礎 部 分 」 を恣 意 的 に小 さ く し た.そ れ が 理 由 で被 害 を受 け た患 者 達 か ら訴 え られ, HMOは 医 療 保 険 の 約 定,つ ま り線 引 きの 根 拠 作 りに 真 剣 取 り組 む よ う に な っ て い る.そ の 一 つ が,経 済 リ ス ク管 理 の た め の多 大 な情 報 シス テ ム投 資 で あ る. 文 献 1) 西 田 在 賢: 医 療 ・福 祉 の 経 営 学,薬 事 日報 社, 東 京 (2001) pp114-116. 2) 医 療 経 済 研 究 機構, 財 団 法 人 医 療 経 済 ・社 会 保 険 福 祉 協 会: メ リ カ 医 療 関 連 デ ー タ 集 (2003年 版), 平 成15年 度 社 会 保 険 診 療 報 酬 支 払 基 金 に よ る 委 託 事 業 (2004), pp40-45. 3) 厚 生 労 働 省 保 険 局 総 務 課: 医 療 制 度 改 革 に つ い て (2001) pp4. 4) 医 療 経 済 研 究 機 構, 財 団 法 人 医 療 経 済 ・社 会 保 険 福 祉 協

医療 の制度経 営 論/持 続可 能性 の観 点 か ら診 る医療 保 険制 度改 革 271

会: 2001年 度/OECDのSHA手 法 に基 づ く保 健 医 療 支 出 推 計(National Health Accounts), 平 成15年 度 医 療 経 済 研 究 機構 調 査 研 究 事 業 (2004). 5) 医 療 経 済 研 究 機構,財 団 法 人 医 療 経 済 ・社 会 保 険 福 祉 協 会: OECDのSHA手 法 に基 づ く医 療 費 推 計 及 び 国 際 比 較 に 関 す る 研 究 報 告 書, 平 成14年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 統 計 情 報 高 度 利 用 総 合 研 究 事 業 (2003). 6) 西 田在 賢, 他: 国 民 皆 保 険 制 度 の 戦 略 的 運 営 の研 究 報 告 書, 平 成14年 度 厚 生 労 働 科 学 研 究 費 補 助 金 政 策 科 学 推 進 研 究 事 業 (2003) pp5-8, 95-180. 7) 西 田 在 賢: 第8章 国 民 皆 保 険 制 度 持 続 の た め の 新 た な 管 理 体 制. 新 時 代 に 生 き る 医 療 保 険 制 度 … 持 続 へ の 改 革 論, 薬 事 日報 社, 東 京 (2004). 8) 橋 本 英 樹: 第5章 既 存 統 計 に よ る保 険 ポ ー トフ ォ リ オ の 作 成. 新 時 代 に生 き る 医 療 保 険 制 度 … 持 続 へ の 改 革 論, 薬 事 日報 社, 東 京 (2004).